Сравнительная оценка и выбор методов оптимального лечения пациентов с выпадением прямой кишки Гайворонская София Станиславовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. История вопроса по литературным источникам

1.1. Эпидемиологические данные стр. 12-13

1.2. Этиопатогенез и классиикация стр. 13-18

1.3. Клиника и диагностика стр. 18-23

1.4. Лечение выпадения прямой кишки стр. 23-45

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Характеристика клинического материала и методов статистической обработки данных стр. 46-61

2.2. Характеристика используемых методик и оборудования стр. 61-76

2.3. Техника оперативных вмешательств, применяемых нами для лечения выпадения прямой кишки стр. 76-84

2.4. Методика «Биологической обратной связи», применяемая для лечения больных в послеоперационном периоде стр. 85-89

Глава 3. Результаты обследования больных и непосредственные результаты лечения

3.1. Результаты опроса и обследования пациентов стр. 90-95

3.2. Результаты инструментальных методов обследования стр. 95-100

3.3. Непосредственные результаты лечения стр. 100-111

Глава 4. Отдаленные результаты лечения

4.1. Оценка результатов лечения пациентов с выпадение прямой кишки в период от 1 до 3 месяцев стр. 112-123

4.2. Лечение методом «биологической обратной связи» пациентов, оперированных по поводу выпадения прямой кишки стр. 123-130

4.3. Сравнительная характеристика различны методов лечения пациентов с выпадением прямой кишки стр. 130-135

Заключение стр. 136-145

Выводы стр. 145-146

Практические рекомендации стр. 146-147

Приложение 1 стр. 148-150

Указатель используемой литературы стр. 151-168

• Лечение выпадения прямой кишки
• Методика «Биологической обратной связи», применяемая для лечения больных в послеоперационном периоде
• Непосредственные результаты лечения
• Лечение методом «биологической обратной связи» пациентов, оперированных по поводу выпадения прямой кишки

Введение к работе

Актуальность проблемы: Выпадение прямой кишки (ВПК) является достаточно редким заболеванием. Так, согласно исследованиям большинства авторов, оно составляет в среднем 9-10% среди всех колопроктологических заболеваний [20,49,194]. По данным, приводимым в работах Аведисова С.С. и Чухриенко Д.П., пациенты с ректальным пролапсом составляют от 0,3% до 5,2% среди всех хирургических больных.

Несмотря на то, что ректальный пролапс крайне редко приводит к

смерти больного, это заболевание существенно снижает качество жизни,

її І it ' '

ограничивает социальную активность пациента, зачастую приводит к

изменениям в психической сфере, а в ряде случаев — к инвалидности. Кроме этого, в 30-90% случаев оно сочетается с недостаточностью анального жома [50,69,83,90,98,132,154,164,188], что еще больше усиливает социальную дезадаптированность больных.

Выпадение прямой кишки - одно из тех редких заболеваний, споры относительно этиологии, патогенеза и лечения которого ведутся до сих пор. Несмотря на большое количество клинических исследований в связи с этой проблемой, результаты их крайне противоречивы. Нет большого опыта лечения подобных пациентов, накопленного в одних руках по причине редкости заболевания, а также полноценных исследований, изучающих влияние ректального пролапса на качество жизни пациентов.

Авторы большинства современных исследований считают, что у женщин это заболевание встречается значительно чаще [50,51,89,90,139,192,225]. По сведениям Всемирной Организации Здравоохранения, соотношение мужчин и женщин колеблется в пределах 1:6-.7 [53, 171]. Средний возраст пациентов, обращающихся за медицинской помощью с жалобами на выпадение прямой кишки, составляет 60±5 лет [50,90,118,139,142].

Нет окончательной ясности в вопросах этиологии и патогенеза выпадения прямой кишки. Существуют две основные теории, которые

рассматривают выпадение прямой кишки или как скользящую грыжу, или как инвагинацию, однако в последнее время большинство авторов склоняется к их комбинации.

Основываясь на этих теориях, было предложено большое количество различных видов оперативных вмешательств для лечения этого заболевания.

Несмотря на большое количество видов оперативных вмешательств, предложенных для коррекции выпадения прямой кишки, оптимальной операции, способной решить эту проблему, не найдено: выполнение одних вмешательств сопровождается большим количеством осложнений, других -приводит к частому развитию рецидивов заболевания, третьи сопровождаются развитием тяжелых функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Из всего многообразия предложенных методов хирургического лечения выпадения прямой кишки на практике применяются лишь несколько.

Все операции можно разделить на две большие группы: иеринеальные и абдоминальные.

Из перинеальных операций в мире на сегодняшний момент широко используются операция промежностной ректосигмоидэктомии (Альтмеера) и , операция Делорма.

В нашей стране эти операции выполняются достаточно редко и лишь в специализированных стационарах. В практике зарубежного здравоохранения довольно широко применяется операция Альтмеера. Однако, по данным различных авторов, процент рецидивов после этого вида оперативного вмешательства составляет от 10 до 50% [90,98,104,212,217]. При этом количество таких грозных осложнений, как несостоятельность анастомоза и формирование стриктур, по сведениям, приводимым большинством хирургов, составляет от 3,5 до 10% [71,177,207]. Такое значительное число тяжелых осложнений и неудовлетворительные отдаленные результаты заставили нас отказаться от попыток применения данного вида операции, несмотря на хорошие результаты, приводимые самим автором.

Из всего множества перинеальных операций в нашей клинике применялась операция Делорма. Несмотря на достаточно высокое количество рецидивов заболевания, развивающихся от 6 до 50 % случаев, по данным различных авторов [5,7,16,50,80,95,96,111,145,148,156,163,212,213,222,223, 224,227], эта операция малотравматична, сопровождается небольшим количеством осложнений, не угрожающих жизни больного и предоставляет возможность выбора анестезиологического пособия. Именно поэтому, выбирая перинеальный подход к лечению, мы отдавали предпочтение операции Делорма.

Среди абдоминальных вмешательств в мире наиболее часто применяются задняя петлевая ректопексия по Уэллсу, передняя петлевая ректопексия по Рипштейну, операция Кюммеля-Зеренина. Операция Рип штейна в нашей стране практически не используется из-за большого количества осложнений, возникающих после нее, таких как стеноз и петлевая обструкция в месте фиксации петли к кишке, задержка каловых масс и нередко развивающихся септических состояний [91,195].

Одной из первых широкое распространение в нашей стране получила операция Кюммеля - Зеренина. Среди обсуждаемых абдоминальных вмешательств она является наиболее простой в техническом отношении. Однако, по данным различных авторов, рецидив заболевания после этой операции наступает от 0 до 15% случаев, а количество послеоперационных осложнений остается высоким и может достигать 20% [1,4,8,21,36,45,59,153].

В настоящее время одной из самых популярных операций, используемых для лечения пациентов с выпадением прямой кишки, является операция Уэллса. По данным литературы, частота рецидивов после ректопексии по Уэллсу колеблется от 0 до 12%, количество послеоперационных осложнений может достигать 23 % [7,62,70,93,132,146,174,182,212,221,234].

Как свидетельствуют данные литературы, результаты вышеперечисленных оперативных вмешательств крайне противоречивы. Как

правило, в руках авторов они дают хорошие результаты и сопровождаются небольшим количеством осложнений, но авторы этих методик редко сравнивают их с другими оперативными вмешательствами. Данные, приводимые независимыми исследователями, весьма неоднородны. Не существует полноценных исследований, в которых бы проводилось сравнение перинеальных и абдоминальных операций не только по количеству рецидивов, но и по функциональным результатам и влиянию на качество жизни. По сведениям многих исследователей, перинеальные операции менее эффективны, однако, при этом менее травматичны, чем абдоминальные. До сих пор не определены показания к выполнению перинеальных операций, однако существует группа больных, для которых эти операции являются методом выбора. После большинства ректопексий, особенно с использованием синтетических материалов, в отдаленном послеоперационном периоде одной из ведущих проблем становятся тяжелые запоры. Тем не менее, группа больных, у которых возможно и необходимо выполнение ректопексий, не определена.

Кроме этого, большинство предложенных методов оперативного лечения направлено на коррекцию собственно выпадения прямой кишки, в то время как недостаточность анального жома, которая есть более чем у 50% больных, остается без внимания. Для ликвидации сопутствующей недостаточности анального жома было предложено комбинировать основное оперативное вмешательство со сфинктеролеваторопластикой. Несмотря на это, многие хирурги отказались от комбинированных операций вследствие высокого риска развития гнойных осложнений.

Однако, именно недостаточность анального жома становится основной жалобой у пациентов после устранения выпадения прямой кишки.

Одним из эффективных способов лечения всех форм анальной инконтиненции в практике зарубежного здравоохранения является метод «биологической обратной связи» (БОС), но, к сожалению, отдельных исследований, посвященных лечению инконтиненции при выпадении прямой

кишки методом БОС-терапии, не проводилось. В нашей стране нет опыта комплексного подхода к лечению выпадения прямой кишки, когда бы первым этапом проводилось хирургическое лечение, а вторым - терапия «биологической обратной связью» для коррекции сопутствующей недостаточности анального жома.

Именно отсутствие большого опыта применения как перинеальных (операции Делорма) так и абдоминальных (операции Уэллса и Кюммеля-Зеренина) вмешательств в одной клинике в течение длительного периода заставило нас собрать, обобщить и проанализировать имеющиеся у нас результаты лечения пациентов с выпадением прямой кишки. Кроме этого, практически отсутствуют исследования, посвященные терапии по методике «биологической обратной связи» у больных после разных видов оперативных вмешательств по поводу выпадения прямой кишки.

Приведенные краткие сведения подтверждают, актуальность проблемы поиска оптимальных методов лечения пациентов с выпадением прямой кишки.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с выпадением прямой кишки с помощью комбинации различных-хирургических методов и терапии по методике «биологической обратной связи» в послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных и
отдаленных результатов лечения выпадения прямой кишки с использованием

различных хирургических методик с точки зрения выбора оптимального вида хирургического вмешательства для каждого пациента и улучшения функциональных результатов лечения.

2. Определить показания и противопоказания к выполнению каждого из используемых оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки.

3. Изучить функциональные изменения сфинктерного аппарата прямой кишки у больных с выпадением прямой кишки в пред- и послеоперационном

периодах, а также в отдаленные сроки после оперативного вмешательства с целью выбора адекватного лечения.

4. Оценить факторы, способствующие и влияющие на развитие ректального пролапса.

5. Оценить эффективность проведения терапии «биологической обратной связью» у больных с ректальным пролапсом в послеоперационном периоде.

6. Выработать показания и режим проведения БОС-терапии для пациентов с выпадением прямой кишки после хирургической коррекции ректального пролапса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящий момент наиболее эффективной операцией для лечения выпадения прямой кишки является операция Уэллса. Она дает наименьшее количество рецидивов и сопровождается развитием небольшого числа осложнений.

2. Операция Уэллса должна применяться с осторожностью у пациентов с предшествующими запорами, так как почти всегда вызывает их усиление.

3. Операция Делорма является операцией выбора для пожилых пациентов с выпадением прямой кишки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 4.0перация Кюммеля-Зеренина остается актуальной для пациентов, которым помимо коррекции выпадения прямой кишки показана резекция одного из участков кишки.

5. Результаты хирургического лечения пациентов с выпадением прямой кишки напрямую зависят от вида выполняемого им оперативного вмешательства. В меньшей степени они зависят от степени выпадения и возраста больного.

6. При сохранении у пациентов в послеоперационном периоде жалоб на недержание кала, им показано проведение терапии «биологической обратной связью», так как это позволяет улучшить функциональные результаты лечения.

Научная новизна.

При анализе литературных источников, посвященных проблеме лечения выпадения прямой кишки, редко встречаются работы, в которых одновременно были бы отслежены непосредственные и отдаленные функциональные результаты применения операций Делорма, Уэллса и Кюммеля-Зеренина при лечении пациентов с ректальным пролапсом. В нашей стране эти оперативные вмешательства используются довольно редко и только в нескольких специализированных стационарах. В зарубежной практике, как правило, проводится сравнение одной авторской методики с какой-либо общепризнанной, при этом количество больных остается небольшим в связи с редкостью этой патологии. До сих пор не выработана четкая схема обследования пациентов. Не проводилось работ, целью которых было бы изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения.

До настоящего времени остается открытым вопрос о коррекции в послеоперационном периоде сопутствующего выпадению недержания кала. Не обнаружено работ, посвященных применению метода «биологической обратной связи» для уменьшения недостаточности анального жома у больных, оперированных по поводу выпадения прямой кишки.

В результате проведенного исследования проведен анализ результатов лечения больных с выпадением прямой кишки с использованием оперативных методик указанных в задачах данной работы. Разработана специальная анкета опроса больных основанная на изучение качества жизни пациентов.

Проведено лечение пациентов с сопутствующей недостаточностью анального жома с использованием в послеоперационном периоде «БОС-терапии». Определена ее эффективность, разработаны режимы проведения и сроки выполнения.

Практическое значение.

Проведенное исследование позволило создать, апробировать и эффективно использовать анкету для опроса пациентов в до- и после операционном периоде. Она можем быть рекомендована для практического применения врачам, занимающихся лечением пациентов с выпадением прямой кишки. Кроме этого, проведенное всестороннее обследование пациентов, включающее комплексное колодинамическое обследование, позволило разработать практические рекомендации по обследованию данного контингента больных. Проведенный сравнительный клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с ректальным пролапсом, которым выполнялись различные оперативные вмешательства, позволил установить их эффективность и выработать рекомендации по их применению. Были установлены показания и противопоказания для выполнения того или иного вида операций, что позволило выработать подходы к тактике лечения каждого конкретного пациента, учитывая его соматический статус, возраст и функциональное состояние кишечника, степень выпадения и выраженность сопутствующей недостаточности анального жома. В клинике активно применялась терапия методом «биологической обратной связи» у оперированных пациентов с выпадением прямой кишки, доказана эффективность и безопасность этого метода лечения анальной инконтиненции. Полученные результаты позволяют рекомендовать к использованию этот метод в практическом здравоохранении для лечения сопутствующей недостаточности анального жома у пациентов, которым были выполнены различные виды хирургической коррекции выпадения прямой кишки.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений СПб ГУЗ « Городская больница № 9 - Городской колопроктологический центр (Санкт-Петербург, Крестовский проспект, дом 18). Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и

учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8).

Апробация работы и публикации. Диссертация обсуждена и одобрена
совместным заседанием кафедры хирургических болезней

стоматологического факультета и проблемной комиссии «Абдоминальная хирургия и колопроктология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова. Материалы работы доложены на конференции молодых учёных в Москве (2004г.), на обществе молодых учёных Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова и на центральном конгрессе по колопроктологии в городе Грац, Австрия (2006г.) По теме диссертации опубликовано 5 научные работы.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА ПО ЛИТЕРАТУРНЫМ ИСТОЧНИКАМ. 1.1 Эпидемиологические данные

Выпадением прямой кишки называют пролабирование ее через заднепроходное отверстие. Большинством врачей выделяется выпадение слизистой оболочки прямой кишки, и полное выпадение, при котором через задний проход выступают все ее слои (М.М. Генри, С. Свош «Колопроктология и тазовое дно», 1988). Выпадение прямой кишки относится к прогрессирующим заболеваниям. Длительно существующее выпадение приводит к выраженным морфологическим и функциональным изменениям, снижая эффективность предпринимаемого лечения (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев «Проктология», 1984).

Несмотря на то, что ректальный пролапс редко приводит к смерти больного, это заболевание существенно снижает качество жизни, ограничивает социальную активность пациента, зачастую приводит к изменениям в психической сфере, а в ряде случаев - к инвалидности. Кроме этого, в 30 - 90% случаев оно сочетается с недостаточностью анального жома [50,58,69,83,90,98,132,154,164,188], еще больше усиливая социальную неадаптировашюсть пациентов.

Споры относительно этиологии, патогенеза и лечения выпадения прямой кишки ведутся до сих пор. Несмотря на большое количество клинических исследований, результаты их крайне противоречивы. Нет большого опыта лечения подобных пациентов, накопленного в одних руках, по причине редкости заболевания, отсутствуют полноценные исследования, изучавшие влияние ректального пролапса на качество жизни пациентов.

В современной хирургии, пожалуй, нет другой такой патологии, для лечения которой было бы предложено такое многообразие вариантов оперативного лечения, однако вопрос выбора оптимального метода остается открытым [31]. Частота выпадения прямой кишки колеблется от 1% [4,20] до 14,5% [36] и, в среднем, составляет 9-10% в структуре всех колопроктологических заболеваний [20,49,194]. По данным Аведисова С.С.

(1963), Чухриенко Д.П.(1963), пациенты с выпадением прямой кишки составляют от 0,3% до 5,2% среди всех хирургических больных. В исследованиях Алферова М.В., 1913 г., ректальный пролапс встречался у 0,03% населения [1,45]. По современным данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), частота ректального пролапса составляет 4,2 человека на 1000 населения, а у людей после 65 лет - 10 на 1000 населения. Данные о частоте встречаемости этого заболевания у женщин и мужчин весьма противоречивы. Так, по данным большинства авторов, в 40-80 гг. XX века, мужчины страдали выпадением прямой кишки в 2-3 раза чаще, чем женщины [1,15,16,30,45]. Однако, в других исследованиях приводятся прямо противоположные сведения: преимущественно болеют женщины [50,51,89,90, 139,192,225]. По сведениям ВОЗ соотношение мужчин и женщин колеблется в пределах 1:6-7. Средний возраст пациентов, обращавшихся за медицинской помощью с жалобами по поводу ректального пролапса, составляет 60±5 лет [50,90,118,139,142].

1.2 Этиоиатогснез и классификация

Этиология выпадения прямой кишки многофакторна. В настоящий момент различают два основных причинных механизма, составляющих базу для разработки показаний к оперативному лечению [16]. При этом возникает вопрос: вызывается ли выпадение прямой кишки скользящей грыжей, инвагинацией или их комбинацией. Alexis Moscowitz в 1912 году высказал предположение, что полное выпадение прямой кишки — это скользящая грыжа, иролабирующая через слабое тазовое дно по причине ослабления фиксации кишки спереди. При однократном повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинирует в просвет. В дальнейшем, если действие данного фактора сохраняется, прямая кишка и окружающие ее сзади ткани таза пролабируют через мышцы-леваторы. Согласно этой теории, полная протрузия через заднепроходное отверстие создает условия для последующего ослабления боковых и задних связок прямой кишки, что является следующей,

более поздней стадией процесса. Moscowitz обосновал свою теорию на клинических наблюдениях, согласно которым передняя часть выпадающей прямой кишки часто заключает в себе тонкую кишку, которую можно нащупать внутри выпавшего участка [16]. Если бы это соответствовало действительности, мы могли бы предположить, что передняя часть выпавшего участка должна быть длиннее, предшествуя остальным его частям. Однако, в большинстве случаев выпадение выглядит как конусовидное образование с одинаковой длиной передней и задней стенки [202]. На основании данной теории, автор рекомендовал ликвидацию диастаза мышц - леваторов и облитерацию глубокого Дугласова пространства в комбинации с ампутацией выпадающей части прямой кишки. К сожалению, данная стратегия сопровождалась высоким процентом рецидивов (48%), что вызвало сомнения в теории скользящей грыжи [133].

Если бы причиной выпадения прямой кишки являлась скользящая грыжа тазовой брюшины, было бы сложно объяснить, каким образом задняя ректопексия способна предотвратить повторное выпадение. Кроме того, невозможность устранения выпадения прямой кишки с помощью ректосигмоидэктомии, несмотря на облитерацию скользящей грыжи, также указывает на несостоятельность данной теории [133].

Рентгенокинематографическое исследование Broden и Stellman (1968), позже подтвержденное проктографией с натуживанием, продемонстрировало, что выпадение прямой кишки является не скользящей грыжей, а инвагинацией, и анатомические аномалии, связанные с этим феноменом, были результатом пролапса, а не его причиной [73,74,75,180,217,234]. Данные вторичные анатомические аномалии включают: глубокое Дугласово пространство, диастаз леваторов, растяжение и денервацию анального сфинктера, удлинение ректосигмоидного отдела толстой кишки, потерю горизонтальной позиции прямой кишки с ослаблением ее фиксации к крестцу боковыми и задними прямокишечными связками, потерю поддержки матки и мочевого пузыря и опущение промежности [86, 133, 202]. Изучив кинопроктограммы во время

натуживания при дефекации, авторы показали, что главная точка циркулярной инвагинации находится на высоте 6-8 см от анального края. Передняя и задняя стенки выпавшей кишки были одинаковой длины. Иногда выпадение было неполным, особенно у молодых пациентов [231]. В клинической практике диагностика неполной инвагинации достаточно трудна, так как тазовое дно может быть полноценным по причине отсутствия опущения промежности и перерастяжения анального сфинктера выпавшей кишкой [14,82]. С появлением видеопроктографии диагностика неполного выпадения значительно облегчилась в связи с возможностью визуализации пролабирования (вворачивания) прямой кишки в анальный канал или в нижне-ампулярный отдел. [71,108,125]. Кроме этого, неполное выпадение может быть диагностировано с применением модифицированной ирригоскопии [32]. В случае полного выпадения прямой кишки инвагинат проходит через анус и выворачивается на промежность (Womak и другие, 1987). Было высказано предположение, что неполная инвагинация может быть связана с неправильным сокращением мышц тазового дна во время дефекации, вызывая синдром, характеризующийся появлением язв на передней части прямой кишки [201]. Однако по данным других авторов, выпадение прямой кишки и синдром солитарной (одиночной) язвы имеют различный патогенез [16,108,129,173]. Внутренняя ректальная инвагинация редко развивается в полный ректальный пролапс [151]. Напротив, полное выпадение прямой кишки обычно ассоциируется со слабым тазовым дном и выворачиванием всей ректальной стенки наружу через анальный сфинктер [133].

Altemeier и соавторы (1971) в своём исследовании показали, что обе описанные теории могут объяснить выпадение прямой кишки. Они описали 3 типа выпадения: 1-й тип - ложное, при котором выбухает участок слизистой оболочки длинной 1-3 см, что обычно бывает при геморрое; 2-й тип -инвагинация всех слоев прямой кишки, начинающаяся над задним проходом, но без скользящей грыжи Дугласова пространства; 3-й тип - истинное или полное

выпадение, включающее скользящую грыжу и дефект тазовой диафрагмы, что не противоречит образованию хронической инвагинации во время дефекации и натуживания. Более того, Altemeier и соавторы выявили, что большинство случаев выпадения относится к 3-му типу [16].

Как принято считать в настоящий момент, теория, скользящей грыжи и инвагинации не исключают друг друга. Выпадение прямой кишки часто характеризуется другими патологическими состояниями, основное значение в развитии которых имеет нарушение функции тазового дна. Электромиография мышечных образований тазового дна показывает, что натуживание при выпадении прямой кишки способствует длительному торможению рефлекторного сокращения лобково-прямокишечной мышцы, что предрасполагает к усугублению выпадения. Тонкая электромиографическая техника исследования дает возможность наблюдать индивидуально парадоксальное увеличение активности лобково-прямокишечной мышцы во время дефекации, выражающееся в прогибании неподатливого тазового дна [200]. Такая парадоксальная гиперактивность отмечается у больных с синдромом солитарнои язвы прямой кишки и синдромом опущения промежности [87].

Существует несколько классификаций выпадения прямой кишки, некоторые из них имеют только историческое значение. Одной из распространенных ранее классификаций, основанных на уровне поражения, является классификация, предложенная Людлоффом (Ludloff) и различающая: 1) выпадение заднего прохода - Prolapsus ani; 2) выпадение заднего прохода и прямой кишки - Prolapsus ani et recti; 3) выпадение прямой кишки - Prolapsus recti; 4) выпадение внедрившейся ободочной кишки - Prolapsus coli invaginati [45].

Н.И. Напалков, основываясь на анатомическом принципе, делил выпадение прямой кишки на два вида: выпадение слизистой и выпадение

собственно прямой кишки [24]. Значительную научную ценность имеет классификация, предложенная С. С. Аведисовым в 1963 году, в основу которой положены количественные и качественные изменения, с одной стороны, функциональные и клинические, с другой [1]. Однако, практическое ее использование затруднено в связи с массивностью, и настоящий время широкое применение нашел сокращенный вариант этой классификации.

Клиническая классификация выпадения прямой кишки:

1. стадия — выпадение прямой кишки происходит при дефекации, кишка вправляется самостоятельно.

2. стадия - выпадение прямой кишки происходит при дефекации и тяжелой физической нагрузке, иногда кишка вправляется самостоятельно, иногда необходимо ручное пособие.

3. стадия - выпадение прямой кишки происходит при легкой физической нагрузке, напряжении, длительной ходьбе, кишка самостоятельно не вправляется.

4 стадия — прямая кишка выпадает постоянно, даже при переходе из
горизонтального положения тела в вертикальное, самостоятельно не
вправляется. После вправления практически сразу выпадает вновь.

В.Д Федоров и Ю.В.Дульцев выделяют только 3 стадии выпадения прямой кишки:

4. стадия - выпадение прямой кишки только при дефекации.

5. стадия - выпадение прямой кишки только при физической нагрузке

3 стадия - выпадение прямой кишки при ходьбе и перемещении тела в
вертикальное положение.

Некоторое практическое значение имеет классификация, предложенная А.Е. Рабовской, в основу которой положено нарушение функции выпадающей кишки. Все формы выпадения делятся на три, стадии: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсировнная [1]. Под компенсацией функций мышц тазового дна понимают способность выпавшей кишки вправляться в свое

обычное место. При компенсированном состоянии прямая кишка вправляется самостоятельно волевым усилием больного, при декомпенсации выпавшую кишку приходится вправлять рукой.

1.3 Клиника и диагностика

Развитие выпадения прямой кишки не может быть объяснено какой-либо одной причиной, происхождение его полиэтиологично. Долгое время продолжались дискуссии на тему влияния различных факторов на развитие данного заболевания. В настоящее время различают производящие факторы и предрасполагающие условия. К предрасполагающим условиям относятся такие анатомо-конституциональные особенности, как: уплощение крестцово-копчиковой кривизны, удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, ампулярная форма прямой кишки, увеличение глубины Дугласова пространства. Предрасполагающими факторами являются некоторые проктологические заболевания, такие как геморрой, полипы и полипоз толстой кишки. Алиментарная дистрофия и дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и стенке прямой кишки, врожденное или приобретенное с возрастом снижение тонуса мышц тазового дна также может играть роль в развитии данного заболевания. К производящим факторам относится повышение внутрибрюшного давления, а также травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки, острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта [29, 35, 43, 150, 171]. Из анамнеза удается выяснить, что развитию выпадения прямой кишки предшествовали тяжелый физический труд в течение длительного времени или сильное однократное физическое перенапряжение, упорные поносы, хронические запоры с длительным применением слабительных средств, дизентерия [185]. Количество предшествующих родов не оказывает существенного влияния на развитие в дальнейшем выпадения прямой кишки, а вот разрывы промежности увеличивают риск его возникновения [116,128,130] . По данным некоторых авторов, выпадение прямой кишки чаще встречается у

нерожавших женщин, чем у многократно рожавших [109], часто сочетаясь с выпадением матки [19]. Неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз, спинная сухотка, синдром конского хвоста, относятся к предрасполагающим факторам [162]. Психические расстройства отмечаются у 52% больных с ректальным пролапсом (Altemeier и другие, 1971) .

Отличительной особенностью большинства женщин, страдающих выпадением прямой кишки, является структура Дугласова пространства. Часто его глубина доходит до уровня тазового дна и аноректального соединения. Такой глубокий перинеальный мешок редко наблюдается у пациентов мужского пола. Прямая кишка в данном случае чрезвычайно мобильна, а мезоректум ослаблен, выражен незначительно и его поддерживающая функция прямой кишки невелика. При этом боковые связки бывают полностью несостоятельны. Результатом этого является большая ширина ректального пространства, что позволяет при необходимости выполнить мобилизацию прямой кишки сзади и сбоку легко и сравнительно бескровно. Атрофическим изменениям подвержено и тазовое дно, особенно пуборектальная связка и ректовагинальная перегородка. Остальная часть прямой кишки обычно находится в нормальном состоянии, в отличие от подвижной сигмовидной кишки [202].

Различают внутреннее и наружное выпадение прямой кишки. Клиническая картина наружного выпадения прямой кишки настолько очевидна, что обычно еще до обращения к врачу пациентам удается самостоятельно поставить себе диагноз. В данном случае основной жалобой является собственно выпадение прямой кишки. В начале развития заболевания кишка может выпадать при дефекации, при тяжелой физической нагрузке, при поднятии тяжестей, однако по мере прогрессирования заболевания, она начинает выпадать при незначительной физической нагрузке, при ходьбе и даже при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. В фазе компенсации после выхода наружу кишка вправляется сама, однако впоследствии перестает вправляться самостоятельно и требует ручного пособия

для вправления. При переходе заболевания в фазу декомпенсации кишка после вправления практически сразу выпадает вновь [1].

Одной из типичных жалоб пациентов, кроме собственно выпадения, является наличие обильных слизистых выделений из анального канала. Они могут быть настолько обильными и постоянными, что приводят к мацерации кожи вокруг анального канала, вызывая зуд, жжение и болевые ощущения. Помимо этого, больные могут отмечать наличие кровянистых выделений, что связано с травматизацией выпадающей слизистой оболочки прямой кишки или закупоркой венозных сосудов по причине сильного натужнвания при дефекации. Нередко пациенты жалуются на чувство неполного опорожнения кишечника или длительно существующий запор.

Клиника внутреннего выпадения прямой кишки не так специфична и чаще всего маскируется под видом хронического проктосигмоидита или так называемого синдрома обструктивной дефекации [178]. Диагноз внутреннего выпадения удается поставить только с помощью специальных методов обследования, а именно - кинодефекографии. Одной из самых специфичных жалоб при внутреннем выпадении прямой кишки является чувство неполного опорожнения, тенезмы [14,122,179].

В ряде случаев поводом для обращения к врачу является не выпадение
прямой кишки, как таковое, а жалобы на анальное недержание [26]. По данным
большинства авторов, недостаточность анального жома является вторичной
проблемой по отношению к выпадению прямой кишки и формируется
постепенно вследствие постоянного перерастяжения анального сфинктера
выпавшей кишкой. При этом анальная инконтиненция разной степени
выраженности встречается в 30-90 % случаях

[50,69,83,90,98,132,137,154,164,188].

При определении стадии анальной инконтиненции мы руководствовались классификацией, предложенной В.Д. Федоровым в 1984 году, согласно которой выделяется три степени недостаточности анального жома: 1 степень - недержание газов.

2. степень - недержание газов и жидкого кала

3. степень - недержание твердого кала.

В типичных случаях постановка диагноза выпадения прямой кишки не вызывает сложностей. Однако, иногда диагноз не удается поставить до тех пор, пока пациент, преодолев смущение, не сможет сильно «потужиться» в присутствии доктора и продемонстрировать пролапс. Иногда для это приходиться производить осмотр в позиции «сидя на корточках», или даже просить пациента воспользоваться туалетом для демонстрации выпавшей кишки.

Больным с выпадением прямой кишки, кроме общеклинического обследования и пальцевого ректального осмотра, необходимо проводить ряд специальных исследований. Всем больным необходимо выполнение ректороманоскопии, а иногда и сигмоскопии, колоноскопии, что позволяет исключить наличие солитарной язвы прямой кишки, новообразований или других заболеваний слизистой. Выявленный при этом катарально-геморрагический проктит может быть не самостоятельным заболеванием, а проявлением выпадения прямой кишки. Для него характерны воспалительные изменения слизистой, протяженностью 10-12 см, начинающиеся от зоны анального канала и заканчивающиеся резкой границей с нормальной слизистой, контактная кровоточивость. Данные гистологического исследования слизистой при этом неспецифичны. В последнее время большинство авторов рекомендуют всем пациентам с выпадением прямой кишки в обязательном порядке выполнять ирригоскопию [32, 71, 123, 151]. Это исследование позволяет выявить изменение положения и размеров всех участков толстой кишки, исключить наличие опухолевых заболеваний, а также уточнить причину сопутствующих выпадению функциональных расстройств и наметить пути выбора оптимальных методов их коррекции. Все большее значение в диагностике, особенно дифференциальной, приобретает кинодефекограмма.

Дифференциальный диагноз

В ряде случаев диагноз выпадения прямой кишки не представляет трудностей, в частности, когда больные обращаются к врачу с жалобами на собственно выпадение прямой кишки. Однако, при кажущейся легкости диагностики этого заболевания, его необходимо дифференцировать с рядом других патологических состояний, к которым можно отнести массивное выпадение геморроидальных узлов, выпадение крупных полипов или ворсинчатых опухолей, ректоцеле. Так, массивное выпадение геморроидальных узлов является наиболее частой ошибкой при диагностике выпадения прямой кишки. Характерными отличиями являются: синевато-багровая окраска, розеткообразная форма, малая длина, сохранность тонуса наружного сфинктера, складки слизистой оболочки располагаются вдоль, а не в поперечном направлении, как на слизистой прямой кишки [199].

В дифференциальной диагностике выпадения прямой кишки и крупных полипов или ворсинчатых опухолей ведущая роль отводится пальцевому исследованию.

При необходимости дифференцировки внутренней инвагинации от ректоцеле, характерным признаком является вид ручного пособия, используемого пациенткой: при ректоцеле больная вводит палец во влагалище для фиксации передней стенки прямой кишки, тогда как при внутреннем выпадении палец вводится в прямую кишку с целью смещения инвагината и освобождения выхода из прямой кишки.

Правильной диагностике выпадения прямой кишки способствует осмотр пациентов в положении „на корточках" с натуживанием. Шаровидная или яйцевидная форма выпадающей части отмечается при выраженной потере тонуса кишечной стенки, а также при наличии петель тонкой кишки между ее стенками, определение которых возможно с помощью пальпации выпавшей части прямой кишки. При выпадении только прямой кишки обнаруживается циркулярное пространство между стенкой прямой кишки и анальным каналом. Это пространство исчезает в случае выпадения прямой кишки и анального

канала. Выпадение прямой кишки на 12-15 см и более может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс сигмовидной кишки.

В любом случае, помимо пальцевого исследования необходимо выполнение ректороманоскопии. Эта процедура позволяет диагностировать внутреннее выпадение и наличие так называемой солитарной язвы, располагающейся, как правило, на передней стенке нижне-ампулярного отдела прямой кишки". Солитарную язву в случае ее сочетания с внутренним выпадением дифференцируют с эндофитными опухолями с помощью морфологических методов (цитология, биопсия) [129,173]. Для более полноценной диагностики возможно применение рентгенологических методов, особенно видеопроктографии; функциональных методик, направленных на оценку состояния замыкателыюго аппарата прямой кишки, моторно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц тазового дна.

Осложнения

Выпадение прямой кишки может сопровождаться рядом осложнений, среди которых в литературе описаны воспаление выпадающей кишки, изъязвление и эрозирование слизистой* кровотечение, травматические повреждения, а также такие грозные осложнения, как разрывы выпавшей прямой кишки, в том числе с выпадением петель тонкой кишки и ущемлением выпавшей кишки с последующим развитием некроза, требующие неотложного хирургического лечения по жизненным показаниям. [3,12,16,45].

1.4 Лечение выпадения прямой кишки

Все методы лечения выпадения прямой кишки можно разделить на консервативные и оперативные.

Консервативное лечение

Изолированно консервативная терапия применяется редко. В педиатрической практике может быть полезным обучение дефекации без

натуживания, так как у детей развитие выпадения прямой кишки чаще всего происходит из-за повторяющегося натуживания до момента окончательного формирования фиксирующего аппарата прямой кишки [20,42,124].

Пациентам с запорами может помочь восстановление , нормальной функции кишечника с помощью диеты и применения мягких слабительных. Пациентам, страдающим нарушениями сокращения мышц тазового дна и имеющим недостаточность функции анального жома, показано применение БОС-терапии, использование которой позволяет в ряде случаев скоррегировать недостаточность анального жома, которая почти всегда имеет место при выпадении прямой кишки. Самостоятельно БОС-терапия, как метод лечения выпадения прямой кишки, не используется, несмотря на то, что была разработана специально для коррекции этого заболевания. (Hopkinson и Lightwood, 1966) [119]. В практике зарубежного здравоохранения метод БОС-терапии с успехом применяется для лечения многих заболеваний, в частности, для лечения всех форм инконтиненции. Эффективность метода, по публикациям ряда авторов, колеблется от 57% до 92 % [66,67]. Отдельных исследований, посвященных лечению инконтиненции методом БОС-терапии при выпадении прямой кишки, не проводилось. Тем не менее, эта методика может быть очень полезна после хирургического лечения и в сочетании с психотерапией позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения [25,66,83].

Инъекционная склерозирующая терапия, применяемая с хорошими результатами в педиатрии, во взрослой практике не используется [124].

Хирургическое лечение

В настоящее время, наверное, не существует другой такой хирургической патологии, для лечения которой было бы предложено такое большое количество различных вариантов оперативного лечения. Как уже упоминалось, до сих пор нет единого мнения в определении этиологии и патогенеза данного заболевания. Существование такого разнообразия оперативных вмешательств

свидетельствует о том, что ни один из предложенных способов не является оптимальным. Одни операции приводят к большому количеству рецидивов, тогда как у других этот показатель удовлетворительный, однако после их выполнения развивается большое количество осложнений или функциональные результаты не являются приемлемыми. Все это заставляет снова и снова возвращаться к проблеме поиска оптимального метода хирургического лечения ректального пролапса и определения показаний к применению каждого из существующих способов [27,92,102,126].

Существует большое количество различных классификаций оперативных вмешательств, предложенных в различное время разными авторами.

Так, по доступу все методы оперативного лечения выпадения прямой кишки можно разделить на две большие группы: чрезбрюшинные (трансабдоминальные) и внебрюшинные (промежностные или перинеальные).

Н.И. Напалков (1907), В.Р. Брайнцев (1952), В.И. Николаев (1934) и др. [1] все способы лечения выпадения прямой кишки делят на четыре группы:

1. Сужение заднего прохода

2. Подвешивание прямой кишки

3. Восстановление тазового дна.

4. Резекции прямой кишки.

В.Е.Шостак (1935) добавляет в данную классификацию комбинированные методы [1]. Позднее данная классификация была дополнена A.M. Аминевым:

Клиническая классификация методов лечения выпадения прямой кишки.

5. Методы сужения заднего прохода или искусственного подкрепления наружного сфинктера.

6. Операции ректопексии или прикрепления дистального отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза.

3. Методы колопексии, т.е. чрезбрюшинная фиксация дистального отдела сигмовидной кишки к неподвижным образованиям таза или брюшной стенки.

4. Операции, направленные на укрепление тазового дна и промежности.

5. Методы частичной или полной резекции выпавшей кишки.

Обобщая данные различных авторов, Генри М.М. и Свош М. (1988) в своей книге приводят более подробную классификацию методов хирургического лечения выпадения прямой кишки, где указаны практически все виды операций [16].

На наш взгляд, наиболее рациональной является классификация, предложенная ГНЦК колопроктологии, в которой все способы хирургического лечения выпадения прямой кишки подразделяются по принципиальным признакам на пять основных вариантов [13]:

1. Воздействие на выпавшую часть прямой кишки;

2. Пластика анального канала и тазового дна;

3. Внутрибрюшные резекции толстой кишки;

4. Фиксация дистальных отделов толстой кишки;

5. Комбинированные способы.

Из всего многообразия предложенных методов хирургического лечения выпадения прямой кишки в настоящий момент используется лишь небольшая часть. Остальные нашли либо очень ограниченное применение, либо имеют только историческое значение.

Более подробное описание способов лечения выпадения прямой кишки хотелось бы начать с перинеальных методов. Перинеальные операции для

лечения ректального пролапса были впервые описаны в конце 19-го столетия, до начала эры брюшной хирургии. Эти операции были безопасными, относительно малотравматичными и технически простыми. Их преимущества заключались в минимальном послеоперационном болевом синдроме, немедленном возобновлении самостоятельного энтерального питания, отсутствии длительного постельного режима и быстром выздоровлении. Главным их минусом был высокий риск рецидива заболевания [177]. С момента доступности брюшной хирургии, перинеальные операции были показаны лишь пациентам, применение лапаротомии у которых было невозможно, включая пожилых пациентов и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. Позднее, сообщения о достижении более низкой частоты развития рецидивов заболевания вновь обратили внимание многих хирургов к этим методам. Был также проявлен интерес к применению таких операций для пациентов с неотягощенным соматическим статусом, а также в случаях повторного выпадения. Из всех оперативных вмешательств, выполняемых со стороны промежности для лечения выпадения прямой кишки, в настоящее время активно использую только три: из группы операций на выпавшей кишке - это перинеальная ректосигмоидэктомия и операция Рен - Делорма - Вира. Пластические операции в области анального канала и тазового дна представлены вмешательствами, направленными на сужение заднепроходного отверстия типа Тирша. Модификации различных сфинктеролеваторопластик, как самостоятельные методы лечения выпадения прямой кишки, в настоящий момент не используются [97,119].

Выбор перинеальной операции для лечения выпадения прямой кишки определяется различными факторами, такими как возраст пациента, наличие и тяжесть сопутствующих соматических заболеваний, функциональное состояние тазового дна, степень выпадения. Важное значение имеет присутствие и степень недостаточности анального жома, наличие и выраженность запоров [186]. Хотя единые принципы выбора вмешательства не были сформулированы, некоторые

наблюдения могут оказаться полезными в определении оптимальной тактики для каждого конкретного пациента.

Операции, направленные на сужение анального канала или искусственного подкрепления наружного сфинктера.

В данной группе операций самой легко и быстро выполнимой является операция Тирша. В 1891 году C.Thiersch предложил операцию, суть которой заключалась в подкожном проведении медной проволоки для сужения заднепроходного отверстия. Это вмешательство может быть выполнено в условиях местной анестезии. Проблемы, связанные с использованием инородного материала в промежности включают инфекцию, неадекватную ликвидацию выпадения прямой кишки по причине плохого затягивания «кольца», продавливанпе, эрознрование, чрезмерное сужение анального канала с выраженным нарушением дефекации из-за сильной затянутости лигатуры, создание твердого рубца вокруг анального канала [5]. Кроме этого, операция сопровождается высокой частотой рецидивов (до 59%) [133]. Всё это привело к ограниченному распространению данной методики. Однако и в настоящее время некоторые хирурги продолжают применять операцию по Тиршу, используя современные материалы, такие как марлекс или мерсилен. Из них создается синтетическая манжетка, иммитирующая наружный сфинктер, что предупреждает выпадение прямой кишки и улучшает держание [68,181]. Наилучшие результаты после операции типа Тирша отмечаются с применением импрегнированного дакронового силастика, который обладает высокой эластичностью [68,158]. Тем не менее, большинство авторов скептически относятся к операциям подобного рода и не рекомендуют их использование даже для лиц пожилого возраста, советуя производить в таких случаях промежностью резекции или операцию Делорма [16,47,120,144]. Операции по типу Тирша в настоящее время нашли свое применение только в лечении выпадения прямой кишки у детей [20,45].

Операции, направленные на укрепление тазового дна и промежности.

После появления теории, связывающей происхождение выпадения прямой кишки со скользящей грыжей, предложенной Мошковичем в 1912 году, было высказано предположение, что лечение должно быть аналогичным таковому при других грыжах, т.е. способствовать восстановлению тазового дна и ликвидации глубокого Дугласова пространства [16]. При этом впервые операции пластического укрепления диафрагмы таза и промежности, как самостоятельные методы лечения выпадения прямой кишки, начали применяться с 1887 года, когда Дюре (Duret) предложил укреплять мышцы -леваторы путем их сшивания [1]. В 1900 году Н.И.Напалков предложил хирургически ликвидировать низко опустившийся брюшинный мешок, рекомендовав «поместить дно брюшинного углубления как возможно высоко», предотвращая прогибание передней стенки прямой кишки в ее просвет и вызывая тем самым упрочнение диафрагмы таза. Достигалось это с помощью выделения и резекции брюшины Дугласова пространства через промежностный доступ, гофрировании в продольном направление стенки прямой кишки и сшивании мышц, поднимающих задний проход [1]. Однако, в связи с травматичностью, технической сложностью, развитием серьёзных послеоперационных осложнений, а также частым развитием рецидива заболевания, она не получила широкого распространения и представляет лишь исторический интерес [10,45,177,219].

Более широкое распространение получила операция Мошковича, которая заключалась в трансабдоминальном концентрическом ушивании глубокого Дугласова пространства и реконструкции тазового дна со стороны промежности, однако количество рецидивов оставалось крайне высоким и достигало 63% [16,133]. Это привело к отказу от подобного вида оперативного вмешательства в чистом виде. В настоящий момент пластикой Дугласова пространства дополняется большинство абдоминальных вмешательств [16, 45].

Graham R.R. в 1942 году, считая ликвидацию глубокого Дугласова пространства недостаточной мерой, предложил переднюю леваторопластику для коррекции дефекта тазового дна. Операция заключалась в сшивании мышц -леваторов отдельными швами после мобилизации передней стенки прямой кишки. Прямая кишка при этом погружалась на дно крестца. Такая коррекция тазового дна одновременно создает нормальный задний угол прямой кишки, что в свою очередь приводит к улучшению функции держания [1,16,46].

Сейчас подобный вид оперативного вмешательства рекомендуется производить как дополнение к другим вмешательствам, устраняющим выпадение прямой кишки для коррекции сопутствующей недостаточности анального жома.

К настоящему времени стало достаточно ясно, что не только механическое растяжение сфинктера выпадающей кишкой вызывает инконтиненцию, но и изменение аноректалыюго угла, а также повреждение нервных сплетений промежности. Parks A..G. и Porter N.H. в 1966 году показали, что у пациентов с анальной инконтиненцией при ректальном пролапсе наблюдается патологическое опущение промежности при натуживании [172]. Для устранения инконтиненции Parks A.G. в 1967 году предложил реконструкцию с формированием аноректального угла, что по данным M.R. Keighley (1983) способствовало восстановлению удовлетворительной функции держания почти у 80% больных [131,170]. Описываемая постанальная реконструкция по Парксу заключается в задней дупликации мышц - леваторов, лобково-прямокишечной мышцы и глубокой части'наружного сфинктера. Brownind G.G. (1983) высказал предположение, что держание после такой операции улучшается вследствие повышения остаточного и волевого давления в анальном канале [76]. Однако подобная методика помогает не всем пациентам. В настоящий момент нет окончательной уверенности в необходимости дополнять постанальной реконструкцией другие оперативные вмешательства при выпадении прямой кишки. Тем не менее, по данным некоторых авторов [234], от синхронных

операций на тазовом дне и сфинктере решено отказаться из-за опасности гнойных осложнений [10].

Методы частичной или полной резекции выпадающей прямой кишки (воздействие на выпавшую часть прямой кишки).

Перинеальный подход.

Подобные операции нельзя назвать патогенетически обоснованными, однако они позволяют коррегировать имеющиеся нарушения. Перинеальная ректосигмоидэктомия, впервые описанная Микуличем в 1889 году, является наиболее сложной и технически требовательной из всех перинеальных операций [133]. Она диктует необходимость создания анастомоза, добавляя риск его несостоятельности. Однако, при осложненных формах выпадения прямой кишки, таких как гангрена выпавшего участка кишки, она является единственно приемлемой (A.M. Аминев, 1971). Альтмеер в 1952 году предложил дополнять промежностную резекцию выпадающего участка прямой и реже сигмовидной кишки пластикой мышц тазового дна [53]. Она стала популярна в США после превосходных результатов, о которых сообщили Альтмеер и другие в 1971 году [167]. Из 106 пациентов, оперированных с использованием данной методики, рецидив развился у 3%. Тем не менее, результаты этой операции зависят от того, где и кем она выполняется [54,204]. Одним из важных преимуществ данного хирургического вмешательства является возможность его повторного использования, а также применение его при рецидиве пролапса [118, 152]. Некоторые авторы сообщают об отсутствии осложнений после выполнения этой операции и улучшении функции анального жома [212,216]. Количество рецидивов после операции Альтмеера, по данным различных авторов, составляет от 10 до 50% [90, 98, 104, 212, 217]. При этом, количество таких грозных осложнений, как несостоятельность анастомоза, формирование стриктур, остается большим и составляет от 3,5 до 10 %, приводя к гибели 1,7% пациентов [71, 177, 192]. Все пациенты отмечали улучшение функции держания.

По другим данным, при дополнении перинеальной ректосигмоидэктомии одномоментной задней сфинктеролеваторопластикой, количество рецидивов составило 4,8% [176,184]. В настоящий момент считается, что основной компонент в развитии рецидива полного выпадения прямой кишки после операции Альтмеера состоит в неспособности полностью мобилизовать избыточную толстую кишку со стороны промежности. Для устранения этого недостатка был разработан метод лапароскопически ассистируемой промежностной ректосигмоидэктомии [52,141]. В нашей стране операция Альтмеера не нашла широкого применения, так как по количеству осложнений она не уступает, а подчас и превосходит абдоминальные операции, а по частоте безрецидивного течения уступает им.

Хотелось бы остановиться на операции Склифосовского-Юварра-Рен-Делорма-Бира. В 1885 году Склифосовскин, в 1896 году Реп, в 1898 году Делорм и в 1904 году Бир предложили устранять выпадение прямой кишки частичной резекцией ее слизистой. В отличие от других промежностных операций, перинеальная пликация выпавшей прямой кишки оказалась очень популярной, в особенности у пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Слизистая рукавная резекция, впервые описанная Делормом в 1900 году, включает удаление слизистой с пролабирующей прямой кишки с последующим образованием складки (дубликатуры) из обнаженной мышцы кишки и анастомозированием слизистой [16]. Преимущество этой операции заключаются в том, что она не предусматривает резекции кишки целиком, выполняется со стороны промежности, может быть выполнена в условиях местной анестезии [80]. По многочисленным данным [80,95,96,111], операция не сопровождается летальностью и характеризуется умеренным процентом осложнений - от 4% до 17%, не приводящих к утяжелению общего состояния пациентов [111, 145, 148, 223]. Лишь по данным одного источника, осложнения развились в 45% случаев [96]. Послеоперационные осложнения, специфичные для операции Делорма, включают кровоизлияние, гематому, расхождение швов,

нагноение и формирование стриктуры, однако встречаются они достаточно редко [17]. Эвакуаторная функция прямой кишки не изменяется, послеоперационный период протекает с минимально выраженным болевым синдромом, ранним восстановлением самостоятельного энтерального питания [17]. Нет необходимости в длительном постельном режиме. Однако, количество рецидивов после выполнения операции Делорма остается высоким, и, по публикациям ряда авторов, колеблется от 6 до 50% [5,7,16,50,80,95,96,111,145, 148,156,163,212,213,222,223,224,227]. В ГНЦ колопроктологни МЗ РФ операция Делорма была выполнена 16 больным, ни "в одном случае не сформировалась послеоперационная стриктура заднего прохода. Также получены статистически достоверные сведения об улучшении функции анального жома в тоническом состоянии. Тем не менее, в отдаленном послеоперационном периоде функция держания улучшилась лишь у 7 из 16 пациентов, рецидив диагностирован у 7 пациентов, составив 44% [47]. Высокий процент рецидивов дал повод некоторым авторам предложить дополнение операции Делорма укреплением мышц тазового дна [101]. Другие авторы утверждают, что она эффективна только при внутреннем пролапсе прямой кишки [147,209]. Несмотря на большое количество рецидивов, все авторы сходятся во мнении, что операция Делорма является операцией выбора для пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией [3,10,29,41,59,63,69,90, 214,227].

. Когда речь идет о лечении относительно молодых и соматически сохранных пациентов, предпочтение должно отдаваться абдоминальным операциям, так как по отдаленным результатам они являются более эффективными по сравнению с перинеальными. Среди всего многообразия методов оперативного лечения выпадения прямой кишки, требующих лапаротомии, в настоящий момент активно применяются следующие: передняя резекция прямой кишки, ректопексия по Кюммелю-Зеренину и ректоиексии с применением инородных материалов по Уэллсу и по Рипштейну.

Внутрибрюшные резекции толстой кишки.

С возникновением теории о начале выпадения прямой кишки с ретроректальной инвагинации был сделан вывод о необходимости резекции инвагинирующегося субстрата. Stabnis S.J. (1951) впервые сообщил об удовлетворительных результатах передней резекции прямой кишки при лечении ректального пролапса [46]. Muir Е. G. в 1962 году пришел к выводу, что переднюю резекцию можно применять для лечения выпадения прямой кишки, выполнив 48 таких операций, после которых наблюдал летальные исходы в 2,1% случаев и рецидивы заболевания в 4,3% [16]. Thauerhanf и др. (1970) сообщили о результатах лечения 62 пациентов с выпадением прямой кишки, с помощью передней резекции: в 3,5%) случаях развились послеоперационные осложнения, у 2% больных отмечен рецидив заболевания [217]. По данным других авторов, летальность составила 1%, осложнения развились у 29% пациентов, рецидив заболевания был выявлен в 9% случаев в срок от 3 месяцев до 8 лет [60]. По мнению большинства хирургов, выполнение передней резекции приводит к достаточно большому количеству летальных исходов и сопровождается частым (до 52%) развитием опасных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, сепсис, тазовый абсцесс, раневая инфекция. Кроме этого, функция держания может не только не улучшиться, но и ухудшиться, т.к. страдают нервные окончания и резервуарная функция прямой кишки. По данным Schlinhert и др. (1985), предшествующее недержание улучшилось у 20 %, не изменилось у 11%о, ухудшилось у 9% пациентов, которым была выполнена передняя резекция. Кроме этого, количество рецидивов значительно увеличивается с течением времени и может достигать 14% по прошествии 10 лет [60]. В настоящий момент от использования данного оперативного вмешательства для лечения выпадения прямой кишки большинство хирургов отказывается [60, 190, 207].

Методы колопексіїи: чрезбрюшнпная фиксация дистального отдела сигмовидной кишки к неподвижным образованиям таза или брюшной стенки (фиксация дистальных отделов толстой кишки).

Как только хирурги столкнулись с проблемой коррекции выпадения прямой кишки, возникли многочисленные предложения по фиксации выпадающей кишки к менее или совсем неподвижным органам и частям тела. Колопексия ранее осуществлялась путем подвешивания сигмовидной кишки к боковой стенке живота, а у женщин к матке, широкой связке и к передней брюшной стенке (операция Жаннеля (1889), С.А. Потоцкого (1890), к апоневрозу наружной косой мышцы живота (операция А.Г. Радзиевского (1923) [33]. Недостатками этих операций является то, что кишка, являясь податливым органом, фиксируется к подвижным органам и тканям. Этим объясняется значительная частота рецидивов после данных операций: от 12,5% [105] до 32% [217]. Что же касается операций, при которых кишка фиксируется к влагалищу, мочевому пузырю или матке, то их следует считать антифизиологичными, способными вызвать ряд дополнительных расстройств и не обеспечивающими избавления от выпадения прямой кишки [5]. Все вышеперечисленные операции в настоящий момент не применяются [45].

Операции рсктопексни или прикрепления дистального отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза.

Учитывая выявленные недостатки фиксации сигмовидной кишки к различным органам малого таза и брюшной стенки, были разработаны способы фиксации прямой кишки к костным структурам таза, мысу крестца. Обычно такая фиксация осуществляется в ампулярнои части кишки, являющейся наиболее подвижной, вместительной и слабо укрепленной [40].

Среди методов внебрюшинной фиксации прямой кишки к неподвижным отделам таза (ректопексии) со стороны промежности, применялся в основном способ Вернейль-Маршана, при котором производилась фиксация прямой

кишки к крестцу и m.levator ani с помощью ряда параллельных швов, после резекции копчика и рассечения мышцы, поднимающей задний проход. Кроме этого, фиксация задней стенки прямой кишки может осуществляться и в результате простой отслойки ее от крестца и образования рубцовых тканей после длительного пребывания в ране йодоформных тампонов (метод Локарт-Муммера) [6,44]. А.Н. Рыжих (1987) несколько модифицировал данную операцию, однако это не привело к существенному улучшению результатов [36]. Позднее были разработаны методики, при которых после мобилизации прямой кишки со стороны промежности, для фиксации ретроректалыю помещали поливинилалкоголевую (тефлоновую) губку. В настоящий момент промежностная ректопексия практически не применяется. Если она и выполняется, то в сочетании с постанальной реконструкцией по Парксу. Единичные авторы сообщают о достаточно хороших результатах после сочетанных операций, особенно при использовании Dexon (летальность 0%, осложнения 0%; рецидив 4,2%; недержание твердого стула полностью восстановилось) [197]. Тем не менее, применение данного вида оперативного вмешательства крайне ограничено [106, 196,219, 220].

В 1895 году В.П. Зеренин предложил операцию, заключающуюся в выделении прямой кишки на максимально высоком уровне со стороны промежности и фиксации ее к крестцу с захватом передней продольной связки позвоночника [9]. Такое вмешательство относится к промежностным ректопексиям. Этот вид оперативного лечения был модифицирован многими авторами [11, 23, 28, 38, 112, 218], что, тем не менее, не привело к уменьшению частоты возникновения рецидивов, достигавшей 30 % [5, 109]. В 1901 году Зеренин впервые произвел фиксацию верхнего отдела прямой кишки к надкостнице и к передней продольной связке позвоночника в области крестца, используя трансабдоминальный доступ, однако, несмотря на хорошие результаты, операция не получила распространения. Только в 1919 году выдающийся немецкий хирург Кюммель выступил в печати, описав свой метод

оперативного лечения выпадения прямой кишки, в основу которого положено предложение Зеренина. Операция была воспринята с большим энтузиазмом и стала выбираться многими хирургами при лечении выпадения прямой кишки. Позднее были выявлены довольно серьёзные специфические осложнения, развивающиеся после этой операции, такие как: затрудненное отхождение газов, копростаз, перитонит, кровотечение из крестцовых вен, кишечная непроходимость, при этом их количество достигало 20%. В 0,9% случаев развитие послеоперационных осложнений приводило к смерти пациентов [4]. По данным различных авторов, рецидив заболевания наступает от 0 до 15% случаев [1,4,8,21,36,45,59,153]. Летальность колебалась в диапазоне от 0 до 1,9% [4,100]. Континенция после выполнения операции Кюммеля-Зеренина восстанавливалась у 38%-67% пациентов [72,149,153]. Запоры участились, но они поддавались консервативному лечению в 47% случаев [153]. Под влиянием перистальтических движений, силы тяжести заполненного калом дистального отдела толстой кишки, повышения внутрибрюшного давления швы иногда прорезают кишечную стенку раньше, чем образуются достаточно прочные сращения, приводя к возникновению рецидива выпадения прямой кишки. У ряда лиц сращения растягиваются постепенно, прямая кишка отходит от мыса, но подвижность ее остается ограниченной и поэтому рецидив бывает неполным [5]. Кроме того, жесткая фиксация прямой кишки к крестцу и относительное сужение ее на уровне поворота у ряда больных способствует усилению запоров [18,24,189].

Для улучшения результатов лечения было предложено большое количество различных модификаций этой операции. Зудек (Zudeck) предложил дополнить ее облитерацией глубокого Дугласова пространства путем поперечного сшивания. В настоящий момент операция Кюммеля-Зеренина применяется в модификации А.Н.Рыжих, рекомендованной ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, которая заключается в рассечении тазовой брюшины и повороте кишки на 180 градусов [15, 36, 43]. Нередко операция дополняется

ликвидацией глубокого Дугласова кармана. Шовная ректопексия в последнее время все чаще выполняется лапароскопически [136,138,210]. По сообщениям некоторых авторов [117,138], летальных исходов не наблюдалось. В 3 из 32 (9,4%) случаев у пациентов развилась послеоперационная кишечная непроходимость, что потребовало повторного оперативного вмешательства. У 2 из 32 (6,25%) пациентов возник рецидив заболевания. Функция анального жома восстановилась у 8 из 9 пациентов с диагностированной в дооперационном периоде анальной инконтиненцией.

Пытаясь улучшить результаты операции Кюммеля - Зеренина, независимо друг от друга, Д.П. Чухрненко (1959) и Ю.А. Малышев (1960) предложили подшивать прямую кишку не непосредственно к позвоночнику, а через подвешивание её на лавсановой или капроновой полоске, укрепляемой на крестце [21,46]. Данная методика дала новое направление в развитии хирургии выпадения прямой кишки, в результате чего было предложено большое количество операций, направленных на фиксацию прямой кишки к крестцу с * использованием синтетических материалов [4]. Ю.А. Малышев сообщал всего о 2,3% рецидивов, развивающихся после предложенной им операции [21,22].

За рубежом одной из первых была предложена передняя петлевая ректопексия, впервые описанная Рипштейном (Ripstein) в 1952 году. В последующем она стала очень популярна в США. Рипштейн полагал, что выпадение начинается как скользящая грыжа через дефект тазового дна, связанный с диастазом мышц - леваторов. При этом он установил, что выпадающая прямая кишка теряет свою заднюю фиксацию и при натуживании смещается в таз. Первоначально он предлагал сшивать мышцы — леваторы спереди от прямой кишки и У-образным лоскутом широкой фасции фиксировать прямую кишку к крестцу. Позднее он заменил широкую фасцию тефлоном и связал выпадение прямой кишки с инвагинацией, а дефект тазового дна считал результатом этой инвагинации. Вследствие этого он перестал считать основной задачей восстановление тазового дна, а успех лечения

напрямую связывал с задней фиксацией прямой кишки и восстановлением ее нормальной горизонтальной позиции [16]. Этот вид оперативного лечения заключается в полной мобилизации прямой кишки по ее задней поверхности, после чего к крестцу ниже мыса фиксируют марлексовую или тефлоновую ленту за ее свободные концы, а петлю фиксируют нерассасывающимися швами к передней поверхности прямой кишки. Проблемы передней петлевой ректопексии связаны с развитием выраженной фиброзной реакции вокруг инородного тела, окружающего прямую кишку и приводящие к стенозу, петлевой обструкции, задержке каловых масс, иногда — к септическим состояниям. Развитие таких осложнений может потребовать повторного оперативного вмешательства. Gordon and Hoexer (1978) обобщили результаты применения операции Рипштейна, выполненных членами американского общества хирургов, более чем у 1000 пациентов. Процент осложнений достиг 30%, при этом у 16,5% больных осложнения были напрямую связаны с использованием петли, в 4% случаев потребовалось повторное оперативное вмешательство, количество рецидивов составило всего 2,3 % [110]. Launer D.P и др. (1982) сообщал о развитии стриктур у 17% прооперированных пациентов. По мере накопления опыта применения операции Рипштейна, количество рецидивов возросло до 4%, стриктура сформировалась у 3% больных [195]. Функция анального жома улучшилась у 72% больных, однако запоры усилились у 27% пациентов непосредственно после операции и у 43 % впоследствии [91]. По данным литературы, рецидивы после операции Рипштейна отмечаются от 2,3 до 13% случаев [35,193,195], а запоры возникают или усиливаются у 6-30% пациентов [65,110, 195, 232]. Сам же автор выполнил 500 подобных операций с двумя рецидивами и одним летальным исходом [160]. Использование лапароскопической техники существенно не влияет на результаты [133,134,138].

С учетом проблем, возникающих после передней петлевой ректопексии, большую популярность приобрела задняя петлевая ректопексия, предложенная Уэллсом (Е.Н. Wells) в 1959 году как модификация операции Рипштейна [229].

Ее преимуществами является фиксация только задней стенки прямой кишки к крестцу с использованием синтетической петли. Петля фиксируется к крестцу и далее к боковым поверхностям прямой кишки, передняя же треть остается свободной. Это позволяет избежать сужения кишки в месте фиксации петли и оставляет возможность прямой кишке растягиваться в процессе дефекации. Для выполнения этой операции необходима мобилизация прямой кишки по задней поверхности и пересечение боковых связок. По данным литературы, процент рецидивов после ректопексии по Walles колеблется от 0 до 12%, составляя в среднем 3% [7,62,70,93,132,146,174,182,212,221,234], смертность составила 2%, осложнения возникли в 23% случаев [93]. Вид инородного материала, из которого изготавливается петля, не оказывает существенного влияния на результаты операции, как правило использовали тефлон [99,151,206]. Полипропилен (марлекс) является более жестким и инертным материалом, и, по данным литературы, воспаления вокруг этого материала никогда не встречались и он никогда не являлся источником сепсиса [198]. Ивалоновая губка - менее подходящий материал, который промокнув, становится очень мягкой, плохо удерживает швы, кроме этого, высок риск развития инфекционных осложнений вокруг этого материала [56,57,62,69,84,161,174,226]. Ивалоновая губка в настоящий момент не применяется также по причине того, что количество рецидивов заболевания при ее применении выше, чем при использовании других синтетических материалов [182]. По данным Duthie и Bartolo при использовании ивалона (поливинилового спирта) особенно высоко количество (до 15%) послеоперационных запоров [155].

В нашей стране, в основном, использовали лавсановую ленту [21,46]. Доказано, что лавсан не оказывает токсического влияния на организм, местная реакция тканей на него незначительная, сетчатый трансплантат хорошо прорастает тканью реципиента и не разрушается со временем [34,39]. Имеются также сообщения о применении петель из альтернативных рассасывающихся материалов, таких как полигалактон (polyglycolic acid or polygalactone). Эти

материалы идентичны, рассасываются полностью, бактериостатичны [61]. М. Arandt и W. Pircher (1988) [61] сообщали о 62 произведенных ими ректопексиях с использованием рассасывающихся петель. Рецидив развился у 7% пациентов, однако инфекционные осложнения отсутствовали. Также в качестве материалов используются polyglactin (Vicril) и гортекс (Gore-Tex) [157]. По результатам рандомизированного исследования, где были сравнены результаты лечения пациентов, которым выполнялась задняя петлевая ректопексия с использованием нерассасывающихся материалов, таких как полипропилен, пролен, этикон и рассасывающихся - полигликолевая кислота, дексон, Devis, Geek, Vicryl, статистически значимых различий в результатах лечения получено не было [57]. Однако, некоторые авторы сообщают о меньшем количестве инфекционных осложнений при таком же количестве рецидивов при использовании рассасывающихся материалов [61].

Так как задняя петлевая ректопексия была признана, по мнению большинства авторов, одной из самых эффективных методик ликвидации выпадения прямой кишки, ее стали активно применять у молодых пациентов. При выполнении этого вмешательства прямая кишка мобилизовалась по ее задней поверхности, что нередко сопровождалось повреждением пресакральных нервов. Также необходимо было пересечение боковых связок. Нередко после операции у пациентов-мужчин страдала сексуальная функция, у 17% происходило усиление запоров, кроме этого сопутствующая недостаточность анального жома не всегда восстанавливалась [49,93,135,159,213,228,234]. В результате возникшей необходимости модифицировать данную методику, была предложена бережная мобилизация прямой кишки, с сохранением пресакральных нервов, без пересечения боковых связок прямой кишки. Подобная модификация была оценена в рандомизированных исследованиях, в результате которых было выявлено значительное улучшение функциональных результатов, однако количество рецидивов заболеваний возросло [63, 133,143,230].

После выполнения абдоминальной ректопексин возникает две основные проблемы: сохранение сопутствующего анального недержания и возникновение или усугубление предшествующих запоров [48]. По данным Yoshioka К(1989) [234] , инконтиненция имела место у 58% пациентов до операции и сохранилась у 16% после операции. Запорами страдало 24% больных до лечения и 44 % после лечения [146].

Parks, Porter, Hardcastle (1966) [172] считали основной причиной недержания при ректальном пролапсе приобретение кишкой горизонтального положения и изменение аноректалыюго угла. Учитывая такие анатомические нарушения, Nigro в 1958 году была предложена операция создания пуборектальной петли [166]. Операция имеет две точки воздействия. Во-первых, петля поднимает и фиксирует прямую кишку к крестцу. Во-вторых, происходит восстановление аноректального угла и возвращение кишки в ее нормальное вертикальное положение, что теоретически должно улучшить континенцию. Суть операции заключается в фиксации петлей задней поверхности прямой кишки к лобковым буграм. В 1978 году N.D.Nigro сообщил об отличных результатах лечения у 60 больных. Развития рецидивов заболевания не выявлено, функция держания восстановилась у всех пациентов [165]. В 1983 году F.L.Greene опубликовал данные о безрецидивном лечении 15 пациентов, у всех больных также восстановилась континенция [16]. Некоторые авторы сообщают о 4,3% рецидивов, возникших после операции [188]. Несмотря на столь обнадеживающие результаты, метод не получил широкого распространения.

В последнее десятилетие все большая роль в колоректалыюй хирургии отводится лапароскопической технике [1,2,168,205]. Она стала применяться и для выполнения ректопексий, используя различные варианты фиксации кишки к крестцу, как швами, так и с помощью синтетической сетки по Ripstein или Walles, принципиально не отличаясь от открытого полостного вмешательства. [78,94,211]. Процент рецидивов при использовании лапароскопической техники

существенно не отличается [107,135,140]. Наиболее частые осложнения, развивающиеся у 10-19% пациентов, включают в себя формирование грыжи в месте введения порта, тромбоз глубоких вен, перфорация прямой кишки, забрюшинная гематома. Однако, количество этих осложнений значительно ниже по сравнению с операциями, выполненными открытым способом [78, 233].

Комбинированные способы

Frykman II. и Goldberg в 1969 году поддержали идею необходимости резекции сигмовидной ободочной кишки в качестве дополнения к ректопексии. Кроме этого, с целью снижения риска осложнений и летальных исходов, они предложили выполнять резекцию сигмовидной кишки и наложение анастомоза на наиболее удобном уровне, между полностью перитонизированными участками кишки [105].

Еще одной проблемой у больных с выпадением прямой кишки являются запоры, встречающиеся у 36-43 % пациентов [140]. У многих пациентов после выполнения различных ректопексии вновь возникают запоры или усиливаются ранее присутствующие. У части пациентов запоры проявляются необходимостью сильного натуживания при дефекации, что связано с опущением промежности и денервацией тазового дна, а у части - увеличением времени транзита кишечного содержимого по толстой кишке, в основном по ее левым отделам, что в большей мере обусловлено удлинением и чрезмерной подвижностью сигмовидной кишки [90,183], и в меньшей - нарушением ее иннервации [86]. Если у первой группы больных запоры проходят или уменьшаются после ректопексии, что большинство авторов связывает с возвращением кишки в ее нормальное физиологическое положение [134], то при задержке прохождения кишечного содержимого по левым отделам ободочной кишки (по данным рентгенологического или сцинтиграфического исследования) показано дополнительно к ректопексии производить резекцию нефункционирующих левых отделов ободочной кишки [18,135,136]. Это не

только приводит к ликвидации запоров примерно у 70 % пациентов, но и снижает процент рецидивов пролапса прямой кишки [64,90,183,190]. Некоторые авторы считают резекцию сигмовидной кишки в дополнение к ректопексии ненужной, так как она не улучшает функциональные результаты [181]. В 1985 году Watts с соавторами обобщил результаты лечения 138 пациентов с ректальным пролапсом в Университете Миннесоты. Используя сочетание резекции сигмовидной кишки с ректопексией, были получены следующие результаты: смертность-2,1%, рецидив-9%, осложнений со стороны анастомоза выявлено не было. Функция анального держания полностью восстановилась у 9 из 32 (28,1%), улучшилась у 2 из 32 (6,25%), кишечное опорожнение улучшилось у 65% пациентов, особенно с предшествующим запором [203]. По данным других авторов, количество рецидивов было низким и составило от 0 до 1,9% [121,207], при этом общее количество осложнений было высоким и составило 17%, из них таких грозных, как несостоятельность анастомоза, - 4% случаев. Функция анального держания улучшилась практически у всех пациентов. Запоры уменьшились у 56% больных, остались неизменными у 35%о, усугубились у 9% больных [121].

J. Sayfat в 1989 году провел сравнение функциональных результатов изолированной абдоминальной задней петлевой (marlex) ректопексии и комбинированной шовной ректопексии с резекцией сигмовидной кишки. Не было выявлено ни одного рецидива, несостоятельности анастомоза, усугубления недержания. Количество послеоперационных осложнений составило 20% [90]. Он отметил значительно меньшее число послеоперационных запоров при выполнении шовной ректопексии в сочетании с резекцией сигмовидной кишки по сравнению с задней петлевой (marlex) [215] ректопексией (появление запора у 1 из 13 после операции Кюммеля-Зеренина + резекция и у 7 из 16 после операции Walles). Следовательно, комбинированную ректопексию следует считать более предпочтительной, особенно для пациентов с предшествующими запорами. Многие хирурги отмечают улучшение моторной функции толстой

кишки после этой операции и снижение частоты рецидивов, составляющих от 3,7 % до 5% [90, 121, 149,181,210].

Подобное оперативное вмешательство может выполняться с применением лапароскопической техники, что приводит к удлинению операции, но достоверно не ухудшает функциональные результаты, облегчает послеоперационный период и сокращает время пребывания пациента в стационаре. Рецидивов выявлено не было, у всех пациентов уменьшилось время кишечного транзита. Недостаточность анального жома до операции отмечалась у 13 из 18, после операции - у 4 [88,148,208].

Таким образом, мнения авторов в отношении выбора оперативного пособия по поводу выпадения прямой кишки весьма разноречивы. Проблема эффективного хирургического лечения выпадения прямой кишки к настоящему времени еще далека от разрешения.

Лечение выпадения прямой кишки

Все методы лечения выпадения прямой кишки можно разделить на консервативные и оперативные.

Консервативное лечение

Изолированно консервативная терапия применяется редко. В педиатрической практике может быть полезным обучение дефекации без натуживания, так как у детей развитие выпадения прямой кишки чаще всего происходит из-за повторяющегося натуживания до момента окончательного формирования фиксирующего аппарата прямой кишки [20,42,124].

Пациентам с запорами может помочь восстановление , нормальной функции кишечника с помощью диеты и применения мягких слабительных. Пациентам, страдающим нарушениями сокращения мышц тазового дна и имеющим недостаточность функции анального жома, показано применение БОС-терапии, использование которой позволяет в ряде случаев скоррегировать недостаточность анального жома, которая почти всегда имеет место при выпадении прямой кишки. Самостоятельно БОС-терапия, как метод лечения выпадения прямой кишки, не используется, несмотря на то, что была разработана специально для коррекции этого заболевания. (Hopkinson и Lightwood, 1966) [119]. В практике зарубежного здравоохранения метод БОС-терапии с успехом применяется для лечения многих заболеваний, в частности, для лечения всех форм инконтиненции. Эффективность метода, по публикациям ряда авторов, колеблется от 57% до 92 % [66,67]. Отдельных исследований, посвященных лечению инконтиненции методом БОС-терапии при выпадении прямой кишки, не проводилось. Тем не менее, эта методика может быть очень полезна после хирургического лечения и в сочетании с психотерапией позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения [25,66,83].

Инъекционная склерозирующая терапия, применяемая с хорошими результатами в педиатрии, во взрослой практике не используется [124].

Хирургическое лечение

В настоящее время, наверное, не существует другой такой хирургической патологии, для лечения которой было бы предложено такое большое количество различных вариантов оперативного лечения. Как уже упоминалось, до сих пор нет единого мнения в определении этиологии и патогенеза данного заболевания. Существование такого разнообразия оперативных вмешательств свидетельствует о том, что ни один из предложенных способов не является оптимальным. Одни операции приводят к большому количеству рецидивов, тогда как у других этот показатель удовлетворительный, однако после их выполнения развивается большое количество осложнений или функциональные результаты не являются приемлемыми. Все это заставляет снова и снова возвращаться к проблеме поиска оптимального метода хирургического лечения ректального пролапса и определения показаний к применению каждого из существующих способов [27,92,102,126].

Существует большое количество различных классификаций оперативных вмешательств, предложенных в различное время разными авторами.

Так, по доступу все методы оперативного лечения выпадения прямой кишки можно разделить на две большие группы: чрезбрюшинные (трансабдоминальные) и внебрюшинные (промежностные или перинеальные).

Н.И. Напалков (1907), В.Р. Брайнцев (1952), В.И. Николаев (1934) и др. [1] все способы лечения выпадения прямой кишки делят на четыре группы:

1. Сужение заднего прохода

2. Подвешивание прямой кишки

3. Восстановление тазового дна.

4. Резекции прямой кишки.

В.Е.Шостак (1935) добавляет в данную классификацию комбинированные методы [1]. Позднее данная классификация была дополнена A.M. Аминевым:

Клиническая классификация методов лечения выпадения прямой кишки.

1. Методы сужения заднего прохода или искусственного подкрепления наружного сфинктера.

2. Операции ректопексии или прикрепления дистального отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза. 3. Методы колопексии, т.е. чрезбрюшинная фиксация дистального отдела сигмовидной кишки к неподвижным образованиям таза или брюшной стенки.

4. Операции, направленные на укрепление тазового дна и промежности.

5. Методы частичной или полной резекции выпавшей кишки.

Обобщая данные различных авторов, Генри М.М. и Свош М. (1988) в своей книге приводят более подробную классификацию методов хирургического лечения выпадения прямой кишки, где указаны практически все виды операций [16].

На наш взгляд, наиболее рациональной является классификация, предложенная ГНЦК колопроктологии, в которой все способы хирургического лечения выпадения прямой кишки подразделяются по принципиальным признакам на пять основных вариантов [13]:

1. Воздействие на выпавшую часть прямой кишки;

2. Пластика анального канала и тазового дна;

3. Внутрибрюшные резекции толстой кишки;

4. Фиксация дистальных отделов толстой кишки;

5. Комбинированные способы.

Из всего многообразия предложенных методов хирургического лечения выпадения прямой кишки в настоящий момент используется лишь небольшая часть. Остальные нашли либо очень ограниченное применение, либо имеют только историческое значение.

Более подробное описание способов лечения выпадения прямой кишки хотелось бы начать с перинеальных методов. Перинеальные операции для лечения ректального пролапса были впервые описаны в конце 19-го столетия, до начала эры брюшной хирургии. Эти операции были безопасными, относительно малотравматичными и технически простыми. Их преимущества заключались в минимальном послеоперационном болевом синдроме, немедленном возобновлении самостоятельного энтерального питания, отсутствии длительного постельного режима и быстром выздоровлении. Главным их минусом был высокий риск рецидива заболевания [177]. С момента доступности брюшной хирургии, перинеальные операции были показаны лишь пациентам, применение лапаротомии у которых было невозможно, включая пожилых пациентов и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. Позднее, сообщения о достижении более низкой частоты развития рецидивов заболевания вновь обратили внимание многих хирургов к этим методам. Был также проявлен интерес к применению таких операций для пациентов с неотягощенным соматическим статусом, а также в случаях повторного выпадения. Из всех оперативных вмешательств, выполняемых со стороны промежности для лечения выпадения прямой кишки, в настоящее время активно использую только три: из группы операций на выпавшей кишке - это перинеальная ректосигмоидэктомия и операция Рен - Делорма - Вира. Пластические операции в области анального канала и тазового дна представлены вмешательствами, направленными на сужение заднепроходного отверстия типа Тирша. Модификации различных сфинктеролеваторопластик, как самостоятельные методы лечения выпадения прямой кишки, в настоящий момент не используются [97,119].

Методика «Биологической обратной связи», применяемая для лечения больных в послеоперационном периоде

Основными, неразрешенными на сегодняшний день, вопросами лечения выпадения прямой кишки являются высокий процент рецидивов заболевания после хирургического лечения и сохранение в ряде случаев симптомов инконтиненции после устранения выпадения прямой кишки. Кроме этого, неразрешенным остается вопрос возникающих вновь или усиливающихся после операции запоров. Решение первого из вопросов определяется выбором в каждом конкретном случае наиболее адекватного метода фиксации прямой кишки. Второй вопрос, по литературным данным, решается либо выполнением комбинированных операций (вместе с различными вариантами ректопексий выполняется одномоментная сфинктеролеваторопластика), либо сочетанием хирургического лечения с консервативными методами лечения (БОС-терапия, электростимуляция). У наших пациентов для коррекции инконтиненции в послеоперационном периоде, кроме троих (в 2 случаях - проведение лигатуры по Тиршу, у одного - сфинктеролеваторопластика), применялась консервативная терапия (использование методики биологической обратной связи).

После операции больные были приглашены на контрольный осмотр спустя 1 месяц. Если пациент отмечал исчезновение симптомов инконтиненции или их уменьшение с явной положительной динамикой, ему назначали следующий осмотр спустя 3 месяца от момента вмешательства.

Если улучшения функции держания не происходило, то пациенту проводилось консервативное лечение методом биологической обратной связи (БОС).

Курс БОС-терапин составлял 10 сеансов, которые проводились ежедневно с перерывами на выходные дни.

При положительной динамике, но сохраняющихся жалобах на недостаточность анального жома, курс «БОС терапии» повторяли через 3 месяца, а далее через 6 месяцев, 1 год. Методика лечения методом биологической обратной связи.

Лечение пациента проводилось в отдельном, хорошо освещенном кабинете в положении больного сидя. Перед началом курса терапии обязательно проводилась беседа с пациентом с объяснением принципов и задач метода, с приведением примеров хороших результатов, поскольку высокая мотивация больного является необходимой для успеха лечения.

Первый сеанс являлся обучающим. Пациент под контролем врача вводил датчик в анальный канал (в дальнейшем больной вводил датчик самостоятельно перед каждым сеансом). Утолщенная верхушка датчика (рисунок 18) смазывалась вазелином, и датчик вводился в анальный канал таким образом, чтобы его основание располагалось в межягодичной складке. Рисунок 18

Электромиографический датчик для БОС-терапии. Клейкий электрод для заземления фиксировался на бедре пациента. Провод датчика присоединялся к разъему «Митон-3» (рисунок 19). Данный аппарат является двухканальным, поэтому можно воспользоваться как разъемом канала «А», так и «Б».Рисунок Прибор может работать в двух режимах - «Память» и «Цель». Первый режим используется для индивидуальной настройки прибора для каждого пациента, а второй - непосредственно для лечебных сеансов. Переключение между режимами осуществляется кнопкой с одноименными подписями в правом нижнем углу передней панели прибора, причем для индикации каждого из режимов слева от кнопки загорается соответствующий светодиод. При включении прибора он находится в режиме «Память». Кнопкой «Усиление», расположенной в правом верхнем углу передней панели, выставлялась чувствительность прибора в диапазоне 0-9 (эти цифры видны на индикаторе выше кнопки). Чем выше этот параметр, тем легче пациенту выполнять задание. Для ЭМГ сфинктерного аппарата прямой кишки взрослого человека этот диапазон более узкий — от 5 до 9, а для большинства больных - 6-7. Усиление подбиралось индивидуально для каждого пациента, начиная с минимального - 5. После этого настраивался регулятор «Смещение», который позволяет в определенных пределах менять шкалу прибора так, чтобы на основном индикаторе были подсвечены 1-3 деления. После этого просили больного несколько раз напрячь сфинктер, попытаться «удержать датчик в анальном канале». При этом на индикаторе прибора подсвечиваются деления пропорционально силе напряжения. Если больной не может добиться подсвечивания на шкале 5-6 дополнительных делений, то кнопкой «Усиление» увеличивали чувствительность прибора на 1 деление и вновь просили напрячь сфинктер. Если пациент понял принцип действия прибора и способен на данном усилении добиться подсвечивания 5-6 дополнительных делений, ему давалось возможность несколько минут заниматься в произвольном режиме. Затем регулятор «Время усилия» устанавливали в минимальное положение (около 1 сек), а регулятор «Время отдыха» - в положение 4. Переводили прибор в режим «Цель» соответствующей кнопкой и регулятором «Цель», устанавливали на основном индикаторе метку чуть ниже уровня, достигнутого пациентом до того в режиме «Память». Объясняли пациенту задачу: напряжением мышц тазового дна подсветить на основном индикаторе прибора на 1-2 деления выше метки и удержать напряжение установленное нами время, стараясь при этом не напрягать вспомогательную мускулатуру - мышцы пресса и бедер. Если задание выполнено правильно, то все индикаторы прибора гаснут, давая больному время на отдых, установленное нами ранее индикатором «Время отдыха», а индикатор «Счетчик» высвечивает количество правильно выполненных упражнений.

Упражнения повторялись 60-80 раз с перерывами на несколько минут после каждых 20 правильно выполненных упражнений. Курс лечения состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно с перерывами на выходные дни.

Непосредственные результаты лечения

Большое значение, особенно для пациентов с выраженной соматической патологией, имеет длительность операции. Она существенно отличалась в выделенных нами группах. Средняя продолжительность оперативного вмешательства при выполнении операции Делорма составила 83±12,2 минут (р=0,05) и колебалась в интервале от 50 до 130 минут. Значительная разница более чем в два раза между самой короткой и самой длинной операцией объясняется специфичностью данного вида оперативного вмешательства. При отделении слизистой с выпавшей части прямой кишки необходим специальный навык, который приобретался хирургами постепенно. Кроме этого, длительность операции напрямую зависела от длины выпавшего участка, так как чем короче участок выпавшей кишки, тем меньше времени требуется на ее демукозирование. Длительность операции Кюммеля-Зеренина в среднем составила 102±12,6 минут (р=0,05), интервал колебаний от 55 до 220 минут, что достоверно дольше, чем продолжительность операций Делорма. При этом разница между минимальным и максимальным временем ее выполнения была более чем в 4 раза, что, скорее всего, можно объяснить конституциональными и анатомическими особенностями пациентов, а в ряде случаев -дополнительным объемом операции. Средняя продолжительность операции Уэллса составила 130±14,9 минут (р=0,05) и колебалась в пределах от 70 до 195 минут. Выявленные колебания так же, как и в случае с операцией Кюммеля-Зеренина, связаны с особенностями конституции и анатомии каждого конкретного пациента и увеличением объема вмешательства. Таким образом, при сравнительном анализе выявлено, что выполнение операции Делорма занимает меньше времени, чем операции Уэллса и Кюммеля-Зеренина со статистически достоверной разницей (р 0,05). Операция Уэллса более продолжительна по сравнению с операцией Кюммеля-Зеренина, так как является технически более сложной. Необходимо выполнить не только мобилизацию прямой кишки с сохранением сосудов брыжейки и наложением швов на крестец, но и произвести фиксацию проленовой сетки как к крестцу, так и к стенке кишки с двух сторон.

Это позволяет нам отдавать предпочтение операции Делорма у пациентов с высоким риском оперативного лечения вследствие тяжелой сопутствующей патологии. Этот вид вмешательства дает возможность сократить время воздействия стрессорного фактора, которым является операция, и, соответственно, снижает вероятный риск декомпенсации основных параметров гомеостаза.

Послеоперационный период. Продолжительность стационарного лечения.

При оценке любого оперативного вмешательства одним из значимых факторов, отражающих его достоинства и недостатки, является общая и послеоперационная длительность пребывания больного в стационаре. Для лечебных учреждений в условиях страховой медицины все большее значение приобретает экономический аспект проблемы, на который влияют общий койко-день, объем и стоимость необходимой медикаментозной поддержки, использование дорогостоящих материалов.

Длительность пребывания в стационаре больных, оперированных по поводу выпадения прямой кишки, составила в среднем 14,4±0,96 дня (р=0,05). Однако, для клинической оценки операции большее значение имеет срок послеоперационного пребывания, который в среднем составил 10,4 ± 0,92 дня (Р=0,05).

Длительность пребывания пациентов в стационаре в зависимости от вида оперативного вмешательства представлена в таблице 16.

Длительность послеоперационного периода в клинике после выполнения различных операций существенно отличалась: после операции Делорма она составила 8,8±1,02 койко - дня, колеблясь от 5 до 17 дней; после операции Кюммеля-Зеренина - 10,4±0,84 койко - дня, диапазон - от 7 до 13 дней; после операции Уэллса - 12,1 ±0,98 койко - дней, диапазон - от 5 до 19 дней. При сравнении трех групп выявленные различия статистически достоверны (р 0,05). Было произведено сопоставление сроков предоперационного пребывания пациентов в стационаре. Установлено, что больные, которым была выполнена операция Делорма, находились наибольшее количество времени на хирургическом отделении до операции, что было связано с тем, что этот вид оперативного вмешательства выполнялся наиболее тяжелой категории больных, нуждавшихся в предоперационной подготовке. Пациенты, которым выполнены операция Кюммеля-Зеренина и операция Уэллса находились на стационарном лечении до операции более короткие сроки, так как они не требовали усиленной подготовки к операции, а нуждались только в дообследовании.

Данные показатели позволяют сделать вывод, что после операции Делорма пребывание пациентов в стационаре было наиболее коротким, что свидетельствует о лучшей переносимости этого вида оперативного пособия и более быстром восстановлении функций организма даже у пожилых больных с тяжелой соматической патологией. Максимальный срок пребывания в стационаре отмечен у пациентов после операции Уэллса, являющейся наибольшей по объему, сложности и времени выполнения и поэтому требующей максимального срока наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде. Сроки послеоперационного пребывания больных после выполнения им операции Кюммеля-Зеренина были несколько меньше, чем после операции Уэллса, но больше, чем после операции Делорма, что обусловлено с одной стороны необходимостью лапаротомии и сроками заживления лапаротомной раны, с другой - ее меньшей технической сложностью по сравнению с задней петлевой ректопексией. Все полученные показатели необходимо учитывать при оценке и выборе вида оперативного пособия у разных пациентов. Двигательная активность пациентов.

С учетом среднего возраста пациентов раннее восстановление двигательной активности представляется нам неотъемлемым компонентом в комплексе мер по профилактике осложнений в раннем послеоперационном периоде.

После операции Делорма пациенты не находились в отделении реанимации. Лишь 13% пациентов потребовалось наблюдение реаниматолога в палате хирургического отделения в течение 3-х часов после операции, т.к. пациенты имели тяжелые сопутствующие заболевания. Им не применялся эндотрахеальный наркоз, миорелаксанты, не выполнялась лапаротомия. Больные были в состоянии на следующий день передвигаться без посторонней помощи, что играет большую роль в профилактике гиповентиляционных легочных осложнений, а также снижает риск развития тромоэмболических осложнений. На следующий день после операции пациенты могли начать самостоятельный прием пищи в обычном режиме в связи с отсутствием явлений пареза кишечника, что особенно важно у пожилых, ослабленных больных с отягощенным соматическим статусом.

После операции Кюммеля-Зеренина и операции Уэллса большинство (89%) больных находилось в отделении реанимации первые сутки, что было связано с выполнением лапаротомии, большим объемом оперативного вмешательства и сопряженным с этим послеоперационным парезом кишечника, а также анестезиологическим обеспечением операций (эндотрахеальный наркоз, использование миорелаксантов). Двигательная активность пациентов возобновлялась через 2-3 дня, начало самостоятельного энтерального питания было возможно также через 2-3 дня после операций, после восстановления перистальтики кишечника. Использование антибактериальной и инфузионнон терапии.

Лечение методом «биологической обратной связи» пациентов, оперированных по поводу выпадения прямой кишки

В сроки от одного до трех месяцев после операции при контрольном осмотре определялась степень сохранения предшествующей недостаточности анального жома. Если у пациентов происходило самостоятельное уменьшение недостаточности анального жома или полное восстановление функции запирательного аппарата прямой кишки, то на этом лечение завершалось. Если улучшения функции держания не происходило, то пациент подвергался лечению методом «биологической обратной связи». Процедуры проводились 10-ти дневным курсом, через 1-3, 6 месяцев после операции в зависимости от степени выраженности анального недержания и ответа на проводимую терапию.

Если после проведения первого курса лечения у больного полностью восстанавливалась функция анального жома, терапия прекращалась, однако если анальная инконтиненция уменьшалась, но не исчезала полностью, лечение . повторяли через 3 месяца и, при необходимости, через 6 месяцев после первоначального курса.

При контрольном осмотре через 1 месяц установлено, что функция анального держания улучшилась в основном у пациентов после операции Делорма, что, вероятно, связано с эффектом сформированной «манжетки». У пациентов после операции Кюммеля-Зеренина и операции Уэллса функция анального жома восстанавливалась постепенно к 3 месяцам после оперативного лечения. Среди всех оперированных нами пациентов у 29 (52,7%) недостаточность анального жома после операции полностью исчезла или уменьшилась без дополнительного лечения в сроки от одного до трех месяцев после операции. После операции Делорма недостаточность анального жома уменьшается до определенного уровня в течение первого месяца, а далее сохраняется на достигнутом уровне. После полостных операций анальная инконтиненция уменьшается медленнее и самостоятельно достигает минимального уровня в среднем через 3 месяца после оперативного лечения; При сравнении средних оценок по шкале FISI, результаты, достигнутые самостоятельно во всех выделенных группах пациентов, были одинаковыми, однако после операции Делорма они были достигнуты через месяц после операции, а после полостных операций функция анального жома восстанавливалась к 3 месяцам.

В результате, у 26 (47,3%) из 55 пациентов с недержанием кала и газов до операции, самостоятельного улучшения функции держания после проведенного оперативного лечения отмечено не было, несмотря на отсутствие рецидива выпадения прямой кишки. Для улучшения функциональных результатов этой категории пациентов в послеоперационном периоде потребовалось проведение лечения методом «биологической обратной связи» в сроки от 1 до 3 месяцев.

Терапия «биологической обратной связью» была проведена 26 больным, (8 - после операции Делорма, 11 - после операции Уэллса, 7 - после операции Кюммеля-Зеренина).

Динамика изменений состояния сфинктера прямой кишки через 1 месяц после операции представлена в таблице 20.

В группе пациентов после операции Делорма недостаточность анального жома самостоятельно уменьшилась или полностью исчезла у 8 (42,1%) из 19 пациентов. У 11 (57,9%) недостаточность анального жома, имевшая место до операции, сохранилась и после хирургической коррекции, несмотря на отсутствие рецидива заболевания. Они были подвергнуты лечению методом «биологической обратной связи в сроки от одного до трех месяцев после оперативного лечения.

В группе пациентов после операции Уэллса у 13 (61,9%) из 21 пациента отмечалось полное восстановление или частичное уменьшение анальной инконтиненции через 3 месяца после операции.. У 8 (38%) больных недостаточность анального жома сохранилась после операции в той же степени, что и до оперативного вмешательства. Им была проведена терапия «биологической обратной связью» через 3, 6 месяцев после хирургического лечения.

В группе пациентов, перенесших ректопексию по Кюммелю-Зеренину, через 3 месяца после операции недостаточность анального жома уменьшилась или полностью исчезла у 8 (53,3%) из 15 пациентов. У 7 (46,7%) больных самостоятельного восстановления или уменьшения недостаточности анального жома не произошло, они были подвергнуты лечению методом БОС-терапии.

При анализе непосредственных результатов выявлено, что после операции Делорма самостоятельное восстановление функции анального сфинктера произошло у минимального числа пациентов — 42,1% (хотя это и произошло в более короткие сроки), после операции Кюммеля-Зеренина - в 53,3% и после"операции Уэллса - в 61,9% случаев, выявленная разница статистически достоверна (р 0,05). Выявленные различия можно объяснить тем, что во время операции Делорма происходит формирование манжетки из мышечной стенки прямой кишки, которая погружается в анальный канал во время операции и выполняет там роль дополнительного «сфинктера-обтуратора». Именно поэтому функция восстанавливается быстро, но не в полном объеме и не на длительный период, так как «манжетка» постепенно утрачивает функцию дополнительного сфинктера. После полостных операций функция анального жома восстанавливалась несколько хуже в раннем периоде за счет незавершенности процессов фиксации прямой кишки к крестцу и неокончательного восстановления аноректального угла. Однако, к трем месяцам происходит окончательная, более прочная фиксация прямой кишки к крестцу с изменениями аноректального угла.

Результат лечения БОС-терапией оценивался через 2 недели после завершения сеансов с помощью шкалы Ликерта и колодинамического исследования. У пациентов после операции Делорма применение терапии «биологической обратной связью» позволило добиться улучшения функции держания у 2 (18,2%) больных, а полного восстановления запирательной функции еще у 2 (18,2%) пациентов, хотя для этого курсы БОС-терапии в одном случае пришлось повторять через 3 и 6 месяцев, в другом только через 3 месяца. У 7 (63,6%) больных улучшения функции анального жома после проведения терапии «биологической обратной связью» не наступило. У пациентов после операции Уэллса проведение курса лечения «биологической обратной связью» позволило добиться полного восстановления функции анального жома у 2 (25,0%) пациентов, в одном случае для этого потребовалось проведение двух курсов БОС-терапии, в другом - трех, анальная инконтиненция уменьшилась еще у 2 (25,0%). У 4 (50,0%) больных применение БОС-терапии не дало никакого эффекта. В группе больных, перенесших операцию Кюммеля-Зеренина, после БОС-терапии у 1 (14,3%) пациента полностью восстановилась функция анального жома после проведения трех курсов, у 2 (28,6%) после проведения трех курсов недержание кала уменьшилось. У 4 (57,1%) применение терапии «биологической обратной связью» эффекта не дало. В случаях, когда после проведения терапии «биологической обратной связью» улучшения функции анального жома не наступило, пациенты, в независимости от вида выполненной операции, наблюдались в сроки от 3 месяцев до 13 лет. Хирургическая коррекция недостаточности анального жома не проводилась. Результаты лечения БОС-терапией представлены на диаграмме 5. 1

Похожие диссертации на Сравнительная оценка и выбор методов оптимального лечения пациентов с выпадением прямой кишки

Ультрасонографическая оценка венозного рефлюкса в выборе метода хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностейШумская Виктория Вячеславовна

Сравнительная оценка методов исследования лимфатического русла и их значение в выборе тактики лечения лимфедемы нижних конечностейЛю Юнъи

Выбор метода хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностейЧукин Сергей Алексеевич

Клинико-функциональная оценка отдаленных результатов операции Зеренина-Кюммеля у больных выпадением прямой кишкиЛангнер, Александр Викторович

Алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возрастаГабибов, Расим Мирзабала оглы

Выбор методов лечения трофических язв нижних конечностей венозной этиологии у геронтологических больныхЛакреева Марина Геннадьевна

Оптимизация выбора метода лечения у больных вторичным лимфостазом нижних конечностейКукольникова Елена Львовна

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: ранняя диагностика осложнений, критерии выбора методов лечения, организация системы лечебно-профилактической помощиМахачев Башир Магомедович

Обоснование выбора метода лечения больных с портальной гипертензиейСапронова Наталия Германовна

Выбор метода лечения синдрома МириззиЩуров Константин Юрьевич