Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Современные представления о патогенезе и классификации вторичного лимфостаза нижних конечностей 8
1.2 Диагностика вторичного лимфостаза нижних конечностей 18
1.3 Лечение больных вторичным лифостазом нижних конечностей 23
1.4 «Качество жизни» - как критерий эффективности лечения больных ...34
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы обследования и лечения 37
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2 Методы обследования больных 43
2.3 Методы лечения 50
2.4 Современные методы оценки отдаленных результатов 58
2.5 Методики статистической обработки полученных результатов 65
Глава 3. Результаты обследования и лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей 68
3.1.Оценка результатов лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины 88
3.2. Отдаленные результаты лечения 89
Глава 4. Заключение 102
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Библиографический список 118
Приложение 144
- Современные представления о патогенезе и классификации вторичного лимфостаза нижних конечностей
- «Качество жизни» - как критерий эффективности лечения больных
- Современные методы оценки отдаленных результатов
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных с нарушениями периферического лимфооттока, результат лечения больных с нарушением лимфооттока не удовлетворяет лимфологов (Покровский А.В. и соавт., 2005; Бубнова Н.А., 2005). Существующие способы консервативного и оперативного лечения недостаточно эффективны, а резекционные операции являются травматичными, часто приводящими к развитию осложнений. Обнадеживающие результаты были получены после внедрения в клиническую практику операций по созданию лимфовенозных и лимфонодуловенозных анастомозов. В последних решениях съездов и симпозиумов, посвященных этой проблеме, отмечена перспективность этого направления в лечении лимфатических отеков нижних конечностей. Однако эти вмешательства приносят облегчение далеко не всем больным (Бубнова Н.А., 2002; Покровский А.В., 2005; Золотаревский В.Я., 2005; Савченко Т.В., 2005) и часто имеют лишь временный эффект (Kaufimann A. et al., 1996). Это во многом объясняется нарушением дренажной функции лимфатических сосудов, поскольку основным фактором лимфооттока является спонтанная сократительная способность лимфангионов, которые являются структурно-функциональной единицей лимфатической системы (Бубнова Н.А., 2005; Борисова Р.П., 2005; Борисов А.В., 2005).
Социальная значимость проблемы определяется тем, что больные вторичным лимфостазом нижних конечностей находятся в основном в возрасте, характеризующемся наибольшей трудоспособностью и социальной активностью (Бородин Ю.И., 2005; Князева Т.А., 2005; Ларионов А.А., 2005). В настоящие время всеми клиницистами бесспорно признается, что повышение эффективности лечения больных возможно при комплексной оценке причин, характера и проявления нарушений периферического лимфооттока (Шалимов Н.П. и соавт., 2000). Однако до сих пор отсутствуют объективные способы оценки значимости многочисленных диагностических методов, конкретных критериев в выборе способа оперативного и консервативного лечения. Требует патогенетического обоснования с современных представлений обоснованная консервативная и послеоперационная терапия (Жуков Б.Н., 2004; Фионик О.В. и соавт., 2005). Отдаленные результаты изучены лишь у ограниченных групп больных, что не позволяет окончательно судить о целесообразности различных методов лечения. Недостаточно изучены причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения, вопросы трудовой и социальной реабилитации (Бубнова Н.А., 2002; Жуков Б.Н., 2004; Покровский А.В. и соавт., 2005).
Таким образом, актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения требуют дальнейшего изучения, прежде всего с позиции доказательной медицины.
Цель исследования
Разработка оптимальной тактики лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей путем рационального использования эффективных методов диагностики и лечения с учетом качества жизни пациента.
Задачи исследования:
1. Оценить анатомическое и функциональное состояние лимфатических сосудов у больных с вторичным лимфостазом нижних конечностей.
2. Разработать алгоритм лечебной тактики у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей.
3. Оценить эффективность применения различных факторов неионизирующего излучения в комплексной диагностике и лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей.
4. Изучить отдаленные результаты комплексного лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей с позиции доказательной медицины.
5. Оценить качество жизни и значение основных клинических и социальных показателей.
Научная новизна
Разработан алгоритм лечебной тактики у больных с вторичным лимфостазом нижних конечностей в зависимости от степени поражения.
Определен комплекс консервативных мероприятий, обеспечивающих эффективное лечение, а также послеоперационную реабилитацию больных вторичным лимфостазом нижних конечностей
Произведена оценка качества жизни больных вторичным лимфостазом нижних конечностей с использованием актуриальных таблиц и значений кумулятивного показателя.
Изучены отдаленные результаты лечения больных с вторичным лимфостазом нижних конечностей с позиции доказательной медицины.
Практическая значимость
Применение факторов неионизирующего излучения позволяет повысить информативность диагностического процесса у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей.
Внедрение разработанного лечебного алгоритма способствует улучшению течения вторичного лимфостаза (ускоряет регресс основных клинических симптомов), повышению качества жизни пациентов, снижению процента инвалидизации пациентов.
Расчет кумулятивных показателей открывает возможности прогнозирования течения заболеваний в отдаленные сроки наблюдения и определения показаний к тому или иному методу лечения.
Реализация результатов исследования и публикации
Результаты исследования внедрены в практику работу сосудистого отделения клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета. Материалы диссертации входят в программу семинарских занятий для студентов на кафедре госпитальной хирургии
Самарского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в центральной печати.
Материалы диссертации доложены на Республиканской научной конференции молодых ученых медицинских вузов России (Самара, 1999), на V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005), Всероссийской конференции хирургов посвященная 85-летию член-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля наук Российской Федерации, профессора Р.П. Аскерханова (Махачкала, 27-28 октября 2005).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Список литературы включает 251 название, в том числе 158 отечественных и 93 иностранных. Иллюстрации: 27 таблиц, 28 рисунков, 6 клинических примеров.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Состояние периферического лимфооттока у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей зависит от степени заболевания.
2. Применение факторов неионизирующего излучения является эффективным компонентом лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей.
3. Разработанный лечебный алгоритм в зависимости от степени тяжести заболевания позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и качество жизни пациентов.
4.Математические модели, построенные для различных показателей качества жизни, позволяют прогнозировать течение заболевания и сохранения эффекта по изучаемому признаку.
Современные представления о патогенезе и классификации вторичного лимфостаза нижних конечностей
Заболевание, проявляющееся увеличением конечностей, напоминавших величиной и формой ноги слона, - "слоновость" - известно с глубокой древности. Этот термин употреблял еще Цельс (цит. по Минаков П.А., 1893), при описании признаков заболевания, широко распространенного в Индии, Египте. После открытия в XVII веке лимфатических сосудов и лимфообращения (Olaf Rudbeck, 1630; Thomas Bartholius, 1614 - цит. по.Бенда К, Цыб А.Ф.и соавт., 1987) в XX веке в работах Allen E.V. (1934) появилось современное понятие о заболевании.
Причины возникновения вторичного лимфостаза нижних конечностей разнообразны. Травма лимфатических коллекторов считается одним из основных факторов, приводящих к развитию лимфедемы (Горшков С. 3. и соавт., 1972; Савченко Т. В., 1990; Кузин М.И. и соавт., 2001; Чепеленко Г. В. и соавт., 2005; О1 Brien, 1999). Не менее важную роль в возникновении заболевания отводят послеоперационным осложнениям и рубцовым процессам в мягких тканях конечностей (Чаббаров Р.Г и соавт. 2005; Федин А.А. и соавт. 2005). Вторичная лимфедема нижних конечностей может возникнуть после интенсивной лучевой терапии в зоне лимфатических сосудов и узлов в сочетании с операционным удалением лимфатических узлов. Причиной развития заболевания может быть также сдавление лимфатических сосудов опухолью, воспалительные процессы в мягких тканях конечностей в частности рожистое воспаление (Абалмасов К.Г., 1982; Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2003, 2004; Столяров Е.А. и соавт. 2004; Фионик О.В., 2005; Lahl et al., 1981; Rudolf et al., 1982; Korakonsis et al., 1983; Miller, 1994; Kobayaski and Miller., 1997). Следует отметить, что до настоящего времени в литературе, дискутируется вопрос о роли и значении рожистого воспаления в этиологии лимфостаза. Одни авторы (Косенков А.Н. и соавт. 2005) в этиологии вторичного лимфостаза первостепенное значение придают рожистому воспалению. Другие исследователи оспаривают это положение и считают, что рожистое воспаление возникает уже в измененных тканях на фоне врожденного недоразвития лимфатической системы конечностей (Кузин М.И. 2001; Савченко Т.В., 1990, 2002; Столяров Е.А. и соавт., 2004; Фионик О.В. и соавт., 2005).
Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что для развития вторичного лимфостаза нижних конечностей недостаточно только механического препятствия току лимфы. Необходимы, помимо внешних факторов, еще и внутренние причины и определенная взаимосвязь между ними. Таким внутренним условием при вторичной лимфедеме является неполноценность лимфатических сосудов, возникающая в организме в силу различных причин (Clodius, 1977; Casley-Smith, 1981; Цыб А.Ф. и соавт., 2005).
Лимфатической системе принадлежит важная роль в дренаже жидкости из тканей (Панченков Р.П. с соавт., 1982; Куприянов В.В. с соавт., 1983; Борисова Р.П., 2005; Борисов А.В. и соавт., 2005). Лимфатические капилляры отводят не только жидкость, но и выполняют важную роль возврата белка в кровеносное русло.
Нарушения лимфодинамики приобретенного характера на любом уровне лимфатической системы ведут к потере нормальной резорбционной способности лимфатических капилляров. Вследствие этого в межуточной ткани накапливаются высоко активные альбумины, кислые и нейтральные мукополисахариды, парапротеины и крупнодисперсные белки, что приводит к нарушению лимфообращения, переполнению основного межуточного вещества тканей белком. Концентрация белка в застойной лимфе иногда повышается до 5,6% (Петренко В.М., 2005). Накапливание белка в межклеточном пространстве приводит к его организации, вызывая в тканях лимфогистиоцитарную клеточную инфильтрацию, увеличение фибробластов и развитие клеточного склероза и внеклеточного разрастания. Соединительная ткань, фиброз подкожной клетчатки, фасции и образовавшийся отек сдавливают лимфатические капилляры и сосуды, что еще больше усугубляет расстройства лимфодинамики. Механическое сдавление тканей способствует развитию в них гипоксии, лимфостаза, диспротеоза, клеточной инфильтрации. Застой лимфы и связанные с ним нарушения белкового обмена создают благоприятные условия для развития воспалительных процессов, в основном рожистого воспаления (Фионик О.В. и соавт., 2005). Не исключено, что при рецидивах воспалительных процессов начальные механизмы развития заболевания могут быть иными, как это бывает при врожденных, первичных формах заболевания. Но когда уже появляется застой лимфы, срабатывают механизмы нарушения лимфообразования, страдает дренажная функция лимфатических капилляров, белковый обмен (Черненко В.Ф. и соавт., 2005).
Согласно современным данным механизм лимфодинамики обеспечивается множеством факторов. М. Foldi (1996) выделил два основных фактора, обеспечивающих транспортную возможность лимфатического дренажа: суммарное поперечное сечение лимфатических коллекторов и лимфокинез сосотоящий из лимфатических и экстралимфатических факторов. Лимфатические факторы обусловлены спонтанной сократительной активностью лимфатических сосудов, которая является доминирующим фактором в транспорте лимфы. Экстралимфатические факторы включают в себя лимфокинез: сокращение скелетных мышц и диафрагмы, присасывающее действие грудной клетки, пульсация рядом расположенных кровеносных сосудов и др. Их значение также достаточно велико, особенно при физической активности организма. При утрате лимфатическими сосудами сократительной способности они в некоторой степени могут компенсировать нарушения.
Согласно современным данным, основной структурно-функциональной единицей лимфатических сосудов является "лимфангион", состоящий из клапанного аппарата и стенки, содержащей мышечный слой. Термин "лимфангион" впервые предложил Н. Mislin (1961) для обозначения участка лимфатического сосуда между двумя клапанами и в настоящее время является общепринятым в мировой и отечественной литературе. Он же впервые произвел прямую регистрацию собственных сокращений, показав, что лимфангион является автономной функциональной единицей. В стенке каждого лимфангиона имеется гладкомышечный слой, обладающий спонтанной ритмической активностью, кожной иннервацией и высокой чувствительностью к биологически активным веществам.
Строение и функция лимфангиона in vitro, так и in vivo изучены в по-гледние годы благодаря работам отечественных авторов (Орлов Р.С. и др., 1983; Смирнов А.С. 1993; Бубнова Н.А., Борисова Р.П., 2005; Борисов А. В., 2005). По данным Р.П. Борисовой (1992, 2005) сократительная деятельность лимфангиона и соответственно, лимфатического сосуда, лимфатической системы в целом имеет три уровня регуляции: - первый уровень - саморегуляция ритма и силы сокращений лимфангиона. Решающую роль в их реализации играет диастолическое наполнение лимфангиона и создаваемое им эндолимфатическое давление. Оно определяет уровень растяжения миоцитов и, соответсвенно, уровень деполяризации их мембран. Обеспечивается возбудимость каждого миоцита и возможность его участия в сократительном акте. В первую очередь это относится к пейсмекерным миоцитам, задающим ритм сокращений. За счет этого механизма, определяющего ритм и силу сокращений лимфангиона, достигается соответствие между диастолическим наполнением и систолическим выбросом, создается оптимальная величина систолического и минутного объема;
«Качество жизни» - как критерий эффективности лечения больных
Краткий анализ литературных данных показывает, что вопросы клиники и диагностики нарушений периферического лимфообращения решены не полностью до настоящего времени. Не разработаны убедительные клинические и инструментальные критерии, отражающие степень тяжести заболевания и классификация нарушений лимфообращения и тканевого обмена в конечностях, что способствует поздним срокам поступления пациентов с вторичной лимфедемой и многочисленным диагностическим ошибкам. Трудности и отсутствие объективизации степени тяжести нарушений периферического лимфообращения затрудняют в значительной степени и оценку различных вариантов лечения этих больных. Нет единого мнения по поводу назначения консервативной терапии, показаний к хирургическому лечению, характера проведения оперативного лечения (особенно с применением микрохирургической техники). Не существует общепризнанная единая тактика лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей в зависимости от степени. Не убедительно изложены принципы предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, недостаточно изучены непосредственные и, в особенности, отдаленные результаты лечения данной категории больных. 1.4 "Качество жизни" как критерий эффективности лечения больного В последние два десятилетия понятие "качество жизни" стало важным атрибутом клинических научных исследований (Коц Я.И. и соавт., 1993; Цукатов Ю.Т., 2003).
Если за 1966 - 1970 годы в мировой литературе появилось всего 4 работы по проблеме качества жизни, а в последующие 5 лет таких статей было 33, то в настоящее время число публикаций на эту тему с трудом поддается подсчету. Вот уже 17 лет соответствующий раздел включен в известные библиографические системы Index Medicus и Medline. Качество жизни можно охарактеризовать как показатель адаптации человека к социальной среде. Основные "домены", или составные части, качества жизни, по мнению B.Spilker (1994) включают: 1) физический статус и функциональные способности; 2) психологический статус и уровень благополучия; 3) социальные взаимоотношения; 4) экономический статус (экономические факторы). Число предложенных в литературе шкал определения качества жизни очень велико. Однако с позиций клинической медицины их можно разделить на специфичные для конкретных заболеваний и неспецифичные. Большинство воспроизводимых шкал являются неспецифичными, т.е. они могут быть использованы для оценки состояния больных с разными заболеваниями. По-видимому, предпочтение следует отдавать функционально-специфичным шкалам. Они могут быть нужным образом сгруппированы в конкретном исследовании для определенных практических целей. Какова же роль показателей качества жизни в хирургии сосудов? При анализе литературных данных мы можем выделить три основных варианта применения: 1) для характеристики состояния больного; 2) для оценки результатов лечения; 3) для выбора метода лечения. Использование шкал качества жизни для однократной характеристики группы больных наиболее очевидное и простое применение показателей качества жизни. В данном случае исследователь получает дополнительную характеристику больных, что позволяет прийти к определенным выводам. Так, нарастание тяжести психологической реакции на заболевание при сравнении больных с разными стадиями этого заболевания позволяет прийти к выводу о необходимости психотерапии или психофармакотерапии в лечении этих больных, а также о целесообразности их социального устройства. Сравнение результатов тестов Всероссийского кардиологического научного центра (А.Г. Гладков и соавт., 1982) и S.A.Ridley - P.G.M.Wallace (1990) позволяют обосновать неоднородность групп больных. Однако в целом "мгновенные фотографии действительности" мало пригодны для практического применения.
Наиболее распространено использование показателей качества жизни для оценки эффективности лечения (Цукатов Ю.Т., 2003).
Впервые в России в хирургии была предложена система комплексной оценки прогнозируемого качества жизни у больных с перемежающийся хромотой после различных видов лечения Слуцкером Г.Е. (1997). При исследовании психологических аспектов качества жизни, способности к самообслуживанию, к труду, уровня дохода и т.д. оказывается, что результаты у больных достоверно различаются (Новик А.А.,1999). По мнению K.C.Calman (1998), качество жизни есть разрыв между ожиданиями и достижениями больного, знающего свой диагноз, в ходе лечения. В то же время такой вполне объективный и документированный показатель, как частота инвалидизации (и обратный ему показатель сохранения трудоспособности) также различен в группах, причем меньшая частота инвалидизации отмечается в группах с лучшими показателями качества жизни.
Следовательно, несмотря на кажующуюся субъективность, показатели качества жизни вполне адекватно характеризуют состояние больного после лечения и могут быть использованы для оценки отдаленных результатов.
Однако, как пишет L.A.Morris (1990), если анализ качества жизни имеет какую-то практическую ценность, он должен играть роль в политике отбора на лечение. Цель оценки качества жизни - обеспечить обратную связь от аспектов состояния здоровья, имеющих значение для больного, к тем, кто назначает лечение.
По мнению этого же автора, показатели качества жизни должны помочь в выборе такого метода лечения, который наилучшим образом соответствует нуждам больного и его системе ценностей.
Современные методы оценки отдаленных результатов
Лимфоаденовенозные анастомозы (ЛАВА) были наложены у 18 больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на уровне бедра в верхней трети у 8 пациентов, на уровне голени у 10 больных.
Поэтапные резекционные операции типа Servelle (1970) в модификации клиники - дерматолипофасцэктомии (ДЛФЭ) были выполнены у 2 больных с IV степенью лимфостаза.
Вмешательство выполняется в виде последовательных этапов на наружной и внутренней поверхностях пораженного сегмента конечности с интервалами между этапами 4-6 месяцев. В ходе операции окаймляющими полуовальными разрезами иссекался избыток кожи с подкожной клетчаткой, частично измененная фасция.
Послеоперационное лечение в стационаре у всех больных предусматривало в целях адекватно функционирующего анастомоза и нормализации тонуса лимфатической системы больным: разрешаются вставать не ранее 2 суток, после чего рекомендуется ограничение статических положений (длительное стояние или сидение с опущенными ногами), эластическая компрессия. Со вторых суток после операции ежедневно проводилась лечебная гимнастика. Для предупреждения тромбоза анастомоза больным проводилась антикоагулянтная терапия (фраксипарин 0,3 мл один раз в день или гепарин по 5000 единиц 2 раза в день подкожно в течение 4-5 суток под контролем времени свертывания крови), лимфотоники, диуретики маннит, магнитолазеротерапия на 3-4 сутки после операции. Спустя 4-6 суток после операции проводилась пневмовибростимуляция. В послеоперационную реабилитацию мы также включали амбулаторный этап, проводимый непосредственно после выписки больного из отделения и продолжающийся 4—6 недель, в зависимости от объема выполненной операции.
Лечебно-оздоровительные мероприятия на этом этапе предусматривают восстановление тонуса лимфатических сосудов, усиление и раскрытие коллатеральных путей лимфооттока. Для этого применяется медикаментозное лечение: лимфотоники - троксевазин, детролекс, антистакс, гинкор-форте (по 1 капсуле два раза в сутки в течение трех месяцев). Также рекомендовалось ограничение длительных статических нагрузок длительного сидения с опущенной оперированной нижней конечности или длительного стояния на ногах.
Обязательным являлось в течение 2-3 месяцев использование на оперированной нижней конечности эластической компрессии. Проходимость лимфовенозного анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде подтверждалась методом лимфосцинтиграфии. При функционирующих лимфовенозных анастомозах время появления индикатора в паховых лимфоузлах сокращалось в 2-2,5 раза, а величина накопления соответственно увеличивалась. После выписки из стационара все оперированные больные подлежали диспансерному наблюдению в течение 3-5 лет. По мере развития сосудистой хирургии и в частности лимфологии все более пристальное внимание стала привлекать проблема изучения отдаленных результатов лечения. Большое значение имеет выбор адекватного критерия, в соответствии, с которым и следует сравнивать и оценивать полученные результаты.
Появление более совершенной диагностической техники привело к "инструментальному" подходу в изучении отдаленных результатов. Наиболее часто для объективизации исследуемых результатов применяют лимфостинциографию, компьютерную термографию. Не отрицая важной роли этих методов исследования в текущем контроле, за течением заболевания и в выявлении послеоперационных осложнений, в последнее время многие авторы приходят к выводу о том, что решающей роли в оценке результатов лечения эти методы играть не могут.
Основной общепринятый критерий эффективности оперативного вмешательства в отдаленные сроки является проходимость лимфовенозного анастомоза. У больных вторичным лимфостазом нижних конечностей большое значение имеет уменьшение отека, чувства тяжести в нижних конечностях, что может способность возвращения пациента к труду и общественной деятельности. Другими словами, качество жизни больных с вторичным лимфостазом нижних конечностей должно быть определяющим критерием успеха или неуспеха лечения. При этом учитываются возможные нарушения функционирования анастомозов и необходимость повторных операций. Другая сторона этой проблемы - методика сбора и оценки данных по отдаленным результатам лечения. Очевидно, что отдаленные результаты лечения являются очень хорошими лишь на основании однократного обследования. К тому же, когда исключаются из исследования технические ошибки. Всесторонне разработавший этот вопрос R.B.Rutherford (1993) справедливо замечает, что простое "историческое" исследование более не может считаться приемлемым; в параллельных сравнениях следует распределять больных по факторам риска, дополнительным методам лечения и, безусловно, в соответствии с клиническими критериями тяжести заболевания. В некоторых ситуациях в сосудистой хирургии более показательными могут оказаться сравнения "с другой стороны", по кумулятивной частоте отрицательных результатов, в частности, по частоте инвалидизации. В настоящие время наиболее объективным и полноценным методом изучения отдаленных результатов в сосудистой хирургии признан актуариальный метод. При этом больные должны быть обследованы по крайней мере трижды по окончании лечения, через равные промежутки времени. Методом учитываются, как летальные исходы, так и выбывание пациентов из-под наблюдения. Это позволяет учитывать больных с различными отклонениями от стандартного срока обследования.
Качество жизни больных вторичным лимфостазом нижних конечностей мы изучали при помощи анкет, включающих вопросы, касающиеся функционального, социального и экономического аспекта. С этой целью приводим анкеты. АНКЕТА № і
Отдаленные результаты лечения
Несмотря на успехи современной медицины достигнутые в лечении больных вторичным лимфостазом нижних этот раздел сосудистой хирургии остается не достаточно изучен.
Число больных, страдающих вторичной лимфедемой нижних конечностей, велико и составляет по литературным данным от 2,5 до 7,5% населения мира (Савельев B.C., 2003; Покровский А.В., 2005; Бубнова Н.А. и соавт. 2005).
Вместе с тем, количество этих пациентов постоянно возрастает. Прежде всего, это происходит за счет большой группы больных, перенесших радикальные операции по поводу злокачественных новообразований. В последние годы стали появляться больные с лимфатическими отеками нижних конечностей после косметических операций. В 1999 г. по данным проф. В. Ольшевский (Польша) в мире насчитывалось около 300 млн. человек страдающих лимфатическими отеками конечностей.
Социальная значимость проблемы определяется тем, что как по литературным данным (Бородин Ю.И., 2005; Князева Т.А., 2005; Ларионов А.А., 2005), так и по нашим наблюдениям большинство больных лимфедемой находятся в возрасте, характеризующимся наибольшей трудоспособностью и социальной активностью.
Неудовлетворительные результаты методов лечения больных лимфатическими отеками конечностей во многом определяются тем, что до настоящего времени многие вопросы патогенеза и характера нарушений лимфатического дренажа остаются спорными, требующие применения современных методов диагностики и разработки четко определенной тактики лечения данной патологии.
Целью настоящей работы является разработка оптимальной тактики лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей путем рационального использования эффективных методов диагностики и лечения с учетом качества жизни пациента.
В основу работы положен анализ результатов лечения и обследования 110 больных с различной степенью вторичного лимфостаза нижних конечностей.
Для характеристики нарушений лимфооттока применяли комплексное обследование больных с использованием антропометрических измерений (линейные измерения периметров нижних конечностей); функциональных способов: фотопигментометрической пробы с лимфотропным красителем; ультразвуковое исследование мягких тканей; лазерной биофотометрии; прямой лимфографии; компьютерной термографии; лимфосцинтиографии; лабораторных методов - изучение иммунологического статуса больных.
При клинической характеристике больных отмечено, что наиболее часто вторичная лимфедема встречается в трудоспособном возрасте - от 21 до 60 лет, при соотношении женщин и мужчин 10:1. Среди этиологических факторов возникновения вторичного лимфостаза преобладали больные с различными формами рожистого воспаления нижних конечностей - 85 человек (79,1 %).
При обследовании больных вторичным лимфостазом нижних конечностей ценную информацию дают антропометрические методы исследования. Окружность конечности изменяется соответственно степени выраженности отека. При первой степени разница в окружности составляет 1,14 ± 0,6 см, при второй - 1,9 ± 0,3 см, при третей степени вторичного лимфостаза - на стопе 3,2 ± 0,6 см, на голени до 4,6 см.
Фотопигментометрическая проба с лимфотропным красителем позволяет произвести оценку функционального состояния лимфооттока. Полученные в процессе обследования данные показали, что у всех больных с вторичным лимфостазом I степени наблюдалось четкое равномерное, ограниченное окрашивание первого, второго, а иногда и третьего III межпальцевого
104 промежутка. У 19 (70,3%) человек состояние лимфооттока компенсировано, у 8 (29,7%) - субкомпенсировано. При II степени наблюдается расплывчатый, без четких границ окрашенный участок тыла стопы. Функциональное состояние периферического лимфооттока у больных этой группы - 42 (55,2%) человек зафиксировано в стадии компенсации, у 25 (33 %) -субкомпенсировано, у 9 (11,8%) человек в стадии декомпенсации. При III - IV степени вторичного лимфостаза пробой с лимфотропным красителем установлена стадия декомпенсации, характеризующаяся четким, расплывчатым окрашиванием, занимающим всю поверхность тыла стопы у 100% пациентов.
Сопоставление показателей функционального состояния периферического лимфооттока со степенью вторичной лимфедемы нижних конечностей показало, что по мере усиления нарушений функции лимфатического дренажа происходит и прогрессирование лимфедемы. Нарушение периферического лимфооттока влечет за собой структурные изменения мягких тканей нижних конечностей.
Ультразвуковое исследование мягких тканей нижних конечностей показало, что с увеличением степени вторичного лимфостаза наблюдается утолщение подкожножировой клетчатки. При I степени вторичного лимфостаза отмечается утолщение подкожной клетчатки на 3,2±0,5 мм, без достоверного утолщения кожи. Эхогенность подкожной клетчатки увеличивается 25-30 %. При II степени отмечалось утолщение и уплотнение кожи на 1,05±0,4 мм, увеличение толщины подкожной клетчатки на 4,7±0,6 мм. Эхогенность за счет фиброза достигала 50 %. У больных III степенью вторичного лимфостаза констатировано увеличение толщины кожи на 1,73±0,2мм, подкожной клетчатки - на 7,4±0,7 мм с нечеткой границей между ними. Эхогенность повысилась до 75-80 %, с появлением зернистого рисунка. При IV степени вторичного лимфостаза граница между кожей и подкожной клетчаткой не визуализируется. Эхогенность, в целом, не нарастала, а у отдельных пациентов снижалась за счет сливных эхонегативных участков обусловленных лимфолакунированием и перерождением жировой ткани. Прямая лимфография является наиболее показательным методом изучения органических изменений в лимфатических сосудах и узлах. При обследовании у всех больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на лимфограммах выявлялась повышенная извитость и неравномерность диаметра лимфатических сосудов с утратой характерной "четкообразной" формы лимфангионов, экстравазация и депонирование контрастного вещества, неоднородность контрастирования или её отсутствие, формирование лимфо-лимфатических и лимфовенозных анастомозов. Особенно сложным и не всегда показательным являлось лимфографическое исследование у больных, перенесших рожистое воспаление. В зонах поражения отмечалась гипоплазия лимфатических сосудов, сегментарные нарушения лимфооттока в виде прерывистого хода лимфатических сосудов, без четкого уровня обструкции - так называемый неполный лимфатический блок. Склеротические изменения в коже и лимфатических сосудах при рецидивирующем течении рожистого воспаления значительно затрудняли проведение обследования.
