Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные данные об этиопатогенезе диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни 10-31
Глава II. Характеристика клинического материала и методов обследования 32-46
Глава III. Выбор метода лечения и результаты 47-66
Глава IV. Роль видеоторакоскопии в выборе метода лечения . 67-83
Заключение 84-96
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Литературный указатель 99-116
- Современные данные об этиопатогенезе диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни
- Характеристика клинического материала и методов обследования
- Выбор метода лечения и результаты
- Роль видеоторакоскопии в выборе метода лечения
Введение к работе
Осложнение буллезной болезни легких в виде спонтанного пневмоторакса в последние годы неуклонно увеличивается (Муромский Ю.А. с соавт., 1998; Hazerrig S., Landreneau R., 1996; Waller D. et al., 2004), однако результаты лечения этой сложной патологии существующими методами нельзя назвать удовлетворительными. Так, число рецидивов пневмоторакса при лечении плевральными пункциями составляет 20-45%, после закрытого дренирования плевральной полости - 12-18% (Николадзе Г.Д. с соавт., 1998; Chatot М. et al., 1999; Ikeda М. et al., 2000). Несколько более эффективны разнообразные методики химического плевродеза (Лукомский Г.И. с соавт., 1991; Абакумов М.М., Абросимов В.А., 1993; Bouvot J. et al., 1982; Spiegel M. et al., 1983; Stephenson L., 1985),.однако такое лечение имеет ряд отрицательных сторон: после химического раздражения плевры часто наблюдаются осложнения в виде плеврального выпота, длительной гипертермии, болей в грудной клетке. (Васильев В.Н., Шаров Ю.К., 1989; Вишневский А.А. с соавт., 1993; Абакумов М.М., Абросимов В.А., 1993; Mattila S. et al., 1983; Gobbel J. et al., 1983).\Многие авторы рекомендуют более активную хирургическую тактику при спонтанном пневмотораксе (Варламов В.В., Кочоров С.Д., 1996; Муромский Ю.А. с соавт., 1998; Макаров А.В. с соавт., 1999; Torigoshi Y., 1995), но другие исследователи отмечают высокую травматичность открытых торакальных вмешательств и большое количество осложнений, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам. (Приймак А.А. с соавт., 1988; Эйзингер В.К., 1991; Абакумов М.М., Абросимов В.А., 1993; Waller D., et al., 1994).
Контингент больных с буллезной эмфиземой неуклонно увеличивается. Некоторые авторы считают ее даже назревающим бедствием конца XX века, связывая такой, рост с курением, загрязнением воздуха и увеличением числа больных с хроническим бронхитом.
В патогенезе спонтанного пневмоторакса ведущими являются нарушения внешнего дыхания, кровообращения в малом круге, ухудшение реологических свойств крови. Кровообращение нарушается как в пораженном, так и в здоровом легком. Гипертензия в малом круге и гиперволемия усиливают нагрузку на сердце и, в конечном итоге, нарушают его работу (Долина О.А. с соавт., 1992; Кукош В.И., Макаров СИ. 1993; Марчук И.К., 1994; Шапкин B.C., Макаров В.И. 1994; Schuster S etal., 1993).
Тяжесть проявления сердечно-легочных расстройств определяется массивностью пневмоторакса, скоростью поступления воздуха в плевральную полость, наличием или отсутствием клапанного механизма и степенью смещения средостения (Лаптев А.Н., 1982; Марчук И.К., 1984; Hernander М., et al., 1982; Wecden D., Smith G.H., 1983).
Пневмоторакс сопровождается выраженными расстройствами внешнего дыхания, центральной гемодинамики, что, в свою очередь, может привести к сердечно-легочным осложнениям.
Коллапс легкого в большинстве случаев сопровождается реактивной экссудацией в плевральную полость, что является почвой для развития инфекции (Шапкин B.C., Макаров В.И., 1984; Euheman Н., 1982; Wecden D. 1982; Smith G.H., 1983; Aubert М., et al., 1983).
Нередко встречаются тяжелые клинические формы пневмоторакса, которые в сочетании с недостаточно эффективным лечением являются причиной высокой летальности от 1,3% до 10,4% (Стасюк Г.А. 1986: Шапкин B.C., Макаров В.И., 1984; Zwitz Е., 1985).
В настоящее время клиницистов не удовлетворяют результаты лечения спонтанного пневмоторакса и связано это с отсутствием научно обоснованного алгоритма диагностики и комплекса терапии.
Учитывая всё большое вышеизложенное значение, имеет разработка алгоритма диагностики, рациональной и адекватной ситуации комплекса
лечения, включающего наиболее эффективные методы ликвидации пневмоторакса и его осложнений, а также профилактика рецидива.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшить результаты лечения больных со спонтанным пневмотораксом путем разработки алгоритма диагностики и комплекса лечебных мероприятий с использованием современной видеоторакоскопической техники.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Разработать алгоритм диагностики и дифференциально-диагностические критерии этиологии спонтанного пневмоторакса.
Определить показания к проведению неотложной торакоскопии с целью определения тактики и выбора метода лечения спонтанного пневмоторакса.
Определить показания и противопоказания к применению неотложных, срочных и плановых методов лечения спонтанного пневмоторакса с учетом тяжести дыхательной недостаточности.
Определить оптимальные методы хирургического лечения для первичного и вторичного пневмоторакса, в том числе с использованием видеоторакоскопической техники.
Научная новизна.
Настоящая работа является первым исследованием, посвященным
проблеме лечения спонтанного пневмоторакса на основе
дифференцированного подхода с учетом вида заболевания и дыхательной
недостаточности на основании применения современной
видеоторакоскопической техники и компьютерной диагностики.
На большом клиническом материале (270 больных) методом компьютерного анализа выявлены наиболее информативные
дифференциально-диагностические признаки первичного и вторичного спонтанного пневмоторакса, позволяющие верифицировать клиническую форму заболевания еще до этапа расправления легкого, что позволяет выбрать наиболее рациональный метод лечения.
Определены показания к экстренным, срочным и плановым торакоскопическим исследованиям. Детально изучены особенности торакоскопической картины первичного и вторичного спонтанного пневмоторакса. Разработаны оптимальные методы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса, в том числе с использованием видеоторакоскопической техники с учетом клинической формы заболевания. Составлен лечебно-диагностический алгоритм тактики врача при спонтанном пневмотораксе на различных этапах медицинской помощи.
Практическая значимость
Выработанные конкретные практические рекомендации по тактике лечения спонтанного пневмоторакса с учетом тяжести дыхательной недостаточности и клинических форм позволят значительно улучшить результаты лечения спонтанного пневмоторакса. Разработанные дифференциально-диагностические критерии клинических форм спонтанного пневмоторакса позволят вовремя определить причины и выбрать наиболее эффективный метод лечения. Предложенные алгоритм диагностики и выбор хирургического лечения, в том числе с применением по разработанным показаниям видеоторакоскопической техники, могут быть использованы в практической работе отделений торакальной хирургии крупных областных, городских и районных больниц.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения торакальной хирургии Городской клинической больницы № 50, хирургических отделений, Главного клинического госпиталя МВД РФ, ГКБ № 81 и Госпиталя ветеранов войн № 1, являющихся клинической базой кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и при обучении студентов старших курсов, интернов и клинических ординаторов, аспирантов и врачей-стажеров по курсу неотложной хирургии.
Апробация диссертации
Апробация диссертации была проведена 28 сентября 2007 г. на совместном заседании кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии лечебного факультета, урологии, Лор болезней и клинической фармакологии МГМСУ.
Основные положения работы, выносимые на защиту
Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является я буллезная болезнь легких.
Тактика лечения спонтанного пневмоторакса: пункция, дренирование, торакоскопия, оперативное лечение зависит от выраженности дыхательной недостаточности и течения заболевания.
Определяющими факторами в выборе метода лечения являются данные видеоторакоскопии, компьютерной томографии и фибробронхоскопии.
Рецидив спонтанного пневмоторакса является показанием к оперативному лечению: видеоторакоскопической или открытой резекции легкого.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них две в рекомендуемой ВАК РФ журнале.
Объем и структура работы
Работа изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, и 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 34 рисунками.
Современные данные об этиопатогенезе диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни
Исторические сведения. Изучение спонтанного пневмоторакса связано с двумя фамилиями патологов. Впервые в 1803 году термин «пневмоторакс» описал патолог J. Itard, который обнаружил воздух в плевральной полости у умерших от туберкулеза. Спустя почти 90 лет, в 1892 году другой патолог L. Galliad высказал мнение, что причиной пневмоторакса могут быть и неспецифические заболевания: абсцесс, злокачественные опухоли, киста, физическое перенапряжение.
Только в 1932 г. датский врач Н. Kjaerqard, обобщив в мировой литературе сведения о 200 и 61 собственных наблюдений окончательно доказал, что причиной спонтанного пневмоторакса может быть не только туберкулез.
Значительный вклад в развитие учения о спонтанном пневмотораксе внесли отечественные хирурги: B.C. Савельев, А.А. Вишневский, Г.И. Лукомский, Н.В. Путов, Ф.Г. Углов, СИ. Бабичев с П.Д. Чудновским и Б.С Брискиным, В.И. Стручков, Б.В. Петровский, А.Н. Бакулев, Н.Н. Амосов и др.
Частота. Спонтанный пневмоторакс до настоящего времени часто встречается в клинической практике и всегда является вторичным по отношению к патологии легких. Эта патология может быть врожденной или обусловленной острым, либо хроническим приобретенным заболеванием (Крофтон Д., Дуглас А., 1974).
Чаще нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс развивается у людей молодого возраста (B.C. Савельев и Г.Д. Константинова, 1969; Д.П. Чухриенко и соавт., 1973; К.И. Мышкин, С.С. Слесаренко, 1976; В.И. Стручков и соавт., 1982).
Нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин, преимущественно в возрасте 20-50 лет.
В целом закономерным является развитие спонтанного пневмоторакса у молодых курящих мужчин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. [9, 218, 270]. Больные спонтанным пневмотораксом составляют до 12% всех поступающих с острыми заболеваниями органов дыхания. Женщины составляют лишь 14%. Возраст пациентов составляет от 18 до 70 лет, средний 35 лет. Однако, по данным литературы, спонтанный пневмоторакс может возникнуть в любом возрасте [12, 50, 100]. Легочный анамнез прослеживается только у 53% больных [75].
В.Д. Стоногин (1970) сообщает, что спонтанный пневмоторакс наблюдается у 3,9% больных с легочной патологией.
Больные, как правило, астенического/ телосложения, с дефицитом массы тела (B.C. Савельев, Г.Д. Константинова, 1969; I. Lichter, I.F. Gwine, 1971). , Преобладание мужчин среди больных спонтанным пневмотораксом позволило В.П. Сухановскому (1969) высказать суждения о зависимости развития буллезных образований и пневмоторакса от особенностей дыхательной экскурсии легких у мужчин. При диафрагмальном типе дыхания смещение листков плевры более выражено, чем при грудном.
Терминология. В отечественной и зарубежной литературе единой терминологии в отношении буллезных образований нет. Их именуют буллами, блебсами, воздушными пузырями легких, верхушечно-рубцовыми и околорубцовыми пузырями, воздушными кистами, кистоподобными образованиями, эмфизематозными пузырями, буллезной эмфиземой легких, местной очаговой эмфиземой, локализованной эмфиземой, интерстициальной эмфиземой, буллезной болезнью легких и т.д. (СИ. Бабичев и П.Д. Чудновский, 1968; B.C. Савельев и Г.Д. Константинова, 1969; Д.П. Чухриенко и соавт., 1973; А.Н. Кабанов и соавт., 1985; Р.У. Лайт, 1986).
Впервые об эмфизематозных пузырях упомянуто в 1819 г. R. Laennec и подробно описана анатомическая картина этого заболевания в 1826 г. А. Davilliera. Для буллезной болезни характерны, прежде всего, локализованные поражения легких. Буллы могут возникать как в практически здоровом легком, так и на фоне диффузной эмфиземы и бронхита (B.C. Савельев, Г.Д. Константинова, 1969; Д.П. Чухриенко и соавт., 1973).
Теории, и патогенез. Выделяют две теории патогенеза буллезной эмфиземы легких: обструктивную и ферментативную. По первой теории ведущая роль принадлежит вентильному нарушению бронхиальной проходимости в результате стеноза приводящих бронхиол, вызванного рубцовой тканью (А.Н. Кабанов и соавт., 1979, 1985). При нарушении бронхиальной проходимости расширяются и уплотняются «коновские поры», через которые осуществляется аэрация легочной паренхимы, выключенных из вентиляции.
Ферментативная теория основана на дефиците L1 - антитрипсина у больных с эмфиземой легких. Существенное значение в развитии буллезной эмфиземы легких имеют изменения гладкомышечной мускулатуры бронхиол, а также повреждения эластического каркаса и других компонентов соединительной ткани легкого. Во всех этих процессах большая роль принадлежит протеолитическим ферментам, в частности, эластазе, выделяемой легочными альвеолярными макрофагами или полиморфнонуклеарными моноцитами циркулирующей крови. Эти ферменты способны разрушить все компоненты соединительной ткани легких. Естественным защитником является а1 - антитрипсин — главный сывороточный ингибитор протеаз. Дефицит этого ингибитора является предпосылкой для развития эмфиземы легких (Ф.А. Астраханцев и соавт., 1982; Г.А. Коляда и соавт., 1983; М. Aubert с соавт., 1983).
По мнению О.А. Долиной и соавт., (1981), в патогенезе буллезной болезни легких определенную роль также играют изменения в сурфактантной системе.
Характеристика клинического материала и методов обследования
Под наблюдением и на лечении с 2001г. по 2006 г. в ГКБ № 50, ГКБ №81, ГВВ № 1 и ГКГ МВД РФ находилось 400 больных со спонтанным пневмотораксом на почве буллезной болезни легких.
Анализируемый материал включает 400 больных со спонтанным пневмотораксом.
Из них основная группа составила 250 больных, которым с целью диагностики, выбора тактики лечения и лечебной целью применялась видеоторакоскопия, контрольную группу составили 150 больных, у которых основными методами диагностики были R-графия грудной клетки и клинические данные. Анализ 400 больных, которые поступили в клинику в 2001-2006 г.г. показал ежегодный рост спонтанного пневмоторакса на почве буллезной болезни легких. Рис. 1.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Подавляющее большинство были лица мужского пола (95%) и в возрасте 20-60 лет (89%).
При оценке состояния больного анализировали следующие субъективные и объективные показатели: Болевой синдром. Кашель. Одышка. Наличие «легочного анамнеза». Обстоятельства, приведшие к пневмотораксу (физическая нагрузка, длительный кашель). Наличие в анамнезе курения и профвредностей. Конституционный тип. Перкуссия. Аускультация. Общеклинические анализы, ЭКГ. Все 400 больных были госпитализированы по неотложным показаниям и 36(9%) больных из-за тяжести состояния сразу же были госпитализированы в отделение реанимации. Правосторонний первичный пневмоторакс обнаружен у 200(50%), левосторонний - 118(30%). У 78 больных (19,5%) был рецидивный пневмоторакс и только у 4(1%) пневмоторакс был 2-х сторонним.
Обстоятельствами, которые имели прямое отношение к пневмотораксу, были:
1. физическая перегрузка у - 120 (30%)
2. кашель - 88 (22%)
3. ходьба-32 (8%)
4. перепады атмосферного давления во время воздушных перелетов 22(6%).
У остальных 34% выяснить, факторы, способствовавшие возникновению пневмоторакса не удалось. В состоянии покоя пневмоторакс возник у 52(13%). В анамнезе курение более 10 лет отмечено у 260 (65%) бронхит у 72(18%).
Диагностические ошибки при первичном осмотре в поликлинике отмечены у 104 больных 26%, в стационаре - 3%. Характерные диагнозы на этапе амбулаторно-поликлинического звена предоставлены в таблице 2.
В большинстве случаев врачи не обращают должного внимания на характерные клинические проявления спонтанного пневмоторакса и, не произведя рентгенологического исследования больных, направляют их в терапевтическое, отделение с самыми различными диагнозами (затянувшаяся стенокардия, инфаркт миокарда, пневмония и др. табл. 2).
Локализация сильных болей в области реберной дуги и грудины в сочетании с затруднением дыхания, по мнению P. Seiler (1970), побуждает дифференцировать пневмоторакс с инфарктом миокарда, сухим плевритом и холециститом.
Методы обследования.
1. Рентгенография легких. Исследование необходимо проводить в прямой проекции и желательно для лучшей визуализации на выдохе. При анализе рентгенограмм необходимо обращать внимание на следующие важные обстоятельства:
наличие воздуха в плевральной полости
степень коллапса в %
изменение легочной ткани со стороны пневмоторакса и контралатерального легкого
наличие жидкости в плевральной полости
состояние тени средостения.
Основные рентгенологические симптомы пневмоторакса описаны в 1932 г. Рыбак A.M.: отсутствие легочного рисунка на стороне поражения, смешение средостения в здоровую сторону, усиление легочного рисунка и опущение диафрагмы на здоровой стороне (Рис.2).
2. Компьютерная томография выполняется во всех случаях рецидива заболевания и диагностических неясных ситуациях. Из 400 больных КТ выполнена у 89 (22%).
Выбор метода лечения и результаты
Для выбора метода лечения спонтанного пневмоторакса основными параметрами являются, этиология, объем пневмоторакса, рецидив, наличие дыхательной недостаточности. При наличии дыхательной недостаточности больным со спонтанным пневмотораксом при буллезной болезни на первом этапе по экстренным показаниям всегда показана эвакуация воздуха из плевральной полости путем пункции, а при ее неэффективности путем пассивного или активного дренирования.
Анализ клинических данных и показателей методов обследования выявило, что с ограниченным пневмотораксом было 174(43%) с субтотальным 139(35%) и тотальным 87(22%) больных, т.е. у 57% преобладала тяжелая форма спонтанного пневмоторакса, с дыхательной недостаточностью. Тяжелая дыхательная недостаточность из них выявлена у 140(35%) больных. Эти больные нуждались в экстренной хирургической помощи - эвакуации воздуха из плевральной полости.
При этом у 26(6,5%) больных обнаружено в небольшом количестве до 50-100 мл жидкости в плевральной полости, которая была эвакуирована пункционно.
У 74% имелись показания к экстренным и срочным мероприятиям по эвакуации воздуха из плевральной "полости и расправлению легких и восстановлению дыхательной функции. Из-за тяжести состояния показания к госпитализации в отделение реанимации выставлены у 36(9%) пациентам.
Выбор метода лечения. С целью подтверждения диагноза, выбора метода лечения и уточнения объема коллапса легкого всем больным кроме рентгенологического исследования для оценки состояния системы компенсации выполняли спирограмму, электрокардиограмму, анализ на кислотно-щелочное состояние и газов крови.
Важнейшим диагностическим методом является торакоскопия. Причиной патофизиологических сдвигов при спонтанном пневмотораксе является скопление воздуха в плевральной полости, ведущее к частичному или полному коллапсу легкого. Поэтому основу лечения составляет аспирация воздуха из плевральной полости до создания в ней отрицательного давления и расправления коллабированного легкого.
Результаты лечения больных в значительной степени зависят от своевременности оказания специализированной медицинской помощи, которая, в своюі очередь, обусловлена сроками госпитализации, установления правильного диагноза и своевременности направления в специализированное лечебное учреждение.
Учитывая необходимость применения активных методов лечения, в большинстве случаев специализированное лечение больных со спонтанным пневмотораксом, должно осуществляться в отделениях торакальной хирургии.
Эффективность методов лечения и их срочность обусловлены непосредственной угрозой для жизни больного при дыхательной недостаточности и возможностью развития инфекционных осложнений в коллабированном легком и плевральной полости.
Ведущим моментом в лечении больного является аспирация воздуха из плевральной полости. В основе аспирации при спонтанном пневмотораксе лежит прочно утвердившееся в торакальной хирургии положение, что раннее удаление воздуха из плевральной полости и полное
расправление легкого являются наиболее эффективным средством устранения дыхательных нарушений и сердечно-легочных расстройств.
Аспирация газа из плевральной полости - самый простой метод лечения спонтанного пневмоторакса в неосложненных случаях. Примененная в сочетании с антибиотиками и общеукрепляющим лечением, она приводит к быстрой ликвидации патологических явлений и позволяет добиться полного излечения больных и восстановления их трудоспособности в сравнительно короткие сроки.
Мы в своей клинической практике использовали различные методы лечения, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Поэтому они применялись в строгом соответствии с тактическими схемами и показаниями.
Методы лечения спонтанного пневмоторакса:
Пункция.
Дренирование (пассивная или активная аспирация воздуха).
Операция.
Показания к различным методам лечения определялись с учетом характера заболевания, осложнившегося пневмотораксом, и клинической картины.
Тяжелое состояние больного чаще всего свидетельствует о клапанном механизме с развитием напряженного пневмоторакса, при котором необходимы неотложные лечебные мероприятия. Аспирацию воздуха из плевральной полости у подобных больных следует осуществлять сразу через межреберный дренаж. По нашим наблюдениям, клапанный пневмоторакс был отмечен у 15,5% от общего количества больных. Промедление, связанное с подготовкой к дренированию, в этих случаях недопустимо.
Пункционный метод. У большинства поступающих больных лечение начинали с плевральной пункции. Выбор места введения пункционной иглы осуществляли в зависимости от локализации пневмоторакса по данным рентгенологического обследования, но чаще всего во 2 межреберье по среднеключичной линии или в 4 межреберье по средней подмышечной линии. Последний доступ считали более предпочтительным в плане возможного последующего дренирования плевральной полости или проведения торакоскопии. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктировали плевральную полость по верхнему краю нижележащего ребра и шприцом Жане эвакуировали содержимое плевральной полости до появления герметизма. Эвакуацию производили достаточно медленно для профилактики смещения средостения и развития гемодинамических расстройств, под контролем субъективных ощущений больного и показателей пульса, цвета кожных покровов, частоты дыхания. При появлении у пациента кашля, что наблюдалось довольно часто, эвакуацию воздуха временно приостанавливали, чтобы дать возможность больному адаптироваться к процессу расправления легкого пункции выполнены у 138 больных. У 3 больных во время пункции развилось коллаптоидное состояние с кратковременной потерей сознания, быстро разрешившееся самостоятельно после перевода пациента в горизонтальное положение и дачи кислорода.
Роль видеоторакоскопии в выборе метода лечения
Роль видеоторакоскопии в лечении спонтанного пневмоторакса. Показаниями к торакоскопии являются:
Неэффективность пункции
Первичные больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии без признаков дыхательной недостаточности
Рецидив пневмоторакса.
Обычно видеоторакоскопия выполняется в день поступления или на следующий день. После установления характера и распространенности патологических изменений в плевральной полости выполняются следующие виды оперативных вмешательств:
Прицельное дренирование
Электрокоагуляция и заклеивание булл
Иссечение булл
Химический плевродез
Атипичные резекции.
Торакоскопическая картина при буллезной болезни и пневмотораксе. Визуальные находки при первичном спонтанном пневмотораксе включали в себя следующие изменения:
1. Буллы. Для группировки найденных буллезных изменений в легких мы придерживались классификации Т. Shields (1989), согласно которой различают 3 типа легочных булл:
1 тип - буллы, связанные с визуально неизменной легочной паренхимой, локализующиеся в пределах одной доли, а чаще в пределах одного сегмента легкого. Это, как правило, четко отграниченные верхушечные воздушные полости, которые почти всегда имеют широкое основание на паренхиме. Они могут быть различных размеров, иногда больших, но клинически ничем не проявляются. 2 тип. Множественные, располагающиеся в пределах двух долей или всего легкого буллы различной формы и размеров. Легочная паренхима может быть изменена, чаще всего в виде диффузной эмфиземы.
3 тип. "Vanishing lung" - "исчезающее легкое". Это крупные, иногда гигантские воздушные кисты легких, занимающие (а не сдавливающие, как буллы 1 типа) большую часть доли или все легкое.
Наиболее частой находкой у больных с первичным спонтанным пневмотораксом являлись буллы 1 типа (рис.21), которые обнаружены у 228(91%) из 250 больных основной группы.
Другой патологии в легких и плевральной полости не находили, за исключением сопутствующего экссудативного плеврита и фибринозных наложений. В 8 случаях в области буллезно измененной верхушки у больных с рецидивным пневмотораксом имелся спаечный процесс различной интенсивности, причем обнаружение булл у 5 больных стало возможным лишь после разделения спаек при видеоторакоскопии. (Рис.22,23).
По локализации буллы 1 типа распределялись следующим образом
Излюбленной локализацией указанной патологии была верхушка легкого. Большинство больных с локальными Рубцовыми изменениями легкого уже имели в анамнезе спонтанный пневмоторакс, легкое было расправлено пункциями или дренированием плевральной полости. Так же как и у других больных с рецидивом пневмоторакса, у этих пациентов, как правило, наблюдался выраженный спаечный процесс в области верхней доли, затрудняющий исследование.
3. Нечастой (5(2%) больных), но опасной причиной пневмоторакса был отрыв плевральной спайка от поверхности легкого, поскольку кроме собственно пневмоторакса, у 3 пациентов он сопровождался внутриплевральным кровотечением. (Рис. 28).
Рис.28. Отрыв спайки с пневмотораксом и кровотечением
Кровотечение из разорванных плевральных сращений может быть довольно интенсивным. У 2 больных вышеуказанное осложнение потребовало экстренного оперативного вмешательства в связи с нарастающим гемотораксом. 4. В 6 случаях (3%) вообще никакой патологии за исключением самого пневмоторакса выявить не удалось.
Роль видеоторакоскопической оценки в выборе метода лечения. Торакоскопическая картина при спонтанном пневмотораксе у большинства больных довольно типична: основной патологией являются расположенные на верхушке легкого субплевральные буллы 1 типа на фоне неизменных остальных отделов и отсутствия другой патологии со стороны органов грудной полости. При поллиативном лечении пневмоторакса формируются рубцовые изменения и плевральные сращения в области существующих или спавшихся ранее булл. Разрывы легкого в области рубцово-измененной легочной ткани или отрыв спайки могут вновь привести к рецидиву пневмоторакса с более упорным течением или осложненного гемотораксом. Сопоставление торакоскопических и операционных находок свидетельствует о высокой информативности исследования, независимо от методики торакоскопии. Вместе с тем, выявление в большинстве случаев потенциально операбельных объектов в виде булл, ограниченных рубцовых процессов, разрывов легкого делает целесообразным применение во всех случаях при первичном пневмотораксе видеоторакоскопии, обладающей возможностью сразу определить группу больных для радикального оперативного лечения. Из 250 больных, которым была выполнена видеоторакоскопия у 162(65%) были выставлены показания к прицельному дренированию плевральной полости как основному методу лечения. У 28(11%) больных выполнена электрокоагуляция булл, до 1-2 см в диаметре, плевродез с частичной плеврэктомией и завершена операция дренированием. При этом из 28 больных ни в одном случае осложнений не было. Показаниями к электрокоагуляции и коагуляционному плевродезу являются, выявленные во время диагностической видеоторакоскопии мелкие и средние одиночные буллы от 1 до 2 см. Показания к операции при средних, крупных, гигантских и множественных (по А.А. Вишневскому) буллах и рецидиве выставлены у 60(24%) больных и им дренирование плевральной полости выполнено с целью подготовки больных к оперативному лечению (атипичная резекция легких).
Следует отметить, что при спонтанном пневмотораксе особенно при рецидиве, выполнить радикальные операции видеоторакоскопическим методом сложно и большинство хирургов при этих ситуациях отдают предпочтение к открытым операциям путем торакотомии.
Видеоторакоскопически ассистированная операция выполнена у 30 больных, остальным 30 больным выполнена стандартная торакотомия из-за спаечного процесса вокруг булл, множественных и больших свыше 5 см и рецидивных буллах. В 2-х случаях из-за кровотечения пришлось прибегнуть к конверсии. В подавляющем большинстве случаев буллезные изменения наблюдались в области верхушки легкого и только в единичных наблюдениях - в остальных отделах.
