Введение к работе
Актуальность проблемы
Травматическая эпидемия стала одной из главных проблем индустриально развитых стран. Неуклонный рост травматизма обусловлен прежде всего повышением числа высокоскоростных транспортных средств, темпами высотного градостроительства (Брюсов П.Г., 2001; Шарипов И.А., 2003; Бисенков Л.Н., 2004). В обзорном докладе «Смертность и инвалидизация в результате повреждений: глобальные проблемы» президент Американской ассоциации хирургов-травматологов A. Meyer в 1998 г. отметил, что по долгосрочным прогнозам к 2020 г. летальность от аварий, войн и насилия займет в мире первое место (Абакумов М.М., 2010). Так, по данным ВОЗ, в европейском регионе в 1980 году травмы занимали третье место среди причин смертности населения, а в группе до 35 лет – первое (Соколов В.А., 2006).
В последнее десятилетие в мире и на территории бывшего Советского Союза увеличилось количество региональных военных конфликтов (Кочергаев О.В., 2002). Как следствие этого отмечается стремительный рост числа раненых и пострадавших вообще и с травмой груди в частности. Тяжелые ранения и травмы являются неотъемлемыми спутниками чрезвычайных ситуаций, их частота неуклонно возрастает и в обыденной жизни. В современных условиях эта проблема стала не только медицинской, но и социальной (Гуманенко Е.К., 2008).
Если в конце 70-х годов удельный вес травмы грудной клетки в структуре травматизма составлял 12,5% (Вагнер Е.А., 1981), то в настоящее время этот показатель вырос до 35% (Порханов В.А., 2001; Шарипов И.А., 2003). Проведенные в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова исследования показали, что общая летальность при тяжелой сочетанной травме с доминирующим повреждением груди составляет 52,6%, в том числе в первые сутки 33,9%, а в последующие – 18,7% (Соколов В.А., 2006).
Особенностью современного травматизма является большое число тяжелых сочетанных травм, приводящих к критическим состояниям (Колесников В.В., 2005). Тяжесть состояния пострадавшего обусловлена прежде всего повреждением жизненно важных органов, необратимыми изменениями их функций, развитием синдрома взаимоотягощения, что является основным патогномоничным признаком сочетанной травмы (Брюсов П.Г., 2001, Мазуркевич Г.С., 2004).
Одной из актуальных проблем хирургии и травматологии является лечение сочетанных травм груди. В группе погибающих от механических травм повреждения груди регистрируются у каждого второго. В наблюдениях со смертельным исходом пострадавшие, имеющие повреждения груди, чаще умирают в первый день (50%) или в ближайшие дни после травмы (35%) (Шарипов И.А., 2008). Сочетанная травма, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуется высокой и не имеющей тенденции к снижению летальностью, составляющей 23,3-85%, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации, превышающим в 10 раз таковой при изолированных повреждениях (Султанов Г.А., 2007; Абакумов М.М., 2010; Pezzella А.Т., 1998). Доля травмы груди среди повреждений других локализаций остается достаточно высокой и варьирует по данным разных авторов от 12,5 до 60,9% (Капустин Р.Ф., 2005; Багдасаров В.В., 2011).
Цель исследования
Повышение эффективности комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди (ТСТГ) путем применения миниинвазивных методов лечения.
Задачи исследования
-
Определить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии (ВТС) у больных ТСТГ.
-
Клинически апробировать методику дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии у больных ТСТГ со свернувшимся гемотораксом.
-
Клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных ТСТГ с посттравматическим пневмотораксом.
-
На основе использования миниинвазивных методов лечения разработать лечебно-диагностическую тактику ведения больных ТСТГ.
-
Оценить эффективность комплексного лечения больных ТСТГ с применением разработанной лечебно-диагностической тактики ведения.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности диагностики и лечения больных ТСТГ с применением и без использования ВТС.
Впервые применена дифференцированная локальная фибринолитическая терапия у больных ТСТГ со свернувшимся гемотораксом.
Впервые клинически апробирован метод временной окклюзии бронха при проведении бронхоскопии обратным эндобронхиальным клапаном для закрытия легочно-плевральной фистулы и расправления легкого у больных ТСТГ с посттравматическим пневмотораксом.
На основе внедрения разработанных методов лечения предложена лечебно-диагностическая тактика ведения больных ТСТГ.
Практическая значимость
Разработанная лечебно-диагностическая тактика ведения больных ТСТГ позволяет сократить количество лечебных и диагностических торакотомий в 2,6 раза и улучшает исходы заболевания.
ВТС у больных ТСТГ является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим выполнить полноценную ревизию органов грудной полости, оценить локализацию и характер внутригрудных повреждений. ВТС у больных ТСТГ обладает широкими лечебными возможностями, являясь в 83,7% случаев окончательным видом хирургического вмешательства.
Применение дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе у больных ТСТГ с учетом уровня плазминогена в плевральном содержимом позволяет уменьшить частоту оперативных вмешательств в 3,9 раза, увеличить частоту полного выздоровления к моменту выписки из стационара на 31,6% с одновременным снижением частоты перехода патологического процесса в хронический на 28,1%.
Применение клапанной бронхоблокации способствует надежному закрытию бронхоплевральных фистул, расправлению легкого и снижает необходимость применения оперативных вмешательств у 38,5% пациентов ТСТГ с напряженным или длительно не разрешающимся посттравматическим пневмотораксом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
ВТС является высокоэффективным методом топической диагностики внутригрудных осложнений и в большинстве случаев окончательным методом лечения больных ТСТГ.
-
Целесообразность дифференцированной внутриплевральной фибринолитической терапии для растворения сгустка крови в плевральной полости при свернувшемся гемотораксе у больных ТСТГ.
-
Клапанная бронхоблокация способствует закрытию легочно-плевральной фистулы и расправлению коллабированного легкого у больных ТСТГ с посттравматическим пневмотораксом.
-
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных ТСТГ позволяет сократить число оперативных вмешательств, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Внедрение в практику
Предложенная тактика лечения больных ТСТГ внедрена в краевом центре оказания помощи больным тяжелой сочетанной травмой КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул», в учебный процесс кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания; II конгрессе Евро-Азиатского Респираторного Общества (Санкт-Петербург, 2006); ХХI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы хирургии» (Барнаул 2012г.); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии им. И. И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.
Объем и структура диссертации
