Введение к работе
Актуальность темы. Не менее 10-15% населения в течение жизни страдают язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Гостищев В.К. и др., 2009; Евсеев М.А. и др., 2008). В России острота проблемы язвенной болезни и ее осложнений приобрела национальную значимость с 90-х годов XX века (Борисов А.Е., и др., 2003; Майстренко Н.А. и др., 2003; Нестеренко Ю.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Гостищев В.К., 2007; Ермолов А.С., 2008). Одной из наиболее значимых причин этого является резкое снижение частоты плановых операций при недостатке доступного, хорошо организованного медикаментозного лечения (Крылов Н.Н., 2008; Лобанков В.М., 2008). Заболеваемость перфоративной гастродуоденальной язвой (ПГДЯ) составляет 10 человек на 100 000 жителей в год (Майстренко Н.А., 2001). Увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации (Курыгин А.А. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2002; Гуляев А.А. и др., 2005). Летальность при ПГДЯ может достигать 20,4% (Комаров Б.Д. и др., 2004; Гостищев В.К. и др., 2009).
Дискутабельным остается вопрос выбора метода операции при ПГДЯ (Галкин Р.А. и др., 2002; Ермолов А.С. и др., 2003; Иванов С.В. и др., 2003). Шов перфоративного отверстия остаётся самым распространённым вмешательством (Касумьян С.А. и др., 2003; Шевченко Ю.Л., 2005). Растет число операций, выполняемых с помощью новых медицинских технологий, в частности, лапароскопии. Достижения современной фармакотерапии язвенной болезни позволяют по-новому взглянуть на данный способ операции, особенно в лапароскопическом варианте (Афендулов С.А., 2008; Ng Enders K.W., 2000).
Цель исследования: обоснование применения лапароскопического доступа в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.
Задачи исследования.
-
Определить возможность и рациональность использования лапароскопического способа в лечении перфоративных гастродуоденальных язв.
-
Произвести сравнительный анализ ближайших результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных лапароскопическим и традиционным способом.
-
Разработать программу мероприятий при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы.
-
Выявить факторы, влияющие на выбор способа хирургического лечения при прободных язвах.
-
Создать компьютерную программу выбора оптимального способа операции при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Выбрать оптимальные точки введения лапароскопических инструментов для вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при прободной язве гастродуоденальной зоны.
Научная новизна исследования. Впервые исследованы особенности клиники, диагностики и лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях современной терапии. На основании анализа клинического материала изучены возможности лапароскопического способа в лечении перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости при различных локализациях перфоративного отверстия и стадии перитонита.
Выработан единый лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий верифицировать диагноз перфорации гастродуоденальных язв.
Разработана компьютерная программа выбора способа оперативного вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах.
Определены точки введения троакаров, улучшающие манипулирование в брюшной полости во время лапароскопического вмешательства при перфорации язвы.
Теоретическая и практическая значимость работы. Предложен лечебно-диагностический алгоритм при перфоративных гастродуоденальных язвах. Создана компьютерная программа по выбору способа хирургического вмешательства при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Усовершенствованы технические приемы лапароскопического пособия при перфоративной гастродуоденальной язвы. Разработано и опубликовано учебно-методическое пособие «Язвенная болезнь».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лапароскопическое вмешательство позволяет зашить перфоративное отверстие и выполнить адекватную санацию и дренирование брюшной полости у значительной части больных.
2. Непосредственные результаты лапароскопических операций не хуже традиционных по критериям летальности, частоты послеоперационных осложнений.
3. Разработка лечебно-диагностической программы у больных с прободной гастродуоденальной язвой, с применением ФЭГДС позволяет точнее верифицировать диагноз и выбрать оптимальный вид оперативного доступа в зависимости от локализации язвы и других осложнений язвенной болезни.
4. Создание компьютерной программы, включающей факторы, влияющие на выбор операции, позволит выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства при перфорации гастродуоденальной язвы.
Личное участие автора. Автор самостоятельно выполнил 26 эндовидеохирургических и 32 традиционные операции, лично определил основные идеи исследования, разработал приемы лапароскопической операции, выполнил статистическую обработку и анализ полученных результатов. Автор разработал лечебно-диагностический алгоритм при перфоративных гастродуоденальных язвах, с применением ФЭГДС, создал новую компьютерную программу, позволяющую выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства при перфорации гастродуоденальной язвы, усовершенствовал лапароскопическую методику путем определения универсальных точек введения троакаров при перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшающих манипулирование в брюшной полости.
Реализация работы и её апробация. Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (2009); «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (2010, 2011); заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболевания органов пищеварения» Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (2011). Полученные результаты применяются в хирургических отделениях СПбГУЗ Городской Александровской больницы, Дорожной больницы Октябрьской железной дороги, Гатчинской ЦРБ, кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 156 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 59 таблицами, 8 рисунками, 2 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использованы 215 литературных источников, в том числе 128 отечественных и 87 зарубежных авторов.
