Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История развития эндоурологии в России. (Обзор литературы) 8
1.1. Краткая история внедрения эндоскопии в урологии 8
1.2. Лапароскопические операции в урологии 9
1.3. Видеоассистированные операции и операции с ручным вспоможением в урологии 20
Глава 2. Материал и методы исследования 23
2.1. Общая характеристика клинического материала 23
2. Методы обследования больных , 28
Глава 3. К вопросу о понятии" осложнение эндоурологической операции" 31
3.1. Общее понятие осложнение открытой операции и" осложнение эндоурологической операции" 31.
3.2. Оценка ситуаций, возникающих при выполнении эндоурологических операций 39
3.3. Классификация "специфических" интраоперационных осложнений 40
3.4. Классификация послеоперационных осложнений 44
Глава 4. Лапароскопические операции в урологии 46
4.1. Лапароскопическая нефрэктомия: преимущество и недостатки 46
4.2. Лапароскопическая нефропексия в лечении нефроптоза 57
4.3. Лапароскопические и малоинвазивные операции при простой кисте почки 70
4.4. Лапароскопические операции при варикоцеле з
4.3. Лапароскопические и малоинвазивные операции при простой кисте почки 69
4.4. Лапароскопические операции при варикоцеле 73
4.5. Значение видеоассистированных операций на почке и мочеточнике и мочевом пузыре 76
4.6. Ручное вспоможение лапароскопической операции на почке (hand assistend sugery) 81
Глава 5. Профилактика осложнений лапароскопических операций в эндохирургии и урологии 83
5.1. Профилактика интраоперационных механических осложнений эндохи-рургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства 84
5.2. Технические аспекты безопасности выполнения первого этапа лапароскопической операции 86
5.3. Технические аспекты предупреждения интраоперационных осложнений второго этапа лапароскопической операции 87
5.4. Технические аспекты выполнения третьего этапа лапароскопической операции 89
5.5. Технические аспекты выполнения четвертого этапа лапароскопической операции 92
5.6. Профилактика электротермических осложнений при лапароскопической операции 93 Заключение 97
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Литература
- Лапароскопические операции в урологии
- Методы обследования больных
- Классификация "специфических" интраоперационных осложнений
- Лапароскопические и малоинвазивные операции при простой кисте почки
Лапароскопические операции в урологии
Краткая история внедрения эндоскопии в урологии Вопрос внедрения эндоскопии для лечения урологических заболевания в России нельзя представить без изучения истории зарубежного опыта. Внедрение эндоскопии в урологии началось с 19 века, когда на протяжении многих лет предпринимались различные попытки осмотра мочевого пузыря , катетеризации мочеточников. Известно, что для так называемого осмотра мочевого пузыря, у женщин проводилось расширение уретры и пальцевое ощупывание полости мочевого пузыря. Просто немыслимы с современных позиций методы катетеризации мочеточников путем обнажения их через промежность или влагалище (G. Simon 1876). Безусловно, и в настоящее время катетеризация мочеточников как лечебный метод применяется широко, однако до изобретения цистоскопа катетеризация мочеточников была крайне опасной процедурой. Так известно, что чешский врач Pawlick в восьмидесятые годы девятнадцатого столетия вслепую через влагалище у женщин производил введение металлического катетера, проводилось сдав-ление одного мочеточника через прямую кишку или у края таза, для того, чтобы получить раздельно мочу из почек. Для раздельного получения мочи в 1898 году М. Harris, а затем и G.Luys предложили отделитель и сепаратор. Выше приведенные примеры, казалось не имеют никакого отношения к эндоскопии, однако без этих дерзких попыток, видимо не родилась бы эндоскопия в урологии. Они, безусловно, подтолкнули 125 лет тому назад (1897) к созданию цистоскопа. Инструментальный мастер И. Лейтер создал цистоскоп по предложению врача М. Нитце, который ввел цистоскопический метод исследования в урологическую практику. В том же году Имберт и Аль-борран модифицировали цистоскоп для катетеризации мочеточников и с тех пор началось триумфальное шествие эндоскопии в урологии. Нет нужды перечислять те многочисленные методы диагностики и малоинвазивные методы лечения урологических заболеваний, которые были введены за прошедшее столетие. 1.2. Лапароскопические операции в урологии.
Конец XX века в хирургических дисциплинах характеризуется бурным развитием минимально инвазивных методик и особенно эндохирургии в любых областях человеческого тела. С этого момента развивается эндохи-рургия и в урологии.(Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. 1982г.)
По образному выражению Clayman R.V., пионера внедрения лапароскопических операций в урологии, "первая лапароскопическая холецистэктомия привела лапароскопические колеса" в стремительное движение. Урологи начали развивать дальнейшие возможности лапароскопической хирурги в лечении многих урологических заболеваний. Так уже в 1990 году Clayman R.V, Kavoussy L.R, Long S.R. сообщили о первой лапароскопической неф-рэктомии на страницах журнала эндоурология. В этом же году Clayman R.V. пишет обзорную статью "Настоящее и будущее лапароскопической хирургии в урологи" и предрекает бурное развитие эндоурологии в девяностые годы двадцатого столетия. И действительно, уже первая половина девяностых годов полна сообщений об урологических операциях, выполненных лапароскопически. Griffith D.P, Schuessier W.W, Ruckle H.,Hadley R., Lui P. et al 1993 сообщают о первых тазовых лимфаденэктомиях, выполненных лапароскопически с блестящим эффектом. 1991-94 годы пестрят многочисленными работами по лапароскопической нефрэктомии.( Watson G.M.,Ralph,Coptcoat M.J., Joyce A.,Rassweiler J.J. HenkeJ Т.О.) Первые лапароскопические нефрэктомии требовали от хирурга большой выдержки и настойчивости, так как средняя продолжительность операции составляла 180-240 минут, т е 3-4 часа. Однако, усовершенствование техники операции и экспериментальные работы на трупах и лабораторных свиньях (Henkel I.O et al 1994 г) позволили расширить показания к лапароскопической нефрэкто-мии. Были разработаны принципы видеоассистированной безгазовой трансабдоминальной нефрэктомии из минилапаротомного доступа(Непке1 I.O, Potempa Р.М et. al.1994 год) и отработана техника ретроперитонеальной ви-деомониторной эндохирургической нефрэктомии.(Оаиг D., Agarwal D.K., Purohit К.С. 1992 год). Лапароскопическая нефрэктомия стала широко применятся не только у взрослых ,но и у детей(8игикі К., Ihara H.,Kurita Y et. al., Weinberg J.J Smith A.D. 1994). Однако, лапароскопическая и ретроперито-неальная нефрэктомия были сложными операциями, поэтому хирурги-урологи сначала стали широко применять более простые оперативные вмешательства. Одной из которых является лапароскопическая операция Поло-мо или Иванисевича при варикоцеле.
Первое лапароскопическое легирование вен яичка при варикоцеле выполнено в США 1991 году R.A.Aaberg, T.G.Vancaillie. Donovan J.F et. Winfleld H.N. в 1992 г уже сообщили о массовом применении лапароскопической перевязки варикозно расширенных вен. И к настоящему времени эта операция стала наиболее распространенной в эндоурологии. Диапазон урологических операций , выполняемых лапароскопически, быстро расширялся. Операции при абдоминальном крипторхизме, кистах урахуса, особенно, в детской урологии стали выполняться только лапароскопически. Лапароскопически стали оперировать крупные кисты почек, нефроптоз и т д. Бурно развивалась эндоурология и в лечении мочекаменной болезни. Рутинными к настоящему времени стали чрескожная нефростомия с удалением камней из лоханки и чашечек, внутрипросветные трансуретральные операции на мочевом пузыре и эндоскопическая экстракция камней мочеточника с помощь различных приспособлений, петель, механических литотрипто-ров с применением различных современных внутрипросветных литотрипсии (гидравлическая, ультразвуковая, лазерная и т д.) под контролем совершенных фиброуретероскопов. Стали применяться и лапароскопические операции на мочеточнике, с удалением камней из различных его отделов. Итак, начало девяностых годов за рубежом характеризуется бурным внедрением лапароскопических операций в урологии.
Методы обследования больных
При проведении монополярной электрокоагуляции может возникать так называемый феномен туннелизации тока. В этом случае возникают аномальные пути движения тока по сосудам, спайкам, трубчатым образованием, каким является холедох, мочеточник.
Основными причинами повреждения могут являться: 1- дефекты изоляции электрода и электроинструмента. 2.- ёмкостной пробой при сохранности изоляции электроинструмента. Это является грубой ошибкой хирурга, когда он проводит через металлический троакар уже включенный электроинструмент. В результате индукции возникает электроток на поверхности металлического троакара и если троакар не изолирован от кожи наступает ожог кожи и передней брюшной стенки. Обычно , эти поражения не замечаются. Но если используется комбинированный троакар или металлический троакар с пластмассовыми фиксаторами электропоток сбрасывается на конец троакара, который может касаться органа брюшной полости и тогда возникает его ожог. Наибольшая вероятность возникновения этого феномена обусловлена необоснованным увеличением силы тока, увеличением длины троакара и электроинструмента( нестандартные инструменты, например используемые при ожирении пациента) и от разницы диаметра инструмента и троакара. Так наилучшие условия для возникновения минимального "шального электропотока" наблюдаются при введении включенного 5 мм электроинструмента в 10 мм металлический не изолированный от передней брюшной стенки троакар. Введение 5 мм включенного электроинструмента в 5 мм металлический изолированный от передней брюшной стенки троакар создает значительный индуцированный электроток, который сбрасывается на конец троакара, что может повлечь за собой повреждение полых органов брюшной полости. Введение 10 мм электроинсру-мента в 10 мм металлический троакар создает наибольшую опасность для повреждения органов брюшной полости. 3 - прямой пробой -касание включенным электроинструментом другого металлического инструмента, который может касаться органов брюшной полости и вызывать из повреждение. Сила и характер повреждения и в этом случае завесит от вида используемого троакара, Так при металлическом не изолированном от передней брюшной стенки повреждения минимальны и не опасны, а использование изолирующих фиксаторов или комбинированного троакара или пластмассовых троакаров влечет за собой серьезные последствия в виде повреждения органов брюшной полости в не поля видимости. 4.- аномальные пути движения электротока. 1. Сброс электротока на металлические клипсы при работе электроинструментом вблизи клипс не касаясь их. 2. Сброс электротока через жидкость. 3. Сброс электротока по спайкам и трубчатым образованиям. 4. Сброс основной массы электротока на окружающие ткани при электрокоагуляции через зажим наложенный на кровоточащий сосуд и соприкасающийся с тканью на значительном протяжении.
Мы считаем, что при создании классификации осложнений лапароскопической операции целесообразно пользоваться термином "специфические осложнения" эндоскопической операции. Эти осложнения связаны с особенностью апподактильной и видеомониторной или монокулярной техникой оперирования, применения специальных инструментов, электрохирургической техники, проведение операции в газовой или водной среде. Еще не решен вопрос создания классификации по анатомическим принципам, принципам понятий необходимости повторных или открытых операций т.е. выработки алгоритма действия хирурга при возникшем осложнении. С нашей точки зрения в классификации должны быть отражены элементы технических ошибок и вытекающих из этого действий хирурга по ликвидации осложнения.
Оценка ситуаций, возникающих при выполнении эндоурологиче-ских операций. а) Неудача в выполнении эндоурологической операции: 1. Отказ от выполнения эндоурологической операции( при желании больного) по высокому кардиологическому и респираторному риску и другим причинам. 2. Отказ от эндоурологической операции уже в операционной по техническим причинам( поломка эндоскопической аппаратуры, инструментов, отсутствие необходимых лекарств , газа и т. д.) 3. Осложнения при введении больного в наркоз , перидуральной и местной анестезии. 6)Конверсия- переход на открытую операцию.
1. Конверсия по благоразумию в начале операции связанная с техническими трудностями или особенностями анатомии. Пример: необычная анамалия строения сосудов ножки почки, грубые изменения околопочечной клетчатки, делающих лапароскопическую мобилизацию чрезвычайно трудной. Термин "не вынужденная конверсия", хотя и отражает суть происходящего, кажется нам не благозвучным.
2. Конверсия по необходимости выполняется из-за возникшего осложнения. Пример: ранение диафрагмы электрокрючком при выделении верхнего по люса почки и развитие пневмоторакса. Термин "вынужденная конверсия" так же может быть использован для характеристики возникшей ситуации.
3. Селективная конверсия применяется для извлечения удаляемого органа( например почки при лапароскопической нефрэктомии), наложении анастомозов и для введения "руки - вспоможения", облегчающей мобилизацию органа. Как правило селективная конверсия осуществляется через минила-паротомию или минилюмботомию ( длина разреза не более 6 см) или малую люмботомию или лапаротомию ( длина разреза до 10 см). Если длина разреза превышает 10 см, то это открытая типичная операция. в) Ошибки при выполнении лапароскопической операции.
1. Тактические ошибки, а) дефекты операционного обследования, б) превращение операции в диагностическую процедуру, в) неправильная интерпретация данных эндоскопии и неадекватный выбор характера операции, г) недостаточная ревизия места операции или брюшной полости и забрюшин-ного пространства.
2. Технические ошибки: неправильный выбор диаметра инструмента, ошибочный выбор места введения лапаропорт, частое выпадение из брюшной стенки троакаров с последующим развитием подкожной эмфиземы или пневмомедиастинума, Z-образное проведение троакара с последующим повторным его введением, манипуляции без визуального контроля, приведшие к осложнению, ошибки в применении электрохирургии и т д. г) Осложнения эндоурологических операций. этом разделе многие ослож нения характерны не только для лапароскопической операции в урологии, но и для мининвазивных чрезкожных, трансуретральных урологических операций. Поэтому в эту часть работы мы включили все возможные ослож нения урологической эндоскопии.
Классификация "специфических" интраоперационных осложнений
Продолжительность заболевания в группе открытых операций составила 5±2 года, а в группе лапароскопической нефропексии 3±1 год. 37 были женщины средний возраст которых составил 30±3 года и один 33 летний мужчина. 36 больных были астенического телосложения с дефицитом веса в 8-10 кг. И лишь две пациентки не имели дефицит веса.
Все больные жаловались на периодически возникающие тупы боли на стороне поражения. 23 жаловались на частые приступообразные боли . 16 пациенток страдали умеренно выраженными неврастеническими проявлениями, однако, признаков истерии не было ни у одной пациентки. 18 пациенток предъявляли жалобы на желудочно-кишечные нарушения. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование почек лежа и стоя, экскреторная урография стоя и лежа, функциональные пробы и общеклинические обследования. Операции выполнялись у больных с 2-ой (21 больная) и 3-ей( 17 больных) степенью нефроптоза.
Дооперационная средняя величина угла изгиба мочеточника стоя при урографии у больных , которым проведены открытые операции составила 36±6 градусов, а у больных оперированных лапароскопически 41 ±8 градусов. Следовательно, у больных оперированных открытым способом, степень нефроптоза была больше, чем у больных оперированных лапароскопически. И это естественно, потому что в начальный период овладения методикой следует отбирать больных для лапароскопической нефропексии. Сочетание нефроптоза с ротацией почки отмечено в двух наблюдениях и этим больным выполнена нефропексия пропиленовой сеткой, расщепленой ввиде буквы "У".
Открытая операция выполнялась люмботомическим разрезом типично по методике Н.А.Лопаткина и, главным образом, до 1995 года.
Техника выполнения лапароскопической нефропексии несколько отличалась от типичной операции по Н.А. Лопаткину. По этой методике нами выполнено 11 лапароскопических нефропексии, а 17 операций выполнены с фиксацией почки полипропиленовой сеткой.
Операция выполнялась из четырех лапаропорт в положении больного на здоровом боку с опущенным головным концом операционного стола.
В отличие от традиционной операции по Н.А. Лопаткину выкроенный фиброзный мостик по передней поверхности почки пересекался посередине и лоскуты откидывались. Мышечный лоскут из илеопсоса, дистальный конец которого перевязывался нитью полисорб, укладывался на переднюю поверхность почки между лоскутами отслоенной фиброзной капсулы, за нить фиксировался высоко к жировой капсуле. Отслоенные листки фиброзной капсулы укладывались на мышечный пучок, и фиксировались эндокли-пером 4-6 титановыми клипсами или герниостеплером.
Задний листок париетальной брюшины закрывался несколькими титановыми клипсами или ушивался атравматической нитью с использованием аппарата эндостич или инраабдоминальным ручным швом. Ретроперитоне-альное пространство дренировалось тонким дренажем на 24-48 часов.
Шесть дней больные находились на строгом постельном режиме с опущенным головным концом кровати. Недостатком лапароскопической операции нефропексии в этом варианте, так же как и открытой, является длительное пребывание больного в постели. Фиксация почки с помощью полипропиленовой сетки позволяет рано активизировать больного и он может ходить на следующий день.
Техника фиксации почки при нефроптозе полипропиленовой сеткой заключалась в следующем: доступ из трех лапаропорт, расположенных на стороне поражения. 10 мм и 11 мм троакары располагались на передней брюшной стенке. 10 мм троакар по средней ключичной линии на уровне пупка, 11 мм по передней аксилярной линии тотчас под реберной дугой, а один 5 мм троакар по передней аксилярной линии над крылом подвздошной кости.
Мы убедились в целесообразности введения троакара для лапароскопа не в около пупочной области, а по передней аксилярной линии на уровне пупка. Использовался лапароскоп с косой оптикой.
Полоска полипропиленовой сетки шириной 2 см и длиной 10 см фиксировалась к мышцам поясничной области скорняжной иглой двумя П-образными лигатурами через разрез кожи длиной 1 см тотчас под двенадцатым ребром по средней лопаточной линии. Узлы П- образных швов погружались глубоко в подкожную клетчатку ( по типу швов Клаппа ), а на кожную ранку накладывался один узловой шов. Другой конец полипропиленовой сетки разрезался продольно на длину 3-4 см и фиксировался на передней поверхности почки, отодвинутой ретрактором вверх, герниостеплером в виде буквы V. Такая фиксация при нефроптозе, сопровождающимся ротацией почки, более надежна, чем фиксация просто полоской сетки. Однако, у больных с нефроптозом без ротации почки мы применяли полоску пропиле-новой сетки длинной 10-12 см и шириной 2-2,5 см. На рис. 8, 9, 10, 11 представлены этапы лапароскопической нефропексии по измененной методике Н.А.Лопаткина и с помощью пропиленовой сетки.
Лапароскопические и малоинвазивные операции при простой кисте почки
Важным фактором, влияющим на качество операции является соблюдение точной схемы введения вторичных ( манипуляционных), троакаров , существующей для различных лапароскопических операций на органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Неправильный выбор точек для введения манипуляционных троакаров, проведение троакара через круглую связку печени, косой Z-образный ход троакара в брюшной стенке, излишняя подвижность или их частое выпадение приводит к затруднению работой правой или левой рукой и нередко требует повторных проколов или сопровождается осложнением- развитием подкожной эмфиземы различных степеней и может способствовать кровотечению из передней брюшной стенки. Важное значение придаем трансиллюминации передней брюшной стенки.
Технические аспекты выполнения третьего этапа лапароскопической операции (мобилизация органа, выполнение основных этапов корригирующих операций) Первоочередной задачей является определение степени спаечного процесса в зоне операционного действия.
Началу мобилизации органа всегда должно предшествовать точное определение топографо-анатомических взаимоотношений в зоне начальной мобилизации.
При мобилизации органа следует строго следить за техникой аподактиль-ного видеомониторного оперирования. Используются приемы работы правой и левой рукой, правильно выбирается вид инструмента на данный этап мобилизации, предупреждаются, по- возможности, повреждения оперируемого органа, сосудов, трубчатых образований и т д. Оперирование и проведение инструмента должно всегда проводиться под визуальным контролем, избегать резких движений , накручивания сальника на инструмент и срывов инструмента. Оперирующий хирург должен в совершенстве овладеть техникой эндоклипирования, интра и экстрокорпорального завязывания узлов, техникой наложения швов с помощью эндоиглодержателя и механических швов с помощью эндостеплеров.
Использование в эндохирургии титановых клипс имеет свои особенности и их следует знать: во - первых, использование титановых клипс значительно дороже, чем наложение эндошва; Во - вторых, в отличие от лигатуры титановые клипсы обладают существенными недостатками. Они могут прорезываться при наложении на сосуды и мочеточник, через них, при работе в непосредственной близости электроинструментами, могут возникать ожоги, или могут мигрировать в отдаленном периоде в просвет полых opraHOB.(D. Onichena 1992, М. М. Атмурзаев, А.А.Давыдов, Б.В.Крапивин, А.С.Слесаренко 1998. и др.)
Успех операции во многом зависит от того, как будут наложены клипсы и не возникнет ли осложнение.
Большинство осложнений при наложении клипс выявляются во время операции и относительно легко исправляются. Однако некоторые из них и особенно серьезные обнаруживаются поздно или выявляются в послеоперационном периоде.
Эндохирург должен хорошо овладеть техникой наложения клипс с помощью различных эндоклипаторов, знать особенности использования однозарядных клипаторов, помнить, что некоторые клипаторы не имеют компенсаторов степени сдавления клипс, дорожить клипсой и избегать ее потери в брюшной полости. Ибо для больного в последующем может стать известно, что клипса лежит далеко от места операции. Используя многозарядные одноразовые или многоразовые эндоклипаторы различных фирм эндохирург должен знать преимущество и недостатки клипатора. Так по нашему мнению, многозарядный и многоразовый эндоклипатор фирмы" Auto-Suture ", кроме высокой дороговизны кассеты (в 50 долларов), имеет и недостатки при наложении первой клипсы и последней клипсы из кассеты. Так первая клипса ложится "слабо", а последняя может вызвать прорезывание клипи-руемого образования.
Не плотное сжатие клипсы и наоборот очень плотное сжатие клипсы клипа-тором не имеющего компенсатора, близкое друг к другу наложение клипс, и не редко с захватом ранее наложенной клипсы, неправильный размер клипсы все это может вызвать осложнение и необходимость повторного клипи-рования, повышая расход клипс и затягивая операцию. При клипировании поченой артерии имеется опасность клипирования только крупной ветви артерии, принятой за основной ствол, и возникновения кровотечения. Возникшее кровотечения создает тревожную ситуацию, что у малоопытного хирурга может привести к беспорядочному многократному клипированию "в слепую". В подобных ситуациях могут возникнуть уже более серьезные осложнения.
