Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы профилактики, выявления и лечения рецидивного узлового зоба обусловлена большим количеством пациентов, перенесших оперативные вмешательства на щитовидной железе и нуждающихся в адекватном послеоперационном ведении.
Узловые образования щитовидной железы, по данным Всемирной организации здравоохранения, выявляются примерно у 7% населения земного шара, по другим данным этот процент еще выше [Ветшев П. С. и соавт.,1996; Дедов И. И. и соавт., 1999,2000; Leight G. S., 1998]. Учитывая высокую онкологическую настороженность, одним из основных методов лечения узловых заболеваний щитовидной железы является хирургический. Одной из серьезнейших проблем послеоперационного периода является возможность развития рецидива заболевания. По данным ряда авторов, частота развития послеоперационного рецидива может достигать 11-72% [Воскобойников В.В., 2000; Ларченко И.А., 1999; Маньковский ВА. и соавт., 1998; Седов В.М. и соавт. 1999; Lemma F. et al. 1998;MartinoE. et al. 1992].
Среди причин развития рецидива узлового зоба называют недостаточный объем оперативного вмешательства, недостаточную интраоперационную ревизию щитовидной железы. Важной является проблема "ложных" рецидивов узлового зоба.
Существуют различные мнения относительно тактики ведения больных с рецидивным узловым зобом. Широко распространена и давно укоренилась точка зрения о высокой онкологической опасности рецидивного зоба. По данным литературы, частота обнаружения рака щитовидной железы в рецидивном зобе довольно велика и достигает 10-31,7% [Оленева И.Н., 2002; Сайд Насир А., 1997; Слесаренко С.С. и соавт., 1997; Fogelfeld L. et al., 1989; Menegaux F. et al., 1999]. В связи с этим, многие хирурги считают, что при рецидивном зобе необходимо повторное оперативное вмешательство независимо от сроков и давности развития болезни из-за высокой вероятности появления злокачественной опухоли и объективных трудностей ее ранней диагностики. Напротив, ряд авторов [Брейдо И.С.,1998; Романчишен А.Ф. с соавт., 1994; Семиков В.И., 2002; Шулутко A.M. и соавт., 2001] на основании проведенных на большом клиническом материале исследований считают, что онкологическая опасность рецидивного зоба завышена.
По данным этих авторов, рак щитовидной железы В решщившм уэяопьт форми
зоба выявляется при гистологическом исследовант не БЖДОМОТВКАПфСЛ'
ф.щ
СПс«|
о» т
первичных операций. Вследствие расширения диагностических возможностей (широкое внедрение ультразвукового сканирования, тонкоигольной пункционной биопсии) на смену активной хирургической тактике приходит более сдержанный, дифференцированный подход. При доброкачественном характере узлового образования в рецидивном зобе применяется лечение препаратами тиреоидных гормонов, активное наблюдение и малоинвазивные методы лечения. Использование малоинвазивных методов лечения имеет ряд преимуществ. С помощью этих методов происходит разрушение патологического очага, но за счет своей малой травматичности эти методы позволяют избежать появления тех осложнений, которые возникли бы при оперативном вмешательстве и, благодаря сохранению гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы, избежать развития гипотиреоза [Привалов ВА., 2002; Селиверстов О.В. и соавт., 1999,2000; Барсуков А.Н., 2002].
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с рецидивным узловым зобом путем разработки мероприятий превентивного плана, раннего выявления и применения малоинвазивных методов лечения.
Задачи исследования:
Изучить результаты оперативного лечения пациентов с рецидивным узловым зобом.
Определить необходимый объем предоперационной ультразвуковой диагностики у пациентов с узловым зобом с целью предупреждения оставления мелких узлов щитовидной железы.
Изучить возможности использования метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации при лечении пациентов с рецидивным узловым зобом.
Изучить возможности использования метода чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с рецидивным узловым зобом.
Разработать схему контроля при проведении малоинвазивных методов лечения узловых заболеваний щитовидной железы.
Разработать алгоритм послеоперационного мониторинга и лечения пациентов с рецидивным узловым эутиреоидным зобом.
Научная новизна. Разработан необходимый объем предоперационной ультразвуковой диагностики у пациентов с узловым зобом с целью предупреждения оставления мелких узлов щитовидной железы. Впервые доказана необходимость проведения повторного (предоперационного) ультразвукового исследования у пациентов с узловым зобом. Обоснована возможность применения малоинвазивных методов лечения при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом. Впервые с позиции ультразвуковых критериев изучено применение метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом. Изучено применение метода чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом.
Практическая значимость работы. Разработана система мер профилактики, основанная на использовании различных методов УЗИ, которая позволяет избежать выявления "ложных" рецидивов узлов щитовидной железы после операции. Внедрение в комплекс предоперационного обследования пациентов повторного (предоперационного) ультразвукового исследования позволило уменьшить число ошибок в определении числа и размеров узлов щитовидной железы. Применение малоинвазивных методов лечения у пациентов с рецидивным узловым коллоидным зобом позволило добиться уменьшения объема узловых образований и избежать повторного оперативного вмешательства. Описаны критерии ультразвукового эффекта при проведении чрескожной интерстициальной лазерной аблации и чрескожных инъекций этанола. Использование малоинвазивных методик позволило проводить амбулаторное лечение пациентов, уменьшить сроки лечения, что делает применение данных методов экономически выгодным.
Основные положения, выносимые на защиту.
Морфологическая картина рецидивного зоба в 89% повторяет морфологическую картину при первичных вмешательствах на щитовидной железе.
Обследование пациентов в режиме ультразвукового скрининга не обеспечивает достаточного уровня диагностики узлового зоба. Применение дублирующего предоперационного ультразвукового исследования является необходимым этапом дооперационного обследования пациентов с узловым зобом с целью выявления всех имеющихся узлов.
3. Малоинвазивные методы позволяют добиться регресса узловых образований
щитовидной железы, проводится амбулаторно, хорошо переносится больными.
Использование метода чрес кожной интерстициальной лазерной аблации является методом выбора при лечении солидных узлов до 2,5 см в диаметре при исключении злокачественного процесса.
Использование метода чрес кожных инъекций этанола является методом выбора при лечении кистозных узлов до 2,5 - 3 см в диаметре при исключении злокачественного процесса.
При проведении малоинвазивных методов необходим постоянный ультразвуковой контроль с использованием допплеровского картирования, обеспечивающего безопасность их проведения.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на 2
Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2002), 10 (12) Российском
симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002),
Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), 4-й Всероссийской научно-практической конференции (Пермь, 2002), 11 (13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической < эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано S научных работ, из них 7 в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 46 иллюстраций. Список литературы состоит из 200 источников, из них 96 отечественных и 104 иностранных авторов.
