Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии перитонит продолжает оставаться самым частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, являясь основной причиной летальных исходов. Летальность при перитоните колеблется от 20 до 50% (Попов В.А., 1985; Маломан Е.Н., 1985; Гостищев В.К. с соавт., 1992; Шуркалин Б.К., КригерА.Г., Горский В.А. и др., 1993; Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., 1994; Ермолов А.С. с соавт., 1996; Гельфанд Е.Б. и др., 2000), а при послеоперационном перитоните достигает 45-92,8% (Карякин A.M. и др., 1982; Гаджиев Г.М., 1984; Hartmann G., 1985; Vittman D.H. et.al., 1985) и не имеет тенденции к снижению.
Росту количества осложнений и летальности у больных перитонитом способствует изменение возрастного состава населения с увеличением удельного веса лиц старческого возраста, возрастание резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, изменение нозологической структуры перитонитов с преобладанием деструктивных холециститов, панкреонекрозов, травматических повреждений органов брюшной полости, патологических перфораций кишок.
Согласно современным представлениям, перитонит является наиболее частой причиной абдоминального сепсиса, развивающегося под действием токсинов и медиато-
ров воспалительной реакции. Абдоминальный сепсис, как проявление системной воспалительной реакции организма на первоначальные деструктивные процессы в органах брюшной полости и забрюшинного пространства, характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, требует особого внимания при назначении адекватной терапии (Schuster Н.Р., 1996; Rangel-Frausto M.S., Wenzel R.P., 1997; Schwieterman, RobertisR., 1997).
Общепризнанные подходы к лечению перитонита остаются неизменными многие десятилетия (Сельцовский П.Л., 1963; Симонян К.С, 1971; Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Ерюхин И.А., 1986; Савельев B.C. и др., 1987; КригерА.Г., 1989; Ватазин А.В., 1998). Они включают обязательное хирургическое удаление источника внутри-брюшной инфекции, тщательную санацию брюшной полости, целенаправленную антибиотикотерапию и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде. Эти принципиальные положения вряд ли претерпят изменения и в будущем, хотя способы их достижения являются постоянным предметом ; споров и обсуждений (Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др., 2000; Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Белобородое В.Б., 2000; Колобов СВ. и др., 2001). Анализируя причины неудач антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе Б.Р.Гельфанд (1998) отмечает недостаточную биодоступность препаратов в очаге инфек-
ции и местах диссеминации микроорганизмов, токсичное действие антибиотиков, усугубляющее полиорганную недостаточность, нарушение системного регионального кровотока, особенно в очаге инфекции, нарушающее доставку препаратов к патологическому очагу.
Одним из перспективных путей оптимизации доставки антибактериальных лекарственных препаратов к воспалительному очагу является эндолимфатическое введение (Панченков Р.Т. и др., 1984; 1986; Ярема И.В. и др., 1987; Выренков Ю.Е., 1986, 1990, 1998, 1999, 2000; Ефименко НА и др., 2001; Ахмедов И.В., 1999; Folsom D.L et al., 1995). Однако, воздействуя эндолимфатическими инфу-зиями на лимфатическую систему, мы вмешиваемся в процессы переноса гуморальных сред в системе гемо-лимфоциркуляторного русла, что может быть одним из патогенетических условий терапевтических или, наоборот, усугубляющих негативный процесс факторов.
В этой связи необходимость экспериментального изучения циркуляции лимфы в системе интерстициальное пространство — лимфатические узлы, наряду с особенностями фармакокинетики вводимых эндолимфатически лекарственных препаратов представляет не только терапевтический, но и прагматический интерес. Подбор оптимального сочетания лимфостимулирующих и лимфодрени-рующих препаратов и соответствующих манипуляций, по нашему мнению, может явиться одним из перспективных
6 направлений в клинической лимфологии. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.
Цель исследования. Для ускорения компенсаторно-восстановительных процессов в организме и улучшения результатов комплексного лечения перитонита разработать принципы и методы лимфатической терапии с учетом состояния конкретного больного.
Для решения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Изучить особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов при их эндолимфатических инфузиях совместно с антикоагулянтами.
-
Определить реакцию составляющих компонентов брыжеечных и парааортальных лимфоузлов на эн-долимфатические инфузии лекарственных препаратов в норме и при разных стадиях перитонита в эксперименте.
-
Определить функциональные возможности клеток неспецифической и специфической иммунной защиты при разных степенях тяжести заболевания.
-
Разработать методику и объемы лимфогенных воздействий в зависимости от выраженности синдрома системного ответа организма на воспаление и стадий развития перитонита в клинике.
5. Провести оценку эффективности лечения перитонитов с применением лимфогенных методов воздействия.
Научная новизна исследования. В эксперименте и клинике выявлен ряд элементов патогенетических механизмов расстройства гемолимфодинамики при развитии перитонита.
Определены возможности корреляции нарушения микроциркуляции в кишечнике и региональных лимфатических узлах эндолимфатическими инфузиями.
Впервые показаны особенности воздействия на лим-фопоэтическую функцию лимфоузлов эндолимфатических инфузий антибиотиков и сульфаниламидов.
Впервые установлено, что для достижения депонирующего эффекта вазоактивных веществ в тучных клетках лимфоузлов при перитоните необходима двойная доза эндолимфатически вводимого гепарина по сравнению с нормой.
Доказано снижение функционального резерва активных нейтрофилов с возрастанием степени тяжести системного ответа на воспаление организма конкретного больного.
Обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения антибиотиков, антикоагулянтов, ингибиторов протеаз, иммуномодуляторов, стимуляторов лимфопро-дукции и лимфооттока в зависимости от стадии заболева-
ния и степени выраженности системного ответа организма конкретного больного на воспаление.
Выявлено, что реакция региональных лимфоузлов 1-ого порядка (брыжеечных) на воспалительный процесс в серозной оболочке брюшной полости начинается с гипертрофии, переходящей по мере усугубления воспаления в дегенеративные изменения. В лимфоузлах 2-ого порядка (парааортальных) явления гипертрофии фиксируются после появления дегенеративных изменений в брыжеечных лимфоузлах. В терминальной стадии перитонита в лимфоузлах 2-ого порядка также имеют место явления некто-биоза.
Эндолимфатическая антибиотикотерапия и лимфости-муляция, начатые в реактивной стадии перитонита, способны предотвратить альтеративные процессы в региональных лимфоузлах.
Практическая ценность работы. Полученные данные позволили расширить возможности этиопатогенетического лечения перитонита с помощью эндолимфатических инфузии препаратов различного механизма действия.
.' С целью обоснованного и раннего назначения эндолимфатических инфузий фармакологических веществ при перитоните необходимо руководствоваться на экспресс-метод оценки степени тяжести синдрома реакции организма на воспалительный процесс по системе SIRS:
при легкой степени тяжести - наркотический анальгетик, гепарин и антибиотик гликозидного ряда эндолимфатически можно вводить в период предоперационной подготовке больного. После ликвидации источника инфекции и санации брюшной полости мы рекомендуем эндолимфатические инъекции микродоз тиреолиберина (12,5 мкг/сутки) для стимуляции сокращений лимфан-гионов и их насосной функции.
при средней степени тяжести — эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов целесообразнее проводить после санации брюшной полости на фоне активных детоксикационных мероприятий. После снижения температуры тела проведение закрытого лаважа лимфатической системы существенно ускоряет процесс выздоровления.
при тяжелой степени выраженности синдрома реакции организма на воспаление и явлениях полиорганной недостаточности сразу после оперативных вмешательств показано дренирование грудного лимфатического протока и последующие эндолимфатические инфузии лимфостимулирующих веществ для удаления из интерстиция токсических метаболитов и ряда иммунокомпетентных клеток и веществ, способных поддерживать и усиливать патологические изменения в организме.
После удаления из организма первых 1,5-2 л лимфы последующие порции лимфы можно ре-инфузировать после лимфосорбции. Для восстановления иммунологической реактивности иммуномодулирующую терапию по общепринятой схеме следует начинать после исчезновения явлений интоксикации.
Для объективного контроля за эффективностью антибактериальной терапии следует ориентироваться на содержание CRP или амилоидного А протеина сыворотки крови, которые снижаются на вторые сутки после проведенной адекватной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изменяется функциональный статус лимфатической системы в патогенезе острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
-
Особенностями фармакокинетики антибактериальных препаратов при эндолимфатических инфузиях является создание терапевтической концентрации антибиотика в гуморальных средах, стенках кишки, брыжеечных и парааортальных лимфатических узлах в течение суток, без создания токсического пика концентрации его в крови, при введении разовой терапевтической дозы.
-
Иммунологическая функция лимфатических узлов при эндолимфатических инфузиях антибиотика не угнетается. При этом существенно снижается иктен-
11 сивность некробиотических изменений и восстанавливается лимфопоэтическая функция лимфатических узлов. Одновременно стимулируется фагоцитарная активность пришлых и фиксированных макрофагов лимфатического узла, что способствует восстановлению его защитной функции и ликвидации патологических клонов лимфоцитов. 4. Лимфатические методы лечения, включенные в комплексную коррекцию тяжелых форм перитонита, позволяют снизить летальность, уменьшить количество осложнений и длительность лечения больных в стационаре.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанный метод послеоперационного ведения больных с эндолимфатическими инфузиями ряда препаратов внедрен в практику хирургических отделений ГКБ № 33, 40, 52 г.Москва, и клинической больницы Центросоюза РФ.
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 49 научных статьях, 1 методической разработки, защищены 2 патентами РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались: Всесоюзный съезд патофизиологов, Москва, 1982г.; Республиканская конференция мо-
лодых ученых-медиков. Рига, 1987г.; II Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов, Москва, 1988г.; Республиканская научно-практической конференция, Андижан, 1988г.; Научная конференция (Актуальные проблемы лимфологии), Москва, 1989г.; Всесоюзная конференция по сепсису, Тбилиси, 1990г.; II Региональная конференция по лимфологии, Андижан, 1990г.; Ill съезд анатомов, гистологов, эмбриологов, Черновцы, 1990г.; VIII Европейский конгресс анестезиологов, Варшава, 1990г.; Всесоюзная конференция (Актуальные проблемы клинической лимфологии), Андижан, 1991г.; I съезд молодых ученых, медиков и врачей, Андижан, 1991г.; Научная конференция памяти Б.В.Огнева, Москва, 1991г.; Ill межрегиональная научно-практическая конференция, Андижан, 1993г.; Международная конференция (Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии), Москва, 1993г.; I Московский международный конгресс хирургов, Москва, 1995г.; I научная сессия РМАПО МЗ РФ, Москва, 1995г.; Объединенная научная сессия РАЕН и РМАПО МЗ РФ, Москва, 1997г.; IV Российский научный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1997г.; Научная конференция (Нерешенные проблемы хирургии), Москва, 1998г.; Конгресс лимфологов России, Москва, 2000г.; Научно-практическая конференция, Москва, 2000г.; VIII международный симпозиум «Информационно-технологическое медицинское обеспечение защиты населения в чрезвычайных ситуаци-
ях», Кипр, 2000г.; V Российский научный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2000г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции кафедры хирургических болезней №1, №2, №3 лечебного факультета МГМСУ, отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ, хирургических отделений ГКБ №33, №40, №52, клинической больницы Центросоюза от 23.03.2002 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена
на страницах машинописного текста и состоит из вве
дения, глав, заключения, выводов, практических реко
мендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирова
на таблицами, рисунками. Библиографический.ука
затель содержит работ отечественных и зарубежных
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")