Содержание к диссертации
Глава 1. Обзор литературы 13 стр.
1.1. экспериментальный перитонит 13 стр.
1.2. санация брюшной полости 15 стр.
1.3. значение лапаростомии и программированной 19 стр.. релапаротомии
1.4. интубация кишечника при перитоните 22 стр.
1.5. кровоток v. portae и её бактериемия 27 стр.-
1.6. состояние печени при перитоните 30 стр.
1.7. интоксикация при перитоните 34 стр.
1.8. иммунитет при перитоните 38 стр.
1.9. консервативное лечение печёночной недостаточ- 41стр. ности
Глава 2. Материалы и методы исследования 46 стр.
2.1. общая характеристика больных 46 стр.
2.2. методы лабораторного анализа 51 стр. Глава 3. Собственные наблюдения 53 стр.
3.1. клинические особенности перитонита в после- 53 стр. операционном периоде
3.2. санация брюшной полости 68 стр.
3.3. дренирование брюшной полости 80 стр.
3.4. выбор места контрапертуры на брюшной 89 стр. стенки
3.5. особенность выполнения вынужденных 95 стр. релапаротомии
3.6. лечение больных эвентраций 101 стр.
3.7. показания к программированной релапаро- 107 стр.
томии
3.8. интубация кишечника 115 стр.
3.9. лапаростомия 122 стр.
Глава 4. эндолимфатическая терапия 129 стр.
Глава 5. особенности гепатотропной терапии при перитоните 135 стр.
5.1. топографические особенности собственной 135 стр.
печёночной артерии
5.2. топографические особенности пупочной вены 139 стр.
5.3. топографические особенности правой 142 стр.
желудочно-сальниковой и средней ободочной
5.4. характеристика экспериментального материала 144 стр.
5.5. прямая гепатотропная терапия 149 стр.
5.6. содержание витаминов А и Е в ткани печени 172 стр. Глава 6. оценка некоторых показателей иммунных и 174 стр.
доиммунных факторов защиты организма
6.1. оценка опсоно-фагоцитарной системы 174 стр.
организма
6.1.1. оценка резерва опсонической активности 176 стр. комплемента в системе АПАК
6.1.2. уровень фибронектина плазмы 177 стр.
6.1.3. анализ динамики СРБ 179 стр.
6.2. характеристика гуморального иммунного 180 стр.
ответа
6.2.1. уровень иммуноглобулинов классов A,M,G 180 стр.
6.2.2. анализ динамики уровня ЦИК 183 стр.
6.2.3. определение относительной аффинности 184 стр. антител к глюкозаминилмурамилдипептиду
Заключение 186 стр.
Выводы 199 стр.
Практические рекомендации 202 стр.
Список литературы 204 стр.
Введение к работе
Перитонит является тяжелейшим осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Развитие перитонита сопровождается выраженным эндотоксикозом, патогенетические механизмы которого изучены недостаточно. Проблема лечения больных перитонитом до настоящего времени остаётся одной из центральных проблем экстренной хирургии, так как летальность при нём остается достаточно высокой - от 28 до 83,7% (Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.Н., 1999; Christon N.V., 1990; Conen J., Glauser M.P., 1991 и др.). Это обусловливает повышенный интерес к идеи "открытого живота" или лапаростомии (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Anderson E.D. et al., 1983; Bloechle С. et al., 1998).
Несмотря на выраженность симптоматики перитонита, своевременная диагностика этого грозного осложнения в некоторых случаях бывает затруднительной. Особенно это касается тех случаев, когда перитонит развивается в послеоперационном периоде или является продолженным (Маломан Е.Н., 1981; Совцов С.А., 2001; Nord С.Е., 1989). Трудность своевременной диагностики может зависеть от многих причин: от генеза перитонита, от сроков поступления в стационар, от возраста, от сопутствующих заболеваний (Путов Н.В., Мелехов Е.П., 1981; Береснёв А.В., 1984; Vojvodic Hernandez Y.M., Marroquim Valz H.A., 1995).
Хирургическое вмешательство является главным и первостепенным при лечении больных распространённым перитонитом. Существуют различные подходы к выбору хирургической тактики и, в частности, — к программированной релапаротомии и лапаростомии. По мнению некоторых авторов (Никоненок А.С. и соавт., 1991; Nichols R.L., Smith J.W., 1993; Koperna Т., Schulz F., 2000), применение программированных релапаротомии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных разлитым перитонитом. Ряд авторов (Красильников Д.М. и соавт., 1993; Ерамишенцев А.К., Кожокару И.Е., 1995; Richardson J.D., Polk H.C., 1981; Teickmann W., Eggert A., Wittmann D.H., 1985) используют лапаростомию, что способствует сокращению числа летальных исходов. Кузин М.И. и соавт., 1995; Demmel N., Osterholzer G., Gunther В., 1993; Farthmann E.H., Schoffel U., 1990; Pollock A.V., 1990 и другие в своей практике применяют программированные релапаротомии и лапаростомии, отмечая целесообразность в некоторых случаях их сочетания.
Однако, существуют и негативные высказывания относительно данных методов лечения. В частности, из-за существенных недостатков лапаростомии метод "открытого живота" используют по ограниченным показаниям (Комаров Н.В., Бушуев В.В., Мослагин А.С., 1998; Перминов Г.И. и соавт., 1999; Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Кригер А.Г. и соавт., 2001). Показания и противопоказания к программированной релапаротомии и лапаростомии, а также сроки их выполнения остаются расплывчатыми и неопределенными. Такие показания, как "позднее поступление больного", "послеоперационный перитонит", "большое количество экссудата с неприятным колибациллярным запахом", "несостоятельность кишечных швов", "тяжёлый парез кишечника", "тяжёлый перитонит", "перфорация полых органов" не дают конкретного представления интраоперационной картины. Поэтому выбор метода хирургического лечения скорее всего будет зависеть от опыта хирурга и его стереотипа. Недостаточно детально изучены некоторые практические вопросы ведения больных с лапаростомами. В частности, полностью не разработаны профилактические меры, направленные на предупреждение и ликвидацию гнойно-воспалительных осложнений лапаротомной раны.
Санация брюшной полости является одним из основных компонентов хирургического лечения больных перитонитом. Однако, предлагаемые способы санации брюшной полости имеют один главный недостаток - их длительность. Этот недостаток особенно важен в случаях многочисленных релапаротомии, когда продолжительность операции может значительно усугубить состояние больного.
Несмотря на многочисленные методы хирургического и медикаментозного лечения, частота полиорганной недостаточности остаётся высокой - от 33 до 80% (Дадвани СВ., 1998; Nathens А.В., Rotstein O.D., Marshall J.C., 1998). Достаточно серьёзной проблемой является профилактика и лечение печёночной недостаточности, которая развивается у больных перитонитом в 38,5-83,3% (Алексеев В.Г. и соавт., 1995; Maetani S., Tabe Т., 1981). Принимая во внимание тот факт, что печень является первым барьером на пути токсических веществ из брюшной полости, становится понятным важность нормального функционирования этого органа (Шенкман Б.З. и соавт., 1991; Mainous M.R., 1991). Этим объясняется необходимость проведения гепатотропной терапии у больных распространённым перитонитом. Эффективность последней зависит от многих причин: от лекарственных препаратов, сроков начала терапии и способа введения лекарственных веществ (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Атясов Н.И. и соавт., 1994; Глухов А.А., Шаповалова Н.В., 1998;).
Гнойно-воспалительный процесс брюшной полости часто проявляется различными нарушениями функций иммунной системы. Снижение реактивности организма или извращение иммунного ответа может способствовать генерализации процесса. В этой связи представляется интересным комплексная оценка гуморального иммунитета с использованием нового подхода к решению этого вопроса, основанного на определении аффинности естественных антител к глюкозаминилмурамилдипептиду (ГМДП) и минимальному и общему компоненту пептидогликана. Последний является главным компонентом клеточной стенки бактерий, обладающий адъювантной, иммуногенной и комплементактивирующей способностью.
Похожие диссертации на Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации лечения больных распространенным перитонитом на основе использования прямой гепатотропной терапии
![Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4383/205432.png "Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс] Доржиев Баир Доржиевич")
