Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы воспалительной патологии желчных путей - современные аспекты 10
1.1. Микробиологические аспекты инфекционно - воспалительной патологии желчевыделительной системы ... 12
1.2. Факторы персистенции биликультур в развитии патологии желчных путей 19
1.3. Особенности антибактериальной терапии холангита 24
1.4. Пробиотики как патогенетически обоснованная терапия гнойного холангита 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика хирургических больных 34
2.2. Микробиологические методы исследования 37
2.3. Методы статистической обработки материала 41
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика больных с различными формами холагита ... 42
3.1 Анализ клинико-лабораторных данных больных с различными формами гнойного холангита (предоперационный период) 43
3.2. Характеристика течения послеоперационного периода у больных с различными формами гнойного холангита 51
Глава 4. Микробиологическая характеристика про- токовой желчи и тканевых биоптатов больных с различными формами гнойного холангита 60
4.1. Бактериологическая характеристика протоковой желчи больных гнойным холангитом 61
4.2. Особенности биопрофилей энтеробактерий, выделенных от больных с различными формами холангита 70
Глава 5. Разработка подходов к повышению эффективности терапии больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде 77
5.1. Прогнозирование характера течения послеоперационного периода больных гнойным холангитом 78
5.2. Антибиотикорезистентность энтеробактерий, выделенных от больных с различными формами холангита 83
5.3. Устойчивость к антисептикам энтеробактерий, выделенных из протоковой желчи от больных с различными формами холангита 87
5.4. Результаты применения препарата споробактерин в лечении больных гнойным холангитом 95
Заключение 115
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Микробиологические аспекты инфекционно - воспалительной патологии желчевыделительной системы
- Общая характеристика хирургических больных
- Анализ клинико-лабораторных данных больных с различными формами гнойного холангита (предоперационный период)
- Бактериологическая характеристика протоковой желчи больных гнойным холангитом
Введение к работе
Актуальность темы. На современном этапе развития гепатобилиарной хирургии гнойный холангит является серьезной проблемой, определяющей высокий удельный вес в структуре заболеваемости вне- и внутрипеченочных желчных путей (Ахаладзе Г.Г., 1994; Антонов В.А., 1995; Дремин Д.И., 1999; Майстренко Н.А., 2000; Francisco J. et al., 2001; Philippus С. et al., 2003).
Эта позиция обусловлена ростом количества больных с желчекаменой болезнью и ее осложненных форм в России и мире в целом (Гальперин Э.И. с соавт., 1983; Савельев B.C., 1994; Сандаков П.Я., 1995; Максимов В.А. с соавт., 1997; Sand LA., Nordback I.H., 1993; Safioleas M. et al., 2004;). Как следствие роста заболеваемости больных с осложненными формами ЖКБ, растет внедрение лапароскопических операций и инвазивных способов диагностики патологии внепеченочных желчных протоков, что приводит к увеличению числа ятро-генных повреждений последних. (Шалимов А.А. с соавт., 1993; Мовчун А.А с соавт., 1995; Сандаков П.Я. с соавт., 1995; Гальперин Э.И. с соавт., 1997; Bourgue M.D. et al., 1989; Shimoda M. et al., 1993; Sand J.A., Nordback I.H., 1993; Roy A.F. et al., 1993).
В последние годы некоторые авторы отмечают, что «классическая» клиническая картина гнойного холангита, выражающаяся «триадой» Шарко и «пента-дой» Рейнольдса претерпела некоторые изменения, острое воспаление желчевы-водящих протоков протекает латентно со стертой клиникой (Савельев B.C. 1986; Ветшев П.С., 1998; Клименко Г.А., 2000; Гостищев В.К. с соавт., 2005). Данное обстоятельство требует оценки современной клинической картины различных форм гнойного холангита.
Учитывая, что биологические, в том числе патогенные свойства микроорганизмов, влияют на развитие и характер течения инфекционно-воспалительного процесса, особый интерес представляет анализ патогенного потенциала возбудителей гнойного холангита. Однако видовой спектр и биопрофиль энтеробактерий, в том числе антибиотикорезистентность и антисептикочувствительность, выде-
ленных у больных с этой патологией, охарактеризованы не достаточно полно.
Данные динамики клинико-микробиологического статуса больных в послеоперационном периоде при данной патологии могут быть использованы для разработки алгоритма прогнозирования течения раннего послеоперационного периода (Буянов Б.М., Егоров В.И., 1995; Слепых Н.И., 1999; Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б., 2001). При этом точность прогнозирования исхода послеоперационного периода для пациентов зависит от информативности используемых клинико-параклинических параметров.
Одной из альтернатив антибактериальной терапии является отечественный пробиотик на основе В. subtilis 534 - споробактерин. Он показал высокую лечебно-профилактическую эффективность при острых желудочно-кишечных заболеваниях инфекционной этиологии, свежих и гнойных раневых процессах, воспалительных явлениях различной локализации и рекомендован для широкого применения в медицинской практике (Никитенко В.И. с соавт., 1996; Есипов В.К., 1999; Тарасенко B.C., 2000).
Таким образом, гнойный холангит остается актуальной проблемой гепато-билиарной хирургии. В рамках указанной проблемы наиболее остро стоят вопросы, затрагивающие микробиологические ее аспекты, в том числе видовой состав возбудителей и их биологическую характеристику (патогенные и персистентные свойства, антибиотикорезистентность, устойчивость к антисептикам). Решение этих вопросов важно не только в теоретическом плане, но и практическом отношении - совершенствование подходов к прогнозированию, терапии и профилактике послеоперационных осложнений у больных гнойным холангитом.
Цель работы - совершенствование подходов к комплексной терапии гнойного холангита на основе анализа клинико-микробиологических особенностей данной патологии.
Для реализации данной цели поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ клинико-лабораторных данных и результатов микробиологических исследований протоковой желчи, фрагментов стенки общего желчного протока, ткани печени и перихоледохеальных лимфоузлов у больных
7 с различными формами холангита и сопоставить их с особенностями течения заболевания.
Определить комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров гнойного холангита и на этой основе разработать алгоритм прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных с данной патологией.
Охарактеризовать чувствительность билиарной флоры к антибиотикам и антисептикам, а также дать оценку эффективности применения споробакте-рина в комплексном лечении гнойного холангита в сравнении с общепринятой антибактериальной терапией по клинико-лабораторным и микробиологическим критериям.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и микробиологическое обследование больных с разными формами гнойного холангита, которое позволило оценить таксономическую структуру микрофлоры гепатобилиарной системы с выделением приоритетных видов бактериальных патогенов, а также охарактеризовать особенности их биопрофилей с определением патогенных и персистентных свойств характеристик, анти-биотикорезистентности и чувствительности к антисептикам. Установлена тождественность билиарных и тканевых изолятов микроорганизмов, свидетельствующая об общем источнике и едином патогенетическом механизме инфицирования желчи и органов гепатобилиарной системы при гнойном холангите. Показано, что динамика микробиологических параметров у больных гнойным холангитом характеризуется частой сменой видового состава билиарной флоры, увеличением в ней доли микроорганизмов с выраженным персистентным потенциалом и повышенной антибиотикорезистентностью.
Установлена важная патогенетическая роль персистентных характеристик (серорезистентность, антилизоцимная активность) бактериальных патогенов в развитии послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом. Выявлен комплекс информативных клинико-микробиологических признаков и обосновано его использование в качестве
8 критерия прогнозирования характера течения послеоперационного периода у
больных с данной патологией.
Впервые дано клинико-микробиологическое обоснование применения про-биотика - споробактерина в комплексной терапии гнойного холангита, так как его использование способствует санации желчевыделительной системы, ведет к нормализации клинико-лабораторных показателей и обеспечивает профилактику послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с указанной патологией.
Теоретическая и практическая значимость. Теоретическое значение работы определяется тем, что полученные данные расширяют представления об особенностях этиологии и патогенеза гнойного холангита и роли биологических, в том числе перси-стентных, свойств бактериальных патогенов в развитии этого заболевания.
По результатам комплексного исследования определены информативные анамнестические признаки, клинико-лабораторные характеристики и микробиологические параметры вьщеленной микрофлоры, на основе которых разработан алгоритм прогнозирования течения восстановительного периода пациентов с гнойным холангитом, который может быть использован в работе хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
Проведен анализ микробиологических параметров протоковой желчи у больных с различными формами гнойного холангита и дана оценка таксономического спектра бактериальных патогенов с определением доминирующих видов микроорганизмов и их биологических свойств. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности и чувствительности к антисептикам приоритетных возбудителей гнойного холангита. Эти данные отражены в Информационно-методическом письме Минздрава Оренбургской области "Таксономический спектр и антибиоїшсорезистентность возбудителей холангита (региональные особенности)" (Оренбург, 2007) и могут быть использованы при выборе эффективных препаратов для эмпирической терапии указанного заболевания.
Показана высокая клиническая эффективность пробиотика - споробактерина, что является основанием для его включения в комплексную терапию гнойного холангита, в том числе с целью профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительньк ос-
9 ложнений.
Апробация диссертации. Основные результаты исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2004), региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов (Оренбург, 2004, 2005), на межрегиональных научно-практических конференциях Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2004, 2005), на I конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), на V Российской научной конференции "Персистенция микроорганизмов" (Оренбург, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и научных сотрудников ГУ "Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза" УрО РАН.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых (центральных) журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками. Список использованной литературы включает 250 источников литературы, в том числе 210 отечественных и 40 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
Клинико-микробиологический мониторинг больных гнойным холангитом обеспечивает получение информации, необходимой для прогнозирования характера течения данной патологии, оптимизации антимикробной терапии и эффективной профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
В комплексном лечении гнойного холангита следует использовать пробиотик - споробактерин, а также антимикробные препараты с учетом внутрибольничных регистров приоритетных видов бактериальных патогенов гепатобилиарной системы и их устойчивости к антибиотикам и антисептикам.
/
Микробиологические аспекты инфекционно - воспалительной патологии желчевыделительной системы
В физиологических условиях антибактериальный эффект желчных кислот обеспечивает условную стерильность желчи. Одним из важных факторов, способствующих развитию билиарной инфекции, является микробная колонизация желчевыводящих путей, инициирующим моментом которой служит бактериальная адгезия (Бердичевский Б.А. с соавт., 1993; Борисов А.Е. с соавт., 2003). Микроорганизмы могут проникать в билиарную систему гематогенным, лимфогенным или восходящим путем (Котельникова Л.П. с соавт., 1999;Гриценко В.А., 2000; Машинский А.А. с соавт., 2002; Черкасов В.А., 2003).
Развитие бактериальной инфекции является вторым фактором, необходимым для развития ГХ (Гальперин Э.И. с соавт., 1978; Буянов В.М. с соавт., 1990; Андрющенко В.П. с соавт. 1991; Антонов В.А., 1995; Жулев С.А., 1999; Машинский А.А. с соавт., 2002).
Следует отметить, что в билиарном тракте больных холелитиазом в большинстве случаев обнаруживают различные виды условно-патогенных микроорганизмов - представителей симбионтной микрофлоры кишечника. Среди них преобладают энтеробактерии (35,7 - 78,3%): эшерихии, клебсиеллы, энте-робактеры, цитробактеры, протей. Максимальный удельный вес (44 - 70 %) имеют кишечные палочки; на втором месте, по данным большинства отечественных и зарубежных авторов, находятся клебсиеллы (Веселов А.Я. с соавт., 1981; Жарская С.Л., 1994; Зубарева Н.А., 1996; Коваленко А.А., 1996; OhdanH. et al., 1993; Kuo C.H. et al., 1995; Bapat R.D. et al., 1996; Den Hoed P.T. et al., 1998). Вместе с тем, в литературе встречаются лишь единичные сообщения о выделении из билиарного тракта при холангите облигатно-патогенных энтеробактерии - S.typhi, S.paratyphi, S.typhimurium (Караванов Г.Г., Рачкевич С.Л., 1976; Веселов А.Я. с соавт., 1984; Darko R., Archampong E.Q., 1994). Значительно реже (8,1-18,2%) из ЖВП больных холангитом выделяют грамотрица-тельные неферментирующие бактерии (псевдомонады, цинетобактеры) (Веселов А.Я., с соавт., 1984; Шкроб О.С. с соавт., 1987; Поспелова СВ., 2000).
Частота обнаружения в исследуемом биотопе стрептококков и стафилококков значительно варьирует в зависимости от клинической формы холангита и по данным разных авторов (Жарская С.Л., 1994; Коваленко А.А., 1996; Поспелова СВ., 2000), составляет от 17,3 до 50,1%. По мнению ряда исследователей, большой удельный вес в этиологической структуре воспалительных заболеваний желчевыводящих путей имеют энтерококки, которые занимают 3 место по частоте встречаемости после эшерихии и клебсиелл (Ohdan Н. et al., 1993; Den Hoed P.T. et al, 1998). Значительная распространенность энтерококков при патологии билиарного тракта может быть обусловлена как их высоким удельным весом в составе кишечной микрофлоры, так и природной устойчивостью к желчи. С наименьшей частотой (0,7-14,2 %) в билиарном тракте больных хо-лангитом встречаются аэробные бациллы, микрококки, сардины и коринеформ-ные бактерии (Веселов А.Я. с соавт., 1984)
Существенный вклад в изучение микробной этиологии заболеваний желче-выводящих путей внесло внедрение анаэробных методов культивирования. По мнению Арикьянц М.С. с соавт. (1991), в хронологии изучения анаэробной инфекции в хирургии желчных путей можно выделить два периода. Первый - когда возможности бактериологической техники были ограничены выделением исключительно клостридий. Второй период - когда появилась возможность выделять и идентифицировать неклостридиальные анаэробные бактерии (Столбовой А.В., Кочеровец В.И., 1981; Джалашев Я.Х. с соавт., 1986; Арикьянц М.С. с соавт., 1991 Brook J., 1984).
Показатели частоты выделения неклостридиальных анаэробов из материала желчных путей по данным различных авторов (Вишневский В.А. с соавт., 1987; Зубарева Н.А., 1996; Коваленко А.А., 1996; Поспелова СВ., 2000; Brook J. et al., 1984; Ohdan H. et al., 1993) колеблются от 4,0 до 90,2 %. Высе-ваемость неклостридиальных анаэробов (НА) существенно варьирует в зависимости от формы патологического процесса в желчевыводящих путях. Так при гнойном холангите частота их выделения составляла до 81,8 — 82,4% (Петровский Б.В. с соавт., 1984; Джалашев Я.Х. с соавт., 1986). Таким образом, обнаружение неклостридиальных анаэробов ассоциируется преимущественно с хо-ледохолитиазом и холангитом. При прецизионной технике микробного культивирования частота выделения анаэробных микроорганизмов из желчи составляет 60—75%, при целенаправленном исследовании — до 90% (Вишневский В.А. с соавт. 1988, Ахаладзе Г.Г. 1994, Антонов В.А. 1995). Однако Wilson М. и соавт. указывают, что до настоящего времени число культивируемых видов анаэробных бактерий, населяющих организм человека, не превышает 7—50% их истинного количества.
Общая характеристика хирургических больных
Исследование основано на анализе результатов лечения 146 пациентов с различными формами гнойного холангита. Из них ПО (70,4%) женщин и 46 (29,6%) мужчин в возрасте от 21 до 83 лет.
Диагноз соответствующей патологии был установлен на основании анамнестических и клинических данных, результатов ультразвукового и рентгенологического исследования, лабораторных показателей (общий анализ крови, концентрация билирубина крови, и его фракций и др.), а также в ходе оперативного лечения.
Пациенты с диагнозом гнойного холангита ранжированы на три равные группы, согласно классификации Гальперина Э.И. (1977).
Первую группу составили 50 больных с острым холангитом (ОГХ), вторую — 46 больных с острым рецидивирующим холангитом (ОРГХ) и третью — 50 пациента с хроническим гнойным холангитом (ХГХ).
Ведущей причиной возникновения гнойного холангита у 103 (70,4%) пациентов была желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, у 15 (10,2%) -рубцовая стриктура гепатикохоледоха, у 15 (10,2%) имелось сочетание холедо-холитиаза со стриктурой желчных протоков, у 7 (5,1%) стеноз большого дуоденального сосочка и у 6 (4,1%) пациентов рубцовое сужение ранее наложенного билиодигестивного анастомоза.
Сопутствующие заболевания были у 120 (82,2%) больных. Среди них преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы и нарушения жирового обмена, диагностируемые соответственно у 101 (69,4%) и у 31 (21,4%) больных. Сахарный диабет был у 10 (7,1%), последствия острого нарушения мозгового кровообращения в виде гемипарезов были у 7 (5,1%) пациентов (табл.2.1).
Основными составляющими лечебной программы гнойного холангита являются: устранение причинного фактора билиарной гипертензии, антибактериальная терапия, адекватная дезинтоксикационная и инфузионная терапия, коррекция сопутствующей патологии (Ермолов А.С., 1994; Машинский А.А., 2002; Борисов А.Е., 2003).
Под нашим наблюдением находилось 98 больных холангитом (группа сравнения), которым в послеоперационном периоде назначалась стандартная антибактериальная терапия. Им выполнялись различные по сложности оперативные вмешательства, которые завершались декомпрессией билиарного тракта - холедохостомией, транспеченочным билатеральным дренированием желчных путей или назобилиарным дренированием. Наиболее частой операцией была холецистэктомия, сочетавшаяся с холедохолитотомией и холедохостомией, выполненная 63 (64,3%) больным. Холедохолитотомия и холедохостомия предпринята у 20 (20,4%), эндоскопическая папилосфинктеротомия у 6 (6,1 %) пациентов, билиодигестивные анастомозы наложены 9 (9,2%) больным.
У 39 (39,8%) больных острым холециститом, осложненным механической желтухой, холангитом, хирургическая тактика зависела от степени выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре, а также от клинических проявлений холангиогеннои гнойной интоксикации.
При деструктивном холецистите, холедохолитиазе, холангите 35 (35,7%) больным была произведена экстренная холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование общего желчного протока. 5 (5,1%) пациентам пожилого и старческого возраста с флегмонозным холециститом, холедохолитиазом, холангитом с высокой степенью операционного риска была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование и лапароскопическая холецистостомия.
У 6 (6,2%) больных с резидуальным холедохолитиазом, гнойным холангитом и у 12 (12,3%) пациентов с острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом и гнойным холангитом консервативная терапия оказалась эффективной в течение первых суток и в последующем у них отмечено снижение температуры тела, прекращение озноба, уменьшение интенсивности желтухи. Основной этап эндоскопической или хирургической коррекции патологии внепече-ночных желчных путей у них был выполнен в плановом порядке через 2-3 недели после ликвидации клинических проявлений холангита.
Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явились нагноение операционной раны 15(15,3%), воспалительный инфильтрат в правом подреберье 7 (7,1%).
Анализ клинико-лабораторных данных больных с различными формами гнойного холангита (предоперационный период)
Изучена частота встречаемости клинических признаков у 146 больных с различными формами холангита. По классификации Гальперина Э.И. выделяют три формы гнойного холангита в зависимости от особенностей его клинического течения: острую, острую рецидивирующую и хроническую. Согласно данной классификации все пациенты распределены по трем группам. 1 группу составили 50 больных с острым гнойным холангитом (ОГХ), 2 -46 больных с острым рецидивирующим гнойным холангитом (ОРГХ) и 3 - 50 пациентов с хроническим гнойным холангитом (ХГХ). Возраст больных колебался от 21 до 80 лет. Средний возраст пациентов составлял 56,2±1,5 года. При сравнении трех групп больных по возрасту, они распределились следующим образом: ОГХ 56,3±2,6; ОРГХ - 60,2±2,3; ХГХ -52,2±2,7 года (рис 3.1). Гнойный холангит чаще возникал у больных женского пола, что следует объяснять, более частым, по сравнению с мужчинами, развитием у них желчнокаменной болезни (рис. 3.2). Обозначения: черным цветом обозначена доля мужчин (М±т %); серым цветом обозначена доля женщин (М±т %) Ведущей причиной возникновения гнойного холангита у 103 (70,4%) пациентов была желчнокаменная болезнь (табл. 3.1). Сочетание острого холецистита и холедохолитиаза чаще встречалось у больных с ОГХ (47,1±8,7%) и у пациентов с ОГРХ (35,5±8,7%). У больных с ХГХ данное сочетание не отмечалось. Хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз сочетались у 11 больных первой группы и у 21 больных третьей группы, у пациентов второй группы данной патологии не было. Одной из основных причин возникновения ОРГХ являлся резидуальный холедохолитиаз, обнаруженный у 16 (35,5±8,7%) больных, а у пациентов с ОГХ и ХГХ данная патология встречалась значительно реже - по 4 пациента в каждой группе 6,1±4,1% и 6,1±4,1% соответственно. Между второй и первой, а также второй и третьей группами по этому признаку имелись достоверные отличия (р 0,05). Рубцовая стриктура желчных протоков была у 15 (30,3±8,1%) больных с ХГХ, у 9 (17,6±6,6%) с ОГХ и у 7 (16,1±6,7%) пациентов с ОРГХ. При анализе клинических проявлений холангита, за основу взяты основные симптомы, характерные для данного заболевания - желтуха, гипертермия и боли в верхних отделах живота (триада Шарко). Также были сопоставлены жалобы, объективные данные и данные лабораторных исследований больных с различными формами холангита. Одним из основных симптомов холангита является механическая желтуха. Желчная гипертензия, как правило, сопровождается повреждением гепатоци-тов, клеток Купфера, холемией и ахолией (Ахаладзе Г.Г., 1994; Саенко В.Ф., 1998; Batta А.К. et al., 1995). У большинства больных явления желтухи возникали на фоне болевого приступа и за короткий промежуток времени, что свидетельствует о механической природе желтухи. Механическая желтуха являлась доминирующим симптомом у 46 (91,2±4,9%) пациента с острым гнойным холангитом и у 39 (83,9±6,7%) с ОРГХ. В то же время в группе больных с хроническим холангитом этот признак встретился только у 29 (57,6±8,7%) пациентов (табл. 3.2). Повышение температуры тела до фебрильных и субфебрильных цифр не являлось постоянным симптомом (табл. 3.3). Так, в первой группе (ОГХ) - на догоспитальном этапе и при поступлении нормальная температура определялась у 21 (41,2±8,6%), субфебрильная - также у 21 (41,2±8,6%) пациентов, во второй группе (ОРГХ) - у 9 (19,4±7,2%) и 27 (58,1±9,0%) соответственно. Фебрильная температура также не являлась патогноманичным симптомом острого холанги-та, и регистрировалась лишь у 8 (17,6±6,6%) пациентов I группы и у 11 (22,6±7,6%) второй группы.
Бактериологическая характеристика протоковой желчи больных гнойным холангитом
При динамическом бактериологическом исследовании протоковой желчи у больных холангитом установлено, что бактериальная флора в ней (бактерио-холия - БХ) выявлялась у пациентов с относительно высокой частотой (53,3-90,9%), варьирующей в зависимости от формы данной патологии и сроков наблюдения (табл. 4.1).
Так, при первичном исследовании желчи, отобранной во время операции, БХ у больных с острым и острым рецидивирующим холангитом (1 и 2 группы) регистрировалась несколько чаще, чем у больных хроническим холангитом - 3 группа (78,6 и 90,9% против 53,3%). С другой стороны, ее степень была заметно выше у пациентов с острым рецидивирующим и хроническим холангитом в сравнении с больными острым холангитом (Lg КОЕ/мл — 6,1 и 6,5 против 5,2). Между анализируемыми группами больных наблюдались отличия и по такому параметру БХ, как компонентно-видовой состав изолируемой флоры: у пациентов с острым и хроническим холангитом из желчи в 71,4 и 40,0% случаев выделяли микроорганизмы одного вида — моновидовую микрофлору, а бактериальные ассоциации обнаруживались значительно реже - соответственно у "7,1 и 13,3% пациентов; в то же время у больных острым рецидивирующим,холангитом моно- и микст-флора в желчи выявлялась с одинаковой частотой.
Представленные результаты свидетельствуют как о межгрупповом сходстве, так и групповом своеобразии бактериологических параметров желчи у больных с разными вариантами клинического течения холангита, что, очевидно, обусловлено особенностями "предоперационного анамнеза" пациентов (длительность заболевания, сопутствующая патология, срок пребывания в стационаре, проводимое медикаментозное лечение и др.).
Не меньший интерес представляют данные о динамике бактериологических параметров желчи у больных холангитом в постоперационном периоде, при сравнении с характеристиками желчи, отобранной во время операции.
Как видно из таблицы, у больных холангитом всех групп при повторных посевах желчи на 3-7 и 10-15 сутки после операции наблюдалось увеличение частоты встречаемости БХ (в среднем - до 90,6-100%) и доли случаев с моно-видовой билимикрофлорой (в среднем - до 68,8-88,9%) на фоне относительной стабильности степени бактериальной обсемененности желчи (Lg КОЕ/мл - 5,8-6,1).
Следует отметить, что при наличии БХ из протоковой желчи у больных холангитом в 93,4±2,9% случаев высевались энтеробактерии, в 5,3±2,6% грампозитивные кокки, представленные микроорганизмами родов Staphylococcus, Streptococcus и Enterococcus, в 1,3% - прочие виды бактерий (псевдомонады, плезиомонады и аэромонады). Исследование 10 образцов первичной желчи от больных с острым и рецидивирующим холангитом (забор во время операции) на предмет обнаружения в ней анаэробных микроорганизмов дало отрицательные результаты, свидетельствующие о низкой частоте встречаемости анаэробов (по крайней мере, меньше 10%), что противоречит имеющимся данным об относительно большом удельном весе (около 40%) неклостридиальных анаэробов, прежде всего — бактероидов и грампозитивных кокков (пепто- и пепто-стрептококки), среди биликультур микроорганизмов при указанной патологии (Вишневский В.А., 1987; Машинский А.А., 2002; Черкасов В.А., 2003). Возможно, это связано с региональными особенностями структуры этиологических агентов холангита. Кроме того, из 43 посевов желчи на среду Сабуро только в 1 случае (2,3%) изолированы грибы рода Candida, что соответствует данным других авторов (Кудря Е.В., 2002; Yamamoto S., 1994) о незначительной доле (1,4-5,4%) дрожжеподобных грибов среди микроорганизмов, колонизирующих жел-чевыделительную систему у больных с гепатобилиарной патологией.
Учитывая доминирующее положение энтеробактерии в микрофлоре желчи больных холангитом, проведен анализ видовой структуры биликультур микроорганизмов этого семейства (п=113), в результате которого было установлено, что лидирующее место занимали эшерихии, их доля составляла 43% от всех изолятов энтеробактерии), вторую позицию - клебсиеллы 25%, третью и четвертую ступени - цитробактеры и энтеробактеры 11 и 9% соответственно, удельный вес представителей прочих родов (видов) энтеробактерии был значительно ниже и в совокупности составлял лишь 12%: сальмонеллы - 6%, протеи -5%, иерсинии -1% (рис. 4.1.).
