Введение к работе
у^У!^,| 1.
Актуальность проблеми. В последние го- . ды возросло количество оперативных вмешательств на органах мужской половой система /А.Аманназаров, 1983/. Органосохранявщие и диагностические операции ка яичке, придатке, семявынссящем про- ' тске составляют до 13 от числа всех оперативных вмешательств на. мочеполовых органах /А.О.Возианов и соавт., 1986; Н.ЗерпІОс et ai., 1982/, большинство больных, нуждающихся в оперативном лечении, находятся в активном репродуктивном возрасте 21-4С лет /У.Е.Еекмуратов и соавт., 1987/. Травматические повреждения мужских половых органов достигают 0,28. от общего числа травм / H.Zeonick et ai. , 1990/. В хирургической и урологической практике с диагностической целью широко применяется биопсия яичка /И.Д.КирпатоБский, 1989; А.В.Ліолько и соавт., 1991/. Однако, результаты оперативного леченая не в полней мере удовлетворяют хирургов и урологов в связи с оояьшим количеством послеоперационных осложнений и неудовлетворительных исходов. Так, у 78-8GS больных развивается атрофия яичзк, острые ерхо-эпидидаиты
'/Б.В.Еила и соавт., 1983/. Непроходимость семявнносящих путей на уровне хвоста придатка и сеиявыносящего протока встречается у 10-2С5 больных с нарушением репродуктивной Функции. Существующие реконструктивные операции на семявкносящем протоке.дают от 3855 до 100 функционирующих анастомозов /й.Д.Кирпатовский, 1989/, а беременность у кен оперированных больных наступает лишь в 10-82 случаев / .E.Owen, H.Xapile , 1984/.
Отечественными и зарубежными учеными /А.Д.Бикольский, Б.В.Дмитриев, 1989; J.Kalec , 1987/, доказано, что лазерное яз-
. лучение обладает значительными преимуществами по сравнению с другими способами рассечения тканей: хоротне режущие и гемоста-тические свойства, високий абластический и бактерицидный "эффект, отсутствие непосредственного контакта ре.жущего инструмента с тканями, формирование тонкого эластичного рубца /Ь.И.Бле-сеенко и соавт., 1985, 1939/. Несмотря ка широкое применение угле-кислотных лазеров з хирургии и урологии /К.Ф.Гамалея, 1972; Б.В.Дмитриев, Г.Б.Голод, 1986; О.К.Скобелккн и соавт., 1984, 1989; Э.Г.Топка и соавт., 19Є9, 1990; A.s.Ficueiras , 1987/, имеются лишь единичные работы, посвященные применению углекислотных лазеров в хирургии яичка и семявыносящего протока /О.М.Карпенко,.1974; Б.В.Огнев и соавт., 1974; s.fc.Roseafcerg et al. > 1988/.
.2
Вастоячве-исследование посвящено-разработке новых способов оперативных вмешательств на' органах мужской половой системы, изучению морфологических предпосшіок использования углекислотнс^- . го лазерного излучения в качестве "светового скальпеля", процессов репаративной регенерации в яичке, придатке, семявывосящем . протоке в условиях эксперимента, а такке результатов клинического применения углекислотного лазера при выполнении биопсии ятаса. ". Цель и задачи исследован и-я.
Учитывая вышеизложенное, в настоящей работе нами поставлена цель: изучать специфику действия лазерного излучения на паренхиму яичка и придатка, а также стенку семявнносящего протока, разработать' новые способы оперативных вмешательств на этих органах о использованием лазерного скальпеля.
В соответствии с поставленной целью нами были определены . следующие задета:
-
Обосновать в эксперименте опттаильнув мощность и режим лазерного излучения при оперативных вмешательствах на яичке, придатке, семявыносящем гротоке.
-
Изучать' особенности репаративной регенерации ран яичка, придатка, семявнносящего протока после традиционных и лазерных способов оперативных вмешательств на них. Дать сравнительную морфе—функциональную характеристику течения репаративных процессов.. ' . ,
-
Разработать, новые способы лазерной биопсии яичка, лазерной эшдидимотомии, 'хирургической обработки проникающих ранений яичка и придатка с использованием лазерного скальпеля, а также . способы хирургического лечения обтураций семявнносящего протока.
Научнаяновизна исследования. В настоящей работе впервые:
- изучена морфология лазерных ран яичка, придатка, семявы-
ііосящєго протока при использовании различных режимов лазерного
. излучения, определены оптимальные для каадого органа режимы мощности;
- в эксперименте изучены особенности регенерации ран яичка,
придатка и семявнносящего протока, проведено их комплексное
морфологическое исследование после лазерных оперативных вмеша
тельств;
' 1
- разработай»' новые способы лазерной биопсии яичка, лазерной эпидядимотсмии, оргзносохраняготяе оперативные вмешательства на этих органах припроникающих ранениях,' а также способы хирур- ' гического лечения обтурапиЯ семявыносящего протока.
Быяёизлояенные факты положены в основу выводов диссертации .
и выносятся на защиту в качестве основных положе
ний: ,
-
Оптимальная мощность лазерного излучения при операциях на яичке составляет 14-15.Вт, на придатке - 8-9 Вт, на семявыно-?* сяцем протоке - 2-3 Вт. - . ' *
-
Для лазерных ран яичка, придатка, семявыносяаего протока характерны строгая локальность и зональность строения. Обра*-, зовавшийся на поверхности ранк лазерный струп обеспечивает полный ' темостаз и стерильность операционной раны. '
-
Процессы репаратЕВКоя регенерации в лазерных ранах протекают с минимально выраженными лейкоцитарной инфильтрацией и воспалительным отеком, ранним появлением макрофагов и пролифе-рирукаих фабробластов, что способствует формировании к 30 сут-
, кам грануляционного заіа на границе с.интактны..я отделами с последующим формированием тонкого эластичного рубца.
4. Восстановление основных морфо-функшональных. показате
лей' оперированного яичка, придатка, оемявыносящего протока при
использовании лазерного скальпеля завершается к 30-60 суткам,
по сравнению с 90 при традиционных способах.
Практическая п теоувчи-чес к а я ценность работы. Полученные клинпко-эксперимен-тальные дгшные позволяют распирить, представления 6 патоморфологии лазерных ран, основываясь на результатах сравнительного анализа, традиционных и лазерных ран яичка, придатка, семявыносящего протока, динамике восстановления морфо-функцаонального состояния оперированных органов, доказывают преимущества лазерного излучения перед традиционными способами рассечения тканей.
Результати работы имеют прикладное значение, разработанные способы оперативных вмешательств на яичке, придатке, семявыно-сящем протоке с использованием лазерного скальпеля могут быть внедрены в практику хирургов и уролсгов, позволяют повысить эффективность лечения, сократить количество послеоперационных осложнений.
І В--Й е"д. p енне . Разработанные .способы лазерной биопсии
'.яичка, лазерной эпидидимотомиа,' хирургической обработки ранений яичка и придатка с использованием лазерного скальпеля, а также способы хирургического лечения обтураций семявыносящего протока; принимая .во внимание положительные заключения профильных специалистов» рекомендованы Министерством здравоохранения Укра- "
ины к внедрению в практику работы хирургическ ос и урологических отделений., а также апробированы и рекомендованы к клиническому применению Киевским НИИ урологии и нефрологии и Киевским институтом усовершенствования врачей. .
Материалы выполненной диссертационной работы внедрены в -учебную и научную работу на кафедрах оперативной хирургии Киевского института усовершенствования врачей, Днепропетровского и
. Запорожского медицинских институтов, отделении сексопатологии Киевского НИИ урологии и нефрологии, а также в урологическом отделении 6-й городской клинической больницы г. Днепропетровска.
А п р о б а ц и я материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научных конференциях Днепропетровского-.'медицинского института /1989-1991 гг/, областной научно-практической конференции "Здоровье человека интенсивной промышленной зоны, . комплекс санитарно-гигиени-
- ческих и .социально-экономических мероприятий ' по оптимизации условий труда и укреплению здоровья работающих" /Днепропетровск, 1989/,11 областной научно-практической конференции "Прикладное значение морфологических исследований органов и тканей в- разработке новых.способов лечения и диагностики заболеваний" /Днепропетровск, 1990/, 111 Республиканском съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украины /Черновцы,
1990/, научно-практической конференции "СПИД и.другие инфекции, передаваемые половым путем" /Днепропетровск, 1991/, 11 Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфологии" /Андижан, 1991/, конференции, посвященной 70-летию Полтавского медицинского института "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины" /Полтава, 1991/, Республиканской научной конференции "Применение компьютерной техники в учебном процессе медицинских вузов" /Днепропетровск, 1991/.
Публикации. По теме диссертации задопонирована монография, всего опубликовано 10 работ в научных сборниках съездов и конференций. Получено положительное" решение Госпатента то' заявке на изобретение, 5 отраслевых рационализаторских предложений, 3 рационализаторских предложения, приняты к публикации- 2 информационных письма.
Обжем и структурадиссертацяи.
диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и методы исследований, ' 5-ти глав собственных исследований, заключения,.выводов, практических рекомендаций, указателя- литературы. Работа изложена на 278 страницах машинописного текста, документирована 87 рисунками, 18 таблицами, 13 графиками. В указателе литературы приведено 299 источников, в _ том числе 161 работа отечественных и 138 работ зарубежных авторов.
11. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая часть работы была проведена на предварительно отобранной группе больных, находящихся в активном репродуктивном возрасте, страдающих бесплодием невыясненной этиологии, и нуждающихся в проведении биопсии яичка. С целью определения характера нарушения сперматогенной функции, и степени распространенности патологического процесса была выполнена биопсия яичка с использованием углекислотного лазера по разработанной . нами методике. Для сравнительной оценки эффективности использования углекислотного лазера у части больных'с аналогичной патологией была выполнена биопсия, традиционным способом. При оценке характ тера оперативного вмешательства учитывались следующие факторы: время, затраченное на выполнение операции, степень травматичкос-ти, наличие кровотечения. В ближайшем послеоперационном периоде проводилась оценка как общего состояния, так и оперированного яичка: наличие болевого синдрома, явлений отека, срока заживления операционной раны, наличие послеоперационных осложнений.
Источником лазерного излучения служила хирургическая установка "Скальпель-1"-, работающая на углекислом газе в непрерывней режиме с длиной волны излучения 10,6 мкм и различными режимами мощности лазерного излучения на выходе световода: от 2 до 20 Вт,
Биопсия яичка разработанным способом выполнялась в два этапа: лазерным излучением мощностью 14-15 Вт и экспозицией 2-3 сек рассекалась белочная оболочка по предварительно про-
веденному ка длину предполагаемого разреза ограничителю, отделяющему интактные участки паренхимы, на подлежащий исследованию участок паренхимы накладывался микрохирургический зажим и производилось отсечение биоптата сфокусированным лазерным излучением той же мощности. На рассечённую белочную оболочку накладывались узловые атравматические швы. Традиционная биопсия яичка выполнялась путем иссечения участка белочной оболочки с прилежащей к ней паренхимой, на рассеченную белочную оболочку накладывались атравматические швы /К.Д.Кирпатовский, 198Э/.
. .'Материалом для экспериментального исследования послужили 190 половозрелых самцов крыс линии Вистар, массой 180-230 г. С целью изучения действия углекислотного лазерного излучения на яичко, придаток, семявыносяций проток, экспериментальные животные были разделены на 3 серии: в 1-й выполнялись оперативные , вмешательства на яичке /48 яивотных/, во 11-й на придатке /48/, и в 111-й на семявыносящем протоке /у 48 животных выполнена вазо-томия, у 24 вазо-вазоанастомоз/. С целью проведения морфологического анализа регенераторных процессов з ранах, нанесенных хирургическим скальпелем, и в лазерных ранах каждая серия делилась на две подгруппы по 24 яиеотных.
Режимы мощности лазерного излучения, применяемые при выполнении оперативных вмешательств, были предварительно обоснованы на 12 животных, разделенных на 4 группы: в, 1-й группе мощность лазерного излучения составляла 2-3 Вт, во 2-й 8-Э Вт, в 3-й 14-15 Вт и в 4-й 17-18 Вт. Животные выводились из Опыта через одни сутки после операции, так как за этот срок происходит стабилизация границ подвергшихся коагуляционному некрозу тканей /В.И.Елисеенко, Ю.Г.Пархоменко, 1989/.
Нами разработан комплекс оперативных вмешательств с использованием углекислотного лазерного скальпеля: способ биопсии яичка /Отраслевое РП В 1220/91/, способ лазерной эпидидимотомки /РП к 64/91/, способы хирургической обработки проникающих ранений яичка /Отраслевое РП # 1221/91/ и придатка /РП * 65/91/. С целью хирургической -коррекции обтураций семявыносящего протока разработаны способы лечения с использованием скальпеля /Отраслевое -РП J* 1G67/90/ и углекислотного лазера /Отраслевое РП & 1045/ 90/, а такхе способ анастомозирования семявыносящего протока /положительное решение Госпатента от 23.06.91 г. по заявке Л 464607/63/.
Эпидидимотокшо традиционным способом внпсляяли путей расев- /] чения придатка на длину 0,3-0,5 см, линия разреза совпадала с '.[ осью органа /З.Зикриллаев, М.З.Зикриллаев/ 1987/. Лазерная апидв-і димотомия выполнялась с использованием специального зажима* нижняя губка которого проводилась вдоль оси придатка на длину пред-» полагаемого разреза /0,3-0,5 см/, губки смыкались и лазерным излучением мощностью 8-9 Вт и экспозицией 2-3 сек выполнялась эшцщдямотомия.
Учитывая сходное течение реттаративннх процессов в лазерных . ранах, разработаны способы хирургической обработки ранений.яичка и придатка, заключающиеся в наложении микрохирургического зажима на нежизнеспособные участки паренхимы и отсечении их сфокусированным лазерным излучением мощностью 14-15 Вт при операциях на яичке и 8-9 Вт при обработке ранений придатка, с последующей стерилизацией раневой поверхности расфокусированным лазерным излучением той же мощности.
С целью создания адекватной модели обтураций семявыносящего протока разработан способ моделирования обтураций /Отраслевое РП Ъ 1222/91/, заключающийся в введении в просвет протока 0,1 мл клэя МК-8. Вазото:яш скальпелем выполняли над местом обтуратотй " путем рассечения в продольном направлении всех слоев стенки протока на длину обтурированного участка с последующим удалением обтурирующих образований микрохирургическим зондом.
При выполнении лазерной вазотомии' использовали лазерный зажим с нижней губкой в форме иглы. Производили прокол стенка ; протока несколько проксимальной места обтураций, проводили ниж- ; нюю губку-вдоль просвета через обтурирующие образования. Сведением губок создавали дозированную компрессию стеяхл протока я лазерным излучением мощностью 2-3 Вт и экспозицией 3-4 сек рассекали стенку протока. Обтурчрующие образования испарялись лазерным излучением той же мощности. На рассеченную стегсеу протока накладывали узловые атравматические швы.
При невозможности выполнить вазотомню с целью восстановления проходимости семявыносящего протока разработан способ анасто-мозирования, включающий иссечение обтурированного участка и соединении шовным способом предварительно телескопирсЕанных концов семявынесщего протока с наложением швов на круговые мниечныв и продольный мышечный слои стенки семявыносящего протока.
Во всех экспериментальных сериях сроки наблюдения были одинаковы: 14, 30, 60 и 90 суток после операции. Полученный материал обрабатывался с помощью комплекса морфометрических и ма- тематических методик. Контролем служили яички, придатки, семявы-носящие протоки 10 интактных животных.
Гистологические препараты яичек, придатков, семявыносяших протоков с целью получения обзорных препаратов окрашивали гематоксилин-эозином. Для идентификации сперматогенного эпителия, дифференцировки эпителия семявыносящего тракта препараты окрашивались ШИКтреактивом / x.ciermoat , I960/. Соединительная ткань на гистологических препаратах окрашивалась по методикам Н.З.Слин-ченко и Ван-Тизон. Часть гистологических препаратов для изучения структурных 'особенностей элементов ГМЦР импрегнировалась азотнокислым серебром по В.В.Куприянову /1964/ в нашей модкфи-, кации /РП № 40/89/. Для электронно-микроскопического исследования ультратонкие срезы контрастировали растворами уранилацетата и цитрата свинца, просматривали в электронном микроскопе ЭМВ-100 при ускоряющем напряжении 75 кВ.
Морфометричвский 'анализ состояния оперированных органов и контрольной группы проводили с использованием стереометрических способов оценки линейных размеров /Г.Г.Автандилов, 1990/. Измеряли средний диаметр поперечного сечения язвитых семенных канальцев, учитывая, что этот показатель после завершения процессов полового созревания длительное время остается постоянным / F.stadfier . 1971/-и находится в тесной взаимосвязи с изменением' числа внутриканальцевых клеток / E.Tonutti , 1953/. На клеточном уровне производили кариометрта сустентоцитов, сперматогоний, интерстициальных эвдокриноцитов. При проведении морфометрического 'анализа придатка определялась толщина оболочки выносящего ка-, нальца, высота эпителия, объем ядер базалькых эпителиоцитов. В семявыносяших протоках измеряли средний диаметр просвета, высоту -эпителия, объем ядер базальних эпителиоцитов.
Математическая обработка мор'Тюметрических данных выполнена на ПЭВМ "Электроника БК-0010-01" по разработанным нами программам. С целью выявления связей между изменениями изучаемых показателей, помимо методов вариационной статистики, использовались корреляционный, анализ, а также метод двухфакторного дисперсионного анализа для определения силы влияния оперативного вмешательства и его длительности среди прочих влияний.
