Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Значение микробного фактора и современные принципы антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей 9
1.2. Физические методы лечения в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний 22
1.3. Использование плазменных технологий в хирургии 28
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Характеристика используемых материалов в эксперименте 32
2.2. Создание экспериментальной модели гнойно-воспалительного процесса 32
2.3. Общая характеристика клинического материала 34
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 39
Глава 4. Результаты клинических исследований 51
4.1. Характеристика клинических исследований больных основной и контрольной групп 51
4.2. Особенности лечения больных с гнойно-воспалительными заболевания ми 56
4.3. Сравнительная характеристика клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний 59
4.4. Динамика лабораторных показателей крови и мочи 65
4.5. Сравнительная характеристика динамики заживления ран в исследуемых группах 69
4.6. Бактериологическая и морфологическая оценка результатов комплексного лечения 71
4.7. Результаты хирургического лечения больных с гнойно - восполительными заболеваниями с применением плазменного скальпеля 78
Заключение 80
Список литературы 96
- Значение микробного фактора и современные принципы антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей
- Общая характеристика клинического материала
- Сравнительная характеристика клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний
- Бактериологическая и морфологическая оценка результатов комплексного лечения
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема хирургических инфекций в настоящее время остается актуальной для клинической хирургии. Несмотря на значительные успехи, связанные с расширением и углублением наших знаний об этиологии, патогенезе, клинике хирургической инфекции на основе современных достижений иммунологии, микробиологии, биохимии они существенно не повлияли как на снижение числа больных с гнойными хирургическими заболеваниями, так и на уменьшение летальности среди них. Процесс смены ведущих возбудителей хирургический инфекций стал особенно динамичным на рубеже XX-XXI столетий. Так в 50-60 гг. «чумой XX века» назьшали стафилококк, 70-80 гг. - грамотрицательную аэробную микрофлору, сейчас установлен факт ассоциативной аэробно-анаэробной микробной агрессии при гнойньж хирургических заболеваниях. Сегодня трудно переоценить важную роль хирургических приемов лечения гнойньж очагов, способов их рационального дренирования и послеоперационного ведения. В связи с этим следует подчеркнуть патогенетически важную роль первичной хирургической обработки ран, направленной на своевременное удаление всех нежизнеспособных некротических тканей, что позволяет избежать или уменьшить проявление инфекционного воспаления. Длительно текущая местная инфекция и задержка в заживлении раны, нарушение общих и местных механизмов приводят к раневому истощению и генерализации инфекции. При обработке гнойньж очагов, остаточных гнойньж полостей необходимо, во-первых, подавление микробного возбудителя и, во-вторых, создание благоприятных условий для заживления раневого дефекта. Решение обеих задач возможно только при сочетании хирургических и консервативных мероприятий. Никакое антисептическое вещество, а так же ферментная и антибактериальная терапия, применение энзимотерапии с иммобилизацией не могут простерилизовать рану до тех пор, пока там имеются некротические ткани, застоявшийся гной или инородные тела и пока не созданы для раны условия «покоя» (Н.Н. Петров, 1939 г.). Интерес и постоянное внимание к этой проблеме объясняется тяжелым течением раневого процесса, сохранением тенденции к возрастанию количества длительно текущих и рецидивирующих процессов (Кузин М.И., КостюченокБ.М., 1990; Хунафин С.Н. с со авт., 1995). Многочисленными авторами увеличение числа осложнений операционньж ран и гнойно-воспалительных заболеваний связывается с широким и нерациональным использованием антибиотиков, ростом устойчивости микрорганизмов к ним, также снижением резистентности макроорганизма. (Стручков В.И. с соавт., 1991; Сидоренко СВ., 2002). Гнойные заболевания
|
3М)С НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА г І Cflmrtnr ah А
составляют 35-40% среди всех госпитализированных в хирургические отделения, а частота развития послеоперационных осложнений достигает в среднем 20-30% (Козарезов М.В. с соавт., 1995; Тимербулагов В.М. с соавт., 2000), что значительно увеличивает экономические потери общества, связанные с затратами на их лечение. В связи с этим возникает необходимость разработки новых методов и средств с использованием результатов современной медицинской науки (Верещагин И А с соавт., 1995). Хирургический метод с применением плазменньж технологий является перспективным способом в лечении больньж с гнойно-воспалительными заболеваниями. По мнению ряда авторов плазменный поток обладает антимикеробным и сгерелизующим эффектом гнойных очагов и остаточных костных полостей ( Савельев. B.C. 1987, Ступин И.В.,и др 1987., 1996.). Применение плазменньж технологий улучшает качество обработки ран, позволяет решить вопрос о более раннем закрытии раны (первичным или первично отсроченным швом), значительном сокращении сроков лечения, улучшения функциональных результатов, экономии дорогостоящих медикаментозных средств и антибиотиков. Однако, анализируя проведенные исследования, необходимо отметить, что многие клинические аспекты применения плазменньж технологий при лечении гнойно - воспалительных заболеваний не разработаны. Учитывая выше изложенное, актуальность и сложность проблемы профилактики и лечения больньж с гнойно-некротическими заболеваниями не вызывает сомнений.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больньж с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканях с использованием плазменного скальпеля (СУПР-М - рабочий газ гелий и Факел - 01- рабочий газ аргон).
Основные задачи исследования
Изучить влияние плазменньж технологий на процессы заживления гнойных ран.
Дать патогенетическое обоснование дифференцированного подхода применения плазменньж технологий в соответствии с фазами раневого процесса.
Провести сравнительный анализ результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний традиционными методами и с применением плазменньж технологий.
Изучить результаты хирургического лечения больньж с гнойно-воспалительными заболеваниями с применением плазменного скальпеля
Научная новизна
Впервые в хирургической практике на большом клиническом материале проведено комплексное исследование применения плазменной технологии у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей. Обоснованы показания к применению плазменных технологий по стадиям течения гнойно -воспалительного процесса. Изучен характер и динамика морфологических изменений мягких тканей при воздействии плазменных потоков. Определен характер микробиологических изменений в раневой поверхности под влиянием плазменных потоков. Опытным путем определены адекватные режимы воздействия по видам генерируемого плазменного потока, позволяющего с минимальной термической травмой и широким физиотерапевтическим эффектом воздействовать на раневую поверхность. Проведена сравнительная клиническая оценка эффективности применения плазменных технологий при лечении гнойно-воспалительньж заболеваний мягких тканей в зависимости от фазы течения раневого процесса и вида генерируемой плазменной энергии.
Практическая ценность работы
Заключается в обосновании целесообразности использования плазменных технологий при лечении гнойно-воспалительньж заболеваний, в гнойной хирургии, улучшения результатов лечения, сокращения сроков лечения и числа рецидивов. Результаты исследования позволяют получить новые представления о возможности применения плазменных технологий в гнойной хирургии.
Комплексный подход с применением плазменных технологий достаточно эффективен, не вызывает осложнений и легко осуществим, что создает условия для его широко внедрения в хирургическую практику.
Повсеместное внедрение предложенных методов лечения, позволит улучшить качества обработки и более раннем закрытии ран, сократить стоимость и сроки лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциайции хирургов Республики Башкортостан в2002г,республикнских научно-практических конференциях (гУфа 2000,2001гг),6-ой Всеросийской конференции «Новые технологи в хирургии» (Уфа 2004)
Основные положения, выносимые на защиту
Плазменные технологии являются высокоэффективными методом лечения больным с гнойно - воспалительными заболеваниями мягких тканей
Использование плазменных технологий в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний сокращает продолжительность первой фазы раневого процесса, стимулирует регенерацию во второй фазе.
Разработанная методика приводит к значительному сокращению сроков нетрудоспособности больных с гнойными ранами, позволяет добиться хороших косметических и функциональных результатов.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №8.и в учебный процесс кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Башкирского государственного медицинского университета.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Изданы методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Значение микробного фактора и современные принципы антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей
На протяжении всего времени развития хирургии проблема патогенеза и лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей находится в центре пристального внимания клиницистов. Фактически наука о заживлении ран начинается с Гиппократа, который сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением. Именно он выдвинул основной принцип гнойной хирургии "Ubi pus, ibi evacue". Гнойные заболевания, как отмечал В.Ф. Войно-Ясенецкий, "...оказались самой важной, самой повседневной частью хирургии".
Проблема лечения ран и раневой инфекции далека от окончательного решения и остается актуальной в современных условиях [113]. К числу общих тенденций в сфере организации и оказания хирургической помощи населению при гнойно-септических инфекциях следует, прежде всего, отнести рост количества больных этого профиля [62,125,128]. По данным А.В. Безуглого (2001) заболеваемость гнойно-воспалительной патологией среди взрослого населения достигает 9,7±0,86%, причем 3/4 из них - трудоспособного возраста [16]. Различные гнойные осложнения развиваются у 23,5-71,2 % больных, оперированных по поводу хирургических заболеваний брюшной полости [96]. Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30% [35,141,227,229], но большинство приводят более однородные данные - 2-10% [15,84,115].
По данным Н.Н. Филатова и соавт. (1999), послеоперационные гнойно-септические осложнения в стационарах Москвы достигают 7,1% [164]. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г. Аверьянов и В.Т. Соколовский [2]. Выполненный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при 1-2 классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений.
Разноречивость приведенных фактов не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет врех\ія пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения и нередко служит причиной летальных исходов [105].
Особое значение имеют запущенные формы острых заболеваний, когда операция по различным причинам выполняется в поздние сроки. Так, при ган-гренозно-перфоративном аппендиците частота гнойных осложнений достигает 50% и более [117,143].
Следует отметить, что, по многим данным, частота нагноения операционных ран зависит от того, в какое время суток выполняется операция. Наиболее часто осложнения возникают при выполнении операций в ночное время [106], причем это относится и к чистым операциям [164]. Опыт многочисленных исследователей из разных стран показывает, что даже при идеальном соблюдении принципов асептики и антисептики полностью избежать бактериального загрязнения хирургических ран не удается [63,190,199].
В настоящее время основными возбудителями гнойных хирургических инфекций считаются стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae и к большой группе неферментирующих бактерий [22,75]. Существенную роль в этиологии раневой инфекции играют об-лигатные неспорообразующие анаэробные бактерии [84].
По данным Д.Д. Меньшикова с соавт. (1996), полученных на основе анализа результатов обширных бактериологических исследований, наиболее часто возбудителями раневой инфекции были золотистый стафилококк и синегнойная палочка (30,5% и 19,5% соответственно от всех выделенных культур). Удельный вес протея среди выделенных видов семейства Enterobacteriaceae составил 33,8-60%, а среди возбудителей раневой инфекции - 10,7% [100]. У больных с тяжелым и затяжным течением воспалительного процесса выявлены ассоциации стафилококка с синепюйной палочкой или с протеем, синепюйной палочки с прс-теем, протея с энтерококками [69].
Наиболее частыми возбудителями внутриболышчных инфекций в стационарах различного профиля среди условно-патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий являются стафилококки, синегнойные палочки и протей [97,136,163,191,192,220,228].
А.Я. Веселов (1990), Ф.С. Галеев с соавт. (1996) отметили, что значимое место в этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний занимают грамотрицательные микроорганизмы (протей, синегнойная палочка, клебси-еллы, энтеробактерии) в виде монокультур или ассоциаций.
При этом на долю грамотрицательных бактерий приходилось 10-30% от общего числа выделенных культур [32,42].
В большинстве случаев гнойно-воспалительные процессы являются ассоциированными, причем микробные ассоциации преимущественно состоят из стрептококка, стафилококка, протея, кишечной и синепюйной палочек [66,85,168,186,188,210]. По данным многих исследований, в последние десятилетия отмечается увеличение удельного веса условно-патогенных грамотрицательных бактерий в структуре гнойных заболеваний и внутриболышчных инфекций [20,30,38,123,137,139,200,209,230]. В то же время характер госпитальной микробной флоры отличается достаточным разнообразием, что зависит от многих особенностей хирургических стационаров. Разные авторы отмечают высокий уровень высева P. aerugenosa (18,1%) и Е. соН (26,9%) [140], обращают внимание на преобладание энтеробактерии (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%) [42,69]. По данным Б.С. Брискина (2000), в отделении гнойной хирургии в посевах из ран чаще всего выделяли золотистый стафилококк (41,5%), эпидермаль-ный стафилококк (22%), кишечную палочку (22,1%). В отделениях абдоминальной хирургии, где преимущественно выполняются экстренные операции, в посевах из нагноившихся послеоперационных ран преобладали микробы кишечной группы (49,6%), а доля стафилококка составила 26,5% [22]. Pometan J.P. и Chanut М.С. (1998) при изучении раневой микрофлоры получили следующие результаты: эпидермальный стафилококк - 18%, золотистый стафилококк - 16%, Proteus mirabilis - 16%, Proteus morganii - 11%, E. coli - 5%, P. aerugenosa - 3% [219].
В многочисленных исследованиях подчеркивается изменение структуры возбудителей, вызывающих гнойные осложнения ран. Наряду с традиционными грамположительными и грамотрйцательными аэробными микроорганизмами значительная доля приходится на анаэробные микроорганизмы, грибы. Распространение смешанной бактериально-грибковой инфекции сопровождается ростом осложнений гнойно-воспалительных заболеваний и затяжным течением болезни [1,95]. Stephens Р. с соавт. (2003) считают, что при хронизации воспалительного процесса микрофлора глубоких тканей раны представлена в основном анаэробными кокками, преимущественно пептострептококками [182].
В настоящее время в результате селективного прессинга антибиотиков, применяемых в медицинской практике, антибиотикорезистентность приняла глобальный характер [144]. Устойчивость к антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Значимость этой проблемы отражена в ряде документов, принятых международными и национальными организациями. К основным из них относятся «Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию антибиотикорезистентности» (2001) и «Копенгагенские рекомендации», принятые странами Европейского союза в 1998 году. В России в 2000 году создан Научно-методический отдел Министерства здравоохранения РФ по мониторингу антибиотикорезистентности. Одним из текущих его проектов является многоцентровое исследование резистентности пневмококков и гемофиль-ных стрептококков группы А (проект «ПЕГАС-1», 17 центров, 450 штаммов).
Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам [4,13,45,82,83]; к наиболее применяемым антибиотикам она мо жет достигать 70-90% [33]. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам [104].
В многоцентровом исследовании чувствительности стафилококков в Москве и Санкт-Петербурге (1998 г.) были выявлены различия в распространении резистентности в отдельных стационарах. При этом устойчивость к оксациллину значительно чаще встречалась среди коагулазонегативных стафилококков (до 65,9%), чем среди S. aureus (до 40%).
В целом в Москве частота выделения метициллинорезистентного S. Aureus (MRSA) составила 33,4%, в Санкт-Петербурге - 4,1% [7,111].
Трудности в лечении гнойной инфекции связаны не только снижением общей резистентности организма, но и полиморфностью этиологического фактора раневой инфекции, высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам условно-патогенных бактерий. Поэтому, довольно часто надежды, связанные с применением новых антибиотиков, зачастую не оправдываются в связи со способностью данных бактерий в относительно короткие сроки приобретать резистентность к ним [165].
Изучение микрофлоры раневого отделяемого в динамике доказало, что при длительном течении гнойного процесса микробная «картина» раны изменчива и в повторных бактериологических исследованиях в 62% случаев было обнаружено возрастание резистентности к широко применяемым в практике антибиотикам [80,207].
Общая характеристика клинического материала
Клиническим материалом настоящей работы являются результаты обследования и комплексного лечения 130 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких и костных тканей различной этиологии и локализации в возрасте от 18 до 80 лет. Из них 76 мужчин и 54 женщины. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии ГКБ № 8 г. Уфы в 2000-2003 годах. В основную группу включили 70 больных, которым проводили плазменную санацию раны. 60 пациентов, получавших традиционное лечение, составили контрольную группу. Распределение вариантов лечения в основной и контрольной групп пациентов проводили методом стратифицированной рандомизации.
При обследовании больных с гнойно-воспалительными заболеваниями были изучены жалобы, данные анамнеза заболевания (причины возникновения, течение и продолжительность заболевания до обращения в медицинское учреждение, результаты амбулаторного лечения, начальная локализация и распространенность гнойного процесса). Отмечалось наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, сердечно-легочная патология, варикозная болезнь, заболевания печени и почек и др.), могущих повлиять на течение и исход гнойно-воспалительного процесса. Учитывали пол, возраст, условия труда.
Общее состояние больных оценивали по величине артериального давления, пульса, температуры, анализов крови и мочи, степени интоксикации.
Большое значение придавали местному статусу: локализации, площади поражения, консистенции воспалительного инфильтрата, наличию флюктуации, болезненности, степени поражения мягких тканей в очаге воспаления и нарушения функции, вовлечению периферических лимфатических узлов в воспалительный процесс.
Во время оперативного лечения отмечали локализацию и распространенность гнойно-воспалительного процесса, количество гнойного отделяемого из раны, наличие затеков и некротических изменений.
Динамику течения раневого процесса оценивали по срокам очищения раны от гноя и некротических тканей, регрессу воспалительных проявлений, появления грануляций и краевой эпителизации, площади раны и скорости заживления раны.
Лабораторные исследования включали общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации в динамике, оп ределение в сыворотке крови общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, иммунологию крови, общий анализ мочи.
Подсчет форменных элементов крови проводился в камере Горяева, лейкоцитарную формулу определяли в мазках, окрашенных по Романовскому. СОЭ анализировали по методу Панченкова. Лейкоцитарный индекс интоксикации подсчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа:
ЛИ№=(4Ми+3Ю+2П+С (Пл+1 )/(Л+Мо (Э+1), где
Ми - миелоциты; Ю - юные нейтрофилы; П - палочкояднрные нейтрофи-лы; С - сегментоядерные нейтрофилы; Пл - плазмоциты; Л - лимфоциты; Мо -моноциты; Э - эозинофилы.
Биохимические показатели определяли методом рефрактометрии, содержание глюкозы — цветной реакцией с фтолуидином.
Из иммунологических показателей исследовались следующие:
Лимфоциты
Т-лимфоциты
, Т-активные лимфоциты
Фагоцитарный индекс
Иммуноглобулины A,M,G
Циркулирующие иммунные комплексы
Определение Т- и В- лимфоцитов в крови проводили методом розеткооб-разования в культуре лимфоцитов, выделенных путем центрифугирования гепа-ринизированной крови в градиенте плотности «Факел». Т- лимфоциты идентифицировались в реакции ЕА- розеткообразования с эритроцитами овец. Количество В- лимфоцитов измерялось в реакции комплементзависимого (ЕАС) розеткообразования с эритроцитами быка.
Сывороточные иммуноглобулины основных классов (А, М, G) определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле с использованием моноспецифических сывороток Ig A, Ig М, Ig G. Циркулирующие иммуноглобулины исследовали методом преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля.
Цитологические исследования позволяют судить о динамике репаративных процессов в ране. Мазки-отпечатки с раневой поверхности получали по методу М.П. Покровской (1942) в модификации О.С. Сергель и З.Н. Гончаровой (1990). После фиксации в смеси Никифорова их окрашивали по Романовскому-Гимзе. При оценке цитограмм различали пять типов:
1) некротический — полная клеточная ареактивность, в отпечатке - детрит и разрушенные нейтрофилы, внеклеточно расположенные микроорганизмы;
2) дегенеративно-воспалительный - слабые признаки воспаления, большинство нейтрофилов в состоянии деструкции и отсутствие активного фагоцитоза;
3) воспалительный - явные признаки воспалительной реакции, нейтрофилы составляют 2/3 клеточного состава, доля разрушенных нейтрофилов уменьшается, определяются лимфоциты, фибробласты, макрофаги;
4) воспалительно-регенераторный - стихание воспалительной реакции, снижается доля нейтрофилов, возрастает количество тканевых недифференцированных полибластов, фибробластов, лимфоцитов, активно фагоцитирующих макрофагов;
5) регенераторный - переход во вторую фазу раневого процесса, активная макрофагально-фибробластическая реакция, завершенный фагоцитоз, развитие молодой грануляционной ткани, преобладают фибробласты, макрофаги, поли-бласты, гистиоциты.
Микробилогические исследования проводили в бактериологической лаборатории ГКБ №8 согласно приказу МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Материалом для бактериологического исследования служило содержимое гнойных ран. Для определения микрофлоры ране вое отделяемое брали стерильными тампонами из глубины раны по общепринятой методике. Вид микроорганизмов устанавливали после бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков путем посева на различные питательные среды (сахарный бульон, кровяной агар, желточно-солевой агар, мясопептонный агар, среда Эндо). Материал помещали в термостат при температуре 37С на 24 часа.
Большое значение в объективной оценке течения раневой инфекции и эффективности проводимого лечения имеет количественное определение микроорганизмов. Оценивали количество микроорганизмов в 1г ткани, взятой из глубины раны по общепринятой методике по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл испытуемого материала. Подсчет числа микроорганизмов на 1 мл производили с учетом разведения и числа колоний.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ MS Excell. Определяли среднее значение параметра со стандартным отклонением, доверительный интервал, достоверность различия между двумя средними, среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего значения. Разницу в структуре исходных данных определяли по %2 критерию Пирсона. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки меньшей или равной 0.05
Сравнительная характеристика клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний
Результаты лечения больных с гнойно-воспалительными ранами оценивали на основании динамики клинической картины (общих и местных симптомов гнойно-воспалительного процесса), оценки лабораторных показателей, данных бактериологического, морфологического и цитологического исследования.
Одним из важных показателей течения гнойного процесса является температурная реакция организма. Измерение температуры у больных основной и контрольной групп производилось ежедневно. Динамика ее снижения в ходе лечения у пациентов обеих групп представлена на рис. 4.4.
Как видно на рис.10 у всех больных происходило последовательное снижение температуры тела до нормальных величин, при этом в основной группе отмечалась более ранняя ее нормализация (на 4-5 сутки). Тяжесть течения и общее состояние пациентов находилось в прямой зависимости от объема и локализации гнойного процесса.
Состояние большинства больных в начале заболевания было средней тяжести, температура тела в пределах 38-39С. Сознание ясное, положение пассивное. Каких-либо нарушений со стороны внутренних органов, связанных с местным воспалительным процессом.
У всех больных происходило последовательное уменьшение температуры тела до нормальных величин, при этом в основной группе отмечалась более ранняя ее нормализация (на 4-5 сутки). Тяжесть течения и общее состояние пациентов находились в прямой зависимости от объема и локализации гнойного процесса.
Состояние большинства больных в начале заболевания было средней тяжести, температура тела в пределах 38-39С. Сознание ясное, положение пассивное. Каких-либо нарушений со стороны внутренних органов, связанных с местным воспалительным процессом, не было. Отмечалась умеренная анемия, незначительный лейкоцитоз. В моче - следы белка, умеренное увеличение количества лейкоцитов и эпителия в поле зрения. Умеренно выраженный отек и инфильтрация вокруг раны, болезненность при пальпации. Границы гиперемии и инфильтрации около 3-5 см в большинстве случаев. Некротическое поражение тканей достигало 0,5-1,0 см. В ране - обильное количество густого, желтоватого цвета, гнойного отделяемого с характерным гнилостным запахом.
Эффективность проводимого лечения мы оценивали по визуальной характеристике ран (характер и количество раневого отделяемого, состояние тканей в ране, наличие и выраженность перифокалыюго воспаления), выраженность боли в области раны при перевязках и в покое. У больных основной группы уже на 3-4 сутки стихали перифокальные воспалительные явления, значительно уменьшалось количество раневого экссудата, который приобретал серозно-гнойный характер. У больных контрольной группы соответствующее состояние наблюдалось только на 5-7 сутки. I
Луч плазменного скальпеля в режиме «коагуляции» обеспечивал хороший дренирующий эффект, перевязки проводились малоболезненно в большинстве случаев. В контрольной группе при использовании мази у многих больных наблюдалось прилипание повязки к ране. Удаление марлевых повязок сопровождалось травматизацией тканей и выраженными болевыми ощущениями, что требовало введения анальгетиков перед перевязкой и усложняло ее процедуру. При локальном гнойном процессе, при широко открытой, хорошо дренируемой ране, лечение раневого процесса с использованием плазменного скальпеля позволяет сократить показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии. Выраженное лечебное действие антибактериальных препаратов позволяет считать их препаратами выбора при местном лечении гнойных ран в первой и второй фазах раневого процесса при трофических язвах, пролежнях, инфицированных ожогах, фурункулах, карбункулах и др.
В ранние сроки обширные плоские раны покрывались грануляционной тканью, активизировался процесс краевой эпителизации. Такая динамика раневого процесса указывала на готовность ран к закрытию их методом свободной кожной пластики. Побочных эффектов при использовании плазменного скальпеля отмечено не было. В контрольной группе побочные эффекты достигали 10% и проявлялись сыпью и зудом. Проявления сахарного диабета, связанные с гипер-и гипогликемическими состояниями, воздействуют на клеточные механизмы заживления ран:
1) замедление сроков эпителизации;
2) задержка контракции раны;
3) задержка появления грануляций в ране;
4) нарушение хемотаксиса фагоцитов;
5) снижение функциональной способности фагоцитов поглощать и убивать микроорганизмы в ране;
6) замедление синтеза коллагена;
7) снижение способности эритроцитов к деформации, что ухудшает ка-.пиллярный кровоток при любом поражении сосудов.
В связи с этим у больных сахарным диабетом целесообразно применение луча плазменного скальпеля который, активизирует репаратнвные процессы в ране, тем самым, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, надежно защищает грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавляет ве-гетирующую в ране микрофлору, улучшает условия регионарной микроциркуляции и обменных процессов в тканях. В связи с этим патогенетически обосновано применение плазменных технологий в гнойной хирургии.
Приводим пример местного лечения гнойной раны плазменным скальпелем в режиме «коагуляции».
1. Больная М., 71 год, поступила 26 августа 2003 г. (история болезни № 2188) в отделение гнойной хирургии с жалобами на повышенную температуру тела, озноб, слабость, боли в правой ягодичной области и болезненное образование в этой области с покраснением кожи над ним. Считает себя больной в течение 7 дней. За медицинской помощью ранее не обращалась.
Клинический осмотр: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, лицо гиперемировано, акроцианоз носогубного треугольника. Температура тела - 37,9С. Дыхание везикулярное, частота его 18 в минуту. Пульс 96 в минуту, хорошего наполнения, ритм правильный. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.
Status localis: на правой голени и стопе выраженный отек, местная гиперемия, имеются пузыри, наполненные мутным гнойным содержимым и обширные участки некроза кожи. Общий анализ крови: эритроциты - 4,75x10 /л, гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты - 10,2х109/л, СОЭ - 28 мм/час. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 22%, моноциты - 3%. Общий анализ мочи: цвет насыщенный желтый, мутная, реакция кислая, удельный вес 1017, белок - 0,033%, плоский эпителий 4-3-5, лейкоциты - 5-6-6, эритроциты 1-2-1 в поле зрения, бактерии +, слизь ++. Электрокардиограмма: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 96 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков.
Установлен диагноз: Рожистое воспаление правой голени, буллезная форма. После обследования и кратковременной предоперационной подготовки больной произведена экстренная операция под внутривенным наркозом: вскрытие гнойников, плазменная санация поверхности правой голени в режиме «коагуляции».
Во время операции произведено вскрытие пустул, удаление некротических тканей, санация 3% раствором перекиси водорода и водным раствором хлоргек-сидина. Площадь раны после вскрытия составила 144 см2. В дальнейшем перевязки проводились с применением плазменного скальпеля в режиме «коагуляции». Назначены анальгетики; антибактериальная терапия - первые пять суток. Микробиологическое исследование выявило золотистый стафилококк, чувствительный к цефотаксиму, цефтриаксону. На третий день лечения отмечается улучшение самочувствия, снижение температуры тела до 37,0С. На перевязке: гнойное отделяемое значительно уменьшилось, уменьшился отек, появились единичные грануляции. На шестые сутки: раневая поверхность чистая, активно гранулирует, признаки краевой эпителизации. Перевязки проводились с применением «Факел-01» и мазью «Левомеколь» поочередно.
Больная выписана из стационара на 12 сутки в удовлетворительном со-стоянии с активно гранулирующей раной площадью 36,2см . Лечение продолжено в поликлинике №8. Полная эпителизация раны произошла на 17 сутки с формированием гладкого эластичного рубца.
Бактериологическая и морфологическая оценка результатов комплексного лечения
Бактериологическое исследование показало, что основными возбудителями гнойного процесса у пациентов основной и контрольной групп являлись стафилококки (64,2% ), реже - грамотрицательная флора (табл.4.9). Во второй фазе раневого процесса наблюдалось вторичное инфицирование раны, преимущественно в контрольной группе больных. Высевались стафилококки, синегнойная палочка, протей и др. как в монокультуре так и в ассоциации. У 75% больных основной группы и 10% больных контрольной группы отмечалось прогрессивное снижение бактериальной обсемененности. У большинства больных контрольной группы микробная обсеменность длительно сохранялась на высоком уровне и к 9-м суткам составляла 105 микроорганизмов в ране находилось на уровне 103 на 1г ткани (табл.4.10), а у 20% больных их рост не отмечался.
Во время лечения плазменным скальпелем в режиме коагуляции в ране определялись различные бактерии в количестве 103-104 на 1г ткани (первые 7-Ю суток). Морфологическое исследование препаратов, полученных в первые сутки, показало, что на дне раны определяется отечная ткань, выраженная инфильтрация лейкоцитами (преимущественно нейтрофильными), микроорганизмами (рис.4.6.1). Отмечаются расстройства микроциркуляции в виде гемо- и лимфо-стаза, набухания эндотелиоцитов, отека ткани. Наблюдается гибель части групп жировых клеток и резорбция их макрофагами.
Па третьи сутки у больных основной группы происходит снижение количества лейкоцитов в окружающих рану тканях, увеличивается количество макрофагов, обнаруживаются юные и возрастает содержание зрелых фибробластов. Воспалительные изменения (лейкоцитарная инфильтрация, повышенная сосудистая проницаемость, явления отека) выражены в меньшей степени, по сравнению с контрольной группой. Появляются островки грануляционной ткани с фиброб-ластами, которые постепенно заполняют раневой дефект.
К седьмым суткам наблюдалось дальнейшее увеличение количества фибробластов и созревание грануляционной ткани, нормализация системы микроциркуляции: уменьшались сосудистая проницаемость и лейкоцитарная инфильтрация стенок (рис.4.6.2). К 12 суткам созревание грануляционной ткани прогрессирует, отмечается краевая эпителизация, увеличивается содержание фиброкла-стов, участвующих в перестройке соединительной ткани (рис.4.6.3).
В контрольной группе на третьи сутки сохраняются расстройства микроциркуляции в виде гемо- и лимфостаза, разрыхления базальных мембран, формирования микротромбов. Дифференцированные формы фибробластов немногочисленны, преобладают юные фибробласты. Островки грануляционной ткани обнаруживаются лишь на восьмые сутки (рис.4.6.4).
К 11 суткам в большинстве случаев сохранение воспалительной реакции с дальнейшим фиброзированием и эпителизацией.
Оценка мазков отпечатков проводилась у 30 больных основной и 30 - контрольной групп (табл. 4.11). В первые сутки цитограмма пациентов обеих групп представлена большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, микроорганизмами и некротическим детритом.
На четвертые сутки в мазках отпечатках пациентов основной группы выявляются нейтрофильные лейкоциты в минимальном количестве, лимфоциты, макрофаги с фагоциторованными микробными клетками, единичные эозинофи-лы. Появляются в большом количестве юные фибробласты. На восьмые сутки микробных клеток в цитограмме не встречается. Преобладают фибробласты, отмечается активный рост грануляционной ткани. Клеточный пейзаж также представлен макрофагами, единичными фагоцитирующими лейкоцитами, эндотелио-цитами, эпителиальными клетками.
В мазках-отпечатках больных контрольной группы на четвертые сутки в большом количестве содержатся микроорганизмы, нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги встречаются реже, чем в основной группе. Появляются единичные профибробласты. На восьмые сутки в цитограмме еще встречаются микробные клетки, множество фагоцитирующих лейкоцитов. Соединительно-тканных клеток значительно меньше, чем в мазках отпечатках больных основной группы.
Использование методов контроля течения раневого процесса (качественный и количественный состав микрофлоры ран, гистологическое исследование, цитология раневых отпечатков) показало, что под влиянием лечения ран с использованием плазменных технологий у большинства больных клиника острого гнойного процеса купировалась к 4-5 суткам лечения, в то время как традиционные методы лечения позволяют добиться такого результата лишь на 7-Ю сутки лечения. Изучение показателей цитограмм выявило более раннюю смену некро тического типа в наиболее благоприятный регенеративный тип цитограммы в основной группе пациентов по сравнению с контрольной группой.
При этом луч плазменного скальпеля предупреждает реинфицирование рс -невой поверхности, оказывая достоверное антибактериальное действие.
Проведенные исследования позволяют констатировать, что использование плазменных технологий ускоряет репаративпые процессы в инфицированных ранах, способствуя нормализации иммунологического статуса, облегчает проведение перевязок. Формируется более эластичный рубец.
Подводя итог, можно сделать вывод, что плазменный хирургический скальпель в режиме «резки» и «коагуляции» при воздействии на гнойно-некротические раны, трофические язвы, рожистые воспаления обладает стерилизующей способностью, сокращает экссудативную фазу, что оказывает положительное влияние на течение раневого процесса, происходит активация фиброб-ластов, ангиоколлагеноза, лежащих в основе формирования грануляционных тканей. Это обусловливает сокращение сроков заживления, способствует эффективности лечения.
Также широко использовалось воздействие луча плазмы в терапевтическом режиме во всех фазах раневого процесса. Их лечебное действие связано с воздействием на энергопластический обмен в клетках и тканях, повышением утилизации кислорода тканями, снижением содержания продуктов перекисного окисления липидов, увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов, что способствует улучшению репаративной регенерации ран.
