Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, составляющих 40-50% желудочно-кишечных кровотечений, остается актуальной много десятилетий [Панцырев Ю.М., 1995; Алмазкин В.Ю., 2000; Chamberlain S.A, 2000; Аммар Х.А, 2001; Akhtar A.J., 2001]. Язвенные гастродуоденальные кровотечения являются тяжелыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатипертной кишки и отмечаются, по данным разных авторов, у 15-20% больных с данной патологией [Луцевич Э.В., 1991, 1997; Гринберг АА, Затевахин И.И., Щеголев АА, 1996; Станулис А.И., 1998; Кузеев Р.Е., 2000; Fallah М.А, 2000; Гаи J.Y., 2000; Брискин Б.С, 2001]. Доля пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями (потеря 30% и более ОЦК) составляет 18-30,2%, причем в 41-48% случаев это больные пожилого и старческого возраста [Братусь В.Д., 1990; Айсханов С.К., 1994; Амиров AM., 1995; Бардаханов Е.Т., 1996; Кузеев Р.Е., 2000; Смолькина А.В., 2000; Томников В.Ю., 2000; DallalHJ., 2001].
Показатели летальности при данном осложнении язвенной болезни, остаются стабильно высокими, особенно среди пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий операционно-анестезиологический риск, составляя 34,8-80% [Горбашко А.И., 1985; Грубник В.В., 1987; Раузина С.Е., 1996; Тимен Л.Я., Шерцингер АГ., 1996, 1998, 2000, 2001; Черепанин А.И. с соавт., 1996; Ермолов АС. с соавт., 2000; Cheynel N. et all, 2001].
Риск операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, особенно без необходимой предоперационной подготовки, конкурирует с рецидивом кровотечения, также представляющим угрозу для жизни пациента [Братусь В.Д., 1990; Затевахин И.П., Гринберг АА, Щеголев АА, 1995, 1996; Раузина С.Е., 1996; Черепанин АИ. с соавт., 1996; Тришин Л.С, 1999; Гаи J.Y., 2000; Станулис АИ. с соавт., 2001, Guglielmi А, 2002].
{ t>OC НАЦИОНАЛЬНА* і
I БИБЛИОТЕКА 1
Широкое внедрение лечебной эндоскопии в клиническую практику направлено на улучшение результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Возможность эндоскопической остановки кровотечения позволяет выиграть время, необходимое для предоперационной подготовки, стабилизации состояния больного и снижения степени операционно-анестезиологического риска у тяжелой категории пациентов. Несмотря на высокую эффективность 82-94% первичного экстренного эндоскопического гемостаза, разные приемы его не обладают необходимым противорецидивным действием, поэтому нерешенной остается проблема рецидивов кровотечения (9,8-36%), летальность при которых составляет 35,7-75% [Амиров AM., 1995; Гринберг АА, Затевахин И.И., 1996; Сурма АС, 1996; Lau J.Y., 1998; Clark W.S., 1999; Грубник Ю.В., 2000; Шептулин АА, 2000; Cheynel N. et all., 2001; Depolo A. et all, 2001; de Manzoni G. et all., 2001; Guglielmi A, 2002; Wilcox СМ., Zaltman С et all, 2002].
Продолжение поиска надежного эндоскопического гемостаза, который сведет к минимуму рецидив кровотечения на этапе предоперационной подготовки и позволит выиграть время для коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии, снизить операционно-анестезиологический риск у тяжелой категории пациентов, а также избежать оперативного вмешательства у ряда больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, положительно повлияв на результаты лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений, обусловливает актуальность данной работы.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем внедрения новой методики эндоскопического гемостаза.
5 Задачи исследования.
-
Изучить в эксперименте эффективность препаратов, предлагаемых для эндоскопического гемостаза. Оценить их влияние на процессы заживления язвенного дефекта.
-
Усовершенствовать тактику лечения больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
-
Разработать показания и противопоказания к проведению экстренного и превентивного эндоскопического гемостаза.
4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с
массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями в группах:
программированного эндоскопического гемостаза, только хирургического
лечения и непрограммированного эндоскопического гемостаза.
Научная новизна.
Впервые в эксперименте изучена зависимость течения репаративных процессов в язвах от характера вводимых препаратов. Доказано, что использование «мягких» склерозантов позволяет предотвратить деструктивные процессы в области язвенного дефекта, а введение препаратов с высоким репаративным эффектом - ускорить заживление зоны поражения. В то время как введение 1% раствора этоксисклерола и в большей степени 70% спирта вызывает повреждение стенок желудка экспериментальных животных и поэтому требует ограничить их применение в качестве склерозантов.
Предложенный программированный эндоскопический гемостаз у больных с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволил выиграть время для предоперационной подготовки, коррекции постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии, снизить операционно-анестезиологический риск у тяжелой категории пациентов, а также избежать оперативного вмешательства у некоторых пациентов с массивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями, положительно повлияв на снижение показателей летальности.
Практическая значимость,
1. Уменьшение частоты рецидивов кровотечения при программированном
эндоскопическом гемостазе позволяет вьшграть время для проведения
адекватной предоперационной подготовки, коррекции постгеморрагической
анемии и сопутствующей патологии у пациентов с высоким операционно-
анестезиологическим риском и оперировать их при снижении операционно-
анестезиологического риска.
2. Программированный эндоскопический гемостаз позволяет свести к
минимуму операции на высоте кровотечения.
3. Препараты программированного эндоскопического гемостаза эффективны
не только при остановке кровотечения, профилактике рецидива кровотечения,
но и при местном лечении язвенных дефектов, ускоряя в них процессы
заживления.
4. Определены условия введения 1% раствора этоксисклерола для
достижения его оптимального эффекта с минимальной вероятностью развития
осложнений.
5. Экспериментально подтверждено наличие повреждающего действия 70%
спирта, что делает необходимым исключить его из инфильтрационного
гемостаза.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование безопасных препаратов метаболического типа при
программированном эндоскопическом гемостазе у пациентов с массивными
язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет предотвратить
деструктивные процессы в области язвенного дефекта, ускорить репарацию
зоны поражения, устраняя тем самым субстрат для рецидива кровотечения.
2. Препараты программированного эндоскопического гемостаза, благодаря
своей безопасности, могут вводиться в больших количествах с необходимой
кратностью для сдавления источника кровотечения, что ведет к остановке
кровотечения и профилактике рецидива.
3. Программированный эндоскопический гемостаз позволяет выиграть время
для проведения адекватной предоперационной подготовки, коррекции
постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии у пациентов с
высоким операционно-анестезиологическим риском и оперировать их после
снижения операционно-анестезиологического риска.
4. Эндоскопический гемостаз с использованием препаратов, агрессивно
воздействующих на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, в
большинстве случаев не предотвращает рецидив кровотечения.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, расположенных на базе Московской городской клинической больницы № 20.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова с участием врачей и ординаторов хирургических отделений Московской городской клинической больницы № 20.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 1 схему, иллюстрирована 33 рисунками. Список литературы включает работы 142 отечественных и 73 зарубежных авторов.
