Содержание к диссертации
стр.
СОДЕРЖАНИЕ 2
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА К ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И
ПАТОГЕНЕЗА АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ И
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (обзор литературы) 13
Эпидемиология ахалазии пищевода
Современные представления об этиологии и патогенезе ахалазии пищевода 15
Консервативное лечение ахалазии пищевода 19
Хирургическое лечение ахалазии пищевода 27
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 70
Вводные замечания
Общая характеристика больных
Клиническая характеристика обследованных больных 71
Методы исследования 77
2.2 Л Ультрасонография торакальной части пищевода, пищеводно-
желудочного перехода; органов брюшной полости и забрюптинного про
странства 78
Эзофагогастродуоденоскопия 81
Магнификационная эндоскопия с хромоскопией и биопсией 92
Морфологическая оценка слизистой оболочки пищевода кардии, желудка и ДІЖ 94
Контрастная рентгеноскопия эзофагогастродуоде пального комплекса с видеосъемкой 100
2.2.6 Исследование моторной, функции пищевода и пищеводно-
желудочного перехода 110
2.2.7 Манометрия гастродуоденального комплек
са 119
Исследование желудочной секреции 125
Интрагаспральная рН-мстрия л 129
Суточная рН-метрия пищевода 136
Исследование уровня нитрита в сыворотке крови 140
Статистическая обработка полученных результатов 144
ГЛАВА 3. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ.
ПРЕЦИЗИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СОЗДАНИЯ «ИСКУССТВЕННОЙ
КАРДИИ» ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АХАЛА-
ЗИЕЙПИЩЕВОДА 145
Понятие «искусственная кардия»
Показания и противопоказания к операции 149
Предоперационная подготовка 151
3.4 Прецизионные технологии формирования «искусственной кардии»,
применяемые для лечения ахалазии пищевода 154
Технология суперселективной проксимальной ваготомии (СС1ТВ)
Прецизионная технология эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофапжардио-фундопластикой 161
Прецизионная технология радикальной сегментарной резекции пре-кардиального сегмента пищевода с формированием «искусственной кар-дии» 169
Технология резекции преісардиального сегмента и экстирпации сли-зисто-подслизистого слоя пищевода с одномоментным замещением последнего левой половиной ободочной кишки, проведённой через сохранённый мышечный футляр, созданием «искусственной кардии» и эзофаго-колоанастомоза 179
ГЛАВА 4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕОПЕ
РАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПО
СОЗДАНИЮ «ИСКУССТВЕННОЙ КАРДИИ» 192
Прсмедикация и анестезия
Ведение послеоперационного периода 193
ГЛАВА 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИ
ЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АХАЛАЗИЕЙ ПИЩЕВОДА 197
5.1 Результаты хирургического лечения больных ахалазисй пищевода
Клиническая оценка результатов лечения
Рентгенологическая характеристика результатов хирургического лечения ахалазии пищевода 211
5.13 Интраскопическая характеристика пищевода, пищеводио-
желудочного перехода, желудка и ДІЖ у больных ахалазисй после опера-
ци 224
Манометрическая характеристика пищевода, кардии и желудка после устранения ахалазии пищевода 239
Параметры суточной рН-метрии пищевода у больных ахалазией после операции 249
5Л .6 Секреторная функция желудка у больных ахалазией пищевода после
оперативного лечения 256
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 259
ВЫВОДЫ 268
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 270
ПРИЛОЖЕНИЯ 302
^
>
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АП—ахалазия пищевода ВПК — базальная продукция кислоты БПП — базальная продукция пепсина ВПО — высшее профессиональное образование ВПС — верхний пищеводный сфинктер ГОУ — государственное образовательное'учреждение ГПОД— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР — гастро-эзофагеальный рефлюкс ГЭРБ — гастро-эзофагеальная рефлгоксиая болезнь ДПК — двенадцатиперстная кишка ЖКТ —- желудочно-кишечный тракт
КГМУ — Кубанский государственный медицинский университет л ДІЇ К — луковица двенадцатиперстной кишки МПК — максимальная продукция кислоты М1Ш — максимальная продукция пепсина НПС — нижний пищеводный сфишегер ПЖП — пищеводно-желудочный переход ПК — персональный компьютер ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы
РЦФХГ— Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии
СПВ — селективная проксимальная ваготомия ССПВ — суперсехгективная проксимальная ваготомия СО — слизистая оболочка
ФГУ — федеральное государственное учреждение ФЛК ППС — факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов
)
ВВЕДЕНИЕ (общая характеристика работы)
Введение к работе
Актуальность исследования. Лхалазия является наиболее распространённым прогрессирующим нервно-мышечным заболеванием пищевода и составляет ЗД-20% всех заболеваний этого органа [D.A.Kdwards, ) 984; А.С.Трухманов, 1996]. Частота данной патологии колеблется от 0,5 до 2 случаев заболевания на 100000 населения [JT\MayberryT 2001; В.Т.Ивашкин и др*, 2002]. Заболевание является предраковым,, риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода при ахалазии увеличивается от 14,5 до 33 раз, частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100000 пациентов с АГІ [M.A.Meijssen et al., 1992]. АП характеризуется прогрессирующей воспалительной дегенерацией гапг-лионарных клеток ауэрбаховского сплетения дистального отдела пищевода, ингибиторных нейронов кардии с сохраняющимся антагонистическим влиянием её холинергических нейронов [C.Singaram et aL, 1996; В.Т.Ивашкин и др., 2002]. Этиология заболевания не выяснена. В числе возможных этиологических факторов рассматриваются инфекционный, психогенный, аутоиммунный и токсический.
Учитывая отсутствие патогенетической терапии данного заболевания и методов регенерации нервных структур НПС и пищевода, прогрес-сирование заболевания и кратковременный эффект симптоматической терапии в конечном счёте приводят к необходимости проведения оперативного вмешательства, но уже на более поздних стадиях забозісвания, иногда при развитии необратимых морфофункциональных изменений пищевода. Несмотря на то, что пластическая 'хирургия АП существует более ста лет, к настоящему времени не существует единого мнения в определении показаний к оперативному лечению АП. Предложено более шестидесяти способов хирургической коррекции АП, однако проблема восстановления или
создания анатомически надёжной и функционально полноценной «искусственной кардии» до настоящего времени не решена в результате развития целого ряда тяжёлых послеоперационных осложнений, таких как рецидив дисфагии, рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура пищевода, приводящие к инвалидизации больных, а зачастую и их смерти, в связи с чем многие оперативные вмешательства, применявшиеся ранее, в настоящее время не используются в хирургической практике [А.Ф.Черноусов и др., 2000].
В основу данной работы легла оценка клинических данных, а также данных комплексного исследования морфофунісционального состояния пищевода, ПЖП, желудка и ДГЖ у пациентов с АП до и в разные сроки после выполнения операций, разработанных в ФГУ «РЦФХГ» Росздрава: внеслизистой эзофаго-кардио-миотомии с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластакой и созданием «искусственной кардии»; резекции прекар-диального сегмента пищевода и формирования пищеводно-кардиального анастомоза с созданием «искусственной кардии»; резекции прекардиаль-пого сегмента пищевода с экстирпацией слизисто-подслизистого слоя пищевода и одномоментным замещением последнего левой половиной ободочной кишки, проведённой через сохранённый мышечный футляр, формированием коло-эзофагеального анастомоза и «искусственной кардии» в виде koj го-гастрального арефлюксного соустья.
Цель работы Дать клинико-морфофункциональное обоснование необходимости применения ранней хирургической коррекции АП па основе результатов комплексного мультипараметрического обследования пациентов с данной патологией.
Задачи исследования 1. Изучить клинику и характер морфофункциональных изменений пищевода, ПЖП, желудка и ДПТС у пациентов с АП до операции.
Определить клинические, морфологические и манометрические критерии ахалазии в зависимости от степени расширения пищевода.
Обосновать раннее хирургическое лечение больных АЛ с применением внеслизистой эзофагокардиомиотомии и созданием «искусственной кардии» на основании данных мультипараметрически оцененного функционального состояния пищевода^ ПЖП, желудка и ДПК.
Изучить клинику и характер морфофункциональных изменений пищевода, ПЖП, желудка и ДПК у пациентов с АН после операции.
Изучить трансформацию клинической картины у больных с АП до и после оперативного лечения в зависимости от степени патологических изменений пищевода, ШКП и стадии заболевания.
Новизна результатов исследования
Впервые выделены морфологические и манометрические критерии АП, на основании которых уточнены показания к хирургическому лечению заболевания с помощью: I. Внеслизистой эзофаго-кардио-миотомии с расширяющей эзоф аго-кард ио-фундопластикой и созданием «искусственной кардии»; II. Резекции прскардиального сегмента пищевода и формирования пищеводно-кардиального анастомоза с созданием «искусственной кардии»; III. Резекции прекардиального сегмента пищевода с экстирпацией слизисто-подслизистого слоя пищевода и одномоментным замещением последнего левой половиной ободочной кишки, проведённой через сохранённый мышечный футляр, формированием коло-эзофагеального анастомоза и «искусственной кардии» в виде коло-гастрального ареф-люксного соустья.
Впервые даны клинические, морфологические и функциональные обоснования стадий течения АП, а также обоснование необходимости раннего хирургического лечения заболевания.
Впервые проведён клинико-морфофункциональный мультипа-раметрический комплексный анализ функционального состояния пищево-
да, ПЖП, желудка и ДПК в ранние и отдалённые сроки после хирургического устранения AIL
4, Впервые изучена трансформация клинической картины у больных с АП до и после оперативного лечения с использованием оригинальных методик в зависимости от степени патологических изменений пищевода, ПЖП и стадии заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на зашиту
Применение высокоинформативных методов диагностики в до-операционном периоде и учет данных мультипараметрически оцененного функционального состояния пищевода и кардии позволяют точно диагностировать ахалазию и сопутствующие двигательные нарушения пищевода при данной патологии, что имеет решающее значение при выборе даль-нейшей тактики лечения.
Применение прецизионных технологий хирургического лечения АП приводит к восстановлению нормального пассажа пищи из пищевода в желудок, создает оптимальные условия для восстановления функциональной активности пищевода, препятствует ГЭР; при этом наиболее полное восстановление функциональных показателей наблюдается у пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания.
Проведение ранней мультипараметрической диагностики и использование разработанных хирургических способов лечения АП позволяет значительно снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, летальных исходов и рецидива заболевания, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения данного недуга.
Теоретическая значимость исследования. Определены морфологические и манометрические критерии ахалазии в зависимости от степени расширения пищевода.
Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению АП и обоснована необходимость раннего выполнения оперативного вме-
шательства при данном заболевании с учётом данных мультипараметриче-ски оцененного функционального состояния пищевода, кардии, желудка и ДГ1К, что позволило повысить эффективность хирургического лечения АП и предупредить возникновение послеоперационных осложнений и рецидива заболевания,
Определена клиническая картина у пациентов с АП, прошедптих
комплексное клиническое и функциональное обследование до и после one-
ративпого лечения в зависимости от степени патологических изменений пищевода, ПЖП и стадии заболевания.
Расширены представления о диагностике и необходимости раннего хирургического лечения АП.
Практическая значимость исследования. Дано клипико-морфофупкциональное обоснование необходимости ранней хирургической коррекции АП на основе результатов комплексного мультипараметриче-ского обследования пациентов с данной патологией. Описаны клиника и характер морфофункциональньтх изменений пищевода, ПЖП, желудка и ДПК у пациентов с АП до операции и в различные сроки после органовос-станавливающего оперативного лечения.
Сведения о внедрении результатов исследования в практику
Приведённые в данной работе диагностические критерии и высокоинформативные методы обследования внедрены в практику консультативно-диагностического отделения ФГУ «РЦФХГ» Росздрава (Краснодар).
Комплекс исследуемых в работе хирургических технологий внедрен в практику отделения хирургии пищевода, желудка и кишечника ФГУ «РЦФХГ» Росздрава и клинику кафедры абдоминальной хирургии и гаст-роэнтерологии ФПК и ППС ГОУ НПО «КГМУ» Росздрава. Внедрение технологий ограничено специализированными хирургическими стационарами, что обусловлено сложностью предлагаемых хирургических способов
и требует применения соответствующего наукоемкого диагностического оборудования.
Материалы диссертации включены в цикл обучения врачей на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФГЖ и 1111С ГОУ ВПО «КГМУ» Росздрава. По материалам проведенного исследования опубликовано 23 печатных работы. Предложен способ диагностики моторных нарушений пищевода- Подана заявка на изобретение. Получена приоритетная справка (регистрационный № 2007104422 от 08.02.2007). Основные положения работы доложены на:
9-й Объединённой Европейской Гастроэнтерологической неделе в 2001 году, Нидерланды, г. Амстердам.
18-й Всероссийской конференции с международным участием "Физиология пищеварения и всасывания" в 2002 году, г. Геленджик.
18-ом Всемирном конгрессе хирургии пищеварительного тракта и 9-ом Гонконгском Международном конгрессе рака в 2002 году, Китай, Гонконг.
2-й региональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов Краснодарского края ''Медицина, наука и здравоохранение" в 2004 году, Российская федерация, г. Анапа.
3-й совместной встрече Европейской Ассоциации Кардиотора-кальной Хирургии и Европейского Общества Кардиоторакальпых Хирургов в 2004 году, Германия, г. Лейпциг
3-й региональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов Краснодарского края "Медицина, наука и здравоохранение" в 2005 году, Российская федерация, г. Анапа.
7-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» з 2005 году, Российская федерация, г. Санкт-Петербург.
6-ом съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России в
2006 году, Российская федерация, г. Москва.
8-м Международном' Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» в 2006 году, Российская федерация, г. Санкт-Петербург,
7-ом сьезде Научного Общества Гастроэнтерологов России в
2007 году, Российская федерация, г. Москва,
9-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-
Петербург-Гастро-2007» в 2007 году, Российская федерация, г, Санкт-
Петербург.
