Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные тенденции в комплексном лечении пищевода Барретта (обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология пищевода Барретта 15
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе пищевода Барретта 18
1.2 1. Нутритивный статус пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 24
1.3. Современные методы диагностикипищевода Барретта 30
1.4. Алгоритмы динамического наблюдения и консервативной терапии, коррекция нутритивного статуса 36
1.4.1. Скрининг пациентов с пищеводом Барретта 36
1.4.2. Консервативное лечение 39
1.5. Хирургические технологии и эндоскопические методы лечения пищевода Барретта 43
1.5.1. Показания к хирургическому лечению ГЭРБ и ПБ 45
1.5.2. Технологии эндоскопического лечения пищевода Барретта .46
1.5.3. Технологии хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Вводные замечания (специфика цели и задач, определившие методы исследования) 52
2.2. Общая характеристика обследованных групп больных 52
2.3. Клиническая характеристика обследованных групп больных 55
2.4. Специальные методы исследования 58
2.4.1. Основные клинические параметры 58
2.4.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 58
2.4.3. Эзофагогастродуоденоскопия 58
2.4.4. Патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода 63
2.4.5. Диагностика Helicobacter pylori 64
2.4.6. Суточное интраэзофагеальное pH - мониторирование 65
2.4.7. Полипозиционная рентгенография эзофагогастродуоденального комплекса 66
2.4.8. Исследование нутритивного статуса 67
2.4.9. Методика оценки качества жизни 69
2.4.10. Количественная характеристика проведенных исследований 71
2.5. Методы лечения 72
2.5.1. Консервативное лечение 72
2.5.2. Хирургический способ лечения 72
2.6. Методы клинико-экономической оценки эффективности хирургических и консервативных методов лечения 73
2.7. Методы статистической обработки 76
Глава 3. Клинические проявления и морфофункциональный статус верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и патогенетическое обоснование консервативной терапии 78
3.1. Клиническая оценка больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 78
3.2. Социальная характеристика больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и факторы риска развития и прогрессирования заболевания 81
3.3.Эндоскопическая характеристика эзофаго-гастро дуоденального комплекса 83
3.4. Патогистологическая оценка слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 87
3.5. Рентгенологическая характеристика пищеварительной трубки больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 90
3.6. Результаты суточной pH-метрии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 93
3.7. Результаты оценки уровня селена в плазме крови у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. 96
3.8. Показатели качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксйой болезнью 98
3.9. Консервативная терапия как этап предоперационной подготовки больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 100
3.9.1. Ведение пациентов с рецидивами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 107
ЗЛО. Анализ клинико-экономической эффективности консервативной терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 108
3.10.1. Расчет средней стоимости лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в поликлинике СКАЛ 109
3.10.2. Анализ «затраты-полезность (утилитарность)» 112
3.10.3. Анализ «затраты-эффективность» 116
Глава 4. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта 119
4.1. Показания к раннему хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта 120
4.2. Технология хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 122
Глава 5. Отдаленные результаты оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и принципы послеоперационной реабилитации 132
5.1. Результаты хирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 132
5.1.1. Характеристика клинической картины пациентов 132
5.1.2. Эндоскопическая характеристика эзофагогастродуоденального комплекса 137
5.1.3. Морфологическая оценка слизистой оболочки пищевода после оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 140
5.1.4. Рентгенологическая характеристика эзофаго-гастро дуоденального комплекса после хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 141
5.1.5. Трансформация параметров суточной pH-метрии в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения 144
5.1.6. Трансформация качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после оперативного лечения 147
5.2. Послеоперационная реабилитация больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 152
5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с пищеводом Барретта 152
5.3.1. Характеристика клинической картины пациентов с пищеводом Барретта 153
5.3.2. Эндоскопическая характеристика эзофагогастродуоденального комплекса 154
5.3.3. Морфологическая оценка слизистой оболочки пищевода после оперативного лечения пациентов с пищеводом Барретта 155
5.3.4. Рентгенологическая характеристика эзофаго-гастро дуоденального комплекса после хирургического лечения пациентов с пищеводом Барретта 156
5.3.5. Трансформация параметров суточной pH-метрии в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения 157
5.3.6. Трансформация качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после оперативного лечения 157
5.4. Анализ клинико-экономической эффективности формирования арефлюксной кардии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 159
5.4.1. Расчет средней стоимости лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 159
5.4.2 Анализ «затраты-полезность (утилитарность)» 165
5.4.3. Анализ «затраты-эффективность» 169
Глава 6. Комплексное хирургическое и медикаментозное лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пищеводом Барретта и оценка его клинико - экономической эффективности (обсуждение полученных результатов) 173
Выводы 187
Список литературы 189
Приложения 215
- Нутритивный статус пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Консервативная терапия как этап предоперационной подготовки больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Трансформация качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в настоящее время очень актуальна из-за ее высокой распространенности, наличии как типичных клинических симптомов, так и нетипичных, значительно ухудшают качество жизни больных, которые затрудняют диагностику ГЭРБ (В.Т. Ивашкин и соавторы 2006). В последние годы увеличилось количество больных, страдающих ГЭРБ и ее осложнениями (В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк, 1999; В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; И.В.Мананников, 2003; Я.С.Циммерман, Л.Г.Вологжанина, 2005; B.B.Dean et al., 2003). Пищевода Барретта (ПБ), является одним из осложнений ГЭРБ и с ним связанны дисплазия и аденокарцинома пищевода (Я.С.Циммерман, 2003, 2004; Р.Р.Бектаева и соавт., 2005; G.S.Cooper et al., 2002; P.Sharma, E.I.Sidorenko, 2005). Распространенность ПБ среди лиц с эзофагитом в среднем составляет 8% с колебаниями от 5 до 30% (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; Б.Д.Старостин, 2003; А.М.Хаджибаев, 2003). Примерно 95% случаев аденокарциномы пищевода(АКП) регистрируется у больных с ПБ. Частота АКП развития у больных с ПБ возрастает до 800 случаев на 100 000 населения в год (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; J.Lagergren, 2005). Выживаемость при аденокарциноме пищевода низкая, составляет не более 11% в течение пяти лет. Ранняя диагностика и эффективное лечение ПБ, как предракового заболевания является основным в профилактике аденокарциномы пищевода (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; Б.Д.Старостин, 2003; G.S.Cooper et al., 2002; P.Sharma, E.I.Sidorenko, 2005).
Во многих случаях ПБ не диагностируется потому, что клиническая картина при развитии ПБ ничем не отличается от клиники неосложненной ГЭРБ, а в ряде случаев может протекать бессимптомно. По данным патологоанатомов, на 1 случай диагностированного ПБ приходится 20 не диагностированных (A.J.Cameron и соавт. 1990). Оптимальный способ диагностики ПБ до настоящего времени не разработан.
В настоящее время оптимальным подходом к консервативной терапии ГЭРБ является проведение длительной основной в течении 4–8 недель и поддерживающей 6–12 месяцев, а в ряде случаев и пожизненной терапии, что существенно снижает комплаентность пациентов. Вероятность обострения ГЭРБ очень высока при несоблюдении таких условий и составляет до 90–95% в год (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; Б.Д.Старостин, 2004; Я.С.Циммерман, 2004). В связи с этим актуальными остаются поиски хирургического метода устранения патологического гастроэзофагеального рефлюкса.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных с ПБ на основе разработки алгоритмов ранней диагностики и уточнения показаний к оперативному лечению, оценки отдаленных результатов операции устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии, оптимизации схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) оптимизировать алгоритм ранней диагностики ГЭРБ, осложненной ПБ;
2) уточнить показания к раннему хирургическому лечению пациентов с ПБ;
-
разработать наиболее клинически и экономически эффективный алгоритм предоперационной подготовки пациентов с ГПОД и ПБ;
-
оценить клинические, морфологические и функциональные результаты операции устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии и трансформацию параметров качества жизни (КЖ) пациентов после комплексного лечения;
-
провести клинико–экономический анализ «стоимость–полезность» и «стоимость–эффективность» результатов комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения ГЭРБ, осложненной ПБ.
Новизна результатов исследования
1) Установлены патогенетические взаимосвязи клинических, морфологических и функциональных параметров, показателей нутритивного статуса и качества жизни больных с ПБ.
2) Предложена методика комбинированной хромоскопии при эндоскопическом исследовании пациентов с ГЭРБ с целью улучшения диагностики ПБ (приоритетная справка № 2010108459 от 09.03.2010 г.).
3) Изучена трансформация морфо–функционального статуса верхнего отдела пищеварительной трубки после хирургического и медикаментозного лечения ГЭРБ, осложненной ПБ.
4) Оптимизированы схемы предоперационной подготовки больных с использованием изомеров ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты углубляют представления о трансформации течения ГЭРБ, осложненной ПБ, после оперативного лечения по технологии создания арефлюксной кардии, уточняют представления о социально–экономических эффектах консервативного и хирургического методов лечения, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного лечения осложненных форм заболевания.
Практическая значимость исследования
1. Разработана методика комбинированной хромоскопии, используемая во время эндоскопического исследования, которая позволяет визуализировать измененную слизистую оболочку пищевода для более точного взятия биопсии и морфологической верификации диагноза пищевода Барретта.
2. Продемонстрировано, что технология устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и формирования арефлюксной кардии через два месяца после операции приводит к полному восстановлению барьерной функции пищеводно – желудочного перехода (ПЖП), устранению патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), способствует замедлению прогрессирования метаплазии в слизистой оболочке пищевода; в течение трех лет послеоперационного наблюдения уровень КЖ больных приближается к популяционной норме.
3. Предложенный дифференцированный, патогенетически и экономически обоснованный подход к своевременной хирургической коррекции ГЭРБ, осложненной ПБ, обладает медико–социальной, клинико–экономической эффективностью и приводит к снижению затрат на консервативное лечение пациентов.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 231 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (87 источника на русском и 134 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 37 рисунков и 51 таблицу.
Нутритивный статус пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Еще одним патогенетическим фактором развития злокачественных новообразований является оксидативный стресс, который активирует процессы свободного радикального окисления и приводит к накоплению генетических поломок в ДІЖ, что может лежать в основе прогрессии ПБ в дисплазию и АКТІ (J.R.Olliver et al., 2003; С.С.Пирогов, А.И.Карселадзе, 2008). Отмечено, что у пациентов с ПБ определяется низкий уровень в сыворотке крови таких антиоксидантов, как селен, витамины С, А, Е, каротиноиды. В метаплазированных клетках выявлено снижение активности таких ферментов дектоксикации свободных радикалов, как супероксиддисмутазы (Си, Mn, Zn), каталазы, глутатион — трансферази (GAHpi и GSHa). Все перечисленные нарушения нарастают в процессе перехода метаплазии в дисплазию и в АКП. В ряде исследований было подтверждено, что оксидативный стресс не только является патогенетическим фактором возникновения ПБ, но и фактором, способсьвующим дальнейшему прогрессированию заболевания (G.L.Moe et а, 2000; J.Brabender et al., 2002; R.E.Rudolph et ah, 2003; P.Jimenez et al., 2005; B.Hermann et al., 2005).
Витамин E и селен - хорошо известные антиоксиданты. Экспериментальные исследования на животных, эпидемиологические и клинические наблюдения свидетельствуют, что витамин Е снижает риск возникновения опухолей различных локализаций (M.Meydani, 1995; T.Byers, N.Guerrero, 1995; R.E.Patterson, et al., 1997). Селен является эссенциальным фактором глютатион пероксидазы, которая детоксифицирует Н2Ог или органические пероксидазы. Обогащение пищи селеном ингибирует развитие рака, индуцированного химическими канцирогенами или вирусами у животных (С.1р, 1986; C.Ip, C.Hayes, 1989). Обратная корреляционная связь отмечена между уровнями селена в почвах или диете и смертностью от рака в различных регионах мира (S.Y.Yu et al., 1985). В ряде проспективных исследованиях также было продемонстрировано, что лица с низким уровнем селена в сыворотке крови находятся в группе риска по развитию рака (L.C.Clark et al., 1993; Р.А. Van der Brandt et al., 1993). Витамин E и селен, использованные в комбинации, выступают как синергисты в отношении профилактики раковой трансформации (D.C.Schwenke, S.R.Behr et al., 1998; W.J.Bartfay et al., 1998). В Linxian провинция Henan Китая в 2000 году изучали протективный эффект нутритивной поддержки в отношении рака пищевода и желудка. Китайская Академия медицинских наук и U.S. National Cancer Institute проспективно наблюдали 29584 человек, разбитых на 8 рандомизированных групп: получающих плацебо или 1) ретинол и цинк; 2) рибофлавин и ниацин; 3) витамин С и молибден; 4) витамин Е, 13- каротин и селен. В 4 группе отмечено существенное снижение смертности от рака желудка, в первую очередь, от снижения смертности от аденокарциномы кардии.
Остаются мало изученными патогенетически значимые изменения нутритивного статуса больных с ПБ. В организме человека имеется множество микроэлементов и витаминов, которые выполняют важнейшие защитные функции. Селен, является одним из элементов, участвующим в патогенезе метаплазии и дисплазии. Значение селена для человека установлено в середине прошлого века, но еще недавно достаточно было посвящено токсическому действию высоких доз селена большое количество статей. На сегодняшний день, ситуация резко изменилась во всем мире и активно обсуждаются проблемы использования селена в питании здорового человека, а также с лечебно-профилактической целью. В Китае проведено крупномасштабное проспективное исследование, включающее оценку уровня селена в сыворотке крови. Уровень селена исследовался у 1103 человек. После завершения исследования, авторы пришли к выводу, что низкая концентрация селена повышает риск смертности и развития онкологических заболеваний, в том числе аденокарциномы пищевода и желудка (Wen-Qiang Wei et al., 2004).
Xiaoxin Chen и соавторы (2001) провели экспериментальные исследования на крысах, которым накладывали эзофагодуоденальные анастомозы и вводили большие дозы железа (12 мг/кг/неделя). Диету также обогащали а-токоферолацетатом (750 IU/kg), селенатом (1.7 mg Se/kg), что в 10 раз превышало содержание селена в базисной диете. Через 40 недель в группе прооперированных мышей введение витамина Е в диете поддерживало нормальный уровень а-токоферола в плазме крови. В группе мышей, получающих селен, увеличивался уровень селена в плазме и печени. Введение в диету крыс неорганических солей селена в исследовании Chen и соавторов (2001) увеличило частоту АКП с 67,9% до 90,3%, а также объем опухолевой ткани. Уровень селена в опухоли был выше, чем в двенадцатиперстной кишке у этих же животных. Введение витамина Е ингибировало карциногенез, особенно в группе мышей, также получающих селен. Авторы делают вывод, что эффект витамина Е опосредован его антиоксидантным действие, а высокие дозы неорганического селена могут промотировать карционогенез за счет увеличения окислительного стресса. Таким же образом, ряд раковых клеток человека и животных, таких как рак желудка (C.W.Wu et al., 1996), рак толстой кишки (G.Baur, A.B.Wendel 1980), рак груди (S.L.Rizk, H.H.Sky-Peck, 1984), рак легких (C.D.Ilio, et al., 1987), содержит более высокий уровень селена, в сравнении с нормальными тканями. В исследовании рака желудка человека более высокое содержание селена в опухолевой ткани коррелировало с интестинальным типом аденокарциномы, опухоли сходной с АКП (C.W.Wu et al., 1996). Эти результаты позволяют предположить, что селен может промотировать карциногенез концентрируясь в клетках мишенях. Витамин Е, возможно, ингибирует канцер-промотирующий эффект селена при введении витамина Е в пищу в дозах 0.01-0.05%, другие антиоксиданты потенцируют протективный эффект 0.5% метионина в отношении высоких доз неорганического селена, как показано в исследованиях гистологии печени (O.A.Levander, V.C.Morris, 1970).
Схожие результаты были получены другими авторами. В частности увеличение содержания неорганических солей селена в питьевой воде ингибировало 1,2-dimethylhydrazine (ЭМНфиндуцированный рак толстой кишки у крыс, но увеличивало частоту DMH-индуцированного рака тонкой кишки и частоту индуцированного 9 типом аденовируса фиброаденому груди (J.Ankerst, H.O.Sjogren, 1982). Длительное употреблеие питьевой воды, обогащенной неорганическим селеном, увеличивало частоту спонтанных опухолей и рака с 30,8% и 16,9% до 62,5% и 41,7% у крыс Evans (H.A.Schroeder, M.Mitchener, 1971). В эпидемиологическом исследовании Garland и соавторов (1995) сообщается об умеренном увеличении риска меланомы, легких, колоректального и других раков среди женщин медсестер со средним или высоким уровнем селена в сыворотке крови, по сравнению с медсестрами, у которых уровень селена был низким. В эпидемиологическом исследовании, проводимом в Италии, высокое содержание неорганического селена в питьевой воде увеличивало частоту меланомы в 3,9 раза, по сравнению с популяцией, проживающей на территории с низким содержанием селена в воде (M.Vinceti et а, 1998), а также смертность от лимфопролиферативных заболеваний у женщин (M.Vinceti et а, 1995).
Целью исследования Steven D. Mark и соавторов (2000) было изучить взаимосвязь между уровнем селена в сыворотке крови перед началом программы обогащения пищи селеном и последующим выявлением 590 случаев плоскоклеточного рака пищевода, 402 случаев рака кардии и 87 случаев некардиального рака желудка. Эго одно из наиболее больших проспективных исследований по взаимосвязи уровня селена в крови и риска рака верхних отделов пищеварительной трубки позволило выявить около 1100 случаев рака. Авторы выявили высоко достоверную (Р 10 4) обратную связь между уровнем селена в сыворотке крови и частотой рака пищевода и рака кардиального отдела желудка за период наблюдения 5,25 лет. У лиц с высокой кваргилью содержания селена в крови эти виды рака выявлялись в 2 раза реже, чем у лиц с наиболее низкой квартилыо. Для обоих видов рака это была дозозависимая взаимосвязь. Обогащение диеты селен-содержащими продуктами снижало риск развития рака (W.J.Blot et al., 1993). Продемонстрировано, что увеличение риска развития рака было связано с низким уровнем селена независимо от того, получали наблюдаемые или нет диету, обогащенную селеном, что позволяет утверждать, что нутритивная поддержка селен-содержащими продуктами быстро не устраняет биологические последствия изначально низкого уровня селена в крови. Вместе с тем Steven D. Mark и соавторы (2000) не выявили обратной взаимосвязи между уровнем селена в крови и частотой развития некардиального рака желудка.
Эзофагогастродуоденоскопия
Всем больным производилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК на основе общепринятой методики с помощью видеоинформационной системы с цифровым анализатором изображения «Olympus» Evis Exera GIF-160 (Япония).
Исследование проводилось натощак. Местную анестезию ротоглотки выполняли с помощью 1-2% раствора дикаина, 2-3% раствора тримекаина, 10% раствора лидокаина в аэрозольной упаковке. Во время исследования оценивали содержимое желудка натощак, его размеры, наличие ДГР, состояние слизистой оболочки желудка и ДПК.
Особое внимание обращали на состояние СО пищевода, наличие эрозий, смыкание кардии, пролабирования слизистой желудка в пищевод. Границы и протяженность очагов цилиндроклеточной метаплазии и дисплазии дистального отдела пищевода мы оценивали на основании Пражских критериев, разработанных Международной рабочей группой экспертов по классификации эзофагитов на 12-й Европейской гастроэнтерологической неделе в 2004 году (рисунок 2.1) (С.В. Кашин, И.О.Иваников, 2006).
Согласно этим критериям проводится определение проксимальной границы циркулярного сегмента метаплазии и максимальной протяженности, а также самой верхней границы наиболее длинного сегмента метаплазии, идущего от циркулярного сегмента до его верхнего края (значение «М»); протяженность метаплазии циркулярного сегмента измеряется от края желудочных складок до его проксимального уровня (значение «С»). Мелкие участки метаплазии, которые располагаются проксимальнее общего участка, отдельно от него и не связанные с ним, не учитываются (С.В. Кашин, И.О.Иваников, 2006).
Характеристика обследованных пациентов с ПБ по Пражским критериям представлена в таблице 2.6.
Из таблицы 2.6 видно, что максимальная высота сегментов составила 7 см, а ширина от 0,5 до 1,0 см. Выявление коротких и ультракоротких сегментов при ЭФГДС улучшается при применении хромоскопии.
Для измерения сегментов пищевода использовали устройство для эндоскопических измерений опухолевидных образований ЖКТ (приоритетная справка № 2008130211 2008 год).
При визуализации изменений СО в нижней трети пищевода в виде «языков пламени» пациентам проводилась эндоскопия с хромоскопией.
Консервативная терапия как этап предоперационной подготовки больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Все пациенты получали консервативную терапию в два этапа: первый - начальная терапия обострения, второй - поддерживающая терапия. При анализе эффективности медикаментозного лечения пациентов объединили в две группы; первая включает пациентов с неэрозивной и эрозивной формами ГЭРБ, вторая - с ПБ. Всем больным в группах проводилось консервативное лечение, которое включало курсы ингибиторов протонной помпы (ИЛИ) в адекватной терапевтической дозе, прокинетики, антациды и альгинаты в режиме «по требованию».
Всем пациентам после проведения обследования на H.pylori при позитивных результатах назначали антихеликобактерную терапию в объеме по трех-компонентной схемы в течение 14 дней, согласно Маастрихтскому консенсусу 2005 года, в связи с тем, что при длительной антисекреторной терапии рекомендуется проведение эрадикационного лечения для профилактики прогрессирования атрофического гастрита (С.И. Пиманов и соавт., 2008; Malfertheiner Р. et al., 2007).
Основой терапии для всех больных были ИПП. Режимы приема ИЛИ у пациентов с ГЭРБ без ПБ представлены в таблице 3.9.
Из таблицы 3.9 видно, что в течение года динамического диспансерного наблюдения у пациентов, принимающих омепразол, рецидивы заболевания встречались достоверно чаще - у 20 (74,1%) больных, по сравнению с лицами, принимающими эзомепразол - у 7 (41,2%) (р 0,05). Эффект от проводимой терапии ИПП наступал быстрее в течение 4-х недель у пациентов, принимающих эзомепразол (82,4% и 33,3%, р 0,05), а 8-ми недельный курс терапии в полной дозе чаще проводился у пациентов, получавших омепразол (66,7% и 17,6%, р 0,05).
Режимы приема ИПП у больных ГЭРБ с ПБ представлены в таблице 3.10.
По данным таблицы ЗЛО видно, что пациенты достоверно чаще постоянно принимали омепразол, чем эзомепразол дозе 40 мг/сут (83,3% и 41,6%, р 0,05); в группе лиц, получавших омепразол, отмечалось больше рецидивов заболевания (83,3% и 33,3%, р 0,05).
Дополнительно к терапии ИПП пациенты получали прокинетики (домперидон), антациды (маалокс, альмагель и др.) и альгинаты (гевискон) по требованию при возникновении изжоги. Прокинетики оказывают положительное влияние на барьерную функцию НПС за счет увеличения его давления, усиливают перистальтику пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшая пищеводный клиренс и опорожнение желудка. Прием домперидона осуществляли по 10 мг три раза в сутки в течение 3-х недель. Антациды нейтрализуют кислоту, их принимали по 1 пакетику через 1—1,5 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Альгинаты содержат альгиновую кислоту и при приеме восстанавливают антирефлюксный барьер, обладают регенерационным и цитопротективным эффектом, восстанавливая способность СО пищевода противостоять повреждающему действию кислого содержимого, снижают повреждающее действие рефлюксата, оказывают прокинетическое и обволакивающее действие. При возникновении рефлюкса в пищевод происходит обволакивание СО защитной пленкой, что предохраняет ее от действия кислого желудочного содержимого.
Анализ данных, представленных в таблице 3.11, свидетельствует, что пациенты без ПБ достоверно чаще принимали антациды и альгинаты в режиме «по требованию» (68,2% и 40,9%), в сравнении с больными, имеющими ПБ (22,2% и 8,3%), (р 0,05), это объясняется более выраженной субъективной симптоматикой. У пациентов с ПБ СО пищевода становится менее чувствительной к действию кислого содержимого желудка и клиническая картина сглаживается.
Все больные, которые сами изменили курс назначенного консервативного лечения, мотивировали свой поступок улучшением самочувствия и исчезновением клинической симптоматики.
После проведенного лечения проводился опрос жалоб и контрольная эндоскопия. Результаты повторного обследования представлены в таблицах 3.12 - 3.13.
При контрольном обследовании в 1-ой группе достоверно уменьшились жалобы на изжогу (100% и 9,5%, р 0,05), выраженной и умеренной изжоги не отмечалось.
Во 2-ой группе больных после проведенного консервативного лечения отмечалось достоверное снижение жалоб на изжогу (95,65% и 52,2%, р 0,05), в том числе значительно уменьшилась выраженная изжога (60,87% и 17,4%, р 0,05), умеренная дисфагия (21,7% и 13%, р 0,05).
В 3-ей группе пациентов после медикаментозной терапии достоверно уменьшилась изжога (95,65% и 58,3%, р 0,05), в том числе умеренная изжога (50,0% и 16,7%, р 0,05), выраженная отрыжка воздухом, кислым (30,5% и 5,6%, р 0,05), умеренная икота (25,0% и 5,5%, р 0,05).
Остальные клинические показатели во всех группах были с тенденцией к уменьшению, но достоверных отличий не наблюдалось.
Из таблицы 3.13 следует, что во 2-ой (43,5% и 17,4%, р 0,05) и 3-ей (63,9% и 30,5%, р 0,05) группах при повторном обследовании достоверно уменьшились воспалительные изменения в луковице ДПК. Во второй (65,2% и 17,4%, р 0,05) и третьей (55,6% и 22,4%, р 0,05) группах после проведенного лечения достоверно уменьшилась частота заброса желчи в желудок.
После проведенного медикаментозного лечения во второй группе достоверно уменьшилось количество больных с эзофагитом по Лос 107
Анджелесской классификации степени А (52,2% и 17,4%, р 0,05), а степени В не выявлено. В первой группе после проведенного консервативного лечения достоверных изменений по эндоскопической картине выявлено не было.
Таким образом, после курса консервативной терапии во 2—ой группе отмечается улучшение состояния СО пищевода и, как следствие этого, уменьшение частоты жалоб, связанных с эзофагитом. Во всех группах консервативное лечение привело к уменьшению клинических симптомов и улучшению состояния.
Трансформация качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после оперативного лечения
Показатели КЖ в различные сроки после оперативного вмешательства оценены с помощью опросника MOS SF-36. Показатели динамики изученных параметров в разные сроки послеоперационного наблюдения представлены на рисунках 5.9-5.12.
Из рисунка 5.9 можно сделать вывод, что при сравнении показателей физического здоровья до операции и через 1,5-2 месяца после нее достоверно (р 0,05) снижались показатели «физического функционирования» на 49,6% и «ролевого физического функционирования» — на 31,8%, повышался показатель «общего здоровья» - на 25%. Вместе с тем через полгода и 1 год после оперативного вмешательства достоверно (р 0,05) увеличивались показатели физического здоровья по всем шкалам.
Проведенный сравнительный анализ показателей здоровых людей с параметрами пациентов, прошедших хирургическое лечение через 2 и 6 месяцев, показал, что у больных в послеоперационном периоде показатели физического здоровья достоверно (р 0,05) ниже в эти периоды.
Из рисунка 5.10 следует, что через 2 месяца после оперативного лечения достоверно (р 0,05) снижался показатель «ролевого эмоционального функционирования» на 41,6%, в других шкалах имелась тенденция к увеличению.
Пациенты до проведенного оперативного вмешательства имели показатели психического здоровья достоверно (р 0,05) ниже, чем после хирургическое лечение через 6 месяцев и 1 год динамического наблюдения.
При сравнении показателей психического здоровья в раннем и отдаленном послеоперационных периодах отмечалось достоверное (р 0,05) повышение всех показателей через 1 год, в сравнении с 2 месяцами после операции.
Группа пациентов с ПБ до и после операции достоверно не отличалась по параметрам физического и психического здоровья от аналогичных показателей больных без ПБ.
Из рисунка 5.11 следует, что через 2 месяца после операции у пациентов с ПБ достоверно (р 0,05) снижались показатели «физического функционирования» на 60% и «ролевого физического функционирования» - на 48,8%, в сравнении с показателями до оперативного лечения, что связано с вынужденным щадящим режимом и ограничением физической активности в послеоперационном периоде.
В дальнейшем через 6 месяцев после операции наблюдалось достоверное (р 0,05) повышение показателей «общего здоровья» - на 21% и «болевого синдрома» - на 10,8%, по сравнению с дооперационными значениями, что свидетельствует об уменьшении частоты болевого симптома.
Через 1 год после хирургического лечения достоверно (р 0,05) повысились все показатели физического здоровья, кроме «физического функционирования», и достигли показателей здоровых людей.
Из рисунка 5.12 видно, что показатели психического здоровья достоверно (р 0,05) уменьшались по шкале «ролевого эмоционального функционирования» - на 47,5% и увеличивались по шкале «психического здоровья» - на 32,8%, а через 6 месяцев наблюдения во всех шкалах, кроме суммарного показателя. Показатели психического здоровья достоверно (р 0,05) повышались через 1 год поле проведенного оперативного вмешательства.
Таким образом, можно сделать вывод, что проведение оперативного вмешательства у пациентов с ГЭРБ приводит к повышению показателей КЖ в течение всего периода наблюдения и через 1 год они практически не отличаются от популяционной нормы.
