Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность химических ожогов пищевода в клинической практике не имеет тенденции к уменьшению [Черноусов А.Ф., 2004; Аллахвердян А.С. с соавт., 2005; Разумовский А.Ю., 2008]. По данным А.Ф. Черноусова на долю послеожоговых рубцовых сужений пищевода приходится более 70% от всех доброкачественных стенозов пищевода среди взрослого возраста. Следует отметить, что важнейшим фактором, определяющим глубину химического ожога и локализацию зоны рубцового поражения верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), является характер глотка химически активного вещества [Лишов Е. В., Шраер Т. И., 2001].
Среди хирургических доступов для операции гастростомии наиболее часто используется верхняя срединная лапаротомия, однако выполнение последней у пациентов с заведомо компрометированным трофическим статусом сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений и летального исхода после хирургических вмешательств [Лишов Е. В., 2001; Шулутко А. М., 2001; Бебуришвилли А.Г., 2005].
Применение мини-доступа при операциях на органах брюшной полости характеризуется: снижением выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, ранней активацией пациента, минимальными нарушениями функций внешнего дыхания, снижением продолжительности госпитализации вследствие минимальной травматичности операции [Шулутко А.М. с соавт., 1997; Прудков М.И., 2007; Бебуришвили А.Г., 2008]. Имеются положительные данные об использовании вертикального трансректального мини-доступа слева для формирования гастростомы по Кадеру, обеспечивающий достаточный герметизм и стабильность гастростомы, а также снижение риска возникновения интра – и послеоперационных осложнений [Захаров Н.И., 1998; Абдуллаев Э.Г., 2002; Хациев Б.Б., 2004].
Однако в современной литературе нет оценки возможности формирования варианта гастростомы из мини-доступа с максимальным сохранением большой кривизны желудка, получившей наибольшее распространение и обеспечивающей возможность применения эзофагопластики изоперистальтическим желудочным стеблем [Черноусов Ф.А., 2004]. В доступной литературе не изучена возможность индивидуализации проекции зоны хирургического интереса на желудке ни при одном из доступов, в том числе и при мини-доступе что, по сути, уменьшает ценность последнего как малоинвазивного метода. Не разработана технология предоперационного планирования мини-лапаротомного доступа, индивидуализирующая выбор проекции хирургического разреза на передней брюшной стенке в зависимости от типа телосложения.
Различия в сроках формирования послеожоговых рубцовых изменений в пищеводе и желудке требует дифференцированного подхода в выборе объема и метода хирургического восстановления энтерального питания в раннем периоде химического ожога [Волков С.В., 2000; Оскретков В.И., 2010; Чикинев Ю.В., 2011]. В таком случае применение мини-доступа требует использования алгоритма по обоснованию выбора хирургического доступа для гастростомии. Однако не имеется данных о существовании подобного рода объективизированного определения варианта хирургической тактики.
Таким образом, в настоящее время отсутствует обоснование возможности формирования трубчатой гастростомы из мини-доступа. Кроме того, до настоящего момента не разработана концепция выбора хирургического доступа для операции гастростомии. В соответствии с этим, определены цель и задачи исследования.
Цель исследования: разработать концепцию, индивидуализирующую предоперационный выбор и обоснование проекции мини-доступа при операции гастростомии для снижения риска развития осложнений хирургического лечения у пациентов с рубцовым послеожоговым сужением пищевода.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту осложнений операций гастростомий, выполненных из стандартных хирургических доступов.
2. Провести сравнительную оценку пространственных условий для операции гастростомии при верхней срединной лапаротомии, трансректальной лапаротомии слева и мини-доступе среди различных типов телосложения.
3. Определить выбор хирургического доступа для операции гастростомии в зависимости от типа телосложения.
4. Изучить возможность ультразвуковой визуализации проекции зоны хирургического интереса на переднюю брюшную стенку.
5. Разработать алгоритм индивидуализированного выбора мини-доступа у пациентов с рубцовой послеожоговой непроходимостью пищевода.
Научная новизна
Установлено, что применение стандартных широких лапаротомных доступов при операции гастростомии сопровождается высокой частотой раневых осложнений в 68,6% случаев при верхней срединной лапаротомии и в 50% при локальной трансректальной лапаротомии слева.
В анатомо-хирургическом исследовании определена оптимальная проекция левостороннего трансректального мини-доступа для формирования гастростомы. Показано, что при значимо меньшей травматичности мини-доступа по сравнению с верхней срединной лапаротомией пространственные условия изученных мини-доступов для гастростомии являются удовлетворительными.
Разработана концепция предоперационной индивидуализации и обоснования применения левостороннего трансректального мини-доступа у пациентов с послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода.
Практическая значимость работы
Полученные данные доказывают достаточность пространственных условий мини-доступа для операции гастростомии по Witzel–Gernez.
В настоящей работе апробирован мини-доступ с предоперационным ультразвуковым планированием проекции разреза на передней брюшной стенке. Применение усовершенствованной гастростомии позволяет с минимальным риском осложнений и удовлетворительными непосредственными результатами восстановить энтеральное питание в раннем периоде послеожоговых рубцовых поражений пищевода. Метод прецизионной гастростомии из мини-доступа обеспечивает достаточные пространственные отношения операционной раны и удовлетворительные условия оперирования.
Разработан алгоритм индивидуализации и многофакторного обоснования применения левостороннего трансректального мини-доступа для операции гастростомии у пациентов с рубцовой послеожоговой непроходимостью пищевода, позволяющий снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Левосторонний трансректальный мини-доступ обеспечивает приемлемые пространственные условия для формирования гастростомы по Witzel-Gernez сопоставимые с таковыми при стандартных лапаротомных доступах, применяемых для операции гастростомии.
2. Пространственные характеристики мини-доступа для гастростомии зависят от типа телосложения и являются наилучшими при долихоморфном типе.
3. Разработанный способ гастростомии с предоперационным ультразвуковым планированием проекции левостороннего трансректального мини-доступа на передней брюшной стенке создает оптимальные условия для прецизионного формирования гастростомы по Witzel–Gernez у пациентов с рубцовым послеожоговым сужением пищевода.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и разработки внедрены в практику хирургического отделения №1 ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница».
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов и областном дне специалиста, посвященных 50-летию клиники госпитальной хирургии, и 10-летию Городского герниологического центра (Кемерово, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2011, 2012), на XII Российском конгрессе с международным участием молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2011), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии и 30-летию института хирургии НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 34 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 202 источника, из которых 98 иностранных.
Личный вклад автора
Заключается в анализе данных литературы по теме диссертации, разработке дизайна исследования, проведении анатомо-хирургического исследования с разработкой мини-доступа, разработке усовершенствованного способа гастростомии и клинической его апробации, выполнение всех операций гастростомий из мини-доступа лично, систематизации и статистической обработке полученного материала, анализе и интерпретации результатов.
