Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о химических ожогах пищевода у детей 9
1.2. Дифференциальная диагностика ожогов пищевода I, II, III степени 15
1.3. Методы профилактики послеожоговых стенозов пищевода 17
1.4. Лечение послеожоговых стенозов пищевода 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Характеристика материала исследования 26
2.2. Характеристика экспериментального исследования 30
2.3. Характеристика методов исследования 33
Глава 3. Морфологические изменения при экспериментальном ожоге пищевода с использованием в лечении медикаментозного препарата «Куриозин» 39
Глава 4. Лечение детей с химическими ожогами пищевода III степени и послеожоговыми сужениями по традиционным методикам 50
Глава 5. Лечение детей с химическими ожогами пищевода III степени и послеожоговых сужений с использованием разработанного в клинике метода 58
Глава 6. Результаты лечения детей с химическими ожогами пищевода III степени и послеожоговыми сужениями 68
Заключение 76
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Современные представления о химических ожогах пищевода у детей
- Лечение послеожоговых стенозов пищевода
- Морфологические изменения при экспериментальном ожоге пищевода с использованием в лечении медикаментозного препарата «Куриозин»
- Лечение детей с химическими ожогами пищевода III степени и послеожоговых сужений с использованием разработанного в клинике метода
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения в лечении химических ожогов пищевода у детей, проблема остается актуальной, что обусловлено отсутствием тенденции, к снижению количества детей с данной патологией. Химические ожоги занимают первое место среди заболеваний пищевода у детей [92, 95;, 108, 129, 140; 244, 245, 268, 269]. Наиболее часто химической травме пищевода подвергаются дети в возрасте от года до трех лет, что составляет 75 % от количества всех детей с ожогами пищевода-[23; 29, 33,163,197, 223, 246].
В Российской Федерации до настоящего времени отравления прижигающими веществами у детей имеют достаточно большой удельный вес и составляют от 9,5 до 14,1 % от общего числа отравлений.[57, 58, 86, 97,167, 196, 2К7, 248, 250]. Показатель госпитализации в России составляет 1,1 на 1000 населения [162]. Так, ежегодно во Франции отмечается от 15000 до 20000 отравлений? химическими веществами, в США более 5000 детей ежегодно получают ожоги пищевода от щелочных продуктов.и кислот, что приводит к стенозу пищевода у 20-30 % детей [119, 247, 274].
Несмотря на достижения Bl лечении химических ожогов пищевода, летальность при отравлении кислотами и щелочами среди взрослого населения; колеблется от 20 до- 50 %, среди детей этот показатель гораздо меньше и составляет от 2 до 15 % [41, 202, 251, 258, 265, 288, 289].
Развитие патологического процесса при химических ожогах пищевода^ детей отражено в работах Э.Н. Ванцяна, Р.А. Тощакова [21]. При контакте химического агента с тканями происходит их повреждение. С увеличением периода контакта усугубляется повреждение стенок органа. Здесь существенную роль играют не только действие коррозионных веществ, но и рефлекторный спазм сосудов.
До настоящего времени детям с ожоговой болезнью пищевода проводят длительное и не всегда эффективное лечение, в результате чего происходит развитие различной степени выраженности стенозирование пищевода.
Достоверно диагноз ожога пищевода можно установить или исключить с помощью фиброэзофагоскопии [1-15, 17, 19, 36, 61, 73, 78, 128, 142, 267]. При этом дифференцируют ожог пищевода П и Ш степени в остром периоде согласно разработанным эндоскопическим критериям [17, 112, 113, 128, 144, 208]; что позволяет в ряде случаев отказаться от профилактических бужирований пищевода.
Ожоги пищевода ПІ степени в 100 % случаев приводят к рубцовому стенозу просвета, что требует проведения профилактического и лечебного блокирования [35, 54, 78, 80, 149, 175, 179, 189-191].
В настоящее время основным методом лечения и профилактики развития рубцового стеноза пищевода является раннее его бужирование [11, 21, 26, 27, 68, 80, 89, 141, 144, 172, 174, 267]. Данный метод основан на механическом растяжении тканей, разработан и внедрен в практику Salzer в 1920 году и применяется в настоящее время в различных модификациях [21, 264]. Большинство исследователей, занимающихся профилактическим бужированием, указывают на опасность перфорации пищевода и нередко возникающие в последующем медиастиниты [4, 155, 199]. Кроме того, к недостаткам раннего блокирования относят травматичность, риск перфорации пищевода, замедление ре-паративных процессов [39, 68,148,174,194, 278].
При использовании методики бужирования пищевода «вслепую», риск развития перфорации пищевода достигает 30 %. Данное обстоятельство явилось основанием к разработке и внедрению в практику лечения послеожоговых стриктур пищевода бужирования пищевода по струне-проводнику, что позволило значительно сократить количество перфораций пищевода [145,200,204,206, 266].
В комплексе консервативного местного лечения химических ожогов, пищевода используется широкий перечень лекарственных средств. Наибольшее распространение получило лечение препаратами коры надпочечников. Положительная роль кортикостероидов в период ожогового шока доказана многими клиниками [120, 262, 263, 272]. В то же время имеются весьма противоречивые данные литературы о результатах местного применения гормонов в лечении химических ожогов пищевода в период рубцевания [30].
Использование новых методов лечения с применением интрамурального введения лидазы, гипербарической оксигенации, способствующей формированию рыхлого рубца, эндоскопической лазеротерапии не позволили принципиально решить проблему профилактики и лечения послеожоговых стенозов пищевода у детей [24, 40,153,, 166, 168, 235; 270].
Как профилактическое, так и лечебное бужирование на данный момент, являются самым распространенным, хотя и не всегда эффективным, способом неоперативного устранения Рубцовых стриктур пищевода у детей [26,42,78,99,144,145].
Становится ясной необходимость разработки простых и, в то же время, эффективных методов профилактики и лечения химических ожогов и послеожоговых сужений пищевода у детей, способствующих восстановлению проходимости пищевода. Несовершенство большинства лечебных методик, используемых при профилактике и лечении ожогов пищевода у детей, явилось мотивом для выполнения данной работы.
Цель работы
Улучшить результаты лечения детей с химическими ожогами и послеожо-говыми сужениями пищевода на основе комплексного метода лечения с использованием лекарственного препарата «Куриозин» и устройства для восстановления проходимости пищевода.
Задачи исследования
Экспериментально обосновать эффективность применения^ лекарственного препарата «Куриозин» для лечения химических ожогов пищевода.
Разработать методику профилактики и лечения Рубцовых сужений пищевода у детей при его химическом- ожоге Ш степени.
Оценить клиническую эффективность разработанного метода лечения детей с химическими ожогами пищевода Ш степени и послеожоговыми сужениями по сравнению с методиками «слепого» бужирования и бужирования по струне-проводнику.
7 4. Оценить экономический эффект применения разработанной методики для лечения химических ожогов и постожоговых стриктур пищевода у детей.
Научная новизна.
Впервые показана высокая эффективность применения' препарата «Куриозин» в, эксперименте на.животных и клиническом исследовании при лечении детей с химическими ожогами пищевода.
Охраноспособным является разработанное и внедренное в клиническую практику устройство для профилактики и лечения послеожоговых сужений-пищевода.
Обладает приоритетной новизной разработанная методика комплексного' лечения, на основе запатентованного устройства «Устройство для восстановления проходимости пищевода» и препарата «Куриозин», позволяющая эффективно лечить химические ожоги и послеожоговые сужения пищевода у детей.
Практическая значимость
Предложенный метод местного применения препарата «Куриозин» и устройства для восстановления проходимости пищевода (патент РФ на, изобретение № 2225229) позволяет восстановить проходимость пищевода при его химическом ожоге и послеожоговом сужении у детей.
Применение данного метода лечения-обеспечивает профилактику образования постожоговых стриктур пищевода у детей.
Разработанное комплексное лечение способствует выздоровлению детей с химическим ожогом пищевода и послеожоговым сужением, сокращая сроки пребывания последних в условиях лечебного учреждения на 47,8±8^8%, уменьшает материальные затраты на лечение с 67 165 рублей до 32 704 рублей.
Экономический эффект на одного больного составляет 34 461 рубль.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
Разработанные практические рекомендации использованы при лечении детей с химическими ожогами пищевода в отделениях общей хирургии Иркут-
8 ской- Государственной областной детской клинической больницы, Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы, БСМП г. Улан-Удэ. Принципы лечения детей с химическими ожогами пищевода Ш степени изложены в методических пособиях и,используются в обучении курсантов:на кафедре детской хирургии ИГИУВа.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе получен патент РФ на изобретение №2225229 «Устройство для восстановления проходимости пищевода».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции детских хирургов Иркутской области (г. Ангарск, май 2000 г.), на межрегиональной научно-, практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г. Иркутск, ноябрь. 2003 г.), съезде ассоциации хирургов Иркутской области (г. Иркутск, май 2004), на выставке «Сибздравоохранение - 2004» (г. Иркутск).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Текстовая часть работы изложена на 118 страницах машинописи. Работа содержит 12 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы включает 239 источников на русском и 63 - на иностранных языках.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Иркутского Государственного института усовершенствования, врачей и в Иркутской Государственной областной детской клинической больнице.
Современные представления о химических ожогах пищевода у детей
По данным Ю.Ф. Исакова, химические ожоги пищевода занимают первое место среди заболеваний пищевода в детском возрасте [78, 80, 271]. После перенесенных химических ожогов пищевода Ш степени рубцовые стенозы возникают в 4-34 % [78, 87]. Наибольших удельный вес среди пострадавших составляют дети в возрасте от 1 года до 3 лет [32, 60, 78, 138,151, 228].
Случайно выпитые ребенком, агрессивные жидкости приводят к химическому ожогу пищевода. К последним относятся уксусная эссенция, аккумуляторная жидкость (р-ры электролитов), едкие щелочи, минеральные кислоты, нашатырный спирт, кристаллы перманганата калия [8, 106, 107, 164]. В последние годы в России произошли изменения в этиологии химических ожогов пищевода у детей. Если ранее преобладали ожоги, вызванные каустической содой и нашатырным спиртом, то сейчас наибольшее число повреждений пищевода связано с уксусной эссенцией [44, 128]. За рубежом чаще поражающим агентом являются щелочи [276].
Патологическое действие химически активных веществ обусловлено местным (прижигающим) и общим (резорбтивным) действиями. Чем больше поверхность и обширность ожога, тем больше резорбтивное действие и интоксикация. Изменения, происходящие в ожоговой ране, подчинены общим закономерностям течения раневого процесса. Особенность заключается в том, что действие агрессивных веществ начинается с момента соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химической реакции [25, 125, 254]. Исходя из особенностей патологических механизмов отравлений химическими агентами, их подразделяют на отравления кислотами, щелочами и окислителями [8, 147]. Механизм действия ожогов не является самокупирующимся, напротив, ему свойственен прогрессирующий характер поражения [249, 252, 296]. Известно, что глубина и тяжесть ожога пищевода зависит от количества принятого яда и времени его воздействия на слизистую пищевода, и решающим фактором лечения будет правильность и быстрота оказания помощи больному [8, 207, 255].
Большинство исследователей доказали, что щелочи вызывают колликва-ционный некроз тканей, что позволяет веществу, обладая высокой резорбтив-ной активностью, проникать в глубоколежащие слои. Ведущим синдромом при отравлении щелочью является эзофагит, при котором чаще возникают перфорации пищевода [8, 9, 44, 74, 80, 152, 176].
При контакте неорганических кислот со слизистой оболочкой образуется сухой струп (зона коагуляционного некроза), который предохраняет глубоколежащие ткани от действия на них химического вещества. Однако под коагуляци-онным струпом развивается тяжелое воспаление пищевода. У детей вследствие повышенной гидрофильности тканей нередко первоначально сухой струп быстро превращается во влажный [25]. Разрыхление и размягчение тканей делает их более доступными для проникновения яда в глубоколежащие слои [64]. При всасывании кислот происходит нарушение кислотно-щелочного состояния по типу метаболического ацидоза. Полная картина метаболического ацидоза с характерной клинической симптоматикой развивается к третьему часу и поддерживает нарушение микроциркуляции. Процессы коррозии и окисления длятся до 12 часов, и только по прошествии этого времени в месте химического ожога происходят необратимые изменения с полным расстройством микроциркуляции [16, 297].
Органические кислоты, в частности уксусная кислота, обладают менее выраженными коагуляционными свойствами, что позволяет им проникать в глубоколежащие слои пораженной стенки пищевода и оказывать значительное повреждающее действие [143]. При резорбции уксусной кислоты развивается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, который в сочетании с экзотоксиче-ским шоком ведет к развитию токсической коагулопатии. Разрушение тканей вследствие химического повреждения, гемолиз эритроцитов обуславливают выброс большого количества тромбопластического материала, что приводит к гиперкоагуляции [147]. У больных с отравлением уксусной кислотой в первые-вторые сутки регистрируется развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [205, 299].
Ряд авторов указывают, что кислоты обладают выраженным местно-раздражающим действием, вызывая стойкий рефлекторный спазм пищевода в местах физиологических сужений. Спазмированный участок пищевода, с одной стороны, частично предотвращает распространение яда в нижележащие отделы пищевода, а с другой стороны - места физиологических сужений подвергаются более грубой деструкции [147, 183]. Усиление повреждения тканей, при проникновении химических агентов вглубь, усугубляется рефлекторным спазмом, тромбозом мелких и мельчайших сосудов стенки поврежденного пищевода, что приводит к дальнейшему возникновению ишемии тканей [47, 52, 124,139].
В литературе отмечено, что раздражение нервных структур длительным потоком сверхмощных патологических импульсов, исходящих из очага поражения, ведет к разнообразным изменениям в нервных структурах рефлекторных дуг, обеспечивающих иннервацию пищевода [215, 227, 229, 279, 300]. В большей степени подвергаются изменениям нейроны ганглиев, через которые осуществляется иннервация части пищевода, наиболее подверженная при химической травме. Следовательно, патогенетически обоснованным является назначение обезболивающих, седативних, спазмолитических препаратов [43, 44, 184, 193, 232, 273]. Однако как показывают исследования В.А. Глотова (1978, 1982), эффективно прервать поток патологических импульсов не удается. Дальнейшее состояние пациента усугубляется как за счет непосредственного действия химического агента, так и за счет самоотравления организма распадами поврежденной ткани [43, 44, 46, 103].
При массивном поражении тканей пищевода и большом количестве поступлении химического агента в организм ребенка, развивается ожоговый шок. Последний требует инфузионно-трансфузионной терапии с целью деток-сикации и поддержания жизненно важных функций организма [56, 119, 120].
Резорбтивное действие органических кислот более выражено, чем неорганических, поэтому назначение форсированного диуреза в первые сутки является целесообразным. При отсутствии эффекта от диуретических средств больного подключают к искусственной почке [78].
В комплексе с другими препаратами, в лечении ожогового шока, применяют гормональные препараты коры надпочечников. Кортикостероиды нормализуют нейрогуморальные процессы в стрессовой ситуации, благоприятно влияют на функцию почек, уменьшают интенсивность воспалительных изменений, снижают проницаемость капилляров [4, 45, 243, 302]. Противоотечный эффект глюкокор-тикоидов, а также их способность снижать проницаемость капилляров, позволяет в части случаев избежать нарастания явлений отека гортани и, как следствие, тра-хеостомии. Э.В. Ванцян считает, что в случаях аспирации химического вещества, неэффективности применения гормональных препаратов, нарастания явлений дыхательной недостаточности показана продленная интубация трахеи [22].
Э.Н. Ванцян и Р.А. Тошаков (1971) развитие патологического процесса подразделяют на 5 стадий: 1 стадия - повреждение тканей; 2 стадия — стадия острого воспаления; 3 стадия - отторжение некротических масс и образования язв и эрозий; 4 стадия — развитие грануляций; 5 стадия - рубцевание [21, 25, 214]. Однако по представлению М.А. Сапожниковой (1978), течение патологи- , ческого процесса в зоне химического ожога проходит в 4 периода: 1 — период острого коррозийного эзофагита; 2 - период хронического эзофагита; 3 - период формирование стриктур; 4 - период острых осложнений [161].
Лечение послеожоговых стенозов пищевода
Комплексное лечение детей с ожогами пищевода состоит из неотложной помощи и специализированного лечения.
Как правило, неотложная помощь оказывается врачами-педиатрами на догоспитальном этапе. Далее ребенок должен быть доставлен в стационар. Чем тяжелее химическое повреждение пищевода, тем быстрее развиваются явления дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, интоксикации [8; 9, 91].
В острой стадии проводят мероприятия по выведению из шока (обезболивающие и седативные препараты), детоксикационную терапию направленную на предупреждение или уменьшение местного и общего действия прижигающего яда. В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств, включают внутривенные вливания плазмы, раствора, глюкозы. Для предупреждения легочных осложнений целесообразна постоянная ингаляция увлажненного кислорода [13, 16, 18]. Для профилактики вторичной инфекции применяется назначение антибактериальных препаратов широкого-спектра действия. Промывание пищевода и желудка через зонд холодной водой в количестве 3-5 литров (кровь с содержимым не является противопоказанием к промыванию желудка). Устранение и нейтрализация проглоченных едких веществ выполняются слабым раствором соды при отравлении кислотами или слабым раствором кислоты (лимонной, соляной) - при отравлении щелочами. Цель промывания заключается в снижении концентрации химически активного вещества и прекращении процесса резорбции последнего [73, 105, 109]. В результате уменьшения воздействия яда на ткани снижается вероятность развития тяжелых химических ожогов пищевода Ш степени. Как прави 22 ло, промывание наиболее эффективно в первые три часа после получения химической травмы - это время резорбции большинства агрессивных химических веществ. Важным лечебным фактором считается применение гормональных препаратов, витаминотерапии, а также назначение рационального питания. В тяжелых случаях, когда на фоне повреждения пищевода невозможно энтеральное питание жидкостью, белки вводятся парентерально [18, 53, 142].
Эндоскопическое исследование необходимо провести в первые 24 часа от момента получения химической травмы. Целью данного эндоскопического-исследования является определение химического повреждения пищевода, а также, определение глубины и протяженности поражения тканей [15, 96, 145].
При наличии химического повреждения пищевода необходимо провести блокаду пораженного участка пищевода лекарственными веществами. Блокада осуществляется с помощью инъектора, введенного через рабочий канал фиб-роэндоскопа. Под контролем зрения методом ползучего инфильтрата из нескольких точек на протяжении всего пораженного участка слизистой пищевода, инъецируются глюкокортикоиды в возрастных дозировках с 0,5% раствором новокаина. При проведении блокады необходимо добиваться лекарственного инфильтрата по типу «лимонной корки». Эффективность лечебных инъекций обусловлена механизмом действия лекарственных препаратов. Новокаин подавляет поток патологических импульсов по нервным окончаниям, при всасывании оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, понижает возбудимость моторных зон головного мозга. Глюкокортикоиды способствуют уменьшению эксудативно-некротического процесса, чем предупреждают глубину и распространенность поражения. В дальнейшем клюкокортикоиды подавляют активность тучных клеток, рост грануляционной ткани [18, 84,119, 127, 132].
Для лечения послеожоговых стенозов пищевода применяют различные методы и лекарственные препараты. Не говоря о многих осложнениях заболевания, у определенной части больных (4-34 %) после перенесенного химического ожога пищевода развивается стенозирование просвета, приводящее к инващдизации, а в ряде случаев требующее хирургического лечения [78, 87, 94,100]. Бужирование пищевода на данный момент является наиболее распространенным методом неоперативного лечения Рубцовых стриктур пищевода [7, 21, 78, 93,116,150].
Различают раннее (профилактическое) бужирование и позднее (лечебное) — при рубцовых стенозах пищевода [21, 111,116].
Раннее бужирование пищевода начинают проводить с 7-Ю суток заболевания. При поражении пищевода химическим агентом Ш степени в месте поражения формируется рубцовая ткань, которая впоследствии и сужает пищевод, нарушая проходимость пищевых масс по последнему. Цель данного метода лечения сводится к тому, что при бужировании идет поддержание измененного участка пищевода в возрастном диаметре. И, как результат, формирование в месте поражения рубцового кольца диаметром, соответствующим возрастному [30, 38,45].
Позднее бужирование проводится с 3-4 недели от получения химической травмы. В данный момент времени, как правило, в результате репаративных процессов сформировалось рубцовое сужение пищевода на фоне замещения пораженных тканей пищевода соединительной тканью. Метод лечения сводится к тому, чтобы по возможности растянуть сужения, а потом разорвать рубцовое кольцо. В результате многократных бужировании идет заживление зоны разрыва рубцового кольца [17, 144, 145].
Существуют различные методики блокирования пищевода: «вслепую», через ригидный эзофагоскоп, по нити, по струне-проводнику [21, 150]. Обзор литературы свидетельствует, что для лечения послеожоговых сужений пищевода применяют различные методы: вибромеханическую дилатацию [188]; форсированное бужирование пищевода [131, 148]; эндопротезирование [133]; использование в лечении пневмо- и гидробаллонной дилатации [21, 294, 298].
На данный момент наибольшее распространение получили следующие методы лечения послеожоговых стенозов пищевода: бужирование «вслепую», за нить, по струне-проводнику, под контролем эндоскопа и баллонная дилата-ция Рубцовых стенозов [37, 48, 111, 131, 150, 259, 261, 275].
При бужировании послеожоговых стенозов «вслепую», частота перфораций достигает до 10-17,8 %, в связи с чем этот метод в настоящее время используется редко [34].
При использовании в лечении метода бужирования пищевода за нить, успех достигается до 78-86 %, однако метод имеет существенный недостаток -необходимость проведения операции - гастростомии [26, 78, 144].
Бужирование по струне-проводнику - один из распространенных методов неоперативного лечения послеожоговых стриктур пищевода. Использование струны обеспечивает контроль над безопасным проведением бужа по пищеводу. Эффективность данного метода составляет до 96-97 %. [21, 147].
Однако при протяженных, косых, эксцентрически расположенных стриктурах провести струну-проводник при ригидной эзофагоскопии не всегда возможно. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается эндоскопическим методам лечения рубцовых стриктур пищевода. Данный метод позволяет под контролем фиброэндоскопа объективно оценить зону стеноза и провести установку струны-проводника через область стеноза посредством фиброэндоскопа, а также дает возможность оценить состояние стеноза после бужирования [34, 37, 48,111].
Морфологические изменения при экспериментальном ожоге пищевода с использованием в лечении медикаментозного препарата «Куриозин»
Целью нашего исследования явилось изучение терапевтической эффективности препарата «Куриозин» в лечении химического ожога пищевода.
Раствор «Куриозин» является ассоциатом гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота является гомополимером дисахаридов N-aueTurc-D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты. Молекулярная масса колеблется в пределах от 10 тысяч до нескольких миллионов. В последние годы выявлено, что в водных растворах гиалуроновая кислота связывается с большим количеством молекул воды с образованием молекулярного дисперсионного матрикса. Дисперсионный матрикс образует канальцы для селективной диффузии водорастворимых молекул. Имеющиеся на матриксе гидрофобные области способствуют взаимодействию с клеточными мембранами и белками гидрофобного типа [284]. Гиалуроновая кислота является одним из основных компонентов соединительной ткани. В организме человека она присутствует в виде натриевой соли и является веществом, обеспечивающим заполнение межклеточного пространства и механическую защиту клеток. Взаимодействие гиалуроновой кислоты и различных типов клеток осуществляется при участии рецепторов гиалуроната и белков, специфично связывающихся с гиалуроновой кислотой [284, 295]. Гидрофильная дисперсионная молекулярная сеть обеспечивает среду для клеточного дыхания [284]. Было доказано, что в норме в первые сутки заживления ран отмечается повышение концентрации гиалуроновой кислоты [292]. Гиалуроновая кислота связывается с фибриновой сетью, образует переходный матрикс, который стимулирует активацию и миграцию гранулоцитов, макрофагов и фибробластов, пролиферацию эпителиальных клеток [292]. Вследствие усиления активности макрофагов кислота увеличивает образова 40 ниє трофического фактора, который при помощи хемотаксиса привлекает фибробласты и эндотелиальные клетки в пораженную область, способствуя образованию большого количества фибробластов с большим количеством отростков. В связи с образованием дисперсного матрикса под эпителием, который насыщен гиалуронатом, дается возможность к более раннему образованию покровного эпителиального слоя с интенсивным включением коллагена. Мелкие молекулы гиалуроновой кислоты, образующиеся при распаде дисперсионного матрикса (гиалуроновая кислота-фибрин), способствуют активации ангиогенеза [284, 295].
Цинк присутствует в организме человека как компонент более чем 70 ферментов, большинство из которых участвуют в заживлении ран. По данным экспериментальных работ, при заживлении ран в фазе грануляции и реэпите-лизации потребность в цинке повышается [283]. Тем самым, ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка обладает антимикробным действием посредством усиления завершенного фагоцитоза, при этом уменьшается риск инфицирования, тормозящего регенеративные процессы. Исходя из вышеперечисленного, мы предположили, что гиалуронат цинка может способствовать более быстрому восстановлению пораженного участка пищевода вследствие воздействия коррозионных веществ и образования более эластичной соединительной ткани в зоне поражения.
Исследования проводились на трех группах животных. Первая группа - 5 животных, у них изучали особенности макро- и микроскопического строения стенки пищевода, применительно к проводимому экспериментальному исследованию. При гистологическом исследовании выявили, что слизистая оболочка пищевода мыши покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, имеет продольную складчатость. Подслизистый слой представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных волокон, расположенных продольно и циркулярно. Адвентициальная оболочка без резких границ переходит в клет чатку средостения (рис. 7).
Во второй группе - 10 животных, группа контроля (ПС), моделировали химический ожог пищевода. В качестве химического агента применялась бытовая 70% уксусная эссенция (ТУ 6-03-14-06-79).
Для изучения гистологических особенностей пищевода животные выводились из эксперимента с помощью фторотана, через равные промежутки времени (72 часа). Далее проводили торакотомию с экстирпацией пищевода.
В 9 наблюдениях через 10-20 секунд после введения химически активного вещества (70% уксусная эссенция) в пищевод у животных отмечались гортанно-глоточные рефлексы, которые следует оценивать как реакцию животного на болевой раздражитель. На представленном препарате в просвете пищевода животного отмечается большое количество секрета, вследствие гиперсаливации, участки частичной десквамации эпителия, а также большое количество форменных элементов крови - эритроцитов {рис. 8).
Лечение детей с химическими ожогами пищевода III степени и послеожоговых сужений с использованием разработанного в клинике метода
Устройство состоит из эластичного стержня (1) с конусообразным рабочим концом (2) и резьбовой парой (3) на торце. Стержень выполнен полым, через который по всей длине проходит продольный канал (4), рабочий конец имеет форму усеченного конуса с боковыми отверстиями (10). Внутри стержня расположены два вида клапанов. Двухлепестковый клапан внутри усеченного конуса (11), однолепестковые клапана (12) в проксимальной части. В стенке боковых поверхностей стержня, напротив друг друга, размещены две пары капилляров (5-6), проксимальные концы которых размещены в промежутке между однолепестковыми клапанами и резьбовой парой. При этом дистальные концы двух противоположных капилляров (9) закреплены на разной высоте в наружной манжете (8), а дистальные концы двух других противоположных капилляров (7) размещены перед манжетой, которая установлена в дистальной части стержня.
Для установки устройства в пищевод дополнительных навыков не требуется, кроме техники по постановке желудочного зонда. Проведение устройства осуществляется через носовой ход: конус (2) проходят в полость ротоглотки и далее в пищевод. При этом необходимо расположить данное устройство таким образом, чтобы слюноуловители - однолепестковые клапаны (12) были размещены в ротоглотке. Манжета (8) устанавливается непосредственно в зоне пораженного химическим агентом пищевода или послеожоговом сужении. Дистальный конец устройства с конусом 2 и двухлепестковым клапаном 11, препятствующим забросу содержимого желудка в устройство, размещаются непосредственно в желудке. После установки устройства в заданном участке пищевода производится увеличение объема манжеты (8) посредством введения жидкости через капилляры (6). Объем жидкости, вводимой в манжету, должен создать диаметр манжеты, соответствующей возрастному диаметру пищевода ребенка. Введение лекарственных препаратов осуществляется через отверстия (7) капилляров (5) непосредственно к участку пораженного пищевода. Энтеральное питание во время лечения осуществляется через канал устройства (4). Управление работой манжеты и введение лекарственных препаратов осуществляется либо вручную, путем введения жидкости и лекарственных препаратов с помощью шприца, либо автоматически, с помощью автоматического устройства инфузомата. Последнее дает возможность полностью автоматизировать процесс лечения детей согласно разработанной схеме лечения. Автономность питания и электронное управление инфузомата обеспечивает абсолютную мобильность ребенка во время проводимого курса лечения.
Разработанная методика в клинике использовалась как при формирующихся послеожоговых сужениях, так и в лечении детей, поступивших с существующими Рубцовыми сужениями. При наличии послеожогового сужения, на первом этапе проводили увеличение диаметра пищевода в пораженном участке до возрастной нормы, а на втором этапе производили установку разработанного устройства в пищевод для дальнейшего лечения.
Увеличение диаметра пищевода в зоне послеожогового сужения проводилось с использованием форсированного тракционного бужирования по струне-проводнику. При применении бужирования по струне-проводнику, увеличение диаметра сужения происходит в несколько этапов, за одно бужирование диаметр в пораженной зоне увеличивается не более чем на 2 мм, чтобы избежать разрыва стенки пищевода в пораженной зоне.
Разработанное в клинике устройство позволяет сформировать соединительнотканное кольцо в зоне пораженного пищевода химическим агентом, соответствующее возрастному диаметру пищевода. В результате происходит восстановление проходимости пищевода в пораженной зоне.
В период с 2002 по 2005 год в Иркутской Государственной областной детской клинической больнице на лечении по поводу химических ожогов пищевода Ш степени и постожоговых стриктур, с использованием предложенного метода находилось 11 детей - ГЛ 2 (п = 11). 9 детей поступили в клинику через 4-6 недель от начала заболевания с явлениями дисфагии. После выполнения диагностической фиброэзофагоско-пии выявлялись послеожоговые сужения пищевода диаметром от 2 до 4 мм и протяженностью до от 15 до 30 мм (рис. 26).
После установки стентирующих устройств дети госпитализировались в отделение ИТАР, с целью адаптации к устройству при беспокойстве им проводилась седативная терапия. Период адаптации у всех детей длился 24 часа. Затем дети переводились в отделение хирургии, где уход за ними осуществляли родители и медицинский персонал отделения. Учитывая, что эзофагопротек-тор является инородным телом, проводилась антибактериальная терапия с профилактической целью. Для снижения гиперсаливации проводилась атро-пинизация, седативная терапия проводилась по показаниям (беспокойство ребенка), так же проводили витаминотерапию и введение нестероидных противовоспалительных препаратов. Все лекарственные препараты вводились в возрастных дозировках.
Через капилляры, оканчивающиеся отверстиями над манжетой, расположенные в устройстве к зоне поражения вводился лекарственный препарат «Куриозин» — 4 раза/сутки, из расчета 0,1 мл на квадратный сантиметр. Кормление осуществлялось гомогенизированной пищей через устройство по физиологическим потребностям ребенка.
Лечение, с использованием устройства для восстановления проходимости пищевода, проводилось в течение 7 суток, после чего через неделю выполнялась диагностическая фиброэзофагогастроскопия. Клинических явлений дис-фагии у детей после проведенного лечения не отмечалось. Однако при фибро-эзофагоскопии у всех детей через неделю отмечалось уменьшение диаметра пищевода на 1-2 мм. В связи с уменьшением диаметра рубцового кольца проводилось бужирование пищевода по струне-проводнику, с повторной установкой разработанного в клинике устройства «Устройство для восстановления проходимости пищевода». У всех детей проводилась трехкратная установка эзофагопротектора с интервалом в 7 суток.
