Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы прогноза, профилактики и лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, формирующимися послеожоговыми контрактурами суставов до настоящего времени остаются одной из актуальных и до конца не решенных проблем детской хирургии.
Келоидные рубцы занимают первое место среди осложнений, наблюдающихся у ожоговых реконвалесцентов. Именно рубцы, локализующиеся вблизи суставов, естественных отверстий, шеи, грудины очень трудно поддаются консервативному лечению и рано приводят к значительному функциональному и косметическому дефектам / Валиев У.Д., 1999; Аюпов Р.Х., 2000; Hibi М., 1998/.
Формирование послеоперационных келоидных рубцов области передней грудной стенки при лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки является неприятным косметическим осложнением - устраненный косметический дефект (деформация грудной клетки) сменяется новым косметическим дефектом - неэстетическим, грубым рубцом средней грудинной линии, особенно беспокоящим лиц женского пола /Чепурной Г.И., Шамик В.Б., 2002; Lahiri А., Tsiftoti D., GazeN.R, 2001/.
Анализ данных литературы показал, что в настоящее время нет единого мнения по поводу показании к проведению профилактического лечения детей — ожоговых реконвалесцентов, проведению раннего оперативного лечения формирующихся келоидных контрактур -общепринята выжидательная тактика, при которой, к сожалению, за время рассасывания рубцов отмечаются вторичные изменения в параартикулярных тканях, препятствующих восстановлению функции пораженного сустава.
В литературе широко обсуждаются вопросы патологии соединительной ткани у детей с нарушениями функции тромбоцитов /Балабанова P.M., Гусева Н.Г., 1977; Алмазов В.А., Благосклонный М.В., 1984; Котовщикова Е.Ф., 1998/. Единство происхождения клеток крови и соединительной ткани предопределяет системность их врожденной или наследственной патологии. Биохимические исследования развивающейся соединительной ткани, как функциональной системы регуляции и саморегуляции процессов регенерации, показали существование определенных взаимосвязей между фибробластами, макрофагами, клетками покровного эпителия и тромбоцитами. / Шехтер Н.В., Милованова З.П., 1977;
Kleiliman U.K.., WilkeS СМ., 1981/. tftymrnur.uam.uaa "''П^д^рлигч-т;. (^[^р^пягтпп ПО
мнению исследователей, обеспечивается так называемым фиброгенетическим фактором (ФГФ), выделяемым тромбоцитами в момент их агрегации.
Нами, при проведении оперативных вмешательств у детей с келоидными деформациями, врожденными деформациями грудной клетки обнаружены, как клинические, так и лабораторные признаки нарушения функциональной активности тромбоцитов. Применение тромбоцитопривных методов в комплексе лечения детей - ожоговьж реконвалесцентов, с врожденными деформациями грудной клетки, формирующимися послеожоговыми контрактурами суставов привлекло наше внимание и повышенный интерес к этой проблеме. Это послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение функциональных и косметических результатов лечения детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, врожденными деформациями грудной клетки за счет применения новьж методов прогноза, профилактики и оперативного лечения.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности тромбоцитарного гемостаза у детей - ожоговых
реконвалесцентов в динамике роста и созревания послеожоговьж рубцов.
2. Определить клинические и лабораторные критерии прогноза течения рубцового
процесса у детей с послеожоговыми рубцами и деформациями.
Разработать методы комплексного консервативного лечения больных с послеожоговыми рубцами и показания к проведению раннего оперативного лечения.
Разработать методы оперативного лечения детей с формирующимися послеожоговыми контрактурами суставов.
Разработать методы оперативного лечения осложненных контрактурных рубцов
Разработать комплекс мер, улучшающих эстетику рубцов передней грудной стенки при оперативном лечении детей с врожденными деформациями грудной клетки. Научная новизна
В ходе работы впервые определены патогенетические факторы, влияющие на характер течения рубцового процесса у ожоговьж реконвалесцентов, больных с врожденными деформациями грудной клетки. При этом установлено, что сниженная агрегационная активность тромбоцитов является патогенетической особенностью течения последней стадии ожоговой болезни, что и приводит к длительному процессу формирования и обратного развития рубцов по мере восстановления функциональной активности тромбоцитов.
Впервые показано, что у детей с врожденными деформациями грудной клетки фактором риска формирования грубых послеоперационных рубцов является снижение
концентрации плазменного фибронектина во время проведения обширного оперативного вмешательства, что также имеет место при обширной ожоговой травме.
На основании полученных результатов впервые разработаны методы комплексного консервативного и оперативного лечения детей с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, врожденными деформациями грудной клетки, позволившими достоверно улучшить функциональные и косметические результаты лечения.
Разработанные методы «черепичной» и «ромбовидной» пластики в оперативном лечении келоидных контрактур на ранних этапах их формирования позволили снизить процент рецидивов келоидных рубцов и избежать деформаций суставов, характерных при выжидательной тактике в отношении этих больных. Новизна разработанных методов подтверждена патентами Российской Федерации. Практическая и теоретическая ценность
В клиническую практику внедрены эффективные методы лечения детей с формирующимися послеожоговыми контрактурами суставов. На основании разработки вопросов прогноза и профилактики течения рубцового процесса у ожоговых реконвалесцентов стало возможным отказаться от проведения изнуряющего длительного лечения компрессионными методами. Разработаны и предложены к практическому использованию методы предоперационной подготовки детей с врожденными деформациями грудной клетки на фоне дифференцированньж и недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани, позволившие достоверно снизить процент интраоперационных осложнений и формирования неэстетических рубцов передней грудной стенки.
Вскрыты новые звенья патогенеза формирования и длительного существования послеожоговых и послеоперационных рубцов. Внедрение в практику
Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций, предназначенных для детских хирургов, ортопедов, травматологов, педиатров, а также для обучения студентов Алтайского государственного медицинского университета. Разработанные методы профилактического лечения ожоговых реконвалесцентов, комплексного лечения детей с формирующимися послеожоговыми контрактурами' суставов, оперативного лечения врожденных деформаций грудной клетки внедрены в практику работы ожогового отделения 3-й Градской больницы г. Барнаула, ортопедотравматологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, отделения детской хирургии республиканской детской больницы республики
Алтай, отделения детской ортопедии федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 11 в центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту Нарушенная агрегационная функция тромбоцитов у ожоговых реконвалесцентов -патогенетическая особенность течения 4-й стадии ожоговой болезни. Коррекция тромбоцитарного гемостаза у ожоговых больных достоверно сокращает длительность роста и созревания послеожоговых рубцов, снижает процент формирования контрактур суставов.
При формирующихся послеожоговых контрактурах суставов, а также при хронических разрывах контрактурных рубцов применение методик раннего оперативного лечения (внутриочаговая удлиняющая пластика рубцов) позволяет в ранние сроки устранять контрактуры суставов, избегать вторичных деформаций суставов, характерных для выжидательной тактики.
Проведение предоперационной подготовки, направленной на нормализацию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и интраоперационное применение аутофибронектина, при лечении детей с врожденными деформациями - грудной клетки, достоверно улучшает эстетику послеоперационных рубцов передней грудной стенки.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Сателлитном симпозиуме «Консервативное лечение рубцов», (Москва, 2000 г.), на 1-й Северо-западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, (С-Петербург, 1997 г.); на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.), заседании хирургического общества Алтайского края, 2003 г.
Объем и структура диссертации
