Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди разных форм костно-суставного туберкулёза у детей в последние годы превалируют оститы, доля которых постоянно увеличивается и к 2006 г. достигла 85%. Типичное для туберкулёзных оститов длинных трубчатых костей у детей разрушение эпиметафизарного росткового хряща сопровождается грубым нарушением энхондрального формирования кости. Диспропорция роста проявляется возникновением угловых деформаций и/или укорочением конечности, нарушением соотношения осей её сегментов, патологическим развитием близлежащего сустава [Коваленко К.Н. и др., 1994 - 2006; Васильев А.В., 2000].
Основное внимание в проблеме лечения туберкулёзных оститов у детей традиционно уделяется особенностям операций, целью которых является излечение местного процесса, ускорение репарации и восстановление опорной функции кости при активных прогрессирующих процессах. Однако у значительного числа детей радикально-восстановительная операция не предупреждает вторичных анатомических и функциональных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде [Уханов Н.Ю., 1989; Садовой М.Я. и др., 1989; Беллендир Э.Н., 1995; Мушкин А.Ю. и др., 2003; Rasool M.N., 2005]. Работы, посвящённые анатомическим и функциональным нарушениям, развивающимся на фоне излеченного очагового костного туберкулеза, немногочисленны. Не изучены причины разнообразия формирующейся ортопедической патологии при кажущейся однотипности исходных поражений кости. Лишь единичные публикации, касающиеся ее коррекции, носят аналитический характер [Дзахов С.Д., 1972; Милованова Е.М., Коваленко К.Н., 1979].
Резкий рост в последние годы числа детей с активными прогрессирующими туберкулезными оститами, существенное “омоложение” патологии с развитием заболевания у детей первых лет жизни позволяет прогнозировать рост числа их ортопедических последствий. Однако частота их возникновения неизвестна, отсутствуют достоверные критерии, на основании которых возможно прогнозирование и обоснованное информирование родителей о необходимости повторных, нередко неоднократных, корригирующих операций. Не изучена эффективность вмешательств, проводимых у детей с последствиями туберкулезных оститов. Отсутствие в литературе объективного освещения поставленных вопросов определило актуальность исследования и явилось основанием для настоящей работы.
Цель исследования: совершенствование системы прогнозирования ортопедических последствий туберкулёзных оститов у детей и оценка эффективности их хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Определить вероятность формирования (частоту) ортопедических последствий туберкулезного остита длинных трубчатых костей у детей.
-
Изучить значимость различных клинических факторов и рентгенологических признаков для прогнозирования развития ортопедических последствий туберкулезного остита у детей.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ортопедических последствий туберкулезных оститов у детей.
Научная новизна исследования. Определена частота ортопедических последствий туберкулезных оститов длинных трубчатых костей после радикально-восстановительных операций у детей, изучены особенности их формирования и доказана возможность прогнозировать их развитие на основании клинико-анамнестических и рентгенометрических данных уже при планировании радикально-восстановительной операции на активном прогрессирующем деструктивном очаге. Показана эффективность хирургического лечения ортопедических последствий туберкулёзных оститов у детей, доказано отсутствие грубых нарушений местной гемодинамики и хорошие приспособительные возможности к аппаратному удлинению конечностей.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило разработать тактику хирургического лечения последствий туберкулёзных оститов у детей, а также обосновать метод лазер-допплеровской флоуметрии для контроля эффективности лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Необходимость проведения оперативных вмешательств при ортопедических последствиях туберкулезных оститов длинных трубчатых костей после радикально-восстановительных операций может возникать на протяжении всего периода роста у 14,4% детей. Наиболее часто последствия туберкулезных оститов развиваются при сочетанном поражении костей, образующих коленный сустав (50,0%), оститах проксимального отдела бедра (32,0%) и проксимального отдела большеберцовой кости (17,6%).
-
Достоверное прогнозирование ортопедических последствий туберкулезных оститов у детей возможно при использовании комплекса клинико-анамнестических и рентгенологических (визуально-описательных и рентгенометрических) признаков, значимость которых варьирует при разных локализациях поражения.
-
Деформации конечностей после перенесённых туберкулёзных оститов костей, формирующих коленный сустав, развиваются раньше и чаще укорочений.
-
Результат хирургической коррекции деформаций у детей с последствиями туберкулезных оститов с течением времени ухудшается, что связано не только с возникновением рецидивов, но и с развивающимся или прогрессирующим укорочением сегмента конечности.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества детских хирургов им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза» (Санкт-Петербург, 2006); на I съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006).
По материалам диссертации опубликованы 9 работ.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы ФГУ «Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Росздрава» и ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Кирицы», а также в преподавание курса реконструктивной хирургии на кафедре детской травматологии и ортопедии ФГУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 155 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 223 источника, из которых 184 - отечественные и 39 - иностранные. Текст диссертации включает 23 таблицы и 22 рисунка.
