Введение к работе
Аісгуальность исследования. Наиболее частыми хирургическими осложнениями сахарного диабета являются сосудистые поражения нижних конечностей - синдром диабетической стопы.
Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в различных странах, свидетельствуют о том, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера доля больных сахарным диабетом составляет 50-70% [Young M.J., Boulton A.J.M., Macleod A.F., 1988; Н.Н.Чур, И.Н.Гришин, АА.Козловский, Ю.И.Кокошко,, 2003; А.С.Аметов, 2005].
Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производят в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом.
До сегодняшнего дня существуют две точки зрения по вопросам ведения больных диабетом с поражениями нижних конечностей. Одна из них исходит из неотвратимости ампутации конечности у больного диабетом. Другая точка зрения - это максимально возможное предотвращение ампутаций нижних конечностей, если это невозможно, то снижение ее уровня [Young M.J. et al., 1993; Н.М.Грекова, Ю.В.Лебедева и др., 2003].
Исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных сахарным диабетом. Высокая послеампутационная летальность, высокая частота повторных ампутаций, остающаяся после ампутаций инвалидность, а также огромные затраты, связанные с ведением данной категории больных, неприемлемы ни для пациентов и их родственников, ни для работников здравоохранения [Reiber G.E., 1992; А.М.Светухин, А.Б.Земляной, В.Г.Истратов, и др., 2003; В.Н.Храмилин, И.Ю.Демидова, 2008].
На сегодняшний день существует множество методик, направленных на оптимизацию объема оперативного пособия с целью снизить количество
ампутаций нижних конечностей, но несмотря на это ситуация остается настораживающей.
Прогнозирование течения процесса заживления ран у больных с диабетической стопой оставляет желать лучшего, т.к. диагностика состояния тканей поражённых нижних конечностей основана на косвенных признаках. В связи с выше изложенной информацией становится очевидной актуальность проблемы по разработке методов прижизненной оценки состояния тканей у больных с диабетической стопой, новых способов контроля течения воспалительного и деструктивно-дегенеративного процессов в мягких тканях при синдроме диабетической стопы, которые помогают осуществить объективную оценку эффективности проводимого лечения и определить прогноз заболевания.
Учитывая выше изложенное, целью настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы, путём оценки морфологического состояния мягких тканей, полученных при пункционной биопсии.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
1) Изучить по архивным материалам хирургических отделений МЛПУЗ
«Горбольница №1 им Н.А. Семашко», областной больницы №2 и
БСМП №2 г. Ростова-на-Дону за 2002-2008 г. частоту, структуру и
результаты лечения больных с осложнёнными формами
диабетической стопы.
2) Определить значимость пункционной биопсии мягких тканей
конечностей для определения эффективности и прогнозирования
течения заболевания на основе выявленных патоморфологических
изменений.
3) Разработать новый алгоритм хирургической тактики в комплексном
лечении больных диабетической стопой с учётом морфологических
изменений в мягких тканях поражённой конечности, который
позволит улучшить результаты лечения.
Новизна результатов исследования
Научная новизна работы определена следующими положениями:
Впервые внедрена прижизненная оценка морфологических изменений мягких тканей нижних конечностей, при этом также впервые использовался простой, малобюджетный и доступный способ пункционной биопсии мягких тканей поражённой конечности у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.
Впервые установлены критерии жизнеспособности мягких тканей по степени выраженности патологических изменений на клеточном уровне, которые были представлено в виде алгоритма.
3) Впервые с учётом морфологических изменений в мягких тканях,
полученных в результате пункционной биопсии, разработаны показания
и объем ампутации конечности.
4) Разработан алгоритм исследования и лечения больных с осложнёнными
формами диабетической стопы. Эффективность предложенного
алгоритма исследования и лечения больных с осложнёнными формами
диабетической стопы доказана на большом клиническом материале.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты позволяют шире взглянуть на степень и глубину деструктивных изменений в тканях у больных с осложнёнными формами диабетической стопы. Материалы работы могут дать важную информацию в исследованиях по профилактике гнойно-некротических осложнений у'' больных сахарным диабетом.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм исследования и лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы улучшил функциональные способности ампутированной конечности, позволил уменьшить количество реампутации и снизить количество осложнений.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 136 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (104 источника на русском и 50 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 18 рисунков, 42 таблицы.
Работа основана на клиническом наблюдении 639 пациентов с сахарным диабетом, которые проходили обследование и лечение по поводу осложненного течения диабетической стопы в хирургических отделениях МЛПУЗ больницы скорой медицинской помощи №2, ГУЗ областной больницы №2 и МЛПУЗ городской больницы №1 им. «Н.А. Семашко» г. Ростов-на-Дону за период с 2002 по 2008 годы.
Больные были разделены на две группы в зависимости от методики выбора объема оперативного пособия.
Контрольную (1) группу составили 557 пациентов (87,2%), которым оперативное лечение выполнялось на основании оценки степени нарушения микроциркуляции в пораженной нижней конечности по данным изменения показателей реовазограммы, допплерографии и ангиографии в комплексе с клиническими тестами и симптоматикой. Эта группа больных была представлена в 319 случаях (57,3%) пациентами мужского пола, а в 238 случаях (42,7%) пациентами женского пола. В основную (II) группу вошли 82 пациента (12,8%), которым наряду с традиционно принятыми методами исследования, при данной патологии, выполнялась оценка жизнеспособности мягких тканей пораженной нижней конечности на основании гистологического изучения материала полученного путем пункционной биопсии на различных уровнях заинтересованной нижней конечности. Данную группу в 43 случаях (52,4%) составили больные мужского пола, а в 39 случаях (43,3%) больные женского пола.
Больные обеих групп были сопоставимы по основным параметрам: возрасту, полу, сопутствующей патологии, порядку поступления в стационар, типу сахарного диабета, длительности диабетического анамнеза, а также картине локальных изменений.
Таблица 1 Распределение больных в зависимости от возраста
Как видно из таблицы 1, наиболее часто больные поступали на стационарное лечение в возрасте 61-70 лет (42% в I группе и 41,5% во II группе), в несколько меньшей степени в возрасте 71-80 лет (27,8% в I группе и 29,3% во II группе).
Большая часть пациентов, в обеих группах, была госпитализирована в скоропомощном порядке.
В 94,4% в I группе и в 91,5% во II группе диабет был представлен II типом.
У ряда больных сахарный диабет оказался диагностической находкой в процессе обследования пациентов, а в 93,9% в обеих группах больные имели длительный диабетический анамнез.
Распределение больных в группах в зависимости от формы диабетической стопы представлено в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, группы больных также были сопоставимы по форме диабетической стопы, при этом большинство из них (43% в первой группе и 39% во второй группе) имели нейропатическую форму.
Таблица 2
Распределение больных в группах в зависимости от формы диабетической
стопы
Подавляющее большинство больных имело ряд сопутствующих заболеваний, таких, как заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного и
панкреато-билиарного трактов. Общая картина по сопутствующей патологии у больных обеих групп была соизмеримой.
Клиническая картина складывалась из симптомов нейроишемических поражений нижних конечностей. Проявления локальных изменений, в обеих группах, были многообразны, но ведущее значение в тяжести течения заболевания и прогнозе исхода имели: сухая гангрена - 200 случаев (35,9%) в I группе и 24 случая (29,3%) во II группе, и влажная гангрена- 59 случаев (10,6%) в I группе и 10 случаев (12,2%) во II группе.
Другие локальные изменения встречались с различной частотой, но не имели выраженного влияния на течение заболевания: флегмона - в 17,2% случаев в I группе и 20,7% случаев во II группе, трофическая язва - в 26,4% случаев в I группе и 26,8% случаев во II группе, инфицированная рана - в 11,2% случаев в I группе и в 14,6% случаев во II группе.
Основная масса больных обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована в течение первых 2-х недель после появления первых местных проявлений - 263 пациента (47,2%) в первой группе и 41 пациентов (50%)) во второй группе. Менее значительная часть больных поступила в сроки более 14 суток и не более 30 суток от появления локальных признаков -135 пациентов (24,2%) в первой группе и 22 пациентов (26,8%) во второй группе. Оставшаяся часть больных поступила в более поздние сроки.
При физикальном исследовании пациентов уделялось внимание на температурную, тактильную, болевую чувствительность, а так же определение пульса на сосудах нижних конечностей на различных уровнях.
По уровню глюкоземии на момент поступления значительных различий между группами не отмечалось. С нормальными показателями сахара крови поступило 158 пациентов (28,4%) в первой группе и 22 пациентов (26,8%) во второй группе. Глюкоземия 10,1 - 15,0 ммоль/л при поступлении в стационар отмечалась у 154 пациентов (27,6%) в первой группе и у 17 пациентов (20,7%) во второй группе. Со значениями гиперглюкоземии 15,1
ммоль/л и более было выявлено у 56 пациентов (10,1%) в первой группе и у 14 пациентов (17,1%) во второй группе. Характеристика сахарного диабета у больных проводилась с учетом классификации сахарного диабета, представленной в монографии "Сахарный диабет" Мазовецкий А.Г., Беликов В.К.,М., 1987г. по данным ВОЗ.
Как больным I группы, так и больным II группы определялись
количественные параметры оценки сосудистого поражения и уровня
воспаления нижних конечностей по уже существующей на кафедре общей
хирургии РостГМУ методике [В.Н.Чернов Л.Н. Сомкин Л.Н., 1997] с
использованием диагностической экспертной системы компьютерной
реовазографии нижних конечностей. Для изучения микроциркуляторных
нарушений в тканях пораженной нижней конечности и определения уровня
наибольшей их выраженности выполняли исследования показателей
компьютерной реовазограммы (индекс венозной компоненты (ИВК), индекс
диастолической компоненты (ИДК), индекс медленного наполнения (ИМН),
индекс диастолический (ИДС)) в динамике. Данные реовазограммы,
исследованные в динамике, показали рост значений основных показателей
(ИВК, ИДК, ИМН, ИДС) в первые сутки стационарного лечения в обеих
группах. Рост значений происходил на всех исследуемых уровнях - на
уровне стопы, голени и бедра, ориентировочно на 3-5 сутки
госпитализации без достоверно значимых различий между средними значениями в исследуемых группах.
Рост значений свидетельствовал о прогрессировании
микроциркуляторных нарушений в конечности и неэффективности проводимого консервативного лечения. В результате чего потребовалось выполнение оперативного вмешательства.
Динамика средних значений показателей реовазограммы в послеоперационном периоде имела высокую достоверность различий между группами.
Так во II группе динамика реовазографических показателей имела достоверно более благоприятное течение, достигая к моменту выписки уровня зафиксированного при поступлении, а в ряде случаев и ниже, тогда как в I группе отмечался рост их средних значений.
Медленная динамичность изменений показателей реовазографии связана с изначально тяжелыми изменениями в сосудистой стенке.
Для определения степени выраженности деструктивного процесса исследовали изменчивость значений миоглобина сыворотки крови в различные сроки стационарного лечения больных.
Исследования проводили при поступлении, на 3-5 сутки стационарного лечения и после оперативного лечения.
Более интенсивно изменялись значения миоглобина сыворотки крови, которые отражали выраженность воспалительного процесса и степень его прогрессирования. На основных этапах исследования динамика данного показателя перекликалась с динамикой показателей реовазограммы.
В первые сутки госпитализации отмечался рост средних значений миоглобина более чем в два раза, на фоне отсутствия достоверных различий между группами. Но в послеоперационном периоде средние значения миоглобина во И группе имели достоверно выраженную положительную динамику, значительно снижаясь ниже данных при поступлении, тогда как в I группе отмечалось прогрессирование его средних значений.
Ни один из названных методов лабораторного и инструментального исследования не позволяет в полной мере оценить степень жизнеспособности тканей нижних конечностей и необратимости патологических изменений в них.
Статистическую обработку результатов методом прямых и непрямых разностей производили с помощью компьютерной программы Statistica-6 [StatSoft. Inc. 2001], определяя среднее арифметическое значение (М), среднеквадратическое отклонение (±а) и стандартную ошибку (±т) изучаемых показателей, а также показатель достоверности различий (р).
