Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВАI Обзор литературы 11
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методов исследования 29
2.1. Дизайн исследования 29
2.2. Определение используемых понятий 35
2.3. Методы диагностики осложненных псевдокист поджелудочной железы. 36
2.4. Морфологические методы исследования 38
2.5. Специальные методы, применяемые во время хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы 39
ГЛАВА III. Характеристика собственного материала 41
3.1. Клиническая характеристика больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы 41
3.2. Хирургическое лечение больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы 58
ГЛАВА IV. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы 61
4.1. Сравнительная оценка объема выполненных операций при осложненных псевдокистах ПЖ 61
4.2 Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ без применения дополнительных методов коагуляции и с интраоперационным применением БАПК 70
4.3. Морфологическая характеристика полостных образований поджелудочной железы Алгоритм выбора метода хирургического лечения больных с осложненными псевдокистами ПЖ 89
Заключение 90
Выводы
- Определение используемых понятий
- Специальные методы, применяемые во время хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы
- Хирургическое лечение больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы
- Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ без применения дополнительных методов коагуляции и с интраоперационным применением БАПК
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается увеличение числа больных с псевдокистами (ПК) поджелудочной железы (ПЖ), что связано с ростом частоты острого деструктивного панкреатита (Альперович Б.И. и соавт., 2006; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Брискин Б.С. и соавт., 2000). Данилов М.В. уже в 1999 году прогнозировал увеличение числа больных с кистозным поражением ПЖ. Псевдокисты являются наиболее частым вариантом локальных осложнений острого панкреатита, составляя при деструктивных формах 50-92% (Гостищев В.К. и соавт., 2006; Ваккасов М. X. и соавт., 2003). В 30-50% наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение (Гостищев В.К. и соавт. 2006). По мнению А.Г.Бебуришвили с соавт. (2004, 2007), проблема имеет социальное значение, так как заболевание встречается среди лиц молодого трудоспособного возраста, составляя более 3% всех хирургических больных, приводя их к инвалидизации (Дорошкевич С.В. и соавт., 2009; Кандыба С. И., 2005; Шабунин А.В. и соавт., 2000).
Консервативные методы лечения эффективны в основном при псевдокистах, возникших на фоне острого панкреатита с длительностью заболевания до 4-х недель и размерах кист менее 30-40 мм, при отсутствии признаков их прогрессирующего увеличения и нагноения (Степанова Ю.А. и соавт., 2009; Савельев В.С. и соавт., 2000; Shirai Y. et al., 1995). Спонтанный регресс псевдокист в течение 1-3 месяцев наступает у 8-15% больных. По мнению ведущих клиницистов (Парфенов И.П. и соавт., 2010; Щастный А.Т., 2010; Гостищев В.К. и соавт., 2006), более длительное наблюдение без активного хирургического вмешательства нецелесообразно, так как панкреатические кисты таят угрозу развития тяжелых осложнений. К их числу относятся нагноение, перфорация в брюшную полость и прилежащие органы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение и геморрагии в желудочно-кишечный тракт. Во всех этих ситуациях требуется срочное хирургическое вмешательство (Щастный А.Т., 2009; Пинский А.Б., 2006; Богданов В.Е. и соавт., 2005; Schlosser W. et al., 2005), которое, по сравнению с плановым лечением, сопровождается более высоким операционным риском (Кармазановский Г.Г. и соавт. 2007, Джорбеков А.Д. и соавт. 2006).
Методы лечения осложненных псевдокист ПЖ, несмотря на большой арсенал традиционных и малоинвазивных способов, не всегда эффективны, поэтому разработка и внедрение новых методов хирургического лечения с использованием современных доступных и экономически выгодных способов сохраняет высокую актуальность и социальную значимость. По мнению Н.А. Майстренко (2006), весьма перспективными в отношении повышения качества и эффективности хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости являются интраоперационные методы диссекции и коагуляции. К их числу относится бесконтактная аргоноплазменная коагуляция (БАПК) тканей, с успехом используемая в печеночной хирургии (Майстренко Н.А. и соавт., 2003, 2006). Она целесообразна при операциях на паренхиматозных и полых органах, а так же в эндовидеохирургии. Однако, до настоящего времени исследований эффективности интраоперационного применения этого метода при лечении больных с осложненными псевдокистами ПЖ не проводилось.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы путем применения бесконтактной аргоноплазменной коагуляции.
Задачи исследования
Изучить распространенность, особенности клинического течения и эффективность современных методов диагностики осложненных псевдокист ПЖ.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ общепринятыми способами без применения БАПК.
Оценить эффективность лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы с интраоперационным применением БАПК и провести сравнительную оценку клинического течения, сроков лечения и отдаленных результатов у больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы без использования БАПК и с ее применением.
Оценить морфологические особенности интраоперационного воздействия БАПК на стенки осложненной псевдокисты ПЖ во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна работы
Впервые установлено минимальное повреждающее действие аргоноплазменного потока на стенку осложненной псевдокисты ПЖ в пределах грануляционного слоя, независимо от ее зрелости, размеров и выраженности воспалительного процесса. Образующийся струп коагуляционного некроза не повреждает фиброзный слой капсулы, в результате чего исключается повреждение соседних органов.
Разработан алгоритм и методики интраоперационного применения аргоноплазменной коагуляции в зависимости от сформированности стенки псевдокисты и вида осложнения.
Разработаны основные хирургические приемы интраоперационного применения бесконтактной аргоноплазменной коагуляции стенки псевдокисты при наружном и внутреннем дренировании, и ткани железы по линии резекции при радикальных операциях.
Проведен сравнительный анализ хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ традиционными методами и с применением БАПК в зависимости от клинических вариантов течения и сроков заболевания.
Доказано, что непосредственные и отдаленные результаты использования бесконтактной аргоноплазменной коагуляции осложненных псевдокист ПЖ характеризуются более благоприятным течением послеоперационного периода и значительным снижением частоты рецидивов псевдокист.
Практическая значимость исследования
Интраоперационное применение БАПК является альтернативным методом электрокоагулирующему воздействию на стенку псевдокисты и снижает частоту развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Использование БАПК позволяет добиться эффективного гемостаза за счет формирования тонкой, хорошо фиксированной пленки коагуляционного некроза, что обеспечивает облитерацию мелких ацинарных протоков и способствует снижению частоты формирования наружных панкреатических свищей после операций наружного дренирования.
Интраоперационное применение БАПК позволяет чаще выполнять внутренние дренирующие операции при осложненных псевдокистах ПЖ.
Небольшая распространенность зоны термического повреждения ткани способствует ускорению репаративных процессов, что значительно снижает время пребывания больного в стационаре и реабилитацию в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
Наиболее частым осложнением псевдокист ПЖ является нагноение, реже перфорации в свободную брюшную полость и механическая желтуха; кровотечения в полость псевдокисты и формирование внутренних свищей встречаются в единичных случаях. При осложненном течении псевдокист снижается чувствительность УЗИ и КТ, лишь чувствительность МРТ остается близкой к 100%.
У больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы, оперированных без применения БАПК, наиболее часто используемой операцией является наружное дренирование. Послеоперационный период характеризуется развитием гнойных, геморрагических осложнений, формированием наружных панкреатических свищей и рецидивами псевдокист в отдаленном периоде.
Интраоперационное применение БАПК позволяет чаще выполнять внутреннее дренирование при осложненных псевдокистах поджелудочной железы. В результате использования БАПК снижается частота развития послеоперационных осложнений, образования наружных панкреатических свищей, сокращаются сроки стационарного лечения больных и рецидивы псевдокист.
Применение БАПК обеспечивает эффективную облитерацию сосудов и мелких ацинарных протоков, благодаря формированию тонкого, плотного и хорошо фиксированного струпа. Воздействие БАПК позволяет ограничить экссудативное воспаление и макрофагально-лимфоцитарную инфильтрацию, а так же снизить риск несостоятельности цистодигестивного анастомоза даже при инфицированном содержимом полости псевдокисты.
Внедрение результатов исследования
Интраоперационное применение бесконтактной аргоноплазменной коагуляции осложненных псевдокист поджелудочной железы внедрена в клиническую практику I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздравсоцразвития России (04.06.2011), международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в научную практику» (Пермь, 2010), XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011).
Работа обсуждена на межкафедральном заседании сотрудников кафедр: хирургии ФПК и ППС, общей хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, а так же нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 28.06.2011 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 статей в сборниках научных трудов и специализированных периодических изданиях, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор принимал активное участие в постановке цели и определении задач исследования. Самостоятельно формировал когорту исследования, провел анализ большого объема медицинской документации, в том числе архивных историй болезни, лично осуществлял курацию всех больных основной группы на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, принимал участие в качестве ассистента на всех операциях, проведенных больным, включенным в исследование. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных, сформулировал положения, выдвинутые на защиту, выводы и практические рекомендации.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, результатов лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 18 рисунками, из них 11 микрофотографий срезов тканей. Библиографический список содержит 217 источников литературы: 130 отечественных и 87 зарубежных.
Определение используемых понятий
Тем не менее, в отечественной литературе наиболее принятым считается понимание псевдокисты как ограниченного скопления тканевого детрита или другого патологического экссудата, снабженного стенкой без эпителиальной выстилки (126, 105) и поддерживаемое большинством ведущих отечественных хирургов (102, 109, 7).
На современном этапе превалирует мнение о существовании двух типов псевдокист - дегенерационных (постнекротических) и ретенционных (46). Постнекротические псевдокисты могут образовываться не только после острого панкреатита, но и при хроническом, в случае его рецидива. Наиболее часто они расположены экстрапанкреатически (44, 49, 176,).
Внутренняя поверхность псевдокист ПЖ не выстлана эпителием, зачастую ее полость образуют соседние органы, обычно желудок, двенадцатиперстную кишку (ДНК), поперечная ободочная кишка и ее брыжейка (46, 109, 102).
Формирование псевдокисты продолжается около 1,5 мес (109, 5). В течение этого времени происходит окончательная организация ее стенок с превращением в плотную анатомическую структуру (46).
В случае обтурационного панкреатита с локальным разрывом протока образуется ретенционная псевдокиста. (46).
Для хирургов тактически важно строение стенок псевдокисты, которые в своем развитии проходят 3 стадии (от рыхлой до сформированной) (46, 5).
Независимо от этиологического фактора возникновения псевдокист, стадии их формирования и локализации, они могут приобретать осложненное течение в 40-60% случаев (96, 6, 31, 43, 2). Среди осложнений преобладают нагноения. Инфицирование псевдокист наблюдается в 40-60% от числа всех осложнений, при этом послеоперационная летальность варьирует от 28-67% (96, 31, 32, 44, 59, 55, 158). Перфорация псевдокист достигает 20%. Наиболее опасной формой этого осложнения является прорыв в брюшную полость с развитием перитонита, что наблюдается в 5-15% перфораций псевдокист (71, 8). При вирсунголитиазе, кроме выраженного болевого синдрома, возможно форми 14 рование ложной аневризмы (116, 57, 198). Частота такого грозного осложнения как аррозивное кровотечение в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, составляет 1,6-20% (66, 57, 60, 24, 130, 159, 149). Особой тяжестью течения и исхода отличается сочетание перфорации псевдокисты с кровотечением, что наблюдается в 3,0-5,0% случаев, при этом летальность достигает 37-70% (66, 44, 7, 20, 24, 156, 174, 146). Сдавление различных отделов желудочно-кишечного тракта псевдокистами ПЖ составляет 3-14%. (56, 15, 14,43,8,9,26,10).
Учёт в классификации сроков формирования фиброзного компонента в ки-стозной стенке и перехода псевдокисты в хроническую форму, наличия связи ее с протоком ПЖ, протоковой гипертензии и осложнений - является обязательным. Это имеет важное значение в выборе лечебной тактики. (96, 127,3, 31, 101,98).
Клинические проявления осложнений псевдокист весьма разнообразны, но малоспецифичны. Среди них наличие опухолевидного образования в животе, боль, диспепсические явлений, похудение, изменение общего состояния. (126, 2009, 8,9, 14,15, 50, 136, 155, 196, Lohr-Happe А.- 1994, 182, 188, Singer M.V. -1994).
Большинство авторов ведущим синдромом считают болевой, который встречается от 60% до 100% (46, 126, 105, 9, 50, 196, 182, Safioleras М.-1995, 188, 136).
Болевой синдром может быть обусловлен основным заболеванием, послужившим причиной формирования псевдокисты ПЖ, а так же повышением давления в полости кисты и сдавлением ею окружающих органов и нервных окончаний (100, 105,9).
Значимым симптомом псевдокисты является наличие пальпируемого округлого образования, присутствующим у 60-70% больных (14,15).
При осложненном течении клиника становится более яркой и дополняется соответствующими осложнению проявлениями (61, 60, 57, 101, 24, 9; 26, 130, 164). При этом к симптомам заболевания могут присоединяться лихорадка, нередко гектического характера, интоксикационный синдром, клиника острого живота и перитонита, плеврита, медиастинита, явления острой дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, внезапное резкое обострение болевого синдрома, потеря массы тела вплоть до кахексии, диспепсические явления, механическая желтуха, признаки острого внутреннего кровотечения, портальная гипертензия, спленомегалия и многие другие (60, 57, 30, 24, 9, 26, 130).
Анализ клинической картины псевдокист ПЖ свидетельствует о том, что в острой фазе заболевания нет специфических клинических и клинико-лабораторных симптомов, поэтому в комплексной диагностике наряду с общеклиническими и лабораторными данными, определяющее значение имеют инструментальные исследования (100, 56, 43, 60, 75, Поташов Л.В.-2002, 11). Основную диагностическую сложность представляет уточнение локализации псевдокисты, выявление связи ее с главным панкреатическим протоком, определение пригодности стенки для внутреннего дренирования (127, 61, 107, 14,15, 101, 115,20, 11).
По мнению В.И. Соколова (1998) все диагностические методы целесообразно разделить на четыре группы:
Дооперационные методы: обзорная рентгенография, рентгеноконтрастные исследования желудка и ДПК, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ангиография. Субоперационные методы - лапароскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Специальные методы, применяемые во время хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы
Наиболее распространенным, у обследованных нами больных с псевдокистами ПЖ был болевой синдромом, который являлся ведущим у всех (101 больной, 100%) пациентов (таблица 6.1). Обращали внимание на следующие параметры болевого синдрома: продолжительность, локализацию, иррадиацию. В большинстве случаев (63 (62,3%) больных) боли носили постоянный характер, и лишь у 38 (37,7%) больных отмечалась волнообразная динамика боли, когда периодическое усиление боли сменялось некоторым ее ослаблением. Боль носила разлитой характер у 18 больных (17,8%), и имела опоясывающий характер у 48 (47,5%).
Существенно реже преимущественная локализация боли отмечалась в эпи-гастральной области у 17 больных (16,8%), в левом подреберье у 13(12,9%) или в правом подреберье у 5 (4,9%). При этом иррадиация боли в спину отмечалось у 15 больных (14,8%), в околопупочную область - у 17 (16,8%), в грудную клетку слева - у 5 (4,9%) больных.
Интенсивность боли варьировала от выраженной до значительно выраженной. Известно, что интенсивность боли зависит не собственно от локализации кисты, а от степени нарушения оттока секрета и внутрипротоковой гипертен-зии. Эти данные подтверждены и нашими исследованиями. Нами не выявлено достоверной взаимосвязи между локализацией кисты и локализацией боли. Однако кисты, расположенные в головке ПЖ и сопровождающиеся наиболее выраженным повышением внутрипротокового давления вследствие отека, сдавления протоков и нарушения оттока, сопровождались значительно более выраженной болью, часто волнообразного характера. При локализации псевдокисты в теле или хвосте ПЖ боль была менее интенсивной, не сопровождалась волнообразным усилением и чаще квалифицировалась, как выраженная (но незначительно выраженная). Анализ болевого синдрома позволил сделать вывод, что последний является постоянным симптомом осложненных псевдокист поджелудочной железы.
Перитонеальные симптомы развивались у больных с перфораций инфицированных псевдокист в брюшную полость и были выявлены у 8 (7,9%) больных.
В большинстве случаев (60 больных) боль сопровождалась мучительной тошнотой и (или) рвотой, не приносящей облегчения, а так же вздутием живота у 78 (77,2%) больных. При объективном обследовании обнаруживался выраженный тимпанит и признаки пареза желудка и кишечника с динамической кишечной непроходимостью.
Как показывают результаты объективного обследования 101 больного с осложненными псевдокистами ПЖ, пальпаторное исследование позволяет обнаружить объемное образование воспалительного характера в эпигастральной области и (или) в левом подреберье у 72 (21,3%) больных. Лишь у 29 пациентов (28,7%) при пальпации ПЖ отсутствовал явно выраженный воспалительный инфильтрат.
При поступлении у больных проводилась оценка тяжести состояния. У 50 (80,5%) больных I группы и у 31 (79,5%) II группы состояние было расценено как средней степени тяжести. У 8 (12,9%) больных I группы и у 6 (15,4%) II группы состояние расценено как тяжелое. У 4 (6,4%) больных I группы и у 2 (5,1%) II группы при поступлении состояние было крайне тяжелым. Тяжесть состояния была обусловлена поражением поджелудочной железы, осложнениями псевдокисты и клинически выражалась синдромами острой воспалительной реакции, микроциркуляторных расстройств, внешнесекреторной недостаточностью, внутрисекреторной недостаточностью, динамической кишечной непроходимостью, билиарной гипертензией, портальной гипертензи-ей, а так же нарушением значений важнейших гомеостатических показателей.
Синдром системной воспалительной реакции проявлялся клиническими и клинико-лабораторными симптомами (таблица 6.2): повышение температуры тела выше 37 - В т.ч. до 38 - 48,5% случаев, выше 38С - 22,8% случаев. (Крайне редко - у 3 больных (3,0%) имелось снижение температуры тела ниже 36С. У 26 больных - 25,7%, при поступлении была зарегистрирована температура тела в пределах нормы: от 36 до 37). тахикардия более 90 в 1 мин. - в 81,2% случаев; тахипноэ более 20 в 1 мин - в 80,2 % случаев, в т.ч. - в сочетании в РаС02 менее 32 мм рт. ст. - в 32%; лейкоцитоз более 12x109 в сочетании с палочкоядерным сдвигои более 10% в 72 (71,3%) случаях; лекопения ниже 4x109 в сочетании с токсогенной зернистостью нейтрофилов в 6 (5,8%) случаях. Синдром внешнесекреторной недостаточности у пациентов наблюдался во всех случаях. Наиболее частым симптомом была потеря веса у 98 (97,0%) больных, в 12 случаях достигавшая 45% от исходной массы тела. Клинически это сопровождалось появлением чувства тяжести после приема пищи, отрыжкой, вздутием и распиранием живота, поносом у 58 (57,4%) больных, стеато-реей у 49 (48,5%) пациентов.
Хирургическое лечение больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы
Как видно из таблицы 15, количество гнойных осложнений во II группе больных, оперированных с интраоперационным применением БАПК, достоверно ниже, чем в первой группе, когда лечение проводилось без применения БАПК (фэмп = 1.76; р 0,05). В основе уменьшения частоты развития гнойных осложнений при применении БАПК, по нашему мнению, лежит снижение общей доли наружных дренирующих операций у больных II группы, что закономерно сопровождается снижением количества осложнений, связанных с этой операцией.
В I группе 8 (66,7%) больным с гнойными осложнениями потребовалось выполнить релапаротомию, санацию, дренирование и тампонирование гнойных полостей и затеков. Больному со гнойным свищем забрюшинного пространства выполнена ревизия свищевого хода, вскрытие, санация, дренирование и тампонирование забрюшинного пространства. Трем больным (25,0%) с нагноением послеоперационного рубца ограничились вскрытием абсцессов, что привело к заживлению раны вторичным натяжением.
Из числа пациентов II группы лишь одному больному для ликвидации под-диафрагмального абсцесса потребовалась релапаротомия с санацией и дренирование. Еще в одном случае, больному с абсцессом брюшной полости гной эвакуировали пункционным дренированием под контролем УЗИ, с дальнейшей санацией через дренаж водным раствором антисептика (гипохлорит натрия 900 мг/л), что привело к выздоровлению.
Кровотечения в раннем послеоперационном периоде развилось у 10(16,1%) больных в I группе и у 2 больных (5,1%) больных во II группе (фэмп = 1-81; р 0,05). Кровотечения вследствие острой кровопотери сопровождались кли 74 ническими явлениями постгеморрагической анемии. Всем больным потребовалось проведение релапаротомии с тем, чтобы установить и ликвидировать источник кровотечения. Источники кровотечения в обеих группах представлены в таблице 16. Таблица 16 Источники послеоперационных геморрагических осложнений. Источник кровотечения I группа N=10 II группаN=2 Селезеночная и левая желудочно-сальниковая артерия 3 1 Сосуды стенки псевдокисты 4 Желудочно-сальниковая вена 3 1 Оценка различий ф 0,05=1,64 Фзмп= 1.8] 1;р 0,05 После выявления источника кровотечения гемостаз проводили прошиванием кровоточащего сосуда.
Методом расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена проведен анализ взаимосвязи между уменьшением количества послеоперационных осложнений и воздействием БАПК. Корреляционная связь между применением БАПК и уменьшением количества осложнений во II группе статистически достоверна, так как коэффициент ранговой корреляции равен rs = 0.973 при критическом значении для po,os = 0,78 (р 0,05).
Лабораторные показатели в послеоперационном периоде характеризовали степень компенсации и отклонялись от нормы только у больных с развившимися осложнениями. Особое внимание уделяли показателям гематокрита, как маркера кровопотери, лейкоцитозу и амилазе крови, как признаку поражения паренхимы поджелудочной железы. Их средний уровень отражен в таблице 17. Лаб. показатель I группа II группа Оценка различий U o.„5= 939 Гематокрит % 36,3±6,15 38,9±5,67 иэмп=874.5;р 0,05 Лейкоцитоз 17,3±7,01 14,1±5,37 иэмп=875.5;р 0,05 Амилаза крови на 2 сутки п/о 105,2±77,57 219,2±34,47 Uw=402.5;p 0,05 Амилаза крови на 5 сутки п/о 91,4±55,09 101,9±59,02 U,Mn=1003.5;p 0,05 В I группе средний показатель гематокрита составил 36,3±6Д5, во II группе 38,9±5,67 (иЭмп=874.5; р 0,05). Показатели гематокрита в обеих группах различаются, это связано с тем, что в послеоперационном периоде во II группе было меньшее количество геморрагических осложнений, в том числе без клинической манифестации. Средний показатель лейкоцитоза крови в I группе составил 17,3±7,01, во II группе 14,1±5,37 (U3Mn= 875.5; р 0,05). Показатель лейкоцитоза, как первичного маркера воспаления, во II группе так же ниже. Причиной этому явилось уменьшение развития гнойных послеоперационных осложнений в группе с интраоперационным применением БАНК.
Изменение показателей амилазы крови заслуживает отдельного внимания. В I группе ее содержание в послеоперационном периоде оставалось стабильным: на 2-е сутки составило 105,2±77,57, на 5-е сутки 96,5±19,5. Во II группе в первые двое суток после операции выявлена гиперамилазэмия до 219,2±34,47, что достоверно превышает показатели I группы в аналогичный период времени (иэмп=402.5; р 0,05). Однако уже к пятым суткам ее количество снижается до нормы - 101,9±59,02, и достоверно не отличается от таковых показателей I группы (иэмп= 1003.5; р 0,05). Это, по всей видимости, является результатом воздействия БАПК, однако быстрое снижение показателей амилазы свидетельствует о минимальноповреждающей действии БАПК.
Анализ послеоперационной летальности.
В раннем послеоперационном периоде в I группе умерло 8 (12,9%) больных, во II - 2 (5,1%) больных (фэмп =1.365; р 0,05 ).
Основной причиной летальных исходов в I группе послужили гнойно-септические осложнения, от которых умерло 5 больных, 2 больных умерло от геморрагических осложнений, и 1 больной скончался от острого инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде.
Во II группе один больной умер от гнойных осложнений - прогрессирующий гнойный перитонит на фоне перфорации псевдокисты. Причиной смерти второго больного II группы послужило кровотечение в раннем послеоперационном периоде с развитием ДВС синдрома.
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ без применения дополнительных методов коагуляции и с интраоперационным применением БАПК
На основании полноценного обследования была выбрана хирургическая тактика в соответствии с характером осложнения псевдокисты, степенью сформированности ее стенки, локализации, состояния поджелудочной железы, связи псевдокисты с главным панкреатическим проком и наличия сопутствующей абдоминальной патологии.
В арсенале хирурга имеется большое количество методов оперативного лечения псевдокист ПЖ, заключающееся в их дренировании (наружном или внутреннем) или удалении псевдокист. Эти операции относятся к сложным и травматичным вмешательствам. Их выполнение ограничено при осложненных псевдокистах, даже при наличии сформированной стенки. Трудности хирургического лечения осложненных псевдокист обусловлены тем, что они, как правило, протекают на фоне острого или хронического панкреатита. Сложности доступа, особенно на фоне воспаления, сращений после перенесенного деструктивного панкреатита, дополнительно затрудняют выполнение операций. Высокий риск развития послеоперационных осложнений вынуждает хирургов прибегать к устранению осложнений и наружному дренированию псевдокист.
При анализе оперативных вмешательств, выполненных в обеих группах, выявлены различия в частоте использования внутреннего и наружного дренирования. Несмотря на то, что сравниваемые группы были однородны по характеру осложнений и тяжести состояния, в I группе основной операцией являлось наружное дренирование, выполненное 40 больным (64,5%), в то время, как во II группе наружное дренирование выполнено 16 больным (41,0%) (р 0,05). Увеличение общей доли внутренних дренирующих операций при интраоперацонном применении БАПК (II группа) реализовано за счет операций цистодигестивного анастомозирования с дополнительным наружным дренированием, выполненных в I группе 4 (6,5%) больным, во II группе 13 (33,3%) (р 0,05).
Увеличение доли операций внутреннего дренирования, благодаря интрао-перационному применению БАПК, создает предпосылки к скорейшей облитерации полости псевдокисты. Дополнение цистодигестивного анастомозирования временным наружным дренированием уменьшает риск несостоятельности анастомоза даже при тонкостенной, не полностью сформированной псевдокисте. Внутреннее дренирование уменьшает риск рецидива псевдокист и исключает возможность формирования наружных панкреатических свищей.
Наличие секвестров в полоски псевдокисты не являлось причиной для отказа от внутреннего дренирования. В случае обнаружения фиксированного секвестра, его свободную часть иссекали, а оставшуюся фиксированную ткань секвестра подвергали многократному воздействию БАПК с последующим механическим удалением сформировавшегося струпа. Таким образом, добивались безопасного и полного удаления нежизнеспособных тканей до полного обнажения фиброзной капсулы псевдокисты.
Развитие послеоперационных осложнений напрямую зависело от выбора метода хирургического лечения. Мы обнаружили, что именно после операций наружного дренирования развивается наибольшее количество осложнений. При этом наиболее часто выявлялись гнойные осложнения и кровотечения, а наружные панкреатические свищи формировались только после этих операций.
Именно за счет внедрения БАПК удалось уменьшить общую долю наружных дренирующих операций, тем самым повлиять на развитие послеоперационных осложнений. Добились снижения количества гнойных послеоперационных осложнений с 19,4% до 7,7%, геморрагических с 16,1% до 5,1%, обра 94 зование свищей снизилось с 43,5% до 25,6% (р 0,05).
Уменьшение количества послеоперационных осложнений после интраоперационного применения БАПК закономерно повлияло на сроки госпитализации больных, зафиксировано статистически значимое укорочение длительности пребывания больных в стационаре с 28,4± 10,2 до 23,3±6,16 дней и послеоперационного койко-дня с 19,5±7,2 до 14,7±3,3 (р 0,05).
При сравнительной оценке послеоперационной летальности выявлено, что в I группе умерло 8 (12,9%) больных, а во II 2 (5,1%) (р 0,05). Основной причиной летальных исходов в обеих группах послужили гнойно-септические и геморрагические осложнения.
Благодаря применению БАПК достигли благоприятных отдаленных результатов, а именно статистически значимое снижение частоты формирования стойких наружных панкреатических свищей с 54,2% до 33,3% (р 0,05).
С морфологических позиций интраоперационное применение БАПК, в первую очередь предназначенное для формирования тонкого и плотного струпа на внутренней поверхности псевдокисты, способствует эффективной коагуляции некротизированных тканей и защищает глубже расположенные ткани. Коагуляционный струп предотвращает секвестрацию тканевой жидкости в полость, что позволяет удерживать внутритканевое давление в стенке кисты. Патоморфологические изменения в стенке осложненной псевдокисты после воздействие БАПК свидетельствовали об ограничении экссудативного воспаления и макрофагально-лимфоцитарной инфильтрации, именно эти изменения послужили предпосылками к расширению спектра оперативных вмешательств в пользу внутреннего дренирования.
Таким образом, мы можем утверждать, что изменение хирургической тактики за счет внедрения интраоперационного воздействия БАПК привело к улучшению результатов хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы. Правильно определенная тактика оперативного лечения, заключающаяся в проведении внутреннего дренирования псевдокист, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты после хи 95 рургического лечения и статистически значимо уменьшить частоту формирования стойких наружных панкреатических свищей и рецидива псевдокист, что в свою очередь снизит количество повторных операций.
В заключении следует отметить, что проблема хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ еще далека от разрешения. Дальнейшее накопление клинического опыта хирургического лечения с применением физических методов диссекции и коагуляции тканей, результатов наблюдения за оперированными больными, внедрение новых методов диагностики и лечения будут вносить свои коррективы, в сложившиеся к настоящему времени подходы к решению данной проблемы.
