Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературыСовременный взгляд на лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) .1 t І 11
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 36
2.2.1. Клиническая оценка симптоматики 37
2.2.2 Уродинамические мониторинговые неинвазивные исследования 41
2.2.3. Построение зависимости значений максимального потока мочи от выпущенного объема 46
2.2.4. Расчет профиля мочеиспускания 48
2.2.5. Инвазивная уродинамика 50
Глава 3. Собственные наблюдения. Клинико-уродинамические исследования у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
3.1. Оценка симптомов у больных с ДГПЖ 55
3.2. Анализ результатов ур о динамических исследований 76
Глава 4.1 Оценка эффективности лечения больных
4.1 .клинико-уродинамические показатели результатов консервативного лечения 84
4.2 Оперативное лечение результаты и объективизация показаний 101
4.3 Критерии отбора больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на лечение 113
Заключение 119
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
Приложение 153
- Клиническая оценка симптоматики
- Инвазивная уродинамика
- Анализ результатов ур о динамических исследований
- Критерии отбора больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на лечение
Введение к работе
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста.
Диагностика и лечение ДГПЖ представляет собой не только серьезную . медицинскую, но и социальную проблему. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты заболевания с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет [13,33]. До 30% мужчин, живущих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ [33,36,44,45].
До недавнего времени лечебная тактика в отношении заболевания была общепринятой - при прогрессировании заболевания и проявлении выраженной симптоматики выполнялось оперативное вмешательство [35,41].
Среди различных методов лечения наибольшее распространение получили чрезпузырная аденомэктомия и трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы. Это в первую очередь связанно с их высокой эффективностью, позволяющей радикально устранить инфравезикальную обструкцию [35,36,38].
Однако у достаточно большого числа больных, даже после успешного восстановления уретральной проходимости, сохраняются такие же нарушения мочеиспускания, как и до операции [38,41,57,67]. Эти наблюдения дали основание для утверждения о том, что симптомы нижних мочевых путей формируются под влиянием иных, чем только гиперплазия простаты, факторов.
Накопленные знания и опыт показали, что патогенез расстройств мочеиспускания при ДГПЖ, длительное время рассматриваемый с позиций классических представлений о механической уретральной обструкции и развитии вторичных структурно-функциональных изменений детрузора не явля-
ется совершенным в плане отражения полноты клинической картины [12,13,20].
В основе современного понимании патогенеза ДГПЖ, на основании последних исследований, лежат нарушения биоэнергетических механизмов в гладкомышечных структурах детрузора и нарушения детрузорно - сфинктер-ньгх взаимоотношений наслаивающихся на формирующуюся инфравезикаль-ную обструкцию [12,18,28].
Множество проведенных работ доказали отсутствие взаимосвязи между размерами гиперплазированной предстательной железы и симптомоком-плексом расстройств мочеиспускания [29,32]. Одной констатации давно известного факта, что между ДГПЖ, уретральной проходимостью и симптоматикой нет зависимости, явно недостаточно. В их перечень обязательно следует включить мочевой пузырь, который по образному выражению Ю.А. Пыте-ля и А.З. Винарова (2002год) безусловно является важным "действующим лицом драмы". При рассмотрении проблемы мочеиспускания у пожилых мужчин, то можно выявить два параллельных процесса - формирование ДГПЖ и нарушение энергетического метаболизма мочевого пузыря. Причины второго процесса крайне многообразны [23,29,34] .
Энергетическая гипоксия мочевого пузыря проявляющаяся расстройствами его функции может быть обусловлена как самой ДГПЖ так и комплексом факторов: повышение активности симпатической нервной системы, системные расстройства кровообращения, проблемы неврологического характера, а так же общий процесс старения. При формальном увеличении предстательной железы клиническая картина в конечном итоге определяется комбинацией перечисленных заболеваний и патологических состояний [34,35]. И именно от нее (комбинации) зависит эффективность медикаментозной терапии или оперативного вмешательства.
Благодаря интенсивному развитию клинической фармакологии, инва-зивное восстановление уретральной проходимости стало не столь популярно, как в начале 90-х годов прошлого столетия. Только за последние 10 лет число операцией по поводу ДГПЖ в США уменьшилось, примерно, на 60%. Аналогичная тенденция наблюдается и в Европе. Процент выполненных оперативных вмешательств по поводу аденомы предстательной железы составляет 6,8% [23].
Как показали исследования, при объемном процессе в простате симптоматика во многом вызвана обратимыми расстройствами мочевого пузыря, при этом до конца не решен вопрос о происхождении пузырной дисфункции у больных ДГПЖ, удельном весе обструктивных и иных факторов в ее окончательном формировании [9,13,28]. Несомненно, одно: функциональное состояние мочевого пузыря необходимо учитывать у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы не только при анализе симптоматики, но и объективных параметров потока мочи.
На сегодняшний день для лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы есть ряд различных методов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. При выборе наиболее подходящей методики лечения необходимо принимать во внимание возможные преимущества с точки зрения облегчения симптомов, так и потенциальный риск, который возникает при выполнении любого вида оперативного лечения. Выбор необходимого, наиболее эффективного и наименее травматичного варианта лечения осуществляется индивидуально. Разработка критериев выбора вида лечения является сложной и актуальной проблемой. Но не менее важной является решение вопроса о том кого оперировать [23,26,35].
Проведенный нами анализ данных литературы дает основание предполагать возможность качественных изменений путей повышения эффективности лечения больных ДГПЖ [156,183,206]. В настоящее время без должного
внимания остается открытым вопрос о патогенетических механизмах возникновения нестабильного детрузора у больных ДГПЖ, его роли в формировании клинической картины расстройств мочеиспускания и показаниях к применению консервативной терапии, не выработана рациональная комбинация лекарственных препаратов, не определено место роли уродинамиче-ским исследованиям, не разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Решение этих вопросов и положено в основу настоящей работы. Исходя из вышеперечисленных моментов, определяющих тактику врача, можно сделать вывод о том, что лечение аденомы предстательной железы представляет собой более сложную задачу, нежели может показаться на первый взгляд. Решение диагностических и лечебных аспектов в каждом конкретном случае требует глубоких знаний и терпения. Анализ полученных результатов должен быть направлен на восстановление нормальных функциональных зависимостей нижних мочевых путей, и в конечном счете на улучшение качества жизни пациента [10,12].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обосновать критерии клинико-уродинамической эффективности консервативного и оперативного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать метод оценки скоростных показателей мочеиспускания у больных ДГПЖ на основании Ливерпульской номограммы.
Обосновать критерии уродинамической эффективности консервативного лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырем на фоне ДГПЖ.
3. Изучить эффективность консервативного и оперативного лечения
ДГПЖ при помощи метода оценки скоростного потока мочи.
4. Разработать алгоритм консервативного и оперативного лечения больных ДГПЖ на основе данных клинико-уродинамического мониторинга.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведена количественная оценка симптомов гиперактивного мочевого у больных ДГПЖ по таблице оценки функции мочевого пузыря.
Впервые разработаны способы оценки микционного цикла по Ливерпульской номограмме для мужчин на основе метода неинвазивного урофлоумет-рического мониторинга и автоматизированного вычисления изменения скоростных показателей мочеиспускания (компьютерная программа).
Предложен способ оценки скоростных потоков акта мочеиспускания у лиц с ДГПЖ, позволяющий объективно зафиксировать функциональное состояние нижних мочевых путей.
Сформирован алгоритм отбора мужчин с ДГПЖ для хирургического и консервативного лечения, основанный на использовании метода неинвазивного урофлоуметрического мониторинга.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Предложен алгоритм отбора мужчин с аденоматозной гиперплазией предстательной железы для хирургического и консервативного лечения основанный на использовании таблицы оценки функции мочеиспускания, неинвазивного амбулаторного урофлоуметрического мониторинга акта мочеиспускания. Применение данного комплекса диагностических мероприятий позволяет избежать субъективной оценки в определении показаний к хирургическому лечению, что улучшает его эффективность и повышает качество оказания медицинской помощи этой категории больных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ,
Использование оригинальной таблицы оценки функции мочевого пузыря для определения динамического компонента инфравезикальной обструкции мочеиспускания позволяет объективно контролировать результаты консервативного лечения ДГПЖ
Применение домашней флоуметрии с анализом микционных показателей по Ливерпульской номограмме позволяет объективизировать выбор способа лечения больных ДГПЖ.
Проведение диагностической фармакоуродинамической пробы с альфа-1-адреноблокаторами на основе Ливерпульской номограммы позволяет прогнозировать эффективность консервативного и хирургического лечения ДГПЖ.
Разработанный алгоритм консервативного и оперативного лечения является базовой основой для решения тактических задач у пациентов с ДГПЖ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на заседаниях Приморского научно-практического общества урологов (Владивосток, 2002, 2003, 2004), 3-й Дальневосточной региональной конференции (Владивосток, 2004), 4-я Дальневосточная урологическая конференция (Хабаровск, 2005), 3-го Дальневосточного конгресса «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006).
ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ. Разработаны: 1 рационализаторское предложение и 1 изобретение.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в практическую работу Краевого центра «Патология мочеиспускания», отделения хирургии Отделенческой больницы
станции Владивосток. Полученные данные используются в учебном процессе практических врачей, интернов, ординаторов и студентов 4-6 курсов лечебного факультета ВГМУ.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Текстовая часть диссертации изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (211 источников, из них 124 отечественных и 87 иностранных). Работа иллюстрирована 53 рисунками и 4 таблицами.
Клиническая оценка симптоматики
В работе использованы следующие методы урологического обследования: - изучение анамнеза; - методы клинической уродинамики, а) ритмы спонтанных мочеиспусканий по В.В. Вишневскому; б) табличные способы оценки расстройств мочеиспускания (IPSS, ТОФМП); в) оценка качества жизни (IPSS-QL); - лабораторные исследования мочи, а) общий анализ мочи; б) моча по Нечипоренко; в) посев мочи; - лабораторные исследования крови, а) клинический анализ крови (по В.В. Соколову и И.А. Грибову); б) биохимические анализы крови (мочевина (методом А.П. Бородина), остаточный азот (по методу Фолина-Поппера), билирубин ( по методу Ива нова и Покровского), общий белок по методу Къельдаля)) в) исследование САС крови (по системе Биггс-Дугласа); -пальцевого ректального исследования предстательной железы (ПРИ), - ультразвуковое исследование мочевого пузыря, почек, предстательной железы, многократная регистрация постмикиционных объемов (остаточная моча); д) метод определения простатспецифического антигена (PSA), е) биопсийное исследование предстательной железы (по необходимо сти); - урофлоуметрический мониторинг в домашних условиях; - ретроградная цистометрия. При определении больной как кандидата на оперативное вмешательство выполнялась консультация специалистами (анестезиолог, кардиолог, нев- ролог, хирург, эндокринолог по соответствующим показаниям).
С помощью вышеперечисленных методов проводилась не только диагностика и верификация обструктивного мочеиспускания, но и определялись показания к различным вариантам лечения..
Оценка клинической симптоматики при заболеваниях предстательной железы проводилась с помощью табличной, бальной оценки (1Р88)(приложение - таблица №1). Заполнение таблиц проводилось при первичном обращении, затем после назначения и выполнения консервативной терапии, а в последующем после завершения лечения, которое в ряде случаев включало методы оперативного лечения. Согласно таблицы IPSS, симптомы по тяжести делятся на 3 группы: 0 -7 баллов - легкая степень, 8 - 19 - умеренная, от 20 до 35 баллов тяжелая симптоматика. Оценка качества жизни позволяет оценить влияние заболевания на общее состояние пациента. Нами установлено, что при одинаковой сумме баллов по IPSS, больные с ДГПЖ неоднозначно оценивали свое состояние и самочувствие. В клинической картине в зависимости от процентного соотношения ирритативных и обструктивных симптомов при одном количестве баллов, клинико-определяющий патологический процесс был разный. В большинстве случаев, на основании полученных данных верифицировать синдром инфравезикальной обструкции бывает затруднительным. Для решения этой задачи мы применили оригинальную систему оценки функции мочевого пузыря в виде таблицы с бальной оценкой симптоматики по В.В. Данилову (2002 год), [23] (таб.2).
Следуя методике патометрических расчетов при создании шкалы, разрабатываются основания вероятностного подхода для классификации симптомов характерных для аденоматознои гиперплазии простаты и присваиваются значения патов диагностическим баллам. Метод позволяет привести вероятность появления симптома, как составляющего синдрома обструктивного мочеиспускания, в количественном выражении. С этой целью нами применена таблица соответствия диагностических баллов и вероятностей, как основа для системы количественной оценки клинической картины. Для приведения системы описания симптомов к единой форме, позволяющей некоторым стандартным образом определять клинические проявления расстройств мочеиспускания у мужчин. Предложенная таблица, в которой представлена классификация элементов (симптомов), измеряемых по относительной интервальной (не порядковой) шкале, позволяет ранжировать их в зависимости от величины вероятности проявления (на основе принципа Байеса). Сами переменные, или отдельные симптомы, могут принимать различные значения, в целом же более или менее точно описывать синдром нарушенного мочеиспускания, а также его динамику, например на фоне терапии.
Введение интервальной оценки, дает нам основания производить арифметические действия, например, суммировать или вычитать, вычислять отношение баллов в разных группах больных, вычислять среднее значение и т.д. Именно интервальная оценка позволяет перейти к суммарному определению синдрома обструктивного мочеиспускания, и что очень важно, позволяет делать выводы на основании количественно обозначенной характеристики симптомов в баллах. Нами использовалась система количественной оценки симптоматики, для определения степени тяжести расстройств мочеиспускания у мужчин.
Инвазивная уродинамика
Расчет объемного микционного профиля. Среднеэффективная емкость, как показатель уродинамики, не всегда надежен, поскольку не отражает разброса значений. Для устранения этого нами предлагается учитывать не усредненное значение, а профиль, т.е. процентное распределение встречаемости различных объемов в диапазоне 0-100, 101-200, 201-300, 301-400, 401-500, а также более 500 мл. Учитывая, что такие исследования, как домашняя урофлоуметрия ранее не использовались для диагностики нарушений уродинамики нижних мочевых путей, мы применили нормальный профиль и показатель среднеэффективной емкости с учетом возрастного диапазона - от 31 до 60 лет и от 61 до 70 лет и от 71 до 90 лет. Оценка скорости мочеиспускания и разработка критериев объективно связаны со сложностями ввиду нелинейности самой зависимости потока от выпущенного объема. Ливерпульская номограмма, как и ряд других, отражают эту особенность достаточно наглядно. Для получения характеристики структуры объемных скоростей нами предложен расчет скоростного профиля - процентное соотношение встречаемости значений потоков, попадающих в поля различных областей номограммы, от 5 до 95 центилей. Для постановки диагноза используют попадание полученных данных в ту или иную область номограммы, устанавливающей определенные области состояния мочеиспускания в зависимости от скорости и объема мочеиспускания. Для постановки диагноза используют распределение числа полученных данных по областям номограммы, при этом о наличии расстройства судят по характеру полученного распределения. О наличии расстройств можно судить по наличию смещения пика распределения числа полученных данных относительно области номограммы, соответствующему нормальному состоянию мочеиспускания.
Об отсутствии расстройств можно судить при приближении характера распределения числа полученных данных к нормальному распределению.
Ниже центили величины потоков вне зависимости от объемов, на которых они получены, рассматриваются как функционально обструктивные, или в общем смысле, мочеиспускания с низким потоком. Исходя из такой предпосылки, можно оценивать скоростной профиль исходно и после проведения терапии или оперативного вмешательства, а также определять дальнейшую тактику ведении больного. Программное обеспечение системы «Уровест» позволяет выполнять оценку и интерпретацию скоростных профилей в автоматическом режиме.
Кроме неинвазивной, нами применялась также инвазивная технология с помощью стационарной уродинамической системы система «УРОВЕСТ» в комплекте с программным обеспечением, установленный блок протяжки на стойке, медицинскую кушетку.
Многоканальная система, предназначенная для выполнения стандартных методик (профилометрия, ретроградная цистометрия, манометрия, комбинированное обследование и стационарная урофлоуметрия) предназначена для изучения сфинктера мочевого пузыря и детрузорной активности. Для объективизации детрузорной активности у больных с синдромом инфравези-кальной обструкции нами использовалась ретроградная цистометрия, на уродинамической системе «УРОВЕСТ» (рис.10).
В работе использованы методики, адаптированные к отечественным уродинамическим системам, в которых представляются результаты измерения всех основных показателей, рекомендованных Международным комитетом по уродинамическим исследованиям.
Уродинамическая диагностическая система. Кроме того, доступны другие данные, получаемые или вычисляемые только на этой технике.
Ретроградная цистометрия с использованием двухпросветного катетера РЦ).
РЦ - исследование прироста давления во время ретроградного наполнения мочевого пузыря стерильной жидкостью. При цистометрии оцениваются:
- давление в точке первого позыва и объем введенной при этом жидкости
- давление при императивном позыве, при этом объем жидкости введенный в мочевой пузырь определялся как цистометрический
- удельное давление (Е)
Методика проведения РЦ;
Перед проведением исследования больного просят опорожнить пузырь и укладывают на кушетку. Наружное отверстие уретры обрабатывают раствором антисептика. Перед проведением в мочевой пузырь катетера Нелато-на № 8-10 Ш, в уретру инстилируют анестезирующим гелем. Определяют объем остаточной мочи. Мочевой пузырь должен быть опорожнен полностью. Мы рекомендуем выдержать время после катетеризации до проведения заполнения и измерения не менее 20 минут. Стерильный раствор вводят в мочевой пузырь капельно. Исследование проводят в разных положениях пациента. В норме внутрипузырное давление нарастает постепенно по мере его заполнения и не определяется резких скачков.
Анализ результатов ур о динамических исследований
исследований Роль и значение уродинамических методов в диагностике аденомы простаты на протяжении нескольких десятилетий оставалась неизменными -распознавание инфравезикальной обструкции. На основании полученных данных строилась концепция выбора тактики ведения, определялись показания к оперативному лечению. Со времени широкого внедрения альфаі-адреноблокаторов, получили развитие принципиально иные взгляды на методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей. Приобрел совсем другой смысл анализ данных урофлоуметрии, как один из вариантов неинвазивного тестирования пожилых мужчин с аденомой простаты. Так, например, если согласно номограммы Siroky, при обследовании с использованием домашней урофлоуметрии, получены значения потоков мочи в области 3 сигмального отклонения, то еще в конце 90-х годов это могло означать только то, что больному показано оперативное лечение и выбор способа оперативного вмешательства зависел лишь от объема простаты. Однако в связи с разработкой так называемых фармпроб с препаратами, оказывающими влияние на шейку мочевого пузыря, стало совершенно ясно, что само по себе обструктивное мочеиспускание не может и не должно быть основой для принятия решения, равно как и объем остаточной мочи, число мочеиспусканий в сутки, ноктурия и т.д. Мало того, совокупность симптомов, как сумма индексов по таблице IPSS, также не может стать критерием принятия решения о тактике ведения больно.
Исходя из патогенетических представлений о микционных расстройствах при аденоме, как результата двухкомпонентного влияния, а именно детрузорного и простатического, можно прийти к выводу о необходимости динамического обследования уродинамики. Концепция принятия отсроченного решения позволяет сравнить данные до и после назначения альфаі-адреноблокаторов и только после этого сделать обоснованный вывод о наличие инфравезикальной обструкции. Основа для этого следующая. Альфаі-адреноблокаторы, будучи фактически сосудистыми препаратами, существенно меняют органное пузырное кровообращение и при этом практически не оказывают влияния на простату. Устранение динамической обструкции, а вместе с этим и частичное восстановление сократительной способности дет-рузора в течение относительно короткого промежутка времени, предоставляет возможность провести сравнение результатов серии записей до и после лечения. Если после отмены лекарственных препаратов происходит изменение структуры мочеиспускания, как объемного, так и скоростного до нормальных для данного возраста показателей, следовательно, оснований для принятия решения об оперативном лечении нет. Гораздо чаще наблюдается иная картина - когда восстанавливается только один из профилей. В случае если объемный профиль улучшается, а скоростной остается прежним, то данное состояние вполне обоснованно принимается как следствие инфравезикальной обструкции. В противном случае, когда восстанавливается только скоростной, а объемный остается прежним, решение об операции должно быть отсрочено. При стабильно выраженных отклонениях профилей от нормы и отсутствии положительной динамики вопрос об агрессивной тактике следует принимать лишь, в крайнем случае, поскольку устранение возможной ИВО наиболее вероятно не приведет к улучшению клинической симптоматики. Основа синдрома императивного мочеиспускания, а именно малая емкость мочевого пузыря, операцией не устраняется, а поэтому некоторое улучшение мочеиспускания не скажется сколько-нибудь значимо и качество жизни не улучшит. Изменение концепции лечения аденомы простаты, последовавшее вслед за широким внедрением альфаі-адреноблокаторов, вполне требует разработки уродинамических критериев ИВО.
В литературе можно встретить большое количество работ, в которых рассматривается применение инвазивнои уродинамики с целью получения необходимой информации. Результат проведенных исследований говорит, что инвазивность при проведении специального обследования для подтверждения инфравезикальной обструкции у больного с аденомой простаты, является отчасти «шагом отчаяния». Следовательно, методика получения наибольшего количества информации с определением иных позиций оценки уродинамики видится наиболее перспективной и доступной.
Проведенная нами оценка микционного профиля включала в себя объемные и скоростные показатели мочеиспускания у мужчин в соответствии с Ливерпульской номограммой. Мы провели разделение больных на 6 подгрупп по количеству центилей номограммы для проведения оценки объемных показателей на фоне проводимого лечения, но распределение значений произошло по 3 подгруппам (95-90; 90-75;75-50), что подтвердило мысль о наличии гиперфункции мочевого пузыря.
Процентное распределение скоростного профиля по Leverpool до и после консервативной терапии (п=55)
Графические изменения, после проведенного лечения позволили сделать вывод о перераспределении объемных показателей. Полученные данные значительно отличаются от начальных количественных характеристик всей группы, и позволяют говорить о возможностях метода, в плане прогноза лечения: по процентному изменению объемных профилей.
Отражение клинической картины, выраженной на Liverpool номограмме у мужчин, позволило объективизировать количественные показатели симптомов гиперактивного мочевого пузыря на фоне проводимой терапии.
Согласно существующей доктрине уродинамической взаимосвязи показателей «объем / скорость», мы провели оценку скоростных показателей, с задачей уточнения распределения объективных показателей скоростных характеристик потока у основной группы пациентов.
Критерии отбора больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на лечение
Проведенный анализ клинических данных наших пациентов показал, что весьма существенная часть всех больных с аденомой простаты представлена смешанными вариантами сочетания обструктивной и ирритативной симптоматики.
Соотношение этих синдромов различно в каждом отдельном случае. Кроме того, аденома простаты - заболевание достаточно динамичное и со временем удельный вес каждого из синдромов подвержен изменениям. Существующие алгоритмы, построенные на клинической, аппаратной или кли-нико - уродинамической оценке обычно представлены в виде опросников, анкет и таблиц, и, несмотря на свою простоту и привлекательность, далеко не всегда могут быть применимы.
Помимо этого, остается ряд не решенных вопросов в определении тактики ведения больных страдающих аденомой в случаях с преимущественным превалированием одного из составляющих синдромов.В этом свете алгоритм предлагаемого выбора метода лечения предложенный на Международном совещании по проблемам гиперплазии простаты выглядит недостаточно полным.
Предложенная схема обследования решает не все вопросы, связанные с аденомой простаты, как динамически развивающегося заболевания.
Не учтены возрастные аспекты «старения» мочевого пузыря.
Введенный уроди намический контроль не учитывает основополагающую взаимосвязь «объем / скорость». Оценки проводятся только по скоростным показателям, что не позволяет оценивать группу пациентов с малыми объемами мочевого пузыря. Не отведена роль блокаде альфа-адренорецепторов, которые в той или иной степени устраняются весьма и весьма разнообразные эффекты СНС, при этом «обнажая истинное лицо» ДТП - его обструктивную сущность.
Мы полагаем, что разработка единого алгоритма, основанного на взвешенной баллированной, клинико-уродинамической оценке ведения больных поможет конкретизировать показания или противопоказания к хирургическому, консервативному или комбинированному виду лечения.
1 — оценка функционального состояния нижних мочевых путей, с помощью таблиц суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы и оценки функции мочевого пузыря, домашняя урофлоуметрия; 2 — консервативная терапия; 3 - оценка результатов лечения с помощью таблиц, проведение 3-х суточной домашней урофлоуметрии; 4- диспансерное наблюдение;5 - хирургическое лечение.
Ниже мы приводим описание этапов ведения больных, согласно предлагаемого алгоритма. Разделение на 1 и 2 этапы достаточно определенно, хирургическое вмешательство и дальнейшее послеоперационное ведение больных относится строго ко 2 этапу. Предварительный отбор и пробное фармакологическое лечение, включая выполнение уродинамическии исследований относится к 1 этапу.
I этап:
- изучение анамнеза.
- регистрация мочеиспусканий в естественной для пациента обстановке, по крайней мере, на протяжении 48 часов при обычном ритме и питьевом режиме, с исключением препаратов, оказывающих влияние на диурез (домашняя урофлоуметрия).
-заполнение таблицы IPSS с оценкой качества жизни QOL
- заполнение таблицы оценки функции мочевого пузыря ТФОМП.
- оценка результатов домашней урофлоуметрии с применением общепринятой номограммы (Liverpool) до 50 и после 50 лет.
Если в результате диагностических мероприятий, проведенных на I этапе, имела место гиперактивность мочевого пузыря, тогда согласно алгоритму мы проводили консервативную терапию а-адреноблокатороми в сочетании митохондриальными препаратами. При этом выполняли регулярный контроль с помощью методов клинической уродинамики (заполнение таблиц
IPSS и оценки функции мочеиспускания, таблицы ритмов спонтанных мочеиспусканий), и применением неинвазивного амбулаторного мониторинга.
Получение положительного эффекта, в виде уменьшения количества императивных позывов, увеличения среднеэффективной емкости мочевого пузыря, улучшение качественных показателей акта мочеиспускания позволяло нам отказаться от ненужной на данном этапе развития болезни, оперативной коррекции. В таких случаях мы продолжали динамическое наблюдение за пациентом, периодически назначая при необходимости консервативную терапию.
I этап диагностического алгоритма позволял достаточно объективно и достоверно разделить синдром инфравезикальной обструкции на обструк-тивный (анатомический) и ирритативный компоненты с помощью пробной фармакотерапии, подходы к лечению которых диаметрально противоположны. Как известно, на сегодняшний день эффективность хирургической коррекции не выше 68%. Если после проведенного курса консервативной терапии, обструктивный синдром остался выраженным и объективно была доказана механическая природа, то лечение в этих случаях являлось предоперационной фармакологической подготовкой.
Нами выяснено, что качество жизни и тяжесть состояния обуславливает наличие и выраженность проявлений симптомов «раздражения». При этом удельный вес гиперактивного мочевого пузыря на фоне ДГПЖ увеличивается, что само по себе предполагает значительно большие перспективы консервативного лечения. Не случайно за последние два десятилетия уменьшился процент выполнения оперативных вмешательств в четыре раза, и оперативное лечение предлагается только в 6,8% случаев.
Перед тем, как предложить пациенту операцию по устранению механического компонента обструкции, мы переходили к реализации II этапа предлагаемого нами лечебно-диагностического алгоритма, который подразумевал повторное проведение уродинамическое исследования с оценкой по номограммам Liverpool , при сохраняющемся дисбалансе «объем\скорость» объективно выставляли показания к оперативному лечению.
По данным зарубежных источников около 30 % оперативных вмешательств на предстательной железе выполняются исключительно для улучшения симптомов связанных с актом мочеиспускания. Ухудшение качества жизни является как минимум одним из показаний к 90 % операций. Чисто клинически достоверно отличить ирритативный синдром от обструктивного является весьма затруднительным.
Проблема состоит в том, что со временем синдром раздраженного мочевого пузыря может меняться, равно как и функциональное состояние нижних мочевых путей, а соответственно и сам акт мочеиспускания. Отсюда следует, что лечение таких больных должно быть динамическим, комплексным, как оперативным, так и консервативным.
