Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Одонтогенные флегмоны и переломы нижней челюсти: со временное состояние проблемы (литературный обзор) 12
1.1. Современные взгляды на этиологию и течение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 12
1.2. Факторы риска возникновения осложнений при переломах нижней челюсти 13
1.3. Течение раневого процесса при воспалительных процессах мягких тканей 16
1.4. Репаративный остеогенез при переломах нижней челюсти 18
1.5. Проблемы антибактериальной терапии 21
1.6. Цитокины: общие сведения 23
1.7. Роль цитокинов в регуляции раневого процесса 28
1.8. Иммуноцитокины в регуляции репаративного остеогенеза . 31
1.9. Современные методы иммунотерапии - использование препаратов иммунокорректоров 34
1.10. Естественный комплекс природных цитокинов препарат «Суперлимф» 37
1.11. Физические методы воздействия в профилактике воспалительных осложнений переломов нижней челюсти и прогрессивного течения одонтогенных флегмон 40
Глава 2. Материалы и и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Клиническая характеристика больных с переломами нижней челюсти 54
2.3. Экспериментальные методы исследования 62
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 69
Глава 3. Клинико-статистический анализ заболеваемости ЧЛО в КБР 70
Глава 4. Локальная иммуноцитокинотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 76
4.1. Цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтоген-ными флегмонами 76
4.2. Клинико-лабораторное исследование эффективности локальной иммуноцитокинотерапии препаратом «Суперлимф» больных одонтогенными флегмонами 88
Глава 5. Локальная иммуноцитокинотерапия больных с переломами нижней челюсти 98
5.1. Цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти 98
5.2. Клинико-лабораторное исследование эффективности локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» больных с переломами нижней челюсти 103
Заключение 116
Выводы 130
Список использованной литературы 133
- Современные взгляды на этиологию и течение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
- Клиническая характеристика больных с переломами нижней челюсти
- Цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтоген-ными флегмонами
- Цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти
Введение к работе
Актуальность проблемы. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области составляют от 60 % до 90 % коечного фонда специализированных челюстно-лицевых стационаров [Л.В. Горбов и др., 2004; А.А. Левенец, 2006; Н. Ф. Ямуркова, И.В. Подушкина, 2005], наблюдается тенденция к росту числа больных с данной патологией
[В.Г. Зуев и др. 2000; В.С.Агапов, И.А. Пименова, 2004; О.В. Цымбалов, 2005]. Несмотря на совершенствование методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений травм костей лицевого скелета, проблема гнойной инфекции в челюстно-лицевой хирургии продолжает оставаться актуальной.
Одной из характерных черт современного течения флегмон челюстно-лицевой области (ФЧЛО) является атипичная картина течения: гипо- или гиперергические варианты [В.С.Агапов и др. 2002; А.И. Воложин и др. 2004; А.В. Сидорук, 2004] с агрессивным распространением на соседние клетчаточные пространства [Н.Е. Терещенко, 2000; А.Г. Шаргородский и др., 2002]. Закономерным следствием, является развитие тяжелых осложнений, таких как контактный одонтогенный медиастенит [М.А.Губин и др., 1998], острый одонтогенный сепсис [Ю.М. Харитонов, 1999], вторичные септические внутричерепные процессы, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, абсцесс мозга, а так же развитие атипичных и малосимптомных («стертые формы») флегмон [Е.А. Дурново, 2007; А.А. Никитин, 2007; F.Rocciа et. аl., 2007].
Травмы челюстно-лицевой области составляют до 8 % всех травматических заболеваний человека [Робустова Т.Г., 2004; Ефимов Ю.В., 2004; Yuan H., et al, 2006]. Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных клиник от 70 % до 85 % [А.А. Изосимов, 2007;
С.О. Мостовой, 2007; G.J. Roode, 2007].
Большинство авторов связывают рост числа больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи, а также осложнений травм со снижением резистентности организма. В связи с этим, изучение иммунологических расстройств на системном и местном уровнях является перспективным направлением в прогнозировании течения и диагностике заболевания, позволяющим расширить представление о механизмах развития гнойно-воспалительных заболеваний, репаративных процессов челюстно-лицевой области, а также разрабатывать эффективные методы терапии [B.C. Агапов, 2005; Г.П. Тер-Асатуров, 2005; М.П. Порфириадис, 2007].
В настоящее время большое внимание уделяется иммуностимулирующей терапии, в том числе локальной иммунокоррекции – перспективному направлению иммунотерапии, которое активно внедряется в клинику, в том числе и хирургической стоматологии [JI.B. Ковальчук, JI.B. Ганковская, 2007; И.Е. Третьякова, 2003; А.С. Симбирцев, 2004]. В последнее время в практической медицине с успехом применяются различные препараты иммуноцитокинов [Л.С. Латюшина, 2005; В.Н. Соломин, 2006; Е.А. Варюшина., 2007]. Цитокины являются короткоживущими субстанциями и эффективны при условии их высокой местной концентрации. Локальная иммуноцитокинотерапия позволяет создать достаточно высокую концентрацию препарата, направленно воздействовать на определенные стадии раневого процесса и избежать побочных реакций, наблюдаемых при системном применении препаратов цитокинов [Л.И. Виницкий, 2000; И.А. Снимщикова, 2001].
Таким образом, комплексный подход в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и повреждений (ЧЛО) и профилактики их осложнений требует внедрения в клиническую практику не только новых хирургических методов лечения и введения современных антибактериальных препаратов, но и выработки прогностических критериев оценки течения процесса, индивидуальной коррекции иммунитета на разных стадиях течения раневого процесса, а также современных методов мониторинга эффективности проводимого лечения.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и переломами нижней челюсти. Разработать комплексный способ лечения, включающий локальную иммунокоррекцию препаратом природных цитокинов и противомикробных пептидов и низкочастотную ультразвуковую кавитацию, при одонтогенных флегмонах и переломах нижней челюсти и оценить его клинико-иммунологическую эффективность в сравнении с традиционными методами и ультразвуковой кавитацией.
Достижение цели работы будет обеспечено комплексным выполнением следующих задач:
-
Провести анализ частоты и структуры гнойно-воспалительных заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области по материалам специализированного медицинского лечебного учреждения здравоохранения КБР.
-
Изучить цитокиновый профиль крови и раневого отделяемого у больных с одонтогенными флегмонами с разной степенью распространенности гнойно-воспалительного процесса в динамике заболевания.
-
Исследовать цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти.
-
Исследовать влияние локальной иммунотерапии комплексом цитокинов «Суперлимф» на цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтогенными флегмонами.
-
Исследовать влияние локальной иммунотерапии комплексом цитокинов «Суперлимф» на цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти.
-
Дать сравнительную оценку влияния локальной иммуноцитокинотерапии препаратом «Суперлимф», низкочастотной ультразвуковой кавитации гипохлоритом натрия и локальной цитокинотерапии в сочетании с ультразвуковой кавитацией на клиническое течение, микробиологические и иммунологические показатели у больных с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти.
Научная новизна исследования. Впервые научно обоснована необходимость определения показателей цитокинового профиля раны в качестве диагностических и прогностических критериев течения гнойно-воспалительного процесса. Впервые выявлено, что наряду с нарушением равновесия между активностью провоспалительных и противовоспалительных медиаторов патогенетически значимую роль играет длительно сохраняющаяся повышенная концентрация в ране ростового фактора – ТФР. Научно доказано положительное влияние локальной иммунокоррекции с применением комплекса цитокинов «Суперлимф» в составе комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами разной степени тяжести.
Впервые определены прогностические и диагностические критерии цитокинового профиля, позволяющие прогнозировать нарушения процессов репаративного остеогенеза и осуществлять их профилактику. Впервые выявлен дисбаланс иммуноцитокинового профиля в крови пациентов с переломами нижней челюсти, наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Впервые определены сниженные показатели регуляторов костной репарации, являющиеся патогенетическими факторами нарушения процессов репаративного остеогенеза. Впервые установлено и научно доказано, что включение в комплекс лечебных мероприятий локальной иммуноцитокинотерапии препаратом «Суперлимф» у пациентов с переломами нижней челюсти способствует более благоприятному течению посттравматического периода.
Практическая значимость работы. Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей цитокинового профиля крови и раны больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Выявлено, что для более объективной оценки течения гнойно-воспалительного процесса в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев следует использовать материал, взятый непосредственно с очага воспаления. Предложен метод локальной обработки раны комплексом цитокинов в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами. Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей цитокинового профиля крови у больных с переломами нижней челюсти. Определение медиаторов воспаления и регуляторов костной репарации позволят прогнозировать развитие воспалительных осложнений, нарушения процессов репаративного остеогенеза и осуществлять их профилактику. Внедрен метод локальной иммуноцитокинотерапии препаратом «Суперлимф» в комплексной терапии пациентов с переломами нижней челюсти.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. В крови пациентов с одонтогенными флегмонами нарушено соотношение провоспалительной (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) и противовоспалительной (ИЛ-10) групп цитокинов (с преобладанием провоспалительной составляющей) наиболее выраженное при разлитом гнойно-воспалительном процессе. Уровень ТФР в крови больных с одонтогенными флегмонами повышен со
2 суток традиционной терапии с достижением максимальных значений на 10 сутки. Степень повышения концентрации ТФР коррелирует со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса (k-0,85).
2. В сыворотке крови больных с переломами нижней челюсти выявлен дисбаланс иммуноцитокинового профиля в крови пациентов с переломами нижней челюсти, наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Обнаруженный дефицит провоспалительных цитокинов и сниженная концентрации ТФР (p<0,01) являются факторами риска развития гнойно-воспалительных осложнений и нарушения процессов репаративного остеогенеза.
3. Препарат «Суперлимф» способствует устранению дисбаланса между цитокинами провоспалительной и противоспалительной групп, а также нормализует концентрацию ростового фактора – (ТФР) в группах пациентов с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти.
4. Локальная иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» является эффективным способом лечения больных с одонтогенными флегмонами. Применение комплекса естественных цитокинов при лечении гнойных ран способствует уменьшению обсемененности раны, сокращению сроков экссудации, очищению раневой поверхности от некротических тканей. Применение ультразвуковой аэрозольной обработки раны комплексом цитокинов значительно повышает эффективность лечения.
5. Локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» в сочетании с ультразвуковой кавитацией у больных с открытыми переломами нижней челюсти повышает эффективность лечения, приводит к улучшению состояния пациентов в более короткие сроки и предупреждает развитие гнойно-воспалительных осложнений.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М. Бербекова».
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 25 печатных работ, в том числе 6 в изданиях рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», Нальчик, 2007, на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Тверь, 2008., Международной научной конференции «Инновации в современной медицине», Нальчик, 2008, на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009», Нальчик, 2009, на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2009, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье», Москва, 2009, XVII Европейском конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Барселона, 2008, XVIII Европейском конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге, 2010, X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Саратов, 2010, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик, 2010, Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием, Беслан, 2011, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы № 2 г. Нальчик, Нальчик, 2011, на совместном заседании кафедр хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова».
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы», 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 282 источника, из которых 189 отечественных и 93 зарубежных. Работа выполнена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 30 таблицами.
Современные взгляды на этиологию и течение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
Переломы нижней челюсти — наиболее часто встречающаяся локализация среди травм костей лицевого скелета. Поэтому проблемы, возникающие при лечении переломов нижней челюсти, привлекают особое внимание че-люстно-лицевых хирургов.
Несмотря на успехи в совершенствовании методов и применении новых технологий при лечении переломов нижней челюсти, (использование титановых пластин, биопластмассы, копрессионно-дистракционных аппаратов и других конструкций, позволяющих точно и прочно сопоставлять отломки), применение различных фармацевтических препаратов для нормализации процессов репаративной регенерации, число осложнений не сокращается, а растет [58, 179]. Значительная часть из них, по-видимому, связана не с хирургиче ским этапом лечения, а с состоянием систем резистентности, поскольку большинство осложнений носит инфекционно-воспалительный характер [20, 106].
Среди осложнений переломов нижней челюсти различают нагноение костной раны, травматический остеомиелит, замедленную консолидацию отломков, сращение отломков в неправильном положении, ложный сустав [180].
Наиболее частым и самым серьезным осложнением при переломах нижней челюсти является травматический остеомиелит, возникновение которого по разным источникам наблюдается у 10-30 % больных. Другие осложнения наблюдаются гораздо реже [195].
Большое значение в развитии травматического остеомиелита имеют следующие факторы: инфицирование зоны повреждения кости содержимым ротовой полости, наличие зубов или корней в области перелома, недостаточная иммобилизация отломков и поздние сроки оказания специализированной помощи [237]. Несомненно, что ведущим среди указанных причин является инфицирование области перелома содержимым ротовой полости или же бактериальное загрязнение извне при нарушении целостности кожного покрова и окружающих кость мягких тканей, когда рана непосредственно связана с зоной перелома кости [227].
Большое значение в развитии травматического остеомиелита имеет недостаточная фиксация отломков, что создает благоприятные условия для перехода инфекции из раневого субстрата на раневую поверхность кости [32, 286]. Хорошо известна роль зубов и корней, расположенных в костной ране нижней челюсти, в развитии травматического остеомиелита. В ряде случаев фактором, способствующим возникновению воспалительного процесса, являются не только раздробленные зубы или зубы (корни) с наличием хронических инфекционных очагов в периапикальных тканях, но и интактные по внешнему виду зубы, лишенные питания в момент травмы в результате разрыва сосудисто-нервного пучка или же утратившие в значительной степени связь с лункой (обнажение корня на значительном протяжении). Большая встречаемость осложнений воспалительного характера имеет место при более тяжелых переломах — двойных и множественных [250]. Так же факторами риска возникновения осложнений являются нагноение мягких тканей в области перелома; позднее обращение больного за помощью к врачу; инфицирование костной раны микрофлорой полости рта через рану слизистой оболочки; снижение активности иммунной системы; нарушение гормонального фона и др.
Известно, что одним из основных факторов развития гнойно-воспалительных осложнений является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма. Исследованиями ряда авторов установлено, что в посттравматическом периоде при переломах нижней челюсти у пациентов наблюдается снижение реактивности организма, которое непосредственно влияет на репаративный процесс, возникновение осложнений и увеличение сроков реабилитации [109, 125, 282, 288].
Анализ научной литературы демонстрирует повышенное внимание специалистов к иммунологическим аспектам челюстно-лицевых повреждений. Активно исследуются особенности изменений различных факторов иммунитета в посттравматическом периоде, предлагаются разнообразные методы их диагностики и иммунокоррекции. Все большее количество исследований [90, 91, 202, 267, 270] указывает на наличие иммунодефицита у больных после открытых повреждений костной ткани, что снижает эффективность современных видов и схем лечения данной группы пациентов.
Одним из факторов риска возникновения осложнений (прогрессивного течения флегмон, развития атипичных флегмон, воспалительных осложнений переломов нижней челюсти и нарушения процессов репарации, хронизации воспалительного процесса) является длительное перманентное действие одон-тогенных причинных факторов, которые вызывают истощение иммунных механизмов.
Клиническая характеристика больных с переломами нижней челюсти
Обследовано 190 больных с неогнестрельными переломами нижней челюсти, находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии РКБ (г. Нальчик), (в возрасте от 19 до 45 лет) без общесоматической патологии, сопоставимых по полу, возрасту, а также характеру повреждения. Объектами исследования явились только лица мужского пола, так как они наиболее часто подвержены челюстно-лицевой травме и составляют 91,3 % случаев согласно общероссийской статистике и нашим данным (см. гл. 3).
Пациенты с переломами нижней челюсти так же подвергались комплексному клиническому обследованию. Анамнез заболевания включал в обязательном порядке выяснение даты, времени, причин и обстоятельств при которых произошла травма, наличие неврологической симптоматики (головокружение, головная боль, потеря сознания, тошнота, рвота во время получения и после травмы, амнезия). Все пациенты при поступлении осматривались нейрохирургом.
Использовались общеклинические и дополнительные (OAK, ОАМ, биохимия крови, рентгенография, ЭОД и пр.) методы исследования. Для достоверного выявления характера и степени смещения костных отломков, минимум рентгенологического исследования включал в себя R-графию нижней челюсти в двух проекциях, ортопантомографию до и после фиксации ортопедических конструкций с целью иммобилизации нижней челюсти. Для определения витальности пульпы и дальнейшей тактики в отношении зубов, находящихся вблизи от линии перелома, проводилась электроодонтодиагностика.
Жалобы обследуемых нами больных были разнообразными и зависели от локализации и характера перелома: боль сохранялась на определенном участке нижней челюсти, соответствующем линии перелома, усиливалась при движении нижней челюстью.
Откусывание и пережевывание пищи было резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечали онемение кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва), нарушение прикуса. В ряде случаев отмечалось головокружение, головная боль, тошнота (табл. 8). — подгруппы больных с различным количеством поврежденных ана томических областей (1 - одиночные; 2 - двойные или двусторонние; 3 — множественные).
При внешнем осмотре челюстно-лицевой области имело место: нарушение конфигурации лица за счет травматического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещения подбородка от средней линии лица. На коже лица и слизистой полости рта в большинстве случаев имела место им-бибиция тканей кровью. При пальпации определялась боль и патологическая подвижность нижней челюсти в одной или нескольких точках, положительный симптом «нагрузки». Имело место нарушение прикуса в результате смещения отломков, в слюне была примесь крови, определялись разрывы слизистой оболочки полости рта, положительный симптом перкуссии зубов, находящихся в линии перелома.
Частота основных объективных симптомов у больных с переломами нижней челюсти в динамике представленов зависимости от количества повреждений в табл. 9, 10, 11.
Состояние больных с переломами нижней челюсти при поступлении расценивалось как «относительно удовлетворительное». Показатели гемодинамики и дыхания, гемограммы в пределах нормы. У незначительного количества пациентов обнаружен умеренный лейкоцитоз (8,0-9,0х109/л), повышение СОЭ (8-16 мм/ч), билирубинемия (20,0-25,0 млмоль/л). Дополнительно на 1, 2, 5, 7, 10 сутки пребывания в стационаре у больных оценивали показатели цитокинового профиля крови (см. п. 2.3.3.).
Больным с переломами нижней челюсти проводился одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий. В день поступления производилась иммобилизация нижней челюсти назубными би-максилярными стандартными шинами Васильева с адаптацией прикуса по фасеткам стирания межчелюстной резиновой тягой. По показаниям удалялся зуб из линии перелома, ушивались раны слизистой оболочки полости рта. Антибактериальная терапия проводилась с использованием остеотропных препаратов, проводилось полоскание полости рта растворами антисептиков, гипотермия местно, физиолечение.
Для изучения результатов использованных методов лечения все больные, в зависимости от организации лечения переломов нижней челюсти были разделены на 4 группы. В I контрольную группу («Контроль») вошли (47 человек) у которых лечение было организовано по стандартной схеме. При лечении больных П группы («Суперлимф») (47 человек) наряду с традиционной терапией использовался препарат «Суперлимф» (ООО «Центр иммунотерапии «Имму-нохелп» при РГМУ, г. Москва, Россия), регистрационное удостоверение № 00516X01-2001. Локальная обработка проводилась в виде полоскания полости рта раствором, содержащим 100 мкг препарата в объеме 200, 0 мл. Раствор готовили непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, разводили 200,0 мл 0, 9 % стерильного физиологического раствора. Обработка проводилась 2 раза в день в течение 9 дней.
Больным III группы («Суперлимф УЗО») (48 человек) наряду с традиционной терапией проводилась ультразвуковая обработка полости рта стерильным физиологическим раствором, содержащим 100 мкг препарата в объеме 200,0 мл. Методика ультразвуковой аэрозольной обработки представлена в п. 2.3.4. Время озвучивания составляло 3-5 минут. Больным ГУ группы («ГХН УЗО») (48 человек) проводилась ультразвуковая обработка полости рта раствором гипохлорита натрия (ГХН). Время озвучивания составляло 3-5 минут, объем ГХН составлял 200,0 мл.
Цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтоген-ными флегмонами
Известно, что при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей, в частности, при одонтогенных флегмонах, происходит активация неспецифических факторов защиты организма и запуск целого ряда иммунологических процессов в ответ на массивную бактериальную инвазию. В настоящее время установлена роль цитокинов в развитии адекватного иммунного ответа при инфекционном процессе, как бактериальной, так и вирусной этиологии [82]. Определение уровня цитокинов имеет как диагностическое, так и прогностическое значение при многих заболеваниях, в том числе и при хирургических инфекциях [156, 193]. Соотношение различных групп цитокинов в крови является существенным фактором, влияющим на течение раневого процесса, в связи с чем, проведено исследование концентрации ИЛ-1 р, ИЛ-6, ФНОа, ИЛ-10 и ТФР р в сыворотке крови у пациентов с одонтогенными флегмонами.
Исследование содержания ИЛ-1 р, ИЛ-6 и ФНОа у пациентов с одонтогенными флегмонами разной степени тяжести выявило достоверное повышение уровня провоспалительных иммуноцитокинов в острый период (р 0,01) (рис. 8). Максимальные значения концентраций изученных иммуноцитокинов наблюдались в первые сутки пребывания пациентов в стационаре. Степень повышения концентрации иммуноцитокинов коррелировала со степенью тяжести гнойно-воспалительного процесса (к-0,85). На фоне традиционной терапии уровни медиаторов снижались (р 0,05), но к моменту выписки достигали нормальных значений только в группе больных с поражением одного клетчаточного пространства. К 10-14 суткам терапии концентрации иммуноцитокинов в крови больных с флегмонами с распространенностью на два клетчаточных пространства оставались повышенными на 42,4 % (ИЛ-1 р\), 32,6 % (ИЛ-6), 29,2 % (ФНОа) (табл. 17, 18, 19). В случае обследования пациентов с флегмонами, распространяющимися на три и более клетчаточных пространства, содержание иммуноцитокинов на 14 день терапии было еще более отдалены от нормальных величин: выше нормальных концентраций на 92,4 % (ИЛ-1 0), 62,9% (ИЛ-6), 43,1 % (ФНОа), (р 0,01).
При дальнейших исследованиях обнаружено, что в острой стадии заболевания во всех группах больных показатели содержания ИЛ-10 минимальны: 15,0±2,0 пг\мл в крови пациентов с флегмонами одного клетчаточного пространства; 13,5±3,0 пг\мл в крови больных с флегмонами двух клетчаточ-ных пространств и 12,0±3,0 пг\мл - при рапространенности гнойно-воспалительного заболевания на три и более клетчаточные области.Таким образом, значения концентрации противовоспалительного иммуноцитокина в первые сутки в разных группах больных достоверно не отличаются (р 0,5). На фоне проводимой комплексной терапии в плазме крови больных происходит постепенное увеличение концентрации ИЛ-10 (рис. 9). Нормализация изучаемого показателя на 14 сутки происходит только у больных с флегмонами одного и двух клетчаточных пространств. У больных с более распространенным гнойно-воспалительным процессом уровень ИЛ-10, несмотря на положительную динамику, в плазме крови остается достоверно ниже показателей здоровых доноров в течение всего периода исследования.
У больных с разной распространенностью гнойно-воспалительного ответа уровень трансформирующего ростового фактора в 1-е сутки был практически одинаковым: 4,8±0,2пг\мл (больные с .- одноклетчаточными .- флегмонами); 4,6±0,5пг\мл (больные с двухклетчаточными флегмонами); 4,5±1,0 пг\мл (больные с трехклетчаточными флегмонами) (р 0,05) (табл. 16). Эти значения достоверно выше показателей здоровых доноров - 4,0±0,2пг\мл (р 0,05), но степень увеличения несравнима со значениями, полученные в последующие сроки исследования. На фоне проводимой комплексной терапии концентрация ТФР-Р возрастает во всех группах больных. Максимальные значения концентрации отмечены на 10-14 сутки. Кроме того, выявлена корреляция со степенью тяжести заболевания (к—0.86): в крови больных с более распространенным гнойно-воспалительным процессом (больные с двух, трех и более клетчаточными флегмонами), уровень этого ростового фактора превосходит показатели крови больных с одноклетчаточными флегмонами без тенденции к понижению (табл. 20).
Изучение цитокинового статуса раневого отделяемого больных с че-люстно-лицевыми флегмонами одонтогенного происхождения показало, что в острый период заболевания во всех группах больных уровень цито-кинов провоспалительной группы (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа) максимальный (рис. 8, табл. 17, 18, 19). Динамика ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа во всех группах больных однотипна: на фоне проводимой терапии концентрация выше названных цитокинов снижается, но в группе больных с трех и более клетчаточными флегмонами оказывается достоверно выше как в острый период (рис. 10), так и в другие сроки наблюдения (р 0,05) (табл. 17, 18, 19).
Цитокиновый профиль крови больных с переломами нижней челюсти
В ответ на травму происходит нарушение межклеточного взаимодействия, накапливающиеся в очаге повреждения, биологически активные вещества изменяют условия функционирования иммунокомпетентных клеток, следовательно, создают предпосылки для нарушения процессов регенерации костной и мягких тканей. В связи с чем, проведено исследование концентрации ИЛ-ір и ФНОа в сыворотке крови у пациентов с переломами нижней челюсти с различным количеством повреждений (одиночные, двойные, множественные).
Обнаружено, что в группе пациентов с одиночными переломами нижней челюсти, в ответ на травматическое повреждение (1—3 сутки) происходит повышение концентрации провоспалительных иммуноцитокинов (ИЛ-1(3, ФНОа) с последующей нормализацией на фоне комплексной стандартной терапии к 7 суткам (табл. 27). При двойных переломах нижней челюсти в первые сутки также обнаружено повышение уровней провоспалительных иммуноцитокинов, однако, на 7—10 день нормализация ИЛ-ір, ФНОа не отмечена (р 0,01). Активация клеток, усиление продукции провоспалительных цитокинов является необходимо в начальной фазе воспаления, однако она становится проблемной, если степень активации перестает быть адекватной, тогда первоначальны защитный механизм перерастает в патологически процесс [68]. При множественных переломах в первые сутки, напротив, повышения ИЛ-ір, ФНОа нет, что может являться признаком иммунной декомпенсации. Длительный дефицит медиаторов воспаления приводит к уменьшению сопротивляемости и риску развития гнойно-воспалительных осложнений.
Провоспалительные цитокины участвуют в запуске реакций, направленных на деконтаминацию раны от микрофлоры, очищение раны от токсинов, погибших клеток, активацию репаративных процессов-. Однако, с 3—5 суток сохраняющийся высокий уровень провоспалительных медиаторов становится одним из факторов, вызывающих повреждение собственных тканей. Напротив, в группе пациентов с множественными переломами спад концентрации провоспалительных иммуноцитокинов, наблюдавшийся с первых суток после травмы, является фактором риска возникновения воспалительных осложнений и хронизации процесса.
Трансформирующий фактор ростар (ТФРр) является одним из основных регуляторов репаративных процессов при травматическом поражении различных видов тканей [203]. С первых суток наблюдения на фоне комплексной терапии происходит постепенный подъем концентрации ТФРр, что связано с активацией адаптивных ферментов и инициацией репарации. Согласно с литературными данными повышенная концентрация ТФРр сохраняется длительное время и остается выше нормы на 10 сутки у больных с одиночными и двойными переломами (р 0, 001). У больных с множественными переломами зарегистрировано своеобразное «истощение» клеточных посредников и после первоначального подъема (в первые сутки) в дальнейшие сроки наблюдается снижение концентрации ТФРр (табл. 28). Сниженные показатели регуляторов костной репарации являются патогенетическими факторами риска развития осложнений.
Из литературных источников известно, что для оптимального процесса регенерации необходим баланс про- и противовоспалительных регуляторов иммунитета. На фоне повышенной активности провоспалительной группы цитокинов было изучено содержание и динамика изменения концентрации основного противовоспалительного цитокина интерлейкина-10. Интерлейкин-10 (ИЛ-10) играет центральную роль в регулировании иммунного ответа клетки [151, 222]. При исследовании ИЛ-10 в крови пациентов с переломами нижней челюсти обнаружено, в первые сутки во всех группах больных показатели содержания ИЛ-10 минимальны: 15,0±2,0 пг/мл в крови пациентов с одиночными переломами; 11,0±2,0 пг/мл с двойными и 7,0±5,0 пг/мл с множественными.
Прослеживается прямая связь между количеством переломов и степенью снижения содержания цитокина в крови. В последующие сроки в плазме крови больных всех групп происходит постепенное увеличение концентрации ИЛ-10 (рис. 15). Однако нормализация изучаемого показателя на 10 сутки происходит только у больных с одиночными переломами. У больных с двойными и множественными переломами уровень ИЛ-10, в плазме крови остается достоверно ниже показателей здоровых доноров в течение всего периода исследования.
Таким образом, в результате проведенного исследования выявлен дисбаланс иммуноцитокинового профиля в крови пациентов с переломами нижней челюсти, наиболее выраженный у пациентов с множественными переломами. Обнаруженный дефицит медиаторов воспаления приводит к уменьшению сопротивляемости и риску развития гнойно-воспалительных осложнений. Сниженные показатели регуляторов костной репарации являются факторами риска нарушения процессов репаративного остеогенеза, в связи с уменьшением потенциала регенерации костной ткани. Выявленный дисбаланс медиаторов дает возможность создать комплекс диагностических и прогностических критериев, позволяющих прогнозировать нарушения процессов
![Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]](/i/i/4335/209608.png "Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович")