Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович

Содержание к диссертации

Глава 1.Несостоятельность кишечных швов и анастомозов в

абдоминальной хирургии. (Обзор литературы) 10

1.Частота и причины развития несостоятельности кишечных швов и

анастомозов .'...' 10

1.1 .Визуальная и лучевая оценка состоятельности толстокишечных

1.2. Оценка достоверности результатов формирования

Глава 2. Материал и методы исследования 49

1. Распределение материала с учетом задач исследования 49

Глава 3. Оценка факторов риска несостоятельности толстокишечных

Глава.4.Эндоскопическая оценка заживления толстокишечных

анастомозов 79

3. Визуальная и функциональная оценка телескопического и эндоректального анастомозов 90

Глава 5. Превентивная лечебная тактика в формировании

толстокишечных анастомозов и оценка результатов 99

Список литературы 115

Введение к работе

Актуальность темы. Значительные достижения в абдоминальной хирургии последних десятилетий, новые технологии исследований и выполнения оперативных вмешательств не сказались на снижении остроты проблемы наложения кишечных швов и анастомозов: 5-7% случаев несостоятельности в хирургии желудка и тонкой кишки (А.Ф. Черноусов и соавт., 1991, В.И. Корепанов 1995) и в 3-4 раза выше частота осложнений при формировании толстокишечных и колоректальных анастомозов - 12-31% (В.Д. Федоров 1975, В.И. Кныш 1988, В.З.Тотиков 1993, Г.И. Воробьев 1996). Второй момент актуальности заключается в том, что, несмотря на массу проводимых исследований, практические результаты не улучшаются. Предложено более 300 разновидностей кишечных швов, известны сотни способов анастомозирования, однако все это не нашло отражения в улучшении исходов. Обоснован вопрос: чем обусловлена сложившаяся ситуация неблагополучия? Один из возможных ответов заключается в нарушении принципов проводимых исследований, отсутствием достоверных методов сравнительной оценки результатов. В последние десятилетия в медицинской науке внедрено понятие «доказательная медицина», которая предусматривает необходимость доказательства тех или иных явлений.

Сказанное, прежде всего, касается трактовки причин несостоятельности кишечных швов и анастомозов, ибо устранение соответствующего неблагоприятного фактора несостоятельности далеко не всегда сказывается на достижении положительного результата.

Многочисленные исследования посвящены изучению роли инфекции как причины несостоятельности (А.А.Запорожец, 1974; В.Ю.Клинцевич, 1993), расстройств кровотока (М.З. Сигал, 1993; Г.У. Мильдзихов, 2002) в анастомозируемых сегментах. В центре внимания исследователей оказываются такие факторы, как внутрикишечная гипертензия (С.В.Лохвицкий, 1992; В.З.Тотиков, 1993), нарушения техники формирования анастомозов (А.Г. Земляной, 1992; В.И.Гусев и др. 1993).

Многие исследователи, не прибегая к указанным мерам, в то же время получают вполне приемлемый результат.

Однако, при наличии множества приводимых причин несостоятельности, в научных исследованиях отсутствует распределение причин по их приоритетности, что, в свою очередь, затрудняет реализацию профилактических мероприятий.

Среди многочисленных методов изучения характера заживления анастомозов лишь последние несколько лет стала использоваться визуальная оценка путём прямой эндоскопии и колоноскопии (B.C. Савельев, 1987). Тем не менее, подобная информация и результаты исследования находятся в стадии накопления и предварительного анализа. В целом же обоснованно допустить, что объективизация причин несостоятельности толстокишечных анастомозов, их приоритетное распределение, как и детальная, визуальная информация о динамике заживления, позволили бы выработать новые подходы к лечебной тактике и способам наложения анастомоза, способствующим улучшению исходов.

Перечисленные аргументы явились основанием для изучения причин несостоятельности анастомозов и установления их количественного выражения, что, в свою очередь, послужило бы основанием к новому подходу в лечебной тактике.

Цель исследования: На основании объективизации и рангового построения причин несостоятельности толстокишечных и колоректальных анастомозов разработать лечебную тактику и приёмы оперативного вмешательства, способствующих улучшению непосредственных исходов.

Задачи исследования:

1. Определить количественное и ранговое значение основных

факторов как причин несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Охарактеризовать динамику заживления толстокишечных анастомозов в свете эндоскопических данных.

Установить возможности послеоперационной колоноскопии в распознании скрытого течения несостоятельности анастомозов.

Обосновать подразделение больных на группы риска (малого, среднего и высокого) возникновения осложнений.

Предложить лечебную тактику и характер формирования анастомоза с учетом превентивного устранения негативных факторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Объективная оценка факторов несостоятельности может быть осуществлена при помощи математических методик, позволяющих оценивать количественное и ранговое значение.

Во всех случаях стандартного наложения толстокишечного анастомоза двухрядным швом характеризует его вторичным заживлением, что сохраняет возможность его несостоятельности.

В специализированных проктологических отделениях показано проведение колоноскопического контроля, поскольку он позволяет выявить скрытые случаи несостоятельности.

Можно рассчитывать на улучшение непосредственных исходов заживления толстокишечных анастомозов при правильном построении лечебной тактики, расширении показаний к телескопическим и колоректальным анастомозам, а также формировании соустья субмукозным швом.

Научная новизна исследования.

Послеоперационный колоноскопический контроль является объективным приемом в оценке заживления толстокишечных анастомозов, в 2 раза превышая по своей информативности клинические методы, и становиться обязательным исследованием в проктологическом отделении. Во всех случаях наложения двухрядного шва заживление толстокишечного анастомоза идет вторичным натяжением, через стадию воспаления и некроза слизистой оболочки, сохраняя угрозу несостоятельности.

Объективная оценка факторов несостоятельности толстокишечных анастомозов возможна лишь при их переводе в цифровые величины, в этом случае появляются пути количественного и рангового распределения причин осложнения.

Целесообразно подразделять больных по количеству отрицательных факторов на группы малого, среднего, высокого риска развития несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Впервые обоснован новый подход в выборе объема оперативного вмешательства, заключающийся в превентивном устранении негативных факторов, способствующих несостоятельности толстокишечных соустий, и расширении показаний к формированию погружных (инвагинационных) анастомозов.

Практическая значимость работы:

Перед проведением оперативного вмешательства на толстой и прямой кишке необходимо оценивать наиболее известные факторы риска несостоятельности с последующим их устранением в процессе определения лечебной тактики и выполнением оперативного вмешательства.

При подозрении на осложнение в послеоперационном течении рекомендуется, начиная с 10 суток, проводить контрольное колоноскопическое исследование.

В специализированном проктологическом отделении, где сосредоточена хирургическая помощь колоректальным больным, следует использовать телескопический погружной и колоректальный анастомозы.

4. При любом наложении толстокишечного анастомоза следует использовать субмукозный шов во избежание некротических изменений слизистой. Внедрение в практику. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического и проктологического отделений Республиканской клинической больницы, клинической больници Северо-Осетинской медицинской академии г. Владикавказа, хирургических отделений клинической больницы скорой помощи, а также Харьковского онкодиспансера.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: - межрегиональной конференции хирургов (Владикавказ 2004 г); - на научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. A.B. Цагарейшвили (Владикавказ 2004 г); - на межрегиональной конференции хирургов, травмото логов, анестезиологов-реаниматологов (Владикавказ 2004г);- третьей Всероссийской конференции хирургов с международным участием (Ростов- на-Дону 2005 г);- на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова (Махачкала 2005 г); - научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Н.С. Гурциева (Владикавказ 2005 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографию. Иллюстрирована 23 таблицами, 5 графиками, 2 рисунками и 2 рентгенограммами. Список литературы включает 197 источников, из которых 144 отечестственных и 53

иностранных автора.

Похожие диссертации на Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]

Состояние кровотока в зоне кишечного анастомоза и меры профилактики его несостоятельности : (Клинико-экспериментальное исследование)Перловская, Валентина Вадимовна

Патогенетические аспекты и принципы хирургической тактики в профилактике несостоятельности кишечных швов анастомозов (клинико-экспериментальное исследование)Мильдзихов, Георгий Увызикоевич

Комплексные методы профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта : клинико-экспериментальное исследованиеШилов Сергей Леонидович

Несостоятельность пищеводно-кишечных соустий после гастрэктомии и перспективы использования лазерного излучения для профилактики этого осложнения : (клинико-экспериментальное исследование)Арсютов, Владимир Петрович

Клинико-лабораторная оценка эффективности новых антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов в комплексном лечении обожженныхКрутиков, Михаил Георгиевич

Клинико-патогенетическая оценка эффективности гепаринкриопреципитатафереза в хирургииФедосейкин Илья Васильевич

Клинико-уродинамическая оценка эффективности консервативного и оперативного лечения больных с аденомой предстательной железыБеседин Сергей Витальевич

Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения облитерирующего атеросклероза у больных пожилого и старческого возрастаЛещинская Алла Юрьевна

Клинико-иммунологическая оценка эффективности комплексного лечения больных с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти с применением локальной иммуноцитокинотерапииТарчокова, Эльмира Мухамедовна

Клинико-лаболаторная оценка эффективности физико-химической гемокоррекции при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой областиПетросян Наталья Эдуардовна