Введение к работе
Список сокращений
ДПБ - длительная перидуральная блокада
ИПС - индекс периферического сопротивления
МЦ - микроциркуляция
МОК - минутный объем крови
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
РДИ - реографический диастолический индекс
РСИ - реографический систолический индекс
РГ-реографнческая гемодинамика
УО — ударный объем
ЦГ- центральная гемодинамика
МДГ - малатдегидрогеназа
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
СДГ - сукцинатдегидрогеназа
ЦО - цитохромоксидаза
Г-6- ФДГ- глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
НФ - неорганический фосфор
ОФ - органический фосфор
КФ - креатинфосфат
АТФ - аденозинтрифосфат
ПОЛ - перекисное окисление липидов
Актуальность проблемы Одной из трудных и нерешенных проблем, как в плановой, так и в экстренной хирургии, остается несостоятельность кишечных швов анастомозов. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в профилактике и лечении осложнения, частота его возникновения колеблется в широких пределах: 0,5-1,7% при вмешательствах на тонкой кишке и желудке (А.Г.Земляной и соавт., 1988; Н.Н.Каншин и соавт., 1992; С.А.Алиев и соавт., 1996; A.T.Riede, 1998;
V.Mickley и соавт., 1991), значительно выше при операциях на толстой кишке -до 18,4% (В.И.Кныш и соавт., 1988; П.Г.Брюсов и соавт., В.И.Воробьев и соавт.,1986; S.Biondo и соавт.,1997; W.L.Law и соавт., 1999), и еще выше при наложении пищеводных анастомозов - 5,4-25% (Г.И.Брехов и соавт., 1998; А.А.Клименков и соавт., 1989; А.Ф.Черноусов и соавт., 1991; S.C.Chund, 1990) и сопровождается летальным исходом более чем в 50% случаев (О.К.Скобелкин и соавт., 1986; В.Ф.Саенко и соавт., 1987; Б.М.Даценко и соавт., 1994).
Причины и негативные факторы, способствующие несостоятельности кишечных швов, достаточно полно проанализированы в научной литературе: нарушения общего гомеостаза (Е.П.Отурин, 1990; В.И.Корепанов, 1995), внутрикишечная гипертензия и колостаз (С.В.Лохвицкий, 1992; И.А.Салихов и соавт., 1989; Г.А.Султанов и соавт., 1996; J.Serra и соавт., 1991), инфицирование брюшной полости (А.А.Запорожец, 1974; C.A.Royle, 1993), нарушения кровотока в тканях анастомоза (М.З.Сигал и соавт., 1993; Н.М.Карякин и соавт., 1998; М.Р.Рамазанов, 1986).
Тем не менее, генез осложнения остается выясненным не до конца, ибо целенаправленное устранение "главных" из приведенных причин не позволяет исключить осложнение.
Особое место в развитии несостоятельности анастомозов занимают дефекты хирургической техники. Остается дискутабельным вопрос выбора самого шва. Известно более 300 его видов, однако периодически появляются новые модификации и разработки. Доказываются преимущества обвивных, непрерывных, крестообразных, восьмиобразных и т.д. швов. Действительно, перечисленные кишечные швы хорошо адаптируют однородные ткани, но в тоже время, создавая иллюзию герметичности и быстроты выполнения, в большей степени усугубляют кровоток и деформируют анастомоз.
Проблема несостоятельности соустий, наложенных на желудке и тонкой кишке, практически решена и не вызывает особой тревоги у хирургов, т.к. про-
цент осложнения сравнительно низок. Особое внимание заслуживают пищеводные и колоректальные анастомозы, как трудновыполнимые и наиболее уязвимые. Несмотря на то, что в некоторых центрах проблема несостоятельности вышеуказанных соустий сведена к минимуму (М.И.Давыдов, 2000; В.И.Оноприев, 2001), вместе с тем в общехирургических клиниках процент осложнений в течение двух десятков лет остаётся на уровне 15-18%. На наш взгляд, предупреждение несостоятельности анастомозов должно идти не только в техническом усовершенствовании кишечных швов и анастомозов, но и в устранении других причин, вызывающих осложнение.
Вопросы расстройств микроциркуляции в стенке кишки нашли отражение в исследованиях Ю.Л.Шалькова и соавт. (1878), М.З.Сигала и соавт. (1991, 1993); М.Р.Рамазанова (1996); М.Н.Карякина и соавт. (1995, 1998); А.П.Власова (1992). Однако указанные работы проблему не сняли. Недостаточно обоснованы и пути целенаправленной коррекции расстройств, возникающих на микро-циркуляторном уровне. Суть же регионарных нарушений кровотока в кишечной стенке, их характер и длительность остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения. Наряду с этим значительный интерес представляет выяснение влияния фармакологических препаратов на нарушения регионарного кровотока и разработка новых путей их медикаментозной коррекции. Малая эффективность лечебных мероприятий зависит от нерешенности ряда вопросов патогенеза несостоятельности анастомозов, а также от того, что проводимая терапия в большинстве своем направляется только на следственный механизм патофизиологических нарушений, а не на саму причину, вызвавшую их.
Поднимаемая проблема далека от разрешения еще и потому, что многие практические хирурги не в полной мере учитывают предвходящие стороны осложнения и, таким образом, не уделяют должного внимания факторам, ведущим к развитию несостоятельности анастомозов. Вместе с тем даже при соблюдении всех хирургических канонов остаются возможности развития несостоятельности кишечных швов и анастомозов ввиду сохраняющихся "неустра-
нимых" факторов риска (тяжелая сопутствующая патология, старческий воз раст, пол и т.д.), повлиять на которые-не представляется возможным.
Таким образом, высокая летальность при несостоятельности кишсчны> швов, нерешенность многих вопросов патогенеза, в частности роли регионар ной микроциркуляции в зоне анастомоза, отсутствие доступных методов исследования, а также динамических наблюдений за изменениями, происходящими в кишечной стенке, и путей их медикаментозной коррекции доказывают целесообразность научных исследований в этом направлении.
Цель исследования:
На основании новых данных по состоянию регионарного кровотока, технического усовершенствования формирования кишечных ран, а также оптимального выбора объема вмешательства разработать многокомпонентный алгоритм лечебных мероприятий, способствующих существенному снижению несостоятельности кишечных швов анастомозов.
Задачи:
-
Предложить качественную характеристику факторов риска несостоятельности ран анастомозов.
-
С учетом количественной характеристики факторов риска разработать оптимальный подход к формированию объема вмешательства и выбора накладываемого соустья.
-
Изучить состояние регионарного кровотока как фактора несостоятельности.
-
Обосновать необходимость коррекции регионарного кровотока в общей схеме лечебных мероприятий.
-
Установить принципиальные причины и их приоритетность в возникновении несостоятельности.
-
Предложить алгоритм мероприятий профилактики несостоятельности по основным видам анастомозов, а также усовершенствовать наложение коло-ректальных соустий.
7. Провести анализ разработанных мероприятий и оценить их значение в достижении непосредственных исходов.
Основные положения, выносимые па зашиту:
-
К решению проблемы несостоятельности кишечных швов анастомозов обоснованно подходить с учетом определения главных приоритетных причин возникновения осложнения. Разработанный прогностический алгоритм установил основную причину несостоятельности в нарушении хирургической техники оперативного вмешательства (41,46 %).
-
Следующей причиной возникновения осложнения является расстройство регионарного кровотока как результат стрессовой реакции, проявляющейся снижением регионарной перфузии, развитием ишемии и, возможно, деструктивных процессов.
-
Профилактика несостоятельности анастомозов должна быть представлена комплексной программой лечебных мероприятий, главными из которых являются соблюдение принципов формирования соустий, а также выбора объема вмешательства с исключением факторов риска, обусловливающих развитие осложнения.
-
В формировании лечебного алгоритма необходимо предусмотреть мероприятия, направленные на предупреждение и восстановление регионарного кровотока путем назначения соответствующих препаратов.
5. Разработанный алгоритм мероприятий обеспечивает новый подход к реше
нию проблемы и позволяет снизить частоту несостоятельности анастомозов
желудочно-кишечного тракта в 3,8 раза.
Научная новизна
1. Осуществлен комплексный подход по оценке причин несостоятельности кишечных швов и анастомозов на основании разработанных прогностиче-
ских факторов. Показана целесообразность количественной оценки факто-.ров риска, позволившая определить их приоритетность.
-
Установлено, что одной из главных причин, обусловливающих несостоятельность, является расстройство регионарного кровотока в зоне наложенных швов анастомозов, проявляющееся в снижении перфузии кишечной стенки с последующей ее ишемией, дистрофическими нарушениями и расстройством местного метаболизма. Расстройства регионарного кровотока, как правило, носят функциональный характер и подлежат целенаправленной превентивной коррекции в послеоперационном периоде.
-
Решение проблемы должно складываться из комплекса мероприятий, основывающегося на: объективном выборе объема вмешательства с учетом прогностических факторов, целенаправленной превентивной коррекции регионарной микроциркуляции, предусматривающей восстановление кровотока, и безоговорочном выполнении принципов хирургической техники. Из наиболее рациональных мероприятий в профилактике несостоятельности толстокишечных и колоректальных анастомозов следует признать более широкое использование однорядного шва и инвагинационных анастомозов.
Научно-практическая значимость работы:
-
В хирургической практике планируемый выбор межкишечного соустья должен учитывать многочисленные факторы предполагаемой несостоятельности и, по возможности, устранять их как в процессе подготовки, так и при выполнении непосредственного вмешательства.
-
Учитывая тот факт, что наложение кишечных швов анастомозов сопровождается функциональными нарушениями регионарного кровотока, целесообразно в послеоперационном периоде включение мероприятий по предупреждению и ликвидации указанных расстройств. Это - введение спазмолитиков, проведение длительной перидуральной анестезии и т.п. на фоне восстановленного общего гомеостаза.
3. Техническим приемам принадлежит одна из ведущих ролей в профилактике несостоятельности анастомозов. Поэтому, накладывая.анастомоз, необходимо: владение четкой хирургической техникой, сохранение нормального кровотока, широкое использование однорядного экстрамукозного шва в хирургии желудка и тонкой кишки, наложении редких швов при пищеводных анастомозах. В хирургии толстой кишки, равно как и в колоректальной, существенное снижение числа несостоятельности достигается использованием соустий с широкой адаптацией подслизистого слоя, а также формированием связочного аппарата анастомоза.
Внедрение результатов исследования Основные положения работы используются в хирургических отделениях стационаров г.Владикавказа, Харькова, Краснодара. Изданы и разосланы методические рекомендации, материалы диссертации используются в учебном процессе СОГМА.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры хирургических болезней №2, кафедры онкологии Харьковского государственного медицинского университета и кафедры онкологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (6 марта 2001), на заседании областного общества хирургов (1999, 2001), на заседании Ученого Совета Харьковской медицинской академии последипломного образования (1998), 2 съезде онкологов стран СНГ (2000), 19 съезде хирургов Украины (2000), на съезде онкологов Украины (Ялта 2001), межрегиональной конференции хирургов (г.Владикавказ, 2001), на заседании республиканского общества хирургов РСО-Алания.
Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 293 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографию. Иллюстри-
рована 96 таблицами, 1 графиком, 37 рисунками. Список литературы включает 503 источника, из них 333 отечественных и 170 иностранных авторов.
