Введение к работе
.'Т. ,„, - ;
сьрт^л-'.ь-. Актуальность проблеми. Термические ояоги каш являются не только часты:.!, но и имеющим явную тенденцию к нарастанию видом бытовой я производственной трагш /Б.С.Вихриев, З.Ї.Ї.Бурмистров, І9Є6; П.й.Еулай, 1990/. По данным Всемирной организации здравоохранения термические поражения по количеству случаев занижают третье место среди прочих травм. Несмотря на значительный прогресс в лечении обозлённых, достигнутый в последние десятилетия, эта проблема далека от разрешения /М.И.Кузин, З.К.Сологуб, В.З. Юденич, 1962; Л.И.Герасимова, 1988; Н.И.Атясов, Е.Н.Матчин, І9Є9/.
Большее количество работ посвящено ендокринним нарушениям при термической травме, гормонотерапии обожжённых. Однако мнения о необходимости коррекции гормональных сдвигов разноречивы. Особенно велики противоречия з рекомендациях по использования глюко-кортикоидных препаратов: от советоз воздерживаться от применения 'глюкокортикоидов /ГК/ /З.Н.Гуляев. 1975/ до широкого включения в состаЕ комплексной терапии пострадавших /Е.Е.Яругскяй, 1986; С.И.Воздвиженский и соазт., 1989/. ГК-терапия з большинстве случаев проводится лишь на основании клинических данных в соответствии со сложившимися в лечебном учреждении схемами лечения, что не гарантирует её своевременности и адекватности. Указанные трудности во многом связаны с отсутствием объективных лабораторных тестов для оценки потребности з гормонах коры надпочечников. Остаётся открыты:.! вопрос об уровне ГК в крови и тканях, обеспечивании:,! наиболее благоприятные условия .для развития репаративных птзолессог в ранах и способствующе оптимальному функционированию иммунной системы в разные периоды ожоговой болезни.
Одними из возможных путей оптимизации ГК-тзкшии обоггхзкктг/ являются: во-перЕых, изучение влияния индивидуальных ''ункшюналь-
о.
ных особенностей коры надпочечников на течение иммунологических процессов при термической травме; во-вторых, поиск объективных лабораторных тестов, позволяющих оцените потребность в ГК у конкретных оольных в любой период ожоговой болезни. В доступной нам литературе мы не встретили исследований по указанным вопросам.
Пельет работы явился поиск путей оптимизации применения глв-кокертикоидных препаратов у больных с ожоговой травмой с исследованием влияния индивидуальных различий в уровне кндогенных корти-костероидов на иммунорєактквность лимфоцитов в експерименте.
Задачи исследования:
-
В экспериментах на чистолинейных животных /мыши линий СВА и С57ВІ/6/, отличающихся уровнем ендогенного кортикостерона, показать зависимость иммунологической активности лимфоцитов от #ун-кциональньк особенностей коры надпочечников в условиях ожоговой травмы.
-
Обосновать необходимость объективной индивидуальной оценки потребности в ГК у обожжённых для оптимизации гормональной те-тзапш;.
-
Оценить возможность использования уровней кортизола и аминокислоты- тирозина крови в качестве объективных критериев глю-кокортикоидной терапии у пострадавших с термической травмой.
-
Разработать показания к использованию объективных тестов оценки потребности в глюкокортикоидах у обожжённых.
-
Предложить и внедрить в практику методику глюкокортикокд-кок терапии обоззённых с использованием тирозинового теста.
-
Оценить преимущества и недостатки предлояеннного метода оценки потребности в глюкокортикоидах при гормональной терапии зольных с термической траЕмой.
Научная новизна. Впервые в эксперименте изучена зависимость иммунологической реактивности лимфоцитов от индивидуальных разли-
4.
чий в синтезе глюкокортиноидоз корой надпочечников в условиях озоговой травьк. Показана необходимость учёта значительных индивидуальных различий в секретки ГК при стероидной терапии обоїпіек-ных, что возможно лишь при использовании объективных тестов, позволяющих оценить потребность в гормонах у каждого больного с термической травмой.
Впервые предложен метод биохимического контроля ГК-терапии у пострадавших с ожогами. Доказана клиническая пригодность определения концентрации тирозина в сыворотке крови в качестве объективного критерия оценки потребности в гормонах коры надпочечников. Использование предложенного метода позволяет индивидуализировать применение ГК и предупреждать развитие осложнений, связанных как с недостаточностью глюкокортикоидных гормонов, так и о избыточной их дозировкой.
Практическая значимость: Т. 3 работе обоснована необходимость индивидуальной объективной оценки потребности з ГК у больных с ояоговой травмой с целью предупреждения осложнений, вызванных как необоснованным назначением гормонов, так и недостаточностью их эндогенной секреции в организме пострадавших.
2. В качестве объективного лабораторного теста, позволявшего оптимизировать применение ГК у обозлённых предложено использовать определение концентрации тирозина в сыворотке проБИ. Установлено, что контроль уровня тирозина необходим при глубоких ояогах площадью более 1% поверхности тела, т.к. при более лёгкой травме случаев развития метаболической глюкокортикоидной недостаточности не выявлено. Показано, что в период септикотоксемии при наличии признаков гормональной недостаточности для устранения её достаточны малые дозы кортикостероидов, эквивалентные 15-25 мг поеднизо-лона в сутки /при пероральном приёме/.
5.
3. Мониторинг уровня тирозина у пострадавших позволяет проводить ГК-терапию своевременно и в адекватной дозировке, что благоприятно сказывается на течении ожоговой болезни. Внедрение метода биохимического контроля потребности в ГЛ в практику отделения термической травмы привело к уменьшению количества неудовлетворительных результатов при свободных аутодермопластиках на 21,ЗК, сокращению продолжительности стационарного лечения пациентов с глубокими ожогами на 22,0^, полному исключению случаев возникновения осложнённых язв желудочно-кишечного тракта, связанных с применением глюкокортикоидных препаратов. Положения, выносимые на залі і ту:
-
Различия в иммунологической реактивности лимфоцитов ккшей линий СВА к С57ВІ/6 в остром периоде о~огозой травмы обусловлены ыенлинейньаш различиями в уровне секреции Ендогенних кортикосте-роидных гормонов.
-
Уровень тирозина в сыворотке крови больных с термическими повреждениями коки может использоваться в качестве объективного критерия оценки потребности В Пі.
3. Развитие метаболической глтоконортикоидной недостаточности наблюдается лишь у пострадавших с глубокий ожогами свыше W поверхности тела.
4. Для устранения метаболической глккокортикоидкой недостаточности у обожжённых в период септикотоксемии при пероральнсм приеме препаратов достаточны малые дозы ГК /эквивалентные 15-25 мг преднизалона в сутки/.
ллтюбация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Смоленского научного хирургического общества им. Н.И.Пирогова /28 октября ISS3 года/, научно-практической конференции хирургов Смоленской областной клинической больницы /25 апреля 1989 года/.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ
6.
в центральных журналах, республиканских сборниках научных трудов, депонировано во ВКЖ.ЇИ.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику отделения тер:,п;ческой травш Смоленской областной клинической больниц;,!, с материалами исследования знакомятся врачи-хирурги, проходящие учёбу на такультете усовершенствования врачей Смоленского медицинского института, что подтверждено актами внедрения.
Объём и структура -работы. Диссертация написана на русском языке, изложена з одно;л томе на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 8 фотографиями и 23 таблицами. Указатель литературы вклкчает 217 отечественных и 104 иностранных источников.
Работа выполнена на базе отделеннл термической травмі Смоленской областной клинической больницы /главный врач - кандидат медицинских наук Е.й.Каманин/ и з центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленского государственного медицинского института /руководитель - кандидат медицинских наук В.В.Емельянов/.
