Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Повреждение магистральных сосудов живота, история и современное состояние проблемы (обзор литературы) 11
1.1 К вопросу об истории лечения повреждений магистральных сосудов живота 11
1.2 Структура повреждений магистральных сосудов живота 15
1.3 Принципы оказания помощи при повреждении магистральных сосудов живота 17
1.3.1 Оказание помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов живота на догоспитальном этапе 17
1.3.2 Лечение пострадавших с повреждениями магистральных сосудов живота на стационарном этапе 19
1.3.2.1 Современные возможности диагностики повреждений магистральных сосудов живота 19
1.3.2.2 Роль интраоперационного гемостаза при повреждении магистральных сосудов живота 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2 Характеристика судебно-медицинских исследований 40
2.3 Общая характеристика экспериментального исследования 46
2.4 Методика статистического анализа результатов 47
Глава 3. Анализ оказания помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов живота, на догоспитальном и лечебно-диагностическом этапе 48
3.1 Характеристика догоспитальной помощи пострадавшим с повреждением МСЖ з
3.2 Анализ результатов оказания догоспитальной помощи пострадавшим с повреждением МСЖ 52
3.3 Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с повреждением МСЖ при абдоминальной травме на госпитальном этане 55
Глава 4 Хирургическое лечение пострадавших с повреждением МСЖ 64
4.1 Общие принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с повреждением МСЖ 64
4.2 Особенности хирургической техники при повреждении МСЖ 68
4.3 Особенности операций при повреждении МСЖ различной локализации их результаты 74
4.3.1 Повреждения нижней полой вены 74
4.3.2 Повреждения брюшной аорты 82
4.3.3 Повреждения верхней брыжеечной артерии 88
4.3.4 Повреждения почечных сосудов 91
4.3.5 Повреждения подвздошных сосудов 94
4.3.6 Повреждения верхней брыжеечной и воротной вены 98
4.3.7 Повреждения левой желудочной артерии и селезёночных сосудов 99
4.4 Послеоперационные осложнения у пострадавших с повреждением МСЖ 100
Глава 5 Клинико - анатомическое обоснование применения эндотрахеальной трубки в качестве устройства для атриокавального шунтирования при ранениях занечёночной и надпечёночной части нижней полой вены (экспериментальное исследование) 105
5.1 Обоснование применения атриокавального шунтирования при ранениях запечёночной и надпечёночной части нижней полой вены 105
5.2 Анатомическое исследование оптимальной техники установки эндотрахеальной трубки при атриокавальном шунтировании 104
Обсуждение результатов 118
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Оказание помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов живота на догоспитальном этапе
- Общая характеристика экспериментального исследования
- Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с повреждением МСЖ при абдоминальной травме на госпитальном этане
- Повреждения верхней брыжеечной артерии
Введение к работе
Актуальность проблемы:
В многообразной и сложной проблеме травмы сосудов в последние годы достигнуты значительные успехи. Кроме несомненных достижений в диагностике, технике операций и в применении новых эффективных методов лечения, обнадёживает новый организационный подход к вопросу. К великому сожалению, этого нельзя сказать об абдоминальных сосудистых повреждениях (АСП). Большинство практических врачей и исследователей считают АСП относительно редким видом повреждений, бесперспективным для изучения в связи с большой летальностью. По данным бюро СМЭ г. Владивостока, сосудистые повреждения при открытой абдоминальной травме являются основной причиной летальных исходов у 25,6% пострадавших. Актуальность проблемы АСП вызвана ещё и тем, что число такого рода повреждений неуклонно растёт, и большинство из них не являются абсолютно смертельными (Сотниченко Б.А. с соавт., 1997; Баешко А.А. с соавт., 2000; Григорьев Е.Г. с соавт., 2003). Число пострадавших с проникающей сосудистой травмой за последние 10 лет увеличилось в 2 раза, из этого числа абдоминальные сосудистые повреждения составляют 5% (Hussair С. et al, 2001).
Ранения крупных сосудов при абдоминальной травме относятся к наиболее сложным и прогностически непредсказуемым с высокой догоспитальной и больничной летальностью (Сотниченко Б.А. с соавт., 1997; Баешко А.А. с соавт., 2000; Григорьев Е.Г. с соавт., 2003; Feliciano D.V., 1997; Kuehne J., 1999; Hansen C.J., 2000). Многие из этих пациентов доставляются в стационар с глубоким обескровливанием, выраженной сердечной недостаточностью и требуют от хирурга решительных мер по возвращению к жизни, типа неотложной торакотомии, пережатия аорты, незамедлительных рациональных доступов к повреждённому сосуду и остановки кровотечения. Эти манёвры длительны и чреваты ловушками, поэтому быстрое рассечение тканей через большие забрюшинные гематомы может привести к ятрогенным повреждениям, которые могут сами по себе вызвать безудержные кровотечения (Сотниченко Б.А. с соавт., 2000; Mullins R.J., 1996; Asensio J.A, 2000).
В отечественной литературе, научных исследований, охватывающих большой клинический материал по лечению пациентов с абдоминальной сосудистой травмой, чрезвычайно мало (Баешко А.А. с соавт., 2000; Сотниченко Б.А с соавт., 2002; Григорьев Е.Г. с соавт., 2003). Изложенное выше определяет цели и задачи настоящей работы. Цель исследования:
На основании клинико-статистического и экспериментального исследования разработать систему мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов живота (МСЖ). Задачи исследования:
Изучить этиологические факторы, частоту и структуру абдоминальных сосудистых повреждений мирного времени.
Выработать алгоритм неотложных мероприятий на догоспитальном этапе оказания помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов живота.
Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе с учётом тяжести состояния и тяжести повреждения.
Произвести топографо-анатомическое обоснование использования эндотрахеальных трубок для атрио-кавального шунтирования при ранениях запечёночной и надпечёночной части нижней полой вены.
Дать анализ лечебной тактики на госпитальном этапе в зависимости от локализации, характера и тяжести повреждения магистральных сосудов брюшной полости.
Научная новизна исследования:
Научная новизна работы заключается в комплексном подходе к решению проблемы диагностики и лечения весьма коварного раздела травмы -повреждения МСЖ. На большом клиническом материале, в стенах одного лечебного учреждения изучена структура АСП. Впервые проведённый анализ судебно-медицинских вскрытий по материалам крупного города, подчёркивает
не только существенную значимость обсуждаемой темы, но и необходимость изучения и совершенствования путей диагностики и лечения.
Доказано, что своевременная доставка пострадавших в профильное лечебное учреждение с реанимационным обеспечением, начиная с места происшествия, незамедлительное, рациональное хирургическое вмешательство могут спасти жизнь подавляющему числу раненых.
Впервые в Российской Федерации при повреждении запечёночной и надпечёночной части нижней полой вены (НПВ) предложено атрио-кавальное шунтирование с использованием в качестве шунта эндотрахеальной трубки. Практическая значимость:
На основании полученных данных улучшены результаты лечения пострадавших с повреждением МСЖ. Выработан алгоритм оказания помощи пострадавшим на этапах оказания помощи, а также алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе. Обоснована методика атрио-кавального шунтирования посредством эндотрахеальной трубки. Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в работу отделения неотложной хирургии городской клинической больницы № 2 г. Владивостока. Материалы диссертации используются на кафедре факультетской хирургии при обучении интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Основные положения, выносимые на защиту:
Индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм при АСП определяется тяжестью состояния пострадавшего.
Основной причиной гибели пострадавших с АСП на госпитальном этапе является массивная интраоперационная кровопотеря, которая у 20,1% больных превышает дооперационную в 2-3 раза. Интраоперационная кровопотеря связана с неправильной хирургической тактикой, методами интраоперационного гемостаза и способами восполнения кровопотери.
Объём и вид оперативного вмешательства при АСП зависят от характера повреждения магистрального сосуда, его локализации и тяжести
повреждения полых и паренхиматозных органов. Однако, завершающим этапом операции на МСЖ, должно быть восстановление магистрального кровотока. Перевязка повреждённого сосуда допустима в исключительных случаях (крайне тяжёлое состояние больного). 4. Своевременная доставка раненых в стационар с реанимационным обеспечением в ходе транспортировки в сочетании с рациональной хирургической тактикой позволяет вернуть к жизни подавляющее число пострадавших (54,55%). Апробация работы:
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции хирургов Украины с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Ф. Скрипниченко (г. Киев, 2000), 3-й международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов (г. Санкт-Петербург, 2003), 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке» (г. Москва, 2003), 58-й научной конференции молодых учёных и студентов УГМА «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (г. Екатеринбург, 2003), Пироговской студенческой научной конференции (г. Москва, 2003), заседании Приморского краевого научно-практического общества хирургов (г. Владивосток, 2003).
Оказание помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов живота на догоспитальном этапе
Статистически достоверных данных по структуре травм полостных сосудов в начале настоящего столетия не существовало, поскольку имелись лишь единичные наблюдения повреждений МСЖ. Частоту повреждения сосудов определяли по количеству выявленных аневризм (она не доходила и до 0,5%) [52]. Прижизненная диагностика повреждений МСЖ, по данным J.T. Sturm (1988), по сравнению с 1953 г. возросла в пять раз [105].
Частоту ранений крупных сосудов живота и таза в отечественной хирургической печати приводят крайне редко, и по сводным данным она составляет 0,8 - 4,2% [1,2,34,43].
По данным В.Л. Бялика (1945), в период второй мировой войны 3,4% павших на ноле боя погибали в связи с повреждением аорты и 0,2% -вследствие ранений полых вен. Ранения сосудов живота и таза по частоте занимали третье место после повреждений сосудов верхних и нижних конечностей, что составило 6,59% среди всех сосудистых повреждений [24,36].
В.Я. Васютков и соавт. (1984) указывают, что огнестрельные повреждения МСЖ составляют 47,1% от всех огнестрельных сосудистых повреждений [13]. На долю повреждений МСЖ, но данным В.И. Булынина и соавт. (1986), приходится 12,1% от числа травм магистральных сосудов. Из них повреждения подвздошной вены встречаются в 7% наблюдений, НПВ - в 4,7%, воротной вены - в 3,5%, верхней брыжеечной вены - в 2,3%, почечной вены в 1,2% [12].
Ранения подвздошных артерий, согласно В. П. Швецову с соавторами (1991), составляют 4% от всех повреждений сосудов [74].
По мнению ряда авторов [7,43], ранения полых вен встречаются в 3,1 - 4% наблюдений всех травм магистральных вен [104].
В.Я. Васютков с соавт. (1988) у 1,8% погибших с травмой сосудов зарегистрировал ранение брюшной аорты и у 0,7% - ранение НПВ [15,27].
Сочетанные ранения НПВ, по данным Р.А. Нихинсона и соавт. (1992), наблюдались 5,4% всех травм живота [42].
Повреждения крупных сосудов любой локализации при сочетанной травме согласно обзору зарубежной литературы, встречаются в 5 - 10% [96,113], повреждения МСЖ составляют 6% [119]: брюшной аорты - в 4,6% [124], воротной вены и собственной печеночной артерии - в 0,21% от всех повреждений живота [98, 108, 114,115,117].
Несмотря на то, что не отмечается постоянной тенденции к росту боевых ранений магистральных сосудов (но данным обеих мировых войн и последних локальных конфликтов, число повреждений сосудов в общей структуре ранений составляет по разным сведениям от 0,3 до 4,5%), частота ранений МСЖ за последние 40 лет увеличилась с 1 до 15% [105,124].
Таким образом, доля повреждений МСЖ в общей структуре сосудистой травмы неуклонно возрастает [18,104,113]. Анализируя литературные данные, можно сделать вывод, что повреждения МСЖ не являются редким видом травмы, а увеличение их частоты как в мирное, так и в военное время, связано с ускорением доставки пострадавших на этапы оказания квалифицированной и специализированной помощи, а также с улучшением ранней диагностики [87, 113].
Острая массивная кровопотеря на догоспитальном этапе [77, 122] до настоящего времени обусловливает высокую летальность при повреждениях МСЖ [16,87]. Летальность на догоспитальном этапе, по данным разных авторов составляет 30-93% [1, 22, 28, 36]. При этом на догоспитальном этапе погибает 30-50% и более пострадавших с повреждением НПВ [1, 7, 31] и 83,5% - 93% с повреждении брюшной аорты [28]. A. Senu с соавт. (1972), A. Davvgall и соавт. (1977) указывают, что при травматических повреждениях аорты массивная кровопотеря приводит к смерти большинства пострадавших, в стационар поступает не более 20% из них [96,147]. Согласно J. Heberer и соавт. (1983), при повреждении аорты свыше 50% пострадавших погибают немедленно после травмы, 2,6% - сохраняют признаки жизни около 15 минут и только 1/4 пострадавших живут больше 45 минут [113].
На догоспитальном этапе у пострадавших с повреждением МСЖ в первую очередь необходимо решить следующие задачи: уменьшить продолжающееся кровотечение; ликвидировать критическую степень гиповолемии; и в кратчайший срок осуществить транспортировку в хирургический стационар [69, 141,143].
Основной причиной смерти при травме МСЖ, как и сосудов любой локализации, является острая кровопотеря [88, 129, 133, 147]. Ведущим в патогенезе кровопотери является быстрое уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и, в соответствии с этим, других сопряженных параметров, прежде всего - минутного объема кровообращения. Исходя из современных представлений, общеприняты следующие обозначения: острая массивная кровопотеря (ОМК) - это уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК) больше 30%, смертельная - более 50%, необратимая (абсолютно смертельная) -свыше 60% [10]. С другой стороны, при хронической кровопотере уменьшение ОЦК даже на 50 - 60% переносится вполне удовлетворительно [57, 58]. Поэтому о необратимом характере кровопотери можно говорить лишь в том случае, если оценивать ее величину с учетом скорости кровотечения. Когда развитие компенсаторных реакций на кровопотерю (централизация кровообращения, аутогемодилюция и т.д.) не успевает за ее темпом, наступает стремительное падение кровяного давления (за счет резкого снижения венозного возврата и ударного объема при относительно низком периферическом сосудистом сопротивлении), камеры сердца оказываются пустыми, и наступает остановка сердечной деятельности [11, 25, 26]. Для такого механизма наступления смерти достаточно быстрого излияния одного литра крови, поэтому повреждения сосудов с высокой объемной скоростью кровотока (аорты, подвздошных артерий, нижней полой и воротной вен) приводят к летальному исходу в течение первого часа и даже первых минут после травмы [11, 58].
Общая характеристика экспериментального исследования
Как видно из представленной таблицы, у всех пострадавших подвергнутых аутопсии с АСП, имело место массивная одномоментная кровопотеря, что вызвало их гибель от геморрагического шока на месте происшествия.
Таким образом, по данным аутопсий при проникающих ранениях брюшной полости, повреждения МСЖ встречались у 25,2%. По существу у каждого четвёртого больного они явились причиной летальных исходов. Наиболее частой причиной смертельных исходов, по данным аутопсий, при открытых повреждениях живота являются повреждения брюшной аорты (14,3%). Существенные различия в частоте клинических наблюдений и данных аутопсий свидетельствует, что основная масса таких больных погибает на догоспитальном этапе. 2.3 Общая характеристика экспериментального исследования
Экспериментальная часть исследования проводилась на трупном материале, на базе танатологического отделения Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы. Целью экспериментальной части исследования является анатомическое обоснование возможностей использования эндотрахеальной трубки максимального диаметра в качестве атриокавального шунта. Такая необходимость обусловлена тем, что периферические лечебные учреждения в РФ из-за недостаточного финансирования не оснащены атриокавальными устройствами и шунтами. Эндотрахеальные трубки одноразового использования всегда есть в руках хирурга, они стерильны, изготовлены из инертного материала и имеют достаточную длину.
Для реализации поставленных целей нам предстояло уточнить глубину введения эндотрахеальной трубки для постановки атриокавального шунта, оценить вариабельность данного параметра в зависимости от пола, роста и типа конституции.
Исследование выполнено на 50 нефиксированных трупах. После извлечения органокомплекса ствол нижней полой вены продольно рассекался по задней стенке от ушка правого предсердия до инфраренального отдела, с помощью линейки определялось расстояние от ушка правого предсердия до верхнего края почечной вены. Для оценки вариабельности анатомических параметров также проводилось измерение расстояния от устья нижней полой вены до верхнего края проксимальной печёночной вены, дистальнои печёночной вены, верхнего края проксимальной почечной вены; от нижнего края проксимальной до верхнего края дистальнои печёночной вены; от нижнего края дистальнои печёночной до верхнего края проксимальной почечной вены;
Полученные данные фото документировались и вносились в протоколы зкеперимеїггалыюго исследования. Подробно данные экспериментального исследования и клинико-анатомическое обоснование использования эндотрахеальной трубки в качестве атриокавального шунта изложено в главе 5.
Данные, полученные при клинических и экспериментальных исследованиях, подвергались статистической обработке по методу Стьюдента, на компьютере в операционной среде Windows 98 с использованием приложения Excell 7,0 и программы Statistic of Windows, с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (т), достоверности различий (р). Результаты собственных исследований Глава 3. Анализ оказания помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов живота на догоспитальном и лечебно-диагностическом этане
Важнейшее значение при оказании помощи пострадавшим с повреждением МСЖ имеет преемственность и этапность оказания помощи. В целом, можно выделить следующие взаимосвязанные, но значительно отличающиеся по объёму и направленности этапы:
1. Догоспитальный этап, предусматривает выполнение комплекса мероприятий, направленных на сохранение жизненно важных функций организма на месте происшествия и во время транспортировки в лечебное учреждение.
2. Стационарный этан, включает проведение в кратчайшие сроки диагностических мероприятий, реанимационного обеспечения и экстренного хирургического пособия, а также послеоперационное лечение с иосиндромной коррекцией в палате интенсивной терапии
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с повреждением МСЖ при абдоминальной травме на госпитальном этане
В зависимости от локализации раны и предполагаемого хода раневого канала оперативный доступ может быть различным, однако наиболее приемлемым, обеспечивающим выполнение вмешательства в различных анатомических областях брюшной полости и забрюшинного пространства, является расширенная срединная лапаротомия. Хирургическая бригада должна быть готова к срединной стернотомии или дополнительно провести торакофренолапаротомию справа или слева. У травмированных с сочетанными повреждениями могут дополнительно в последующем использоваться доступы в других анатомических областях. Характер доступов при ACT у наших больных представлен в таблице 17.
У 50% обескровленных больных индукция в наркоз приводила к ухудшению гемодинамики, а открытие брюшной полости с её декомпрессией - к усилению кровотечения. Это требовало дополнительных реанимационных мероприятий по стабилизации гемодинамики. У пострадавших с расстройствами гемодинамики и значительным гемоперитонеумом R. Mullins с соавт. (1996) считает целесообразным хорошо упаковывать марлевыми тампонами все четыре сектора брюшной полости. Это позволяет временно приостановить кровотечение, произвести дополнительные реанимационные мероприятия (реинфузию крови, гемотрансфузию и др.). Последовательное удаление тампонов, начиная с двух нижних секторов, затем левого верхнелатерального и правого верхнего сектора
Всего 81 100 позволяет идентифицировать источник кровотечения. У лиц с неустойчивой гемодинамикой повреждённая селезёнка подлежит удалению, что было сделано у 11 наших больных. При извлечении тампонов из правого верхнего сектора оценивается состояние печени, печёночных вен, портальных сосудов, надиечёночной и запечёночной части НПВ. Поскольку внутрисосудистое давление в НПВ относительно низкое, стенки сосуда относительно податливы и эластичны, окружены жировой клетчаткой и мышечной тканью, то при её повреждениях и отсутствии свободного сообщения с брюшной полостью существенного кровотечения может и не быть. Единственным признаком кровотечения в данной ситуации является присутствие небольшой забрюшинной гематомы, что наблюдалось у 3 наших больных. Наличие большой забрюшинной гематомы справа от позвоночника или льющейся крови из забрюшинного пространства справа указывает, как правило, на венокавальные повреждения, что наблюдалось у 29 наших больных.
При наличии забрюшинной гематомы в проекции НПВ и отсутствии угрожающих симптомов кровопотери уместно первоначально выполнить ревизию органов брюшной полости, устранить все имеющиеся повреждения, а затем приступить к ревизии гематомы. Перед вскрытием забрюшинной гематомы необходимо хорошее анестезиологическое и реанимационное обеспечение, достаточный запас крови, усиление хирургической бригады наиболее квалифицированным хирургом. Классификация гематом, встречающихся у наших больных с АСП представлена в таблице 18
Как видно из представленной таблицы, наиболее часто встречаемой в наших наблюдениях были срединная надбрыжеечная и позадииечёночная локализация гематом. У 20 травмированных с повреждением НПВ наблюдалась латеральная гематома справа, а при повреждении подвздошных сосудов у 15 больных отмечена тазовая гематома. Таблица 18 Локализация забрюшинных гематом у больных с АСП Feliciano
При активном кровотечении предполагаемое место повреждения должно быть прижато тампоном или пальцем. Пальцевое прижатие сосуда остановило кровотечение в 45% случаев у наших больных, локальное прижатие сосуда выше и ниже места повреждения с наложением турникетов - в 35%, прижатием тампонов - 25%. Как показывают наши наблюдения, оперирующие хирурги всегда стремятся удалить тампон и наложить зажим на предполагаемый источник кровотечения или выполнить сосудистый шов без предшествующей окклюзии магистрального сосуда выше или ниже места повреждения. Повторная волна кровотечения в ходе таких бессмысленных манипуляций явилась основной причиной летальных исходов у 17 наших больных. Даже наложение лёгкого сосудистого зажима вслепую при кровотечении может привести к дополнительному повреждению сосуда. Поэтому удалять тампон с предполагаемого места можно только после мобилизации НПВ выше и ниже места повреждения и наложения турникетов.
Наиболее эффективным средством лечения кровопотери у раненых с сосудистыми повреждениями является массивное переливание свежей донорской крови и аутокрови, излившейся в свободную брюшную полость. По разным причинам в последние 10 — 15 лет лечебные учреждения, оказывающие неотложную хирургическую помощь, испытывают большой дефицит препаратов крови. Поэтому в спасении данной группы больных мы особое значение придаём реинфузии. В критических ситуациях реинфузия оправдана при повреждении полых органов [2,65]. Из 32 наших больных, у которых реинфузия крови составила от 1200 до 12000 мл, у 26 было повреждение полых органов. Осложнений, связанных с переливанием крови, не было.
Для улучшения мозгового и коронарного кровотока у 5 пациентов с ранением НПВ и массивной кровонотсрей с низкими цифрами артериального давления проводили кратковременное пережатие брюшной аорты в инфраренальном отделе. Наряду с массивной гемотрансфузией, реинфузией, переливанием криоплазмы, такой приём позволил стабилизировать гемодинамику и успешно завершить операцию.
При повреждениях МСЖ окончательная остановка кровотечения достигается следующими методами: наложением сосудистого шва, перевязкой поврежденных сосудов, тугой тампонадой и оставлением зажима в ране. Последние два метода, широко применявшиеся в годы второй мировой войны [30,90] при ранении вен труднодоступной локализации, в настоящее время имеют лишь историческое значение.
Большинство краевых ранений артерий и вен живота могут быть восстановлены боковым швом, который необходимо накладывать атравматической нитью (предпочтительней использовать полипропилен) 3 -5(0) с размером иглы 15—18 мм. Б А целесообразней ушивать нитью 3(0) или 4(0). Более обширные повреждения сосудистой стенки (сквозное пулевое ранение, полный перерыв и дефект сосуда) требуют выполнения таких операций, как наложение аутовенозной заплаты, анастомоза конец-в-конец, замещение дефекта аутовеной или синтетическим сосудистым протезом. В ряде случаев (особенно при ранении ВВ, чревного ствола, проксимального
Повреждения верхней брыжеечной артерии
Из 6 наших больных с повреждением брюшной аорты умерло 3. Выживаемость при повреждениях супраренального отдела брюшной аорты колеблется от 9 до 36%, при повреждении инфраренального отдела от 38 до 45% 4.3.3 Повреждения верхней брыжеечной артерии ВБА чаще повреждается при пулевых и ножевых ранениях, с локализацией раны на передней брюшной стенке в эпигастрии и по задней поверхности туловища. Тупоконечная травма ВБА может иметь место при прямом ударе в эпигастрии или при тупоконечном травмировании ремнём безопасности в машине при автотравме [66, 104]. Клиническими проявлениями повреждения ВБА являются: 1) наличие шока у большинства пациентов с активным кровотечением и гемоперитонеумом; 2) присутствие огромной забрюшинной гематомы (срединной надбрыжечной и корня брыжейки поперечно-ободочной кишки); 3) «чёрный кишечник» обнаруженный при лапаротомии [66];
Наиболее ответственным является ранение первого сегмента ВБА [66]. Наряду с массивной кровопотерей и геморрагическим шоком при повреждениях этого сосуда нарушается кровоснабжение всей тонкой и правой половины ободочной кишки. Как показывают наши наблюдения, колатералыюе кровообращение из чревного ствола и нижней брыжечной артерии при ранениях первого и второго сегмента ВБА не обеспечивает достаточного кровотока и ведёт к необратимой ишемии. Единственным способом спасения пострадавших является восполнение кровопотери и востановление артериального кровотока путём наложения сосудистого шва или выполнение реконструктивной операции. Оказание помощи пострадавшим с ранением ВБА затрудненно в - виду малого диаметра сосуда и особенности его расположения.
Если кровотечение из повреждённой ВБА наблюдается из позадиианкреатического сегмента, наиболее рациональным доступом, обеспечивающим хорошую экспозицию к сосуду является мобилизация и смещение внутренних органов левого верхнего сегмента к средней линии (доступ по Matox) или левосторонняя торакофренолапаротомия. При повреждении ВБА вне поджелудочной железы рассекается париетальная брюшина корня брыжейки тонкой кишки от илеоцекального угла до связки Трейтца и после эвакуации гематомы производится ревизия ВБА и манипуляции на ней. При обширных повреждениях ВБА необходимо провести замещение дефекта аутовенозным или синтетическим протезом. При этом проксимальный анастомоз ВБА нужно накладывать непосредственно с брюшной аортой и дистальнее нижнего края поджелудочной железы, так как всегда имеет место возможность развития посттравматического панкреатита и несостоятельности анастомоза.
Даже при успешно выполненном восстановлении ВБА сохраняется большая вероятность тромбоза в области сосудистого шва с развитием ишемии и инфаркта тонкой кишки, поэтому появление к концу первых суток после операции таких симптомов, как боли в животе, купируемые нитропрепаратами, жидкий кровянистый стул и признаки перитонита, является показанием к релапаротомии [ИЗ]. Многие хирурги рекомендуют производить повторную операцию в течение 24 ч. всем пострадавшим с повреждением ВБА [133]. Летальность при повреждении ВБА и её ветвей колеблется от 33 до 68%. В первые сутки от ОМК и тяжёлых повреждений внутренних органов погибают до 70% таких пострадавших [148]. В наших наблюдениях повреждения ВБА отмечены у 5 больных. У всех ранения были открытыми. Приводим одно из наблюдений.
Больной С, 50 лет, доставлен реанимационной бригадой СМП 26.11.89 в состоянии геморрагического шока и алкогольного опьянения. За 30 минут до поступления пострадавшему было нанесено ножевое ранение в живот. На месте происшествия ему канюлировали подключичную вену и во время транспортировки перелили 800 мл полиглюкина. Состояние пострадавшего при поступлении тяжёлое. Двигательное возбуждение. Кожа бледная. АД 60/40 мм рт.ст. На передней брюшной стенке слева от пупка имеется ножевая рана 1,5 х 0,5 см, умеренно кровоточащая. При перкуссии в отлогих местах живота определяется тупость, больной реагирует на пальпацию живота. После интубации трахеи на фоне струйного введения иолиглюкина выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости содержится около 3 л крови со сгустками. Выполнена реинфузия 1,5 л крови. Обнаружение сквозное ранение тонкой кишки и огромная парааортальная гематома. Тонкая кишка ушита. На протяжении от илеоцекального клапана к связке Трейтца рассечён задний листок брюшины. Гематома эвакуирована, выявлешю струйное кровотечение из ВБА. Сосуд прижат пальцем. Установлено, что под нижним краем поджелудочной железы на передней стенке ВБА имеется продольная рана длиной до 2 см, из которой струйно течёт кровь. После пережатия артерии пальцем кровотечение остановлено, однако сразу прекратилась пульсация терминальных сосудистых аркад брыжейки тонкой кишки. После мобилизации сосудов и наложения турникетов выше и ниже места повреждения на рану ВБА наложен непрерывный сосудистый шов атравматичной нитью. Восстановились кровоток и пульсация сосудистых аркад тонкой кишки и её перестальтика. В забрюшинное пространство подведён дренаж, целостность брюшины восстановлена с помощью непрерывного шва. Брюшная полость дренирована двумя дренажами. Рана ушита наглухо. После операции проводили дезагрегантную, антикоагулянтную, антибактериальную терапию, вводили компоненты крови и кровозамещающие средства. В связи с длительным парезом кишечника и предположением о возникновеннии тромбоза ВБА в месте наложения сосудистого шва на 4 сутки после операции больному произведена ангиография. Чётко контрастирована ВБА и её ветви. В первом сегменте ВБА на протяжении 1,5 см выявление умеренное сужение её просвета. Постепенно явления пареза кишечника исчезли. На 19 сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
