Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ И
ГЛАВА 1 25
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ і..'...! 25
Развитие представлений о непроходимости кишечника как проблеме неотложной абдоминальной хирургии 25
Краткая историческая справка об основных этапах развития учения об остром илеусе 30
Общие сведения о патогенезе острой кишечной непроходимости 35
Современные представления о патогенезе ишемических и реперфузионных повреждений 53
Активные формы кислорода и окислительный стресс 53
Антиоксидантная система организма 60
Активные формы кислорода в патогенезе ишемических/реперфузионных повреждений при острой кишечной
непроходимости 61
1.4.4. Основные источники и механизмы образования активных форм
кислорода при ишемии-реперфузии 64
Митохондриальное окисление 64
Нейтрофилы и макрофаги 66
Ксантиноксидаза и ее формы 69
1.4.5. Нарушения регионарной гемомикроциркуляции при
ишемических/реперфузионных повреждениях 72
Феномен невосстановленного кровотока («no-reflow» феномен). 72
Дисфункция эндотелия при ишемических и реперфузионных повреждениях 73
Роль взаимодействия эндотелиоцитов и лейкоцитов в развитии феномена невосстановленного кровотока 78
1.4.6. Повреждения других органов при кишечной ишемии/реперфузии79
\
1.5. Резюме 82
ГЛАВА 2 85
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 85
Общая характеристика клинических наблюдений 85
Общая характеристика экспериментальных исследований 97
Острый опыт на собаках 97
Хронический опыт на кролях 103
Методики изучения морфологических изменений на светооптическом уровне 105
Методики изучения морфологических изменений при электронной микроскопии 108
Методики оценки выраженности окислительного стресса и
репер фузионного эндотоксикоза 109
Определение малонового диальдегида по тесту с тиобарбитуровой кислотой 109
Содержание малонового диальдегида в тканях 110
Определение содержания диеновых конъюгатов в тканях 111
Определение активности супероксиддисмутазы 111
Определение активности глутатионпероксидазы 113
Определение концентрации среднемолекулярных пептидов 114
2.5.5. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации 114
2.6. Иммунологические исследования 115
2.6.1. Исследование уровня цитокинов в сыворотке крови 115
Определение концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови 116
Определение концентрации ФНОа в сыворотке крови 118
Измерения хемилюминесценции цельной крови 120
2.7. Методики регистрации нарушений гемомикроциркуляции в стенке
тонкой кишки 122
Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке гемомикроциркуляторных нарушений 122
Регионарная трансиллюминационная ангиотензометрия пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки 125
2.8. Характеристика используемых в работе фармакологических средств 129
2.8Л. Цитофлавин 129
2.8.2. Рексод 130
2.9. Лечебные методики 132
Методы рентгенологического исследования 132
Ультразвуковые исследования 132
Методы статистической обработки материала 133
' ГЛАВА 3 135
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 135
3.1. Данные острого опыта на собаках 135
Гемодинамические нарушения при странгуляционнои кишечной непроходимости 135
Макроскопические изменения тонкой кишки 138
Патоморфологические изменения тонкой кишки на светооптическом уровне 141
Изменения тонкой кишки в ишемическом периоде 141
Патоморфологические изменения тонкой кишки в реперфузионном периоде 153
3.1.4. Морфологические изменения тонкой кишки при электронной
микроскопии 166
Структурная организация интактнои слизистой оболочки тонкой кишки собаки 166
Структура слизистой оболочки тонкой кишки собаки в ишемическом периоде 175
Структура слизистой оболочки тонкой кишки через 2 часа после начала реперфузии 177
Структура слизистой оболочки тонкой кишки собаки через 4 часа реперфузии 183
3.1.5. Нарушения регионарной гемомикроциркуляции при
етрангуляционной кишечной непроходимости и после ее устранения у
собак 186
Допплерографическая характеристика гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки собаки в норме 186
Гемомикроциркуляторные нарушения в стенке тонкой кишки в ишемическом периоде 191
Характеристика гемомикроциркуляторных расстройств в стенке тонкой кишки в реперфузионном периоде 195
3.1.6. Динамика маркеров окислительного стресса и реперфузионного
эндотоксикоза 210
Характер изменения продуктов перекисного окисления липидов 210
Состояние антиоксидантной системы организма в ишемическом и реперфузионном периодах 211
Динамика уровня среднемолекулярных пептидов 219
Лейкоцитарный индекс интоксикации в ишемическом и реперфузионном периодах 222
3.2. Данные хронического опыта на кролях 222
Макроскопические изменения тонкой кишки 222
Характер изменений продуктов перекисного окисления липидов в тканях 226
ГЛАВА 4 236
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 236
4.1. Комплексная лучевая диагностика острой кишечной непроходимости236
4.1.1. Рентгенологические методы диагностики ОКН 236
Обзорное полипозиционное рентгенологическое исследование 239
Рентгеноконтрастные методы диагностики ОКН 246
4.1.2. Ультразвуковой метод диагностики ОКН '.. 257
Диагностика ранней послеоперационной кишечной непроходимости264
Исследование уровня цитокинов при острой кишечной непроходимости 266
4.3.1. Динамика содержания ИЛ-6 в крови больных с острой кишечной
непроходимостью 267
4.3.2. Динамика концентрации ФНОа в сыворотке больных с ОКН 269
4.3. Резюме 271
ГЛАВА 5 273
СОВРЕМЕННОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ 273
Консервативное лечение острой спаечной кишечной непроходимости273
Узловые вопросы хирургического пособия при острой кишечной непроходимости 280
Организация неотложной операции при острой непроходимости кишечника 280
Принципы предоперационной подготовки и анестезиологического пособия 282
Особенности хирургической тактики и медикаментозного лечения
в процессе операции при острой кишечной непроходимости 284
Регионарная трансиллюминационная ангиотензометрия пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки при различных видах острой кишечной непроходимости 291
Исследования нарушений микроциркуляции методом допплерографической оценки в кишечной стенке при ОКН 297
Определение интраоперационного понятия «Степень ишемического поражения тонкой кишки» при ОКН 312
Резекции тонкой кишки при ОКН.... '. 314
Резекция тонкой кишки вблизи слепой кишки...: 318
5*2.9. Интубация тонкой; кишки при синдроме непроходимости
кишечника 320
5:2:9. Г. Показания к дренированию тонкой кишки при непроходимости^
кишечника : ..321
5:2.9:2. Цели; преследуемые интубацией кишки 324
5;2:9:3. Способы дренирования тонкой кишки и дифференцированный
подход к"их применению..... 327
5.2.9.4. Возможности выполнения однократной декомпрессии тонкой;
кишки во время операции :....... 331
5.2,9.5: Проведение дренажной трубки через анастомоз при резекции
кишки. 332
5.3; Возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной
тонкокишечной непроходимости.... 333
5.3.1. Технические варианты лапароскопического адгезиолизиса. 338 .
5.4. Организация^ послеоперационного периода .....344
5.4.1. Уход за.дренирующим гастроинтестинальным зондом* 344
. 5:4.2. Основные принципы интенсивной терапии послеоперационного
периода. 346
5 A3. Проведение энтеральнойтерапии в і послеоперационном периодеЗ 5 0
5:5: Анализ летальных исходов при острой кишечной непроходимости...352
5:5.1. Анализ летальности в контрольной группе больных...... 352
5.5.2. Анализ летальности в основной группе больных....... 355
5.5.3. Анализ летальности при острой кишечной непроходимости в
стационарах Санкт-Петербурга .... 357
заключение :..'. .:... ..збі
ВЫВОДЫ 383
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 386
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 389
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВГ - артерио-венозный градиент
АД - артериальное давление
АДФ - аденозиндифосфорная кислота4
АМФ - аденозинмонофосфорная кислота
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота
АФК - активные формы кислорода
ВБА - верхняя брыжеечная артерия
ВВ ' - воротная вена
ВД - венозное давление
ГМФШ - гексозомонофосфатный шунт
ЕТП - глутатионпероксидаза
ГЭС - глюкозо-электролитная смесь
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЭ - инфекционно-воспалительный эндотоксикоз
ИЛ-1 -интерлейкин-1
ИЛ-1 (3 - интерлейкин-1Р'
ИЛ-6 - интерлейкин-6
ИМ - индекс микроциркуляции
ИФА - иммуноферментный анализ
ИХЛ - индуцированная хемилюминесценция
ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции
КД - ксантиндегидрогеназа
кДа - килодальтон
КО - ксантиноксидаза
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуграмма
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПС - липополисахарид
МДА - малоновый диальдегид
МФК - митохондриальный ферментный комплекс
НАД1" - окисленный никотинамидадениндинуклеотид
НАДН - восстановленный никотинамидадениндинуклеотид
НАДФ+ - окисленный никотинамидадениндинуклеотидфосфат
НАДФН - восстановленный никотинамидадениндинуклеотидфос
НГИИ - назогастроинтестинальная интубация
НПВ - нижняя полая вена ,
НПО - научно-производственное объединение
ОБ — отмывочный буфер
ОКГ — оранжевый-красный-голубой
ОКН — острая кишечная непроходимость
ОСМП — отделение скорой медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) на протяжении многих лет остается одной из самых сложных и актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Результаты лечения этой категории больных не удовлетворяют клиницистов и оставляют желать лучшего.
Показатели послеоперационной летальности при данной патологии, несмотря на интенсивное внедрение в практику новых медицинских технологий, остаются высокими на протяжении многих лет, достигая в ряде случаев 15-25 % (Дедерер Ю.М., 1971; Рухляда Н.В. с соавт., 1987; Петров В.П. с соавт., 1989; Химичев В.Г., 1997; Велик Б.М., 2000; Майоров М.И., 2003; Ры-бачков В.В. с соавт., 2005). У 30 - 40% больных операция выполняется позднее 24 часов от начала заболевания, а послеоперационная летальность среди больных, госпитализированных позднее суток, достигает 20% (Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003). Принятие своевременного решения о проведении хирургического вмешательства или варианта, комплексного консервативного лечения, позволяющего достичь положительного результата, определяет направление снижения этих показателей (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Брискин Б.С. с соавт., 2001; Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003; Wangen-steen О.Н., 1995; Kreis М.Е. et al., 1999).
Для уменьшения диагностических ошибок требуется проведение тщательных исследований, не всегда возможных из-за дефицита времени, обусловленного скоростью развития патологического процесса, и поздним поступлением больных с момента заболевания. Решением этой проблемы может быть разработка четкой программы лучевой диагностики больных с острой непроходимостью кишечника, принятие единой тактики консервативного и оперативного лечения этой категории больных. Эти вопросы к настоящему времени еще далеки от окончательного разрешения: нет достоверных данных, когда больных с острой тонкокишечной непроходимостью можно вести консервативно, а когда оперировать.
Важное место в лечении ОКН занимает послеоперационное лечение больных с дренированной тонкой кишкой для проведения декомпрессии, ла-важа, восстановления функционального состояния желудочно-кишечного тракта, энтеротропной антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии, использования энтеральной инфузии и раннего зондового питания, применения энтеросорбентов, прокинетиков и пробиотиков. Указанные вопросы обуславливают необходимость научного обоснования применения данных методов и оценку их эффективности.
В структуре всех форм ОКН неопухолевого генеза странгуляционная кишечная непроходимость занимает особое место. Сдавление не только самой кишки, но и её брыжейки с заложенными в ней сосудами и нервными волокнами представляет исключительную опасность, и без быстрой и адекватной по объему помощи всегда заканчивается смертью больного (Ашхамаф М.Х., 1991).
Именно на долю странгуляционной кишечной непроходимости приходится основное количество послеоперационных осложнений (Антонен-ков Г.М., Беляев М.П., 1980). Причина этого кроется в том, что перед хирургом во время операции стоит, по крайней мере, две задачи. Первая из них — определить жизнеспособность кишечной стенки, и вторая, не менее важная -в случае нежизнеспособности кишки выполнить резекцию последней в пределах здоровых тканей. Отсутствие общедоступных, быстрых и информативных методов оценки степени тяжести ишемии усложняет задачу и предопределяет тактику хирурга (Хрячков В.В., Сазанов В.В., 2000). Малейшие сомнения в жизнеспособности кишки решаются в пользу ее резекции. При этом рекомендуется удаление не только участка явного некроза, но и не менее 30 -40 см макроскопически неизмененного отдела кишки в проксимальном направлении и 15 - 20 см в дистальном (Гвоздев М.П. и соавт., 1983; Савельев B.C. и соавт., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1999). Вместе с тем, уже при резекции 50 см подвздошной кишки, у больных наблюдается дефицит витамина
В12, а удаление более 100 см — заканчивается развитием мальабсорбции и стеатореи (Хендерсон Дж.М., 1999; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001).
Гемодинамические расстройства в кишечной стенке выше и ниже места препятствия при обтурационной ОКН в определенной степени аналогичны таковым в приводящей и отводящей кишке при странгуляционной непроходимости, поэтому их целесообразно рассматривать вместе (Рухляда Н.В., 1989). Разница заключается в том, что странгуляционная ОКН проявляет себя раньше, время до начала операции короче, в результате чего в приводящей кишке не успевают развиться такие грубые изменения, как при обту-рации кишки.
Решающее значение фактора ишемии в патогенезе деструктивных изменений кишечной стенки при острой кишечной непроходимости в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений. Изменения, происходящие в сегменте тонкой кишки, подвергшейся странгуляции, достаточно освещены в литературе (Мещерякова М.А., 1971; Давыдов Ю.А., 1976; Морозов В.Г., 1984; Кольянтес Х.Х., 1989; Рухляда Н.В., 1989; Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Милюков В.Е., 2001).
Тем не менее, до сих пор остаются малоизученными изменения, происходящие в тонкой кишке после восстановления кровотока, когда кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость. Реперфузи-онные повреждения хорошо исследованы в таких органах, как головной мозг, сердце, печень, почки (Биленко М.В., 1989; Литвицкий П.Ф., Демуров Е.А., 1993). Вместе с тем тонкая кишка, по мнению ряда авторов, является высокочувствительным органом в отношении ишемии/реперфузии (Simpson R. et al., 1992; Sisley A.C. et al., 1994; Granger D.N., Korthuis R.J., 1995).
Большинство хирургов убеждено, что момент устранения острой кишечной непроходимости — это точка отсчета, с которой патологические изменения в кишке должны претерпевать обратное развитие. Но на самом же деле, после устранения странгуляции, в течении ОКН развитие острого ре-
перфузионного повреждения кишечной стенки проходит несколько стадий, которым соответствуют качественно разные уровни нарушений внутристе-ночной кишечной микроциркуляции.
Вышеизложенные обстоятельства и предопределили тему исследования.
Цель исследования - изучить новые аспекты патогенеза острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза, а на основании комплексного анализа современных способов диагностики и хирургического лечения данной патологии разработать рациональную диагностическую и лечебную программу, позволяющую снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.
В ходе научно-исследовательской работы планировалась реализация следующих задач:
На модели полной обратимой регионарной ишемии в экспери- менте, в условиях острого опыта, изучить морфологические изменения в стенке тонкой кишки на свето- и электронно-оптическом уровнях в ишеми-ческом периоде, а после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости, некротические и некробиотические изменения в ней в раннем ре-перфузионном периоде, и оценить полученные данные с клинических позиций.
Определить роль «окислительного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в развитии ранних и поздних реперфузионных повреждений тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости в остром и хроническом опытах на животных.
Провести статистический анализ клинических наблюдений и на основании оценки диагностической значимости клинических проявлений, рентгенологического, ультразвукового методов исследования, а также по уровню продукции клеточных медиаторов — цитокинов предложить опти-
мальный алгоритм принятия решения по установлению диагноза и определения тактики лечения больных с ОКН при поступлении в стационар.
Оценить информативность и достоверность методов лазерной допплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангио-тензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки в определении характера нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособности кишки при ОКН в экспериментальных и клинических условиях, а также установить коррелятивную связь этих нарушений с морфофункцио-нальными изменениями в кишечнике.
Выявить стадийность развития ишемических поражений в тонкой кишке на основании изучения показателей визуальной, ангиотензомет-рической и допплерографической картины нарушений микроциркуляции в кишечной стенке. Разработать единые клинико-морфологические и инструментальные критерии для определения показаний к интубации кишечника и установлению границ резекции кишки при ее нежизнеспособности.
Разработать дифференцированную тактику консервативного лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, оценить объем и целесообразность использования дополнительных диагностических методов исследования.
Уточнить возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости, правила и условия профилактики осложнений при лапароскопическом адгезиолизисе. Определить лапароскопические признаки механической кишечной непроходимости и технические варианты лапароскопического адгезиолизиса.
Разработать рекомендации по применению патогенетически обоснованного способа профилактики ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки при острой кишечной непроходимости.
9. Разработать стандарты энтеральной терапии при острой кишеч
ной непроходимости и обосновать эффективность применение энтеральных
инфузий электролитных, глюкозо-электролитных и полимерных питательных смесей, энтеросорбентов, препаратов пре- и пробиотического действия во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
10. Разработать стандарты диагностики и лечения острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза, а также оценить влияние разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий на течение и исход ОКН.
Научная новизна полученных результатов. В эксперименте на лабораторных животных выявлены характер и динамика макроскопических и пато-морфологических изменений в стенке тонкой кишки до, и после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости на модели полной обратимой региональной ишемии, установлены особенности развития ишемических и реперфузионных повреждений в стенке тонкой кишки.
Оценена динамика маркеров «окислительного стресса» и реперфузи-онного эндотоксикоза до, и после восстановления магистрального кровотока в брыжейке тонкой кишки в системах воротной и нижней полой вен. Доказано прогрессирование явлений «окислительного стресса» в позднем реперфу-зионном периоде.
В хроническом опыте на кролях выявлены макроскопические изменения в тонкой кишке и явления позднего реперфузионного эндотоксикоза. На фоне применения современных антиоксидантных и антигипоксантных препаратов доказана их гистеропротекция не только в тонкой кишке, но и в печени, почках и легких.
В экспериментальных и клинических условиях обоснованы особенности развития качественных и количественных нарушений регионарной гемо-микроциркуляции в стенке тонкой кишки при острой кишечной непроходимости. Методами лазерной доплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных со-
судов тонкой кишки определены характер нарушений регионарной гемомик-роциркуляции и жизнеспособность кишки при ОКН.
В результате проведенного исследования установлены особенности клинической картины острой кишечной непроходимости в зависимости от степени тяжести ишемического поражения тонкой кишки. Степень повреждения микроциркуляторного русла положена в основу дифференцированной хирургической тактики. Разработаны основные принципы выбора тактики оперативного пособия и консервативного лечения в зависимости от степени тяжести ишемии тонкой кишки. Конкретизированы показания к оперативному или консервативному лечению у больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью.
На основе клинико-лабораторных, инструментальных, морфологических методик были проведены следующие исследования:
Разработан лечебно-диагностический стандарт при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза.
Предложены основные принципы выбора тактики оперативного пособия и консервативного лечения в зависимости от степени тяжести ишемии тонкой кишки.
Конкретизированы показания к оперативному или консервативному лечению у больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью.
Выработаны показания к малоинвазивным и традиционным методам хирургического лечения.
Предложена оптимальная схема коррекции ишемических и ре-перфузионных повреждений тонкой кишки введением современных отечественных препаратов с антиоксидантным и антигипоксантным механизмами действия.
Сформулированы основные принципы и компоненты интенсивной терапии послеоперационного периода у больных с ОКН.
7. Разработана комплексная схема ранней энтеральной поддержки при острой кишечной непроходимости.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе экспериментальных исследований данные свидетельствуют об отсутствии униполярного механизма развития ишемических/реперфузионных повреждений и указывают на необходимость комплексного подхода в лечении странгуляционной кишечной непроходимости. Результаты работы позволяют дополнить ряд до-, интра- и послеоперационных лечебных мероприятий назначением препаратов с вазотропным, эндотелиопротекторным, антиоксидантным, антигипок-сантным и антицитокиновым механизмами действия.
Доказана возможность применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки в определении характера нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособности кишки при ОКН.
Оценка динамики интегральных показателей эффективности гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости в реперфузионном периоде позволяет сделать вывод о функциональной состоятельности внутриорганного кровотока и предопределить глубину ишемических повреждений.
Использована и оценена программа комплексной лучевой диагностики острой тонкокишечной непроходимости. Обоснованы показания к использованию рентгеноконтрастных методов исследования желудочно-кишечного тракта, определены критерии оценки эффективности проводимого лечения и течения патологического процесса.
Представленные в работе данные расширяют представления практических хирургов об особенностях клинической картины при различных степенях ишемии тонкой кишки, развивающихся при острой тонкокишечной непроходимости. Выявленные диагностические критерии и особенности
различных методов комплексного лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза помогли создать протокол диагностики и лечения ОКН, включающий оценку значимых клинических проявлений, данных рентгенологического, ультразвукового и лабораторного методов исследований. Это позволяет в большинстве случаев точно и быстро установить диагноз, определить тактику лечения и без промедления приступить к выполнению необходимых лечебных мер. Предложенный протокол позволил снизить число диагностических и тактических ошибок, частоту осложнений и летальность при острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза.
Предложенная методика консервативного, комплексного лечения больных при острой спаечной тонкокишечной-непроходимости, основанная на использования динамического контроля больных, позволяет, с одной стороны, избежать напрасной лапаротомии, а с другой, — своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.
Определены возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости, а также предложены основные технические варианты лапароскопического адгезиолизиса. Опыт выполнения экстренных традиционных, лапароскопических и видеоассистирован-ных операций при спаечной тонкокишечной непроходимости показал эффективность малоинвазивных вмешательств.
Предложенная методика определения провоспалительных цитокинов в крови больных с острой тонкокишечной непроходимостью позволяет рассматривать высокое содержание ИЛ-6 при поступлении больных в стационар в качестве маркера агрессивности и тяжести течения заболевания при ОКН (запущенность патологического процесса, некроз кишки), а также планировать выбор объема оперативного лечения.
Разработаны практические рекомендации по проведению совместной внутривенной и ранней энтеральной коррекции при острой тонкокишечной
непроходимости, обоснованы объемы вводимых растворов, темп инфузий и продолжительность введения.
Установлены наиболее эффективные объемы и способы оперативного лечения больных с острой тонкокишечной непроходимостью различного генеза. Доказано, что лечение больных с ОКН по протоколам диагностики и лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, принятых на конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга 16 февраля 2007 года, уменьшают частоту инфекционных осложнений, общую и послеоперационную летальность при данном заболевании.
Положения, выносимые на защиту:
Разрешение странгуляционной кишечной непроходимости, как правило, не сопровождается быстрым и полным обратным развитием пато-морфологических изменений. Реперфузия тонкой кишки ведет к дальнейшему прогрессированию' некробиотических и некротических процессов, главным образом, со стороны слизистой оболочки тонкой кишки и вегетативных ганглиев. Восстановление магистрального кровотока путем разрешения странгуляции сопровождается выраженными вазоплегическими расстройствами со стороны гемомикроциркуляторного русла и реализуется «феноменом невосстановленного кровотока».
Устранение странгуляционной кишечной непроходимости характеризуется развитием «окислительного стресса», который проявляется активацией прооксидантной системы организма при декомпенсации эндогенной антиоксидантной системы. В позднем реперфузионном периоде наблюдается прогрессирование явлений «митохондриальной дисфункции» и реперфузи-онного эндотоксикоза не только в тонкой кишке, но и в печени, почках и, особенно, в легких.
Степень нарушения микроциркуляции в кишке и ее брыжейке определяет клиническую манифестацию ОКН, служит основным критерием для выработки тактических и технических вариантов консервативного,' one-
ративного и послеоперационного лечения. Оценка степени нарушения микроциркуляции в стенке кишки с помощью трансиллюминационной ангиотен-зометрии и лазерной допплеровской флоуметрии составляет основу показаний к резекции кишки и ее интубации. Необходимая протяженность резекции кишки также определяется объективными сведениями о нарушении микроциркуляции.
Вопрос о реперфузионных повреждениях тонкой кишки при-острой кишечной непроходимости принципиален не только из теоретических, но и из практических соображений, поскольку существование таковых предусматривает возможность уменьшения их выраженности за счет применения фармакологических препаратов. Препараты с антиоксидантным и антигипок-сантным механизмами действия, введенные до разрешения острой кишечной непроходимости, во время устранения непроходимости и в послеоперационном периоде, позволяют улучшить эффективность гемомикроциркуляции и, в ряде случаев, приостановить прогрессирование патоморфологических изменений.
Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз непроходимости кишечника, но и успешно ее устранить с минимальной травмой для больного. Лапароскопические вмешательства, предпринимаемые в связи с острыми болями в животе, позволяют своевременно выявить и устранить странгуляционную непроходимость до развития необратимых ишемических повреждений тонкой кишки. Лапароскопия особенно показана у больных с острой кишечной непроходимостью при отсутствии операций в анамнезе и у пациентов с малыми лапаротомиями. В таких случаях лапароскопия применяется как диагностический метод, а при подтверждении диагноза спаечной непроходимости нередко перерастает в эндовидеохирургическую операцию.
При лечении острой тонкокишечной непроходимости применение энтеральных инфузий электролитных, глюкозо-электролитньгх и полимерных питательных смесей, энтеросорбентов, препаратов пре- и пробиоти-ческого действия во время операции и в' раннем послеоперационном периоде
способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и, в сочетании с комплексной внутривенной инфузионно-трансфузионной терапией, позволяет эффективнее корригировать метаболические нарушения: устранять белковые и водно-электролитные нарушения, снизить проявления катаболизма, стабилизировать показатели гемодинамики.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования широко используются в практической работе клиник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, а также в больнице № 20 г. Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 7 статей в центральных медицинских периодических изданиях, рекомендованных к опубликованию ВАК РФ.
Результаты исследований доложены на 2 и 4 научно-практических конференциях хирургов Северо-Запада России и 23 конференции Республики Карелии (Петрозаводск, 2000 г., 2003 г.), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Дыскина Е.А. «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции хирургов РФ «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004 г.), 3 съезде морфологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2004 г.), научно-практической конференции, посвященной 85-летию профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004 г.), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г.), научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Земляного А.Г. (Санкт-
Петербург, 2005 г.), 1 конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2006 г.), 9 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности» (Санкт-Петербург, 2006 г.), VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007 г.), конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при ущемленных грыжах и острой кишечной непроходимости» (Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008 г.), а также используются в лекциях и учебно-методических пособиях для врачей. В процессе работы внесено 1 рационализаторское предложение.
Автор сердечно благодарит своих руководителей и, в первую очередь, члена-корреспондента РАМН доктора медицинских наук профессора Багнен-ко С.Ф., доктора медицинских наук профессора Синенченко Г.И. за научно-методическое руководство и большую практическую помощь в написании диссертационного исследования, заведующего отделом лабораторной диагностики Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе кандидата медицинских наук Ковальчука Ю.П. и его сотрудников за проведенные биохимические исследования, заведующую иммунологической лабораторией Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе доктора медицинских наук Пивоварову Л.П. и ее сотрудников за проведенные иммунологические исследования, старшего научного сотрудника НИИ ОЧБ кандидата химических наук Чурилову И.В. за проведенные биохимические ис-
следования, генерального директора ООО «Орими Трейд» Евневича А.А. за спонсорскую помощь и поддержку, Чуприса Д.В. за помощь в оформлении диссертационного исследования. Отдельные слова благодарности всему профессорско-преподавательскому составу Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также коллективам 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) и кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова за поддержку и помощь, оказанную в сборе материалов и оформлении диссертации.
Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 445 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 291 отечественных и 221 иностранных источников. В диссертации имеются 76 таблиц, 106 рисунков, 12 формул и 2 схемы.
