Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения острого панкреатита (обзор литературы) 12
1.1. Общая характеристика, этиология, патогенез и классификация 12
1.2. Клиническая, лабораторная и инструментально-визуальная диагностика 21
1.3. Современные принципы лечения острого панкреатита 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Общая характеристика больных 39
2.3. Клинические и инструментальные методы исследования 43
2.4. Морфологические исследования 52
2.5. Статистический анализ 53
ГЛАВА 3. Течение и исходы острого билиарного панкреатита при традиционном хирургическом лечении 57
3.1. Характеристика результатов традиционного лечения острого билиарного панкреатита 57
3.2. Клинико-лабораторная характеристика послеоперационного периода при традиционном лечении острого билиарного панкреатита 63
ГЛАВА 4. Течения и исходы острого билиарного панкреатита при использовании эндоскопических методов диагностики и лечения 67
4.1. Эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита 67
4.2. Характеристика послеоперационного периода при эндохирургическом лечении острого билиарного панкреатита 96
4.3. Сравнительная характеристика послеоперационного периода при эндоскопическом и традиционном лечении острого панкреатита 100
4.4. Характеристика корреляционных связей между изученными показателями в основной группе и группе сравнения 108
ГЛАВА 5. Структурно-функциональное состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым билиарным панкреатитом при традиционном и эндоскопическом методах лечения . 119
5.1. Структурно-функциональная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в норме и у пациентов групп сравнения до операции 120
5.2. Структурно-функциональная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов, сравниваемых групп в послеоперационном периоде 137
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 148
Выводы 172
Практические рекомендации 174
Литература 175
- Клиническая, лабораторная и инструментально-визуальная диагностика
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Клинико-лабораторная характеристика послеоперационного периода при традиционном лечении острого билиарного панкреатита
- Характеристика корреляционных связей между изученными показателями в основной группе и группе сравнения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Ермолов А.С., 2000; Мартов Ю.Б. и др., 2001; Нестеренко Ю.А. и др., 2002; Савельев B.C., 2006). Острый панкреатит занимает по частоте третье место после аппендицита и острого холецистита (Багненко С.Ф., 2004), а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет от 11-16,5% (Нестеренко Ю.А., 1999; Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., 2000; Багненко С.Ф. и др., 2004). Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения (Kingsnorth A.N., Galloway S.W., 1995) и продолжает увеличиваться. Особое значение имеет увеличение количества деструктивных форм острого панкреатита (Брискин Б.С. и др., 2006) с последующими угрожающими жизни гнойно-некротическими осложнениями и высокой летальностью (70-85%) (Землянной В.П., Кубачев К.Г. и др., 2000; Мамонтов В.В., 2001; Ермолов А.С., 2002; Седов В.М., 2004; Baron N.H., Morgan D.E., 1999).
Ведущим этиологическим фактором (37-55%) в развитии острого панкреатита является патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка ( Балалы-кин А.С., 1996; Губергриц Н.Б., 2000; Савельев B.C. 2001; Noward J.M., 1983;NeoptolemosJ.P., 1993).
Несмотря на достигнутые успехи в изучении проблемы острого билиарного панкреатита, вопросы его диагностики, обратимости локальных структурно-функциональных изменений, и рациональной тактики лечения изучены недостаточно. Наиболее трудным является распознавание заболевания на ранней стадии, особенно, если воспаление в железе развивается
6 на фоне механической желтухи (Ашрафов А.А., 1996; Возлюбленный СИ., Деговцов Е.Н., 2004).
Очень слабо изучены на различных уровнях структурной организации (органный, тканевой, клеточный, ультраструктурный) особенности реактивных и компенсаторно - восстановительных изменений слизистой оболочки большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки человека в норме, при остром нарушении его проходимости, ранней стадии развития острого билиарного панкреатита и в динамике послеоперационного периода после удаления конкремента. Нет данных о влиянии продолжительности обтурации на исход структурно-функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите (Ермолов А.С., 2000; Сотников А.А., 2002; Савельев B.C., 2006;).
Отсутствуют исследования структурных основ изменения интраор-ганной гемомикроциркуляции, дренажно-детоксикационнои системы и их регуляции в слизистой оболочке большого дуоденального сосочка при его обтурации, в ранние сроки развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде (Бгатова Н.П., 1999; Лященко С.Н., 1999; Зуфаров К.А., Юлдашев А.Ю., 2001; Сотников А.А., 2002; Багненко С.Ф. и др., 2004; ЮринаН.А.,2006).
До сих пор в литературе отсутствует четкий алгоритм эндоскопиче-скопической диагностики лечения острого билиарного панкреатита. Все вышесказанное и предопределило целесообразность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Повышение эффективности диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным обтурацией холедоха и большого дуоденального сосочка желчными камнями, путем разработки алгоритма его ранней диагностики и эндохирургического лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определить эндоскопические признаки обтурации терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, как причины развития билиарного панкреатита.
На органном, тканевом, клеточном и ультраструктурном уровне, в сравнительном аспекте, изучить особенности реактивных и компенсаторно-восстановительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде у больных с эндохирургическим и традиционным методами лечения.
Определить показания к применению и оптимальные сроки выполнения эндохирургических методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока, большого дуоденального сосочка.
Провести проспективное контролируемое продольное клиническое исследование для сравнительной оценки эффективности эндохирургических и традиционных методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока, большого дуоденального сосочка.
Разработать и внедрить в клинику алгоритм эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка, при различных формах клинического течения этого заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые, по данным контролируемого клинического исследования и количественного морфометрического анализа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, доказано, что ранняя комбинированная эндоскопи-
ческая папиллосфинктеротомия является наиболее эффективным методом профилактики и лечения острого билиарного панкреатита.
Впервые на биопсийном материале дана качественная и количественная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, раскрыты структурные механизмы, лежащие в основе реактивных, деструктивных и компенсаторно-восстановительных изменений различных уровней структурно-функциональной организации при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в динамике восстановительного периода после операции. Получены новые данные о закономерностях репаративной регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после эндоскопического и традиционного хирургического восстановления проходимости общего желчного протока и большого дуоденального сосочка.
Впервые, на основании принципов доказательной медицины, разработан и применен в клинике алгоритм ранней эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Уточнены и систематизированы макро- и микроскопические изменения двенадцатиперстной кишки, при острой обтурации большого дуоденального сосочка.
Показана высокая эффективность применения ранних малоинвазив-ных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках при билиарном панкреатите на фоне механической желтухи.
Использование эндохирургических методов лечения в ранние сроки в подавляющем большинстве случаев ведет к абортивному течению данного заболевания. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет уже в приемном отделении произвести дифференциальную диагно-
стику острого билиарного панкреатита с ранним этиологически направленным эндохирургическим лечением и определить дальнейшую тактику.
Предлагаемые методы ранней эндоскопической диагностики и лечения внедрены в клинике госпитальной хирургии на базе Омской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова и в МСЧ №4. г. Омска.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на республиканской научно-практической конференции "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра" (Омск, 1996); на научно-практической конференции «Теоретические и практические вопросы неотложных состояний» (Омск, 1999); на заседании общества хирургов (Омск, 2000); на пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России "Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний" (Омск-Москва, 2000); на выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России "Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях" (Москва-Ярославль, 2001); на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); на XI межгородской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Омск, 2003); на пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии, посвященном 50-летию кафедре и клинике хирургических заболеваний последипломного образования ОГМА (Омск, 2003); на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2003); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазив-ная хирургия в клинике и эксперименте» в г. Перми (2003); на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неот-
ложной и плановой хирургии», на пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005); на пленуме проблемных комиссий «Неотлолсная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и российской научно-практической конференции «Острый панкреатит, гнойно - септические осложнения острого панкреатита» (Москва - Ставрополь, 2006); на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006).
ІТУБЛИКАНИИ. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК - 6.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 190 страницы, фактические данные иллюстрированы 78 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 160 источников, из них иностранных - 60. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить и устранить причину обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и предотвратить развитие острого билиарного панкреатита на ранней стадии.
Обтурация общего желчного протока и большого дуоденального сосочка сопровождается реактивными, деструктивными и компенсаторно-приспособительными изменениями всех уровней структурно-функциональной организации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, степень выраженности и обратимости которых зависит от длительности обтурации. Раннее применение эндоскопических технологий обеспечивает быстрое и полное восстановление интра-
11 органной гемомикроциркуляторнои и дренажно-детоксикационнои систем слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. 3. Внедрение разработанного нами рационального алгоритма ранней эндоскопической диагностики и лечения улучшает результаты лечения острого билиарного панкреатита.
Клиническая, лабораторная и инструментально-визуальная диагностика
Трудности распознания ОП связаны не только с недостаточным клиническим опытом врачей, но и с полиморфизмом клинической симптоматики заболевания, а главное — отсутствием патогномоничных признаков панкреатита.
Билиарный характер панкреатита имеет некоторые особенности, связанный с наличием основного этиологического фактора холедохолитиаза. ОП часто бывает первым проявление ХЛ в результате их миграции или ущемлении в БДС (Клименко Г.А. 2000).
Пусковыми факторами ОБП является задержка оттока панкреатического секрета после внедрения камня в ампулу БДС (Асташов В.Л., 2003; Савельев B.C. и др. 2006; Toouli J. et al., 1985; Chifan M. et ah, 1987; Neopolemos J.P. et al., 1988).
В большинстве случаев приступам ОП предшествуют длительные билиарные нарушения желчнокаменного происхождения. Предположить ХЛ можно, прежде всего, на основании анамнеза и имевшейся клинической картины. Классической считается триада Шарко (Charcot J.M., 1877) — боль в верхних отделах живота, озноб и лихорадка. Для ХЛ характерной является также триада симптомов Villard (Глоцуал Л., 1967): колика (болевой симптом), жар (повышение температуры) и желтуха. Эти триады практически всегда свидетельствуют о закупорке ОЖП и инфицировании желчи. Однако встречаются они только у 30-40% больных с ХЛ. В остальных случаях клинические признаки камней желчных протоков разнообразны и неспецифичны, как и их размеры, количество и локализация (Панцырев Ю.М.идр. 1980).
В.В.Родионов и др. (1991) в зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделили пять клинических форм ЖКБ с желтухой (в порядке убывания их частоты): 1) желтушно-болевую, 2) желтушнопанкреатическую, 3) желтушно-холециститную, 4) желтушно-безболевую и 5) желтушно-септическую.
Сложность диагностики острого панкреатита требует применения лабораторных исследований. В литературе описывается значительное количество биохимических тестов, однако их доступность и диагностическое значение неоднозначно. Диагностическое значение имеет высокое значение показателя амилазы крови и мочи, уровень которого зависит от формы ОП и сроков заболевания. Резкое повышение активности амилазы в крови с последующим быстрым значительным снижением свидетельствует о прогрессирующем панкреонекрозе (Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., 2004). Повышенную активность амилазы крови и мочи при остром панкреатите отмечают многие авторы (Савельев B.C., 1993; Филин В.И., Беляков Н.А., 1998; 2000; Мамонтов В.В., 2001; Riinzi М., 1995)
Наиболее информативными критериями острого панкреатита являются: уровень липазы, кальция, щелочной фосфатазы, трипсина, трипси-ноподобных ферментов и их ингибиторов, трансаминидазы, эластазы, лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, сдвиг формулы влево, С-реактивный протеин, панкреатический ассоциированный протеин, соотношение липазы к амилазе (Савельев B.C., 2006; Филин В.И., 2000; Lam-berti Ch., 1996; Baron N.H., 1999).
По мнению Н.А.Майстренко и др. (2001), наиболее значимыми кли-нико-лабораторными критериями в диагностике ОБП, вызванного ХЛ, обоснованно можно считать желтуху и эпизоды холангита в анамнезе или при поступлении, лейкоцитоз, повышение уровня билирубина, АлАТ, АсАТ.
В крови 40-70% больных значительно увеличивается количество лейкоцитов (до 15-20х109/л), отмечается палочкоядерный сдвиг, лимфопе-ния и эозинофилия. Исследование крови и мочи на содержание глюкозы позволило выявить гипергликемию у 29,6%, а глюкозурию - у 19% больных (Брюсов П.Г., 2000). Таким образом, при остром панкреатите простые и доступные методы позволяют получить ценную информацию. Ведущим биохимическим тестом в этом плане является определение активности амилазы мочи и крови, а также определение активности липазы. Для контроля над течением болезни необходимо использовать определение содержания общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, исследование активности тран-саминаз и щелочной фосфатазы, кислотно-щелочного состояния и уровня электролитов крови.
Универсальных биохимических диагностических тестов и маркеров при остром панкреатите не существует. Вместе с тем, лабораторные исследования носят обязательный, но не исчерпывающий характер. Поэтому важнейшее место в диагностике ХЛ, как причины ОБП, приобретают инструментальные методы исследования (Мамонтов В.В., 2001).
Без применения инструментальных методов исследования у 80% больных невозможно установить этиологию, форму поражения поджелудочной железы и осложнения заболевания (Иванов Ю.В., 2003; Савельев B.C. и др. 2006).
При остром панкреатите в клинической практике широко используются диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) (Нестеренко Ю.А., 1994; Затевахин И.И., 2000; Мамонтов В.В., 2001; Ах-меджанов Ф.М., 2006; Busso et al., 1998).
Ультразвуковые признаки ОП подразделяются на прямые и косвенные. К первым относятся специфические изменения размеров панкреатической железы, её контуров, структуры паренхимы, протока поджелудочной железы и сальниковой сумки. Косвенные признаки ОП — это жидкость в брюшной и плевральной полостях, явления гастростаза, признаки пареза кишечника, признаки токсического гепатита.
Эффективным является применение УЗИ в диагностике ЖКБ и ХЛ (Земляной В.П., 2000; Ефремова О.Р., 2003; Даценко Б.М., 2006; Lamberti Ch., 1996). Диагностическая точность метода при калькулезном холеци 24
стите достигает 86,7-98,9% ( Нестеренко Ю.А. и др., 1993; Затевахин И.И., 2000;). Высокочувствительным методом является УЗИ при ХЛ и механической желтухе, так как дает возможность измерять диаметр внутрипече-ночных и внепеченочных желчных протоков. Признаки ХЛ также можно разделить на 2 группы: прямые и косвенные. К первым относится наличие в просвете общего желчного протока эхогенного образования с акустической тенью. Ко вторым - расширение гепатикохоледоха, расширение внутрипеченочных желчных протоков, эхогенные структуры в просвете без акустической тени в их просвете, расширение ГПП (Семенов Д.Ю., 1996; Фадеев В.Д., 2000).
Однако выявить камни в общем желчном протоке ультрасонография способна только у 15% больных (Клименко Г.А., 2001). Среди пациентов с сопутствующей механической желтухой этот процент возрастает до 30-48% (Филимонов М.И., 1991; Нестеренко Ю.А., 1993). Камни ретродуоде-нальной, панкреатической и интрамуральной частей общего желчного протока, где они чаще всего и располагаются, а также камни БДС, как правило не обнаруживаются независимо от из величины (Дадвани С.А. и др. 2000; HantD.R., 1996).
Клинические и инструментальные методы исследования
Диагностика основывалась на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях ОБП, протекающего на фоне синдрома механической желтухи, данных лабораторных исследований, результатах ультразвуковых, эндоскопических (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ, фиброгастродуоденоскопия — ФГДС) исследований и лапароскопии. Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории МУЗ ГК БСМП №1 по унифицированным методикам.
Исследование ферментов в сыворотке крови, липидов, альбумина проводились на анализаторах Gemstar и Humalazyr. Билирубин и его фрак-ции определялись колориметрическим диазометодом по Иендрашику-Клегторну-Грофу. Активность а-амилазы в сыворотке крови, моче, экссудате брюшной полости определялась по методу Каравея.
Электролиты сыворотки крови определялись на анализаторе ЭЦ-59, кальций, медь, железо - на анализаторе Gemstar. Для определения уровня белков использовался электрофорез сыворотки крови с последующей элюацией и колориметрированием фракций. Исследование ферментов в сыворотке крови, липидов, альбумина проводились на анализаторе «Huma-lyzer-2000» (рис. 4).
Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывался исходя из значений лейкоцитарной формулы периферической крови пациентов по Кальф-Калифу. Концентрацию фракций молекул средней массы определяли на фотоколориметре при 254 т]М.
Гематологические параметры - время свертывания крови, АВР, уровень фибриногена, тромбинового времени фактора V, протромбинового времени, аутокоагуляционныи тест и другие исследования проводились по стандартным методикам.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (УЗИ) проводилось конвексными датчиками 3,5 МГц в режиме серой шкалы. Для этого использовался аппарат ALOKA 3500 (рис. 5).
Для лапароскопии применялась видеолапароскопическая стойка производства фирмы «Эндомедиум» со стандартным набором инструментов (рис. 6).
При видеолапароскопических операциях применялись телескопические трубки с торцевой и скошенной оптикой (рис. 7).
. Набор лапароскопов. Для проведения эндоскопического осмотра пищевода, желудка и ДПК, а также для проведения сопряженных эндохирургических вмешательств на БДС, желчевыводящих и панкреатического протока использовался эндоскопической комплекс, который состоял из гибкого эндоскопа, источника света, электрохирургического блока, отсоса и набора внутрика нального инструментария (рис. 8).
. Общий вид эндоскопического комплекса. В качестве инсуффлятора источника света использовался галогено-вый осветитель фирмы «OLYMPAS»CLE - 10 (рис. 9).
ФГДС осуществлялась с помощью гибких фиброволоконных гастро-интестиноскопов фирмы «Olympus» с торцевым расположением оптики. Для осмотра желудка и ДПК применялись эндоскопы со средним наружным диаметром (9,8-11 MM)GIFQ10,GIFQ30,GIFE(PHC. 10).
Клинико-лабораторная характеристика послеоперационного периода при традиционном лечении острого билиарного панкреатита
В первые сутки после традиционного оперативного лечения ОБП общее состояние 94,2% пациентов оценивалось как тяжелое, а у 5,8% — средней тяжести. У всех пациентов (100%) отмечались боль в животе, рвота, мышечное напряжение и раздражение брюшины.
Через 2 суток тяжелое общее состояние было у 91,3% пациентов, что статистически значимо не отличалось от подобного показателя через 1 су-тки (df=l; х =0,43;/7=0,51). Боль в животе и мышечное напряжение сохранялись у 100% и 89,9% пациентов соответственно. Рвота и раздражение брюшины выявлялись у 1,5% пациентов (1 из 69).
Через 3 суток тяжелое общее состояние было у 71,0% пациентов, а средней тяжести — у 29,0%. Боль в животе сохранялась у 98,6% пациентов, но остальные симптомы не выявлялись.
У пациентов этой группы полное исчезновение болей в животе отмечалось через 5 суток после операции, но только через 10 суток после операции у основной массы пациентов (55,1%) отмечалось удовлетворительное состояние. Однако даже в этот период у 8 (11,6%) пациентов сохранялось тяжелое общее состояние за счет присоединения какого-либо осложнения.
Анализ динамики лабораторных показателей показал, что в течение 10 суток после операции, в этой группе больных, происходили статистически значимые изменения всех изученных показателей (ANOVA Фридмана) (табл. 5).
При парном сравнении по срокам исследования (критерий Вилкок-сона) через 2 суток были выявлены статистически значимые изменения всех показателей кроме ЧСС, температуры тела и содержания лейкоцитов. Улучшались показатели амилазы крови и мочи, билирубина, АлАТ, АсАТ и глюкозы крови (табл. 8). Через 2 суток ухудшались показатели содержания гемоглобина, эритроцитов (снижение) и СОЭ (увеличение) (табл. 8).
До уровня контрольного значения ЧСС восстанавливалась через 10 суток, температура тела - через 7 суток, содержание эритроцитов — через 10 суток, лейкоцитов - через 7 суток, амилазы - через 5 суток, билирубина - через 10 суток и глюкозы — через 5 суток. Остальные лабораторные показатели в течение 10 суток не восстанавливались до контроля (табл. 5). Все это свидетельствовало о длительном сохранении воспалительного процесса после традиционных оперативных вмешательств по поводу ОБП.
Таким образом, традиционное ведение пациентов с ОБП не позволяет быстро поставить диагноз и провести декомпрессию протоков в течение первых 24 часов. Сама традиционная операция требует применения глубокого наркоза, сопровождается высокой травматичностыо оперируемых органов, способствует появлению признаков системных реакций на повреждение (стресс, ССВО), часто заканчивается тем или иным осложнением, заживление послеоперационной раны требует длительного времени. Кроме того, процесс заживления может сопровождаться Рубцовыми и спаечными изменениями, что также затрудняет полноценное выздоровление пациентов с ОБП. В ряде случаев не удается провести полное удаление конкрементов из желчных протоков.
Несвоевременность диагностики и оперативного вмешательства при ОБП приводят к угрозе появления деструктивных гнойно-некротических изменений панкреатической железы и окружающих органов, что становится причиной развития перитонита, СПОН и летальных исходов (4 из 69, что составило 5,8%). Это особенно актуально для пожилых пациентов, имеющих, как правило, целый ряд сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, эндокринно-метаболические нарушения.
В первые сутки после традиционного оперативного лечения ОБП общее состояние 94,2% пациентов оценивалось как тяжелое, а у 5,8% — средней тяжести. У всех пациентов (100%) отмечались боль в животе, рвота, мышечное напряжение и раздражение брюшины.
Через 2 суток тяжелое общее состояние было у 91,3% пациентов, что статистически значимо не отличалось от подобного показателя через 1 су-тки (df=l; х =0,43;/7=0,51). Боль в животе и мышечное напряжение сохранялись у 100% и 89,9% пациентов соответственно. Рвота и раздражение брюшины выявлялись у 1,5% пациентов (1 из 69).
Через 3 суток тяжелое общее состояние было у 71,0% пациентов, а средней тяжести — у 29,0%. Боль в животе сохранялась у 98,6% пациентов, но остальные симптомы не выявлялись.
У пациентов этой группы полное исчезновение болей в животе отмечалось через 5 суток после операции, но только через 10 суток после операции у основной массы пациентов (55,1%) отмечалось удовлетворительное состояние. Однако даже в этот период у 8 (11,6%) пациентов сохранялось тяжелое общее состояние за счет присоединения какого-либо осложнения.
Анализ динамики лабораторных показателей показал, что в течение 10 суток после операции, в этой группе больных, происходили статистически значимые изменения всех изученных показателей (ANOVA Фридмана) (табл. 5).
При парном сравнении по срокам исследования (критерий Вилкок-сона) через 2 суток были выявлены статистически значимые изменения всех показателей кроме ЧСС, температуры тела и содержания лейкоцитов. Улучшались показатели амилазы крови и мочи, билирубина, АлАТ, АсАТ и глюкозы крови (табл. 8). Через 2 суток ухудшались показатели содержания гемоглобина, эритроцитов (снижение) и СОЭ (увеличение) (табл. 8).
До уровня контрольного значения ЧСС восстанавливалась через 10 суток, температура тела - через 7 суток, содержание эритроцитов — через 10 суток, лейкоцитов - через 7 суток, амилазы - через 5 суток, билирубина - через 10 суток и глюкозы — через 5 суток. Остальные лабораторные показатели в течение 10 суток не восстанавливались до контроля (табл. 5). Все это свидетельствовало о длительном сохранении воспалительного процесса после традиционных оперативных вмешательств по поводу ОБП.
Таким образом, традиционное ведение пациентов с ОБП не позволяет быстро поставить диагноз и провести декомпрессию протоков в течение первых 24 часов. Сама традиционная операция требует применения глубокого наркоза, сопровождается высокой травматичностыо оперируемых органов, способствует появлению признаков системных реакций на повреждение (стресс, ССВО), часто заканчивается тем или иным осложнением, заживление послеоперационной раны требует длительного времени. Кроме того, процесс заживления может сопровождаться Рубцовыми и спаечными изменениями, что также затрудняет полноценное выздоровление пациентов с ОБП. В ряде случаев не удается провести полное удаление конкрементов из желчных протоков.
Несвоевременность диагностики и оперативного вмешательства при ОБП приводят к угрозе появления деструктивных гнойно-некротических изменений панкреатической железы и окружающих органов, что становится причиной развития перитонита, СПОН и летальных исходов (4 из 69, что составило 5,8%). Это особенно актуально для пожилых пациентов, имеющих, как правило, целый ряд сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, эндокринно-метаболические нарушения.
Характеристика корреляционных связей между изученными показателями в основной группе и группе сравнения
В этой части системного статистического анализа был проведен корреляционный анализ всех изученных качественных и количественных показателей в основной группе и группе сравнения. Использовался метод Спирмена для непараметрической статистики.
При анализе корреляционных связей общего состояния, боли в животе, рвоты, мышечного напряжения, раздражения брюшины, пульса и температуры тела было установлено примерно равное количество пар средних и сильных корреляционных связей (51 и 52 пары соответственно), но набор найденных статистически значимых корреляционных связей в сравниваемых группах отличался по 24 парам связей (табл. 18, 19). Кроме того, в группе сравнения была выявлена одна функциональная связь между наличием рвоты и раздражением брюшины (табл. 18). Максимально отличались связи общего состояния (9 различий) и пульса (9 различий), а минимально - температуры (2 различия), рвоты и мышечного напряжения (по 3 различия) (табл. 18,19)
Примечание. - 27 пар корреляционных связей в группе сравнения, сходных с таковыми в основной группе.
Так, корреляционные связи общего состояния свидетельствуют о том, что в основной группе этот показатель изменяется параллельно изменению таких показателей, как боль в животе, рвота, мышечное напряжение и СОЭ, а в группе сравнения такой зависимости нет.
В группе сравнение общее состояние пациентов в большей степени коррелирует с лабораторными показателями, свидетельствующими об уровне воспалительной реакции организма, токсического содержания ферментов и билирубина в крови (уровень интоксикации и нарушение функции органов переживающих органов) (табл. 18, 19).
Таким образом, результаты этой части исследования корреляционных связей свидетельствуют о положительном влиянии изменения тактики лечения пациентов (эндоскопическая диагностика и хирургическое вмеша тельство) с острым билиарным панкреатитом на течение послеоперационного периода.
Корреляционный анализ лабораторных показателей показал, что в основной группе и группе сравнения различия по количеству и характеру корреляционных связей были минимальны (по 2 и 3 показателям в группе) (табл. 20, 21). Однако коэффициент корреляции Спирмена по большинству корреляционных связей существенно различался. Это свидетельствовало об одинаковой направленности изменений лабораторных показателей в послеоперационном периоде, но степень этих изменений значительно отличалась. Наличие подобных результатов подтвердило данные парного сравнения показателей по срокам исследования, представленные в предыдущем разделе главы.
