Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Учение о мягком остове как методическая основа для исследования соединительнотканных структур челюстно-лицевой области 12
1.2. Биомеханические исследования соединительнотканных структур в аспекте пластической хирургии 27
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Методы морфологического исследования 40
2.2. Методы биомеханического исследования 44
2.3. Методы клинических исследований 46
Результаты собственных исследований
Глава 3. Регионарные особенности фиброархитектоники подкожных соединительнотканных структур лица различных областей 48
3.1. Скуловая и височная области 48
3.2. Околоушно-жевательная область 57
3.3. Подбородочная, ротовая и щечная области 63
3.4. Орбитальная, носовая, над- и подглазничные области 70
Глава 4. Биомеханические исследования мягкого остова лица 89
4.1. Пределы пластической деформации соединительнотканных структур лица 89
4.2. Прочность щовной фиксации структур мягкого остова лица 93
Глава 5. Некоторые аспекты клинического применения динамических и опорных структур мягкого остова лица при пластике местными тканями .98
5.1. Результаты местно-пластических операций на лице 98
5.2. Клинические примеры 103
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Литература 121
- Учение о мягком остове как методическая основа для исследования соединительнотканных структур челюстно-лицевой области
- Методы морфологического исследования
- Подбородочная, ротовая и щечная области
- Пределы пластической деформации соединительнотканных структур лица
Введение к работе
По мнению одного из основоположников отечественной пластической хирургии профессора А.Э. Рауэра (1954) целью любой пластической операции на лице "является восстановление формы и функции... частей лица, представляющих анатомически оформленные органы (стенки полости рта, подбородок, губы, нос, веки). Ввиду того, что отдельные органы ... обладают сложной анатомической структурой (кожа, мышцы, сосуды, нервы, костный или хрящевой скелет), при восстановлении их структура должна по возможности приближаться к первоначальной. Только при таких условиях можно говорить о приближении к идеальному восстановлению формы и функции утраченных частей лица".
Именно поэтому, пластическая хирургия вообще и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области в частности исторически развивались на основе данных анатомической науки. Так, по мнению А.И.Неробеева и Н.А.Плотникова (1997) основой современной пластической хирургии является принцип осевого кровообращения, предусматривающий выделение ан-гиосомов - сосудисто-тканевых комплексов, мобилизуемых при реконструктивной операции. Другими словами, макро-микроскопическая анатомия аутологичных трансплантатов в значительной степени определила прогресс восстановительной хирургии.
На важность подобных прикладных исследований в анатомии справедливо указывают такие авторы как М.Р.Сапин (1990), Б.А.Никитюк (1996), И.И.Каган, В.Н.Канюков (1999), И.И.Каган (2002) С.К.Титков, Л.Л.Колес-ников (2002).
Очевидно, что полноценное замещение дефектов с максимальным приближением к структуре утраченных анатомических образований предпочти-
тельно проводить путем мобилизации прилежащих тканей (Аржанцев П.З. и др., 1997). Изложенная теоретическая позиция, по-видимому, и определила разработку целой серии методов местно-пластических операций, которые можно условно разделить на несколько групп:
Мобилизация кожного, кожно-фасциального или кожно-мышечного лоскута с отсечением его соединительнотканных перемычек от подлежащих тканей и закрытии дефекта путем наложения различного типа швов (Мороз В.Ю., 1998). Данный метод, при сильном натяжении краев раны, может сочетаться с нанесением расслабляющих насечек, проводимых параллельно краям раны.
Следующая группа методов предусматривает формирование в пределах прилежащих к дефекту здоровых тканей лоскутов различной геометрической формы. Последние перемещаются на широкой ножке с целью закрытия раневой поверхности. (Лимберг А.А., 1946; Неробеев А.И., Плотников НА., 1997).
В отдельную группу следует объединить методы дозированного мягкотканного растяжения с использованием спиц Киршнера, полимерных пластин и другие (Саркисов Д.С., 1993; Абушкина В.Г., 2002г.).
К предыдущей группе прилежит метод формирования кожного лоскута путем дозированной деформации кожи с помощью имплантированного экспандера. (Laboratories Eurosilicone, 2002 Ваганова Н. А., Гримкевич В. Н., Мороз В. Ю., 1998).
Описанные методы направлены на мобилизацию, а, следовательно, и деформацию различной толщины кожных лоскутов с отсепаровкой его от подлежащих тканей.
В то же время, имеются лишь единичные публикации, посвященные обо-
снованию методов пластики местными тканями, при которых поверхностная фасция и подкожная-жировая клетчатка на лице отсепаровываются на ограниченном участке (Рудько В.В., 1986), либо полностью сохраняются ин-тактными (Фришберг И.А., 1969). При этом вторым этапом производится максимальное смещение всего опорного соединительнотканного комплекса при сохранении его структурных связей с дермой и собственной фасцией региона.
Однако, использование локальных тканей в качестве донорского материала сопряжено с рядом трудностей. Прежде всего, местную пластику можно производить лишь в том случае, если площадь окружающих мобилизуемых тканей в значительной степени превалирует над размерами дефекта. Не соблюдение настоящего принципа сопряжено с риском различных осложнений и в том числе деформациями пограничных областей лица (Дунаевский В.А., 1976,1986).
П.З.Аржанцев и др. (1997) склоняются к мнению, что при сквозных дефектах мягких тканей лица пластика местными тканями допустима при диаметре поражения не более 2 см.
Очевидно, что изложенная позиция авторов учитывает не только обширный хирургический материал, но и патологические процессы, происходящие в тканях при их деформации. Поэтому, для разработки данного направления требуются дальнейшие исследования соединительнотканных структур лица с учетом их индивидуальной изменчивости. Известные работы V.Mitz, M.Peyronie (1976), в которых сформулирована концепция единого поверхностного мышечно-апоневротического комплекса лица и шеи (SMAS) лишь частично восполняют образовавшийся пробел в функциональной и прикладной анатомии лица.
Другой важной основой для разработки местно-пластических операций являются биомеханические исследования. И связано это с тем, что иссечение патологического очага в пределах здоровых тканей приводит к формированию дефекта различного размера, формы, локализации, затрагивает разнообразные анатомические структуры.
Любой метод пластики местными тканями создает деформированное состояние окружающих тканей. Концентрация напряжений вокруг раневого дефекта - категория изначально чисто механическая. Очевидно, что на фоне деформированного состояния тканей в ней разовьются реактивные процессы со стороны путей микроциркуляции, иннервационного аппарата, включаются клеточные механизмы. Однако, на первом этапе попытаемся абстрагировать от всей совокупности биологических процессов, которые реализуются как результат воздействия механического фактора, и провести анализ первичных факторов деформированого состояния. Концентрация напряжений в области хирургического вмешательства связана со следующими исходными физико-математическими параметрами:
размеры, форма и пространственная ориентация дефекта тканей,
локальные упруго-деформативные свойства дермы при одноосном линейном расстоянии,
локальные деформативные параметры субдермального соединительнотканного комплекса (подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции мышц),
механические и биопластические характеристики шовного материала, используемого при выполнении пластической операции и несущего основную нагрузку в поддержании напряженного состояния тканей.
Имея в своем распоряжении объективные показатели по изложенному
кругу вопросов, хирург может всегда спланировать адекватную операцию.
Рассмотрим каждый из приведенных факторов, определяющих вектор и величину исходного для послеоперационного периода тканевого напряжения. Геометрия тканевого дефекта - величина, прогнозируемая на этапе планирования хирургического вмешательства. Поэтому данную позицию можно рассматривать как известную.
Упруго-деформативные свойства дермы достаточно хорошо исследованы для различных областей тела. Таким образом, диаграмму зависимости «деформация-напряжение» дермы хирург может взять на вооружение так же на этапе планирования вмешательства (Обысов А.С., 1971).
В то же время мы имеем два крайне недостаточно разработанных аспекта: не исследованы деформативные возможности подкожного соединительнотканного комплекса, и ограничен выбор адекватного для создания напряженного состояния шовного материала. Данные исследования нам представляются исключительно перспективными в связи с тем, что изучение поверхностной фасции в других областях тела привело к созданию концепции скользящих оболочек (Ходос А.Б., 1970). Другими словами, значительный объем деформативных возможностей поверхностной фасции продемонстрирован для ряда топографических областей. Именно поэтому исследование мягкого остова лица через призму теории скользящих оболочек - один из приоритетов настоящей работы. Исходя из указанных выше теоретических предпосылок, нами проведены целенаправленные исследования упруго-деформатив-ных свойств мягкого остова лица и в том числе прочностных характеристик таких важных для хирургии структур как фасциальные узлы.
Другой аспект работы связан с выбором и клиническими испытаниями при местно-пластических операциях шовного материала. И здесь мы столк-
нулись с интеграцией механических и биологических факторов пластической операции. Дело в том, что адекватными механическими свойствами для деформации и поддержания напряженного состояния тканей обладают многие виды рассасывающихся и не рассасывающихся шовных материалов. Однако, абсолютное большинство из них приводит к выраженному реактивному процессу со стороны тканевого ложа с нарушениями регионарной ультрациркуляции и, как следствие, к возможной несостоятельности швов. Оптимальными биопластическими свойствами отличаются аллосухожильные нити, которые и были выбраны нами для мобилизации структур мягкого остова (Мулдашев Э.Р., 1994; Гурьянов А.С., 1993; Сельский Н.Е., 2000).
Завершая краткий обзор анатомо-хирургических принципов местно-пла-стических операций на лице, справедливо заключить, что нерешенные проблемы морфологии и биомеханики соединительнотканных структур лица фактически ставят на сегодняшний день восстановительную хирургию в ряд эмпирических наук, и как следствие требуют от хирурга многолетнего клинического опыта для достижения приемлемых результатов.
Следует признать, что клинический опыт и эмпиризм вынужденно канонизированы современной пластической хирургией. И связано это с отсутствием систематических исследований в области прикладной макро-микро-скопической и микроскопической анатомии, а также биомеханики мягкого остова лица.
Очевидно, что в рамках данного направления функциональной и клинической морфологии могут быть созданы новые, анатомически обоснованные принципы пластики местными тканями, которые позволят добиться более эффективных клинических и косметических результатов в восстановительной хирургии и косметологии.
По нашему мнению, адекватной методической основой подобных исследований может явиться концепция мягкого остова, разработанная А.П. Сорокиным (1973), В.В.Ковановым (1967), А.Б. Ходосом (1970), а также принципы современной теоретической биомеханики.
Учитывая изложенное, нами поставлена следующая цель настоящего исследования:
Улучшение результатов местно-пластических операций на лице на основе расширения деформативных возможностей мягких тканей, с учетом регионарных особенностей структуры и биомеханических свойств мягкого остова и применения аллосухожильных нитей.
Задачи исследования:
Изучить топографо-анатомические особенности фиброархитекто-ники мягкого остова различных областей лица;
Провести сравнительный анализ биомеханических свойств структур мягкого остова лица;
Разработать методические принципы пластических операций на лице с учетом деформированного и напряженного состояния мягкого остова;
Провести клинические испытания аллосухожильных нитей при выполнении пластических операций на основе деформативных и релаксирую-щих свойств соединительнотканных структур.
Научная новизна:
Впервые описаны локальные особенности фиброархитектоники мягкого остова лица в связи с их биомеханическими свойствами.
Проведены исследования прочности шовной фиксации фасциаль-ных узлов кранио-фациальной области.
Впервые в составе мягкого остова лица выделены различные типы
динамических и опорных структур, обладающих разнообразной фиброар-хитектоникой, адекватными прочностными и деформативными свойствами. Практическая значимость:
Концепция скользящих систем мягкого остова лица позволила обосновать метод местной пластики, основанный на мобилизации динамических структур всего соединительного комплекса, расширив при этом показания для аутопластического замещения локальных дефектов тканей.
Обосновано применение аллосухожильных нитей для максимального смещения скользящих структур мягкого остова и фиксации их к опорным структурам фасциальных узлов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Регионарные топографоанатомические и биомеханические особен
ности соединительнотканных образований лица позволяют выделить в его
составе:
динамические (скользящие) структуры поверхностной фасции опорные структуры фасциальных узлов
2. В составе динамических структур мягкого остова лица сформиро
ваны три типа скользящих систем, характерных для различных топографи
ческих областей:
фасциальный тип скользящих систем
жировой тип скользящих систем
смешанный (фасциально-жировой) тип скользящих систем
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, стоматологической поликлиники № 2 города Уфы.
Материалы диссертации включены в учебный курс общего и тематического усовершенствования врачей, подготовки клинических ординаторов и врачей- интернов на кафедре глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башмедуниверситета.
Публикации
Результаты исследования отражены в трех публикациях, монографии и методических рекомендациях.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета Всероссийского центра глазной и пластической хирургии 4 апреля 2003 года (г. Уфа), XIII Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (морфология, регенерация, трансплантация) (г.Оренбург, 2002), VI Конгрессе Международной ассоциации морфологов (г. Уфа, 2002).
Представленная работа выполнена во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - профессор Э.Р.Мулдашев), отделе морфологии данного Центра (заведующий - профессор С. А.Муслимое) и кафедре анатомии человека Башкирского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой - профессор В.Ш.Вагапова).
Автор приносит искреннюю признательность коллективам указанных научных учреждений за постоянную консультативную помощь и поддержку при выполнении диссертационной работы.
Учение о мягком остове как методическая основа для исследования соединительнотканных структур челюстно-лицевой области
Со времен классических исследований А.А.Богомольца (1928) система соединительной ткани изучается в самых различных аспектах. Биохимические и гистохимические исследования позволяют раскрыть закономерности метаболизма соединительной ткани в норме и патологии. Морфологические исследования на различных уровнях структурной организации от субклеточного до органного и организменного позволяют понять принципы формирования и функционирования соединительнотканных структур на этапах онтогенеза и при действии различных патогенных факторов (Никитюк Б. А., Корнетов Н.А., 1996; Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А., 1996; Kanitakis J., 2002).
Значительный интерес для клинической и теоретической медицины представляют анатомические исследования соединительнотканных структур.
В многочисленных трудах отечественных и зарубежных ученых волокнистые соединительнотканные образования различных анатомических областей рассматриваются как элементы единого мягкого остова, являющегося гибким продолжением костного скелета (Сорокин А.П., 1973; Куликов С.Н., 1989; Горбачев Д.С., 1998; Lang J.,1962). К формациям мягкого остова А.П.Сорокин (1973) в частности относит поверхностные и собственные фасции, фасциальные узлы, сухожилия, соединительнотканные оболочки капсул суставов, синовиальных влагалищ, связки и мембраны.
Известно, что при выполнении пластических операций на поверхности человеческого тела, хирургу приходится манипулировать структурами, относящимися к мягкому остову. И в этом смысле заслуживает внимания выделяемый А.П.Сорокиным (1973) опорный соединительнотканный комплекс: собственно кожа, соединительнотканные подкожные тяжи, поверхностная фасция. Важнейшим элементом данного комплекса является поверхностная фасция. Поэтому, представляется целесообразным описать закономерности ее строения и остановиться на морфологических особенностях соединительнотканного комплекса челюстно-лицевой области.
Традиционно изучение фасций велось в основном с двух позиций: прикладной и теоретической (МатюшенковИ.П., 1848; Пирогов Н.И., 1881,1952; Михневич Я., 1903; Старков А.В., 1912; Лесгафт П.Ф.,1938; Панушкин B.C., 1941; Ефман М.Н., 1951; Клепиков В.А., 1956; Кариев Т.М., 1957; Симонова Л.Б., 1958; Золотарева Т.В., 1962; Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968; Ку-ваева О.В., 2002).
Одни авторы рассматривали фасциальные футляры с учетом возможных путей распространения гнойных процессов (Егоров П.М., 1961). Локальные особенности межфасциальныхклетчаточных пространств изучались при разработке методов местной анестезии. Не меньший интерес представляло исследование фасций как ауто- и аллопластического материала (Имамалиев А.С., 1970,1975; Коваленко П.П., 1976).
Приведенные клинические аспекты анатомии фасциальных структур разрабатывались также в трудах С.И.Шефтеля (1949), А.Р.Хесина (1942), Р.И.-Поляк (1958), С.О.Несдвижского (1951). Современные исследования по клинической анатомии дермы и подкожной жировой клетчатки проводятся с использованием магнитно-резонансных методов. Так, в работе H.K.Song и F.W.Wehrli (1997) подробно описывается методика послойной магнитно-резонансной микроскопии дермы и подлежащих соединительнотканных структур. Однако теоретической основой подобного прикладного изучения фасций несомненно являются функционально анатомические и биомеханические исследования (Нигматуллин Р.Т., 2002; Салагай О.И. и др.,2002).
Общие закономерности формирования фасциальных структур на этапах онтогенеза и формообразующая роль механических факторов раскрыты в трудах А.П.Сорокина (1973) и его учеников (Фишер Г.Я.,1970; Шепп Э.Э.; 1971; Солошенко И.Ф., 1967,1970).Трудами представленной школы морфологов сформулированы закономерности формирования опорного соединительнотканного комплекса, которые на наш взгляд можно сгруппировать в следующие выводы:
1. Между дермой и поверхностной фасцией выделяются волокнистые тяжи. «Одни тяжи соединяют поверхностную фасцию с кожей. Они хорошо выражены и по структуре мало, чем отличаются от поверхностной фасции. На границе собственно кожи эти тяжи становятся толще и составляющие их волокна вплетаются в волокнистые структуры кожи. Они утолщаются также в местах соединения их с поверхностной фасцией, в связи с чем происходит разрастание поверхностной фасции в месте сращения с ней тяжа. Такие тяжи мы назвали тяжами первого порядка. Помимо крупных, хорошо выраженных, существуют мелкие тяжи, которые делят подкожную клетчатку на меньшие дольки. Они соединяют тяжи первого порядка между собой, с кожей или с поверхностной фасцией. Их мы назвали тяжами второго порядка. И, наконец, при тщательном препарировании подкожной клетчатки, подкрашенной пикрофуксином, можно видеть очень мелкие соединительнотканные тяжи, которые состоят из нежной сеточки коллагеновых волокон. Эти самые тонкие соединительнотканные тяжи оплетают корзиночкой жировые дольки подкожной клетчатки. Они расположены обычно между тяжами первого и второго порядка. Их мы назвали тяжами третьего порядка. Тяжи всех трех порядков прямолинейны только на срезе. На самом деле они имеют форму изогнутых пластинок, окутывающих жировые дольки сразу с нескольких сторон. Жировые дольки имеют шаровидную форму и тем более правильную, чем меньше долька. В соответствии с этим вся жировая клетчатка поделена на дольки первого, второго и третьего порядка». Другими словами, первый вывод раскрывает структурные взаимодействия между поверхностной фасцией и дермой.
Методы морфологического исследования
Определяя круг методов для морфологических исследований, мы исходили из того, что традиционная макрохирургическая анатомия как методический базис хирургии себя полностью реализовала. Макроанатомия выполнила свою историческую роль на этапе «макрохирургии». Современный этап хирургии поставил перед анатомической наукой задачи совершенно иного порядка. И связано это, прежде всего с тем, что хирургия стала макро-мик-роскопической. Другими словами, она оперирует морфологическими структурами при увеличениях от 5-х до 30-х. Это та область морфологии, которая оказалась между макроскопической анатомией и сферой микроскопических исследований. Именно поэтому, ни традиционная анатомия, ни современная гистология не дали ответов на многие сегодняшние запросы хирургической клиники. И связано это, прежде всего с тем, что адекватной методической основой развивающихся микрохирургических технологий может стать только макро-микрохирургическая анатомия. Учитывая изложенное, мы сконцентрировали наши методы исследования в орбите малых увеличений (от 5-х до 20-х).
На наш взгляд, оптимальным методом для подобных исследований может стать метод макро-микропрепарирования с докраской тканей пикрофук-сином по А. П. Сорокину (1973). Данный метод был использован на 18 трупах людей обоего пола и зрелого возраста. В ходе последнего препарирования мягких тканей лица проводили макро-микрофотографирование с использованием микроскопа МБС- 2 и фотоаппарата «Зенит». Отдельные участки забирались трепаном диаметром 8 мм для изготовления гистотопографичес-ких срезов. При этом выделяли тотальный препарат от эпидермиса до надкостницы или слизистой оболочки. Полученные тотальные фрагменты мягких тканей лица заливались в парафин в расправленном состоянии, что особенно важно для изучения перехода волокнистых структур из одного анатомического слоя в другой. Если позволяла структура тканей (листки поверхностной фасции, перимизий и т.д.), готовились тотальные пленочные препараты с последующей их фиксацией в 10 % растворе нейтрального формалина. Гистотопографические срезы и тотальные пленочные препараты готовились для исследования следующими методами: окраска по Ван - Гизону; окраска по Харту на эластин; импрегнация нитратом серебра; заключение неокрашенных препаратов для поляризационной микроскопии (Саркисов Д.С, Петрова Ю.А., 1996). Полученные препараты изучались с помощью исследовательского микроскопа МИН- 8 при различных увеличениях объектива (от 3,5-х до 60-х). Морфометрию проводили с помощью окулярной линейки, значения шкалы которой определяли по объект- микрометру. Широко использовали методы реконструкции анатомических структур по серийным микрофотографиям. Участки мягких тканей, использованные для забора материала, приводятся на рисунках 1 и 2. Приведенная нумерация участков сохраняется во всех последующих главах. Использованные методы морфологических и биомеханических исследований сведены в таблице 1. Нами использованы два типа механических испытаний структур мягкого остова лица (таб. 1). Первый метод - определение прочности шовной фиксации (Р. Т. Нигма-туллин, 1996г.). При этом через исследуемые ткани (фасцию, надкостницу) проводится шелковая лигатура диаметром 0,5 мм (3- номер), конец которой фиксируется в подвижном захвате разрывной машины типа ZM - 20. Затем лигатура нагружается до прорезывания через ткань. Разрушающая нагрузка фиксируется на шкале и определяется как предел прочности шовной фиксации для данного анатомического образования. Описанным методом исследованы фасциальные узлы и надкостница различных топографических зон лица. Материалом для исследования также послужили 18 трупов лиц зрелого возраста.
Второй метод основан на возможности соединительных структур подвергаться пластическим дефармациям. Известно, что при одноосном линейном растяжении любые волокнистые соединительнотканные образования проходят несколько этапов деформации (рис. 3). На данной диаграмме зависимости «деформация- напряжение» три этапа деформации. На первом этапе (в{) образец ткани деформируется, но напряжение при этом (а) остается постоянным. Подобную деформацию принято называть пластической.
Нами учитывался тот факт, что в условиях хирургических вмешательств каждый слой ткани деформируется при наложении хирургических швов. При этом любая линейная деформация предполагает мобилизацию прилежащих слоев тканей по типу скользящих оболочек (А. Б. Ходос, 1971).
Подбородочная, ротовая и щечная области
Следующие области объединены номерами 14 и 15 и соответствуют regio oralis. Далее приводится описание гистотопографических особенностей данного региона. Область нижней губы (препарат номер 14).
Эпидермис в толщине составляет 30-50 мкм. Граница эпидермиса и дермы относительно ровная. Дерма толщиной до 2000 мкм содержит множество волосяных фолликулов. Дерма без четких границ переходит в подкожную жировую клетчатку, толщина которой варьирует в пределах 2,5-3,0 мм. Отрогов дермы в жировую клетчатку не обнаружено. Сама жировая клетчатка не содержит выраженной стромы и представляет собой однородный массив жировых клеток. Глубже жировой клетчатки расположены мышцы, окружающие ротовое отверстие. Для них характерна слабо выраженная соединительнотканная оболочка. Между мышечными пучками выявляются тонкие прослойки жировой клетчатки. Топографически взаимоотношения указанной области позволяют рассматривать мимические мышцы, как структуры, расположенные в подкожной жировой клетчатке и окруженные ею со всех сторон.
Фактором стабилизации и подвижности кожного покрова в данной области являются жировая ткань и мимическая мускулатура. Морфометрия реконструированных гистотопографических препаратов номері4 - область нижней губы.
Общая толщина блока составляет 11000 мкм (реконструкция из 4-х фотографий 10x15 см). Толщина дермы 2600 мкм, границы дермы и подкожной жировой клетчатки строго очерчены, под дермой находится слой рыхлой жировой клетчатки толщиной 2400 мкм со слабо развитой стромой. В жировой клетчатке проходят артерии диаметром ЮОмкм. Последние расположе 67 ны в глубине жировой клетчатки и отстоят от дермы 300 мкм. В глубоких слоях жировой клетчатки формируются структуры рыхлой поверхностной фасции толщиной 200мкм в виде целостно сформированного слоя. Глубже лежит слой мимических мышц 3000x3200 мкм толщиной. При этом мышечные пучки оплетаются соединительнотканной стромой в среднем 100 мкм толщиной (рис. 19). Глубже мышечного пласта лежит развитый, рыхлый фас-циальный листок от 400 до бООмкм толщиной. Под ним жировая клетчатка толщиной 600 мкм. Глубже расположены отдельные пучки мимических мышц 400х600мкм в диаметре, которые расположены фактически в строме жировой клетчатки.
Область верхней губы (препараты номер 15). Эпидермис аналогичен таковому у нижней губы - 30-50 мкм. Дерма толщиной в пределах 1000-1500 мкм. Дерма переходит в поверхностную фасцию без четких границ. Последняя формирует футляр для мимических мышц, имеющих пластинчатое строение. Между пластинами имеются прослойки рыхлой соединительной ткани (эндомизий) в виде волокнистых структур толщиной 25-30 мкм. Толщина мышечных пластин колеблется от 25-50 мкм. Эндомизий, поверхностная фасция и дерма формируют единый соединительнотканный комплекс. Одни соединительнотканные структуры переходят в другие без видимых четких границ. Под мимическими мышцами расположены малые слюнные железы.
Факторами скольжения в данной области являются поверхностная фасция и пластины мимических мышц. При этом подкожная жировая клетчатка относительно слабо развита.
Пределы пластической деформации соединительнотканных структур лица
Планируя в каждом конкретном случае восстановительную операцию на лице, мы исходили из результатов выше описанных морфологических и биомеханических исследований.
В частности, в качестве базового принципа мы использовали деление соединительнотканных структур лица на преимущественно динамические и опорные. Динамическую функцию выполняют подкожная жировая клетчатка и ее соединительнотканная строма, поверхностная фасция, волокнистый остов мимических мышц. Основными формациями опорных соединительнотканных структур являются фасциальные узлы и надкостница. Поэтому, планируя хирургическое вмешательство, мы исходили из пределов физиологических деформативных возможностей всех скользящих оболочек, а также прочностных свойств опорных структур данного региона.
В качестве шовного материала для максимальной мобилизации всего комплекса динамических структур мы использовали аллосухожильные нити (ТУ 9431 -001 -27701282-202, производства лаборатории Аллоплант Всероссийского центра глазной и пластической хирургии). Фиксацию мобилизованных анатомических образований проводили к ближайшим опорным соединительнотканным структурам с помощью указанных аллосухожильных нитей.
Выбранная нами для анализа группа больных с указанием патологии описана в главе «Материал и методы исследования». В настоящем разделе приводятся принципы выполнения местно-пласти-ческих операций в зависимости от локализации и размера дефекта тканей. Нами прослежены ближайшие результаты операций, даны клинические примеры. Выполненные хирургические вмешательства, в зависимости от топографической области, распределились следующим образом: 1. Восстановительные и реконструктивные операции в надглазничной и лобной областях -5. 2. Местно-пластические операции в подглазничной и орбитальной областях-8. 3. Местно-пластические операции наружного носа и переносицы -1. 4. Восстановительные операции в височной и теменной областях -1. 5. Вертикальная подтяжка средней зоны лица -5. Все указанные хирургические вмешательства выполнялись по принципу максимальной деформации скользящих оболочек поверхностной фасции, с фиксацией их аллосухожильными нитями к фасциальным узлам или другим опорным структурам. Разработанная нами техника мобилизации динамических структур мягкого остова лица сводится к следующему. При сквозных дефектах мягких тканей, выполнение объема осуществляется специально смоделированным биоматериалом. С учетом топографической области выбирается биоматериал для объемной или каркасной пластики, который фиксируется к подлежащей надкостнице. Следующие швы накладываются после ограниченной отсепаровки дермы вместе с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки. Используемые при этом аллосу-хожильные нити проводятся через глубокие слои дермы и прилежащую жировую клетчатку. Затем, с помощью узловых швов производится максималь 100 ная деформация дермы, а через нее и всего комплекса подлежащих соединительнотканных структур. Количество описанных узловых швов может варьировать в зависимости от размера, формы и локализации дефекта. Они удерживают статическое напряжение всех окружающих тканей. Следует учесть, что напряженное состояние дермы при этом минимальное, так как ее деформация аллосухожильными нитями приводит к мобилизации всех скользящих систем мягкого остова и к своеобразной релаксации кожи.
Последним этапом накладываются косметические швы на кожу: так, при сквозных дефектах мягких тканей в надглазничной и лобной областях удавалось провести мобилизацию соединительнотканного комплекса аллосухожильными нитями при диастазе тканей до трех - четырех сантиметров.
Структуры подкожного мягкого остова фиксировались при этом к верхнеглазничному фасциальному узлу. Аналогичный подход использован нами при выполнении местно-пластических операций в подглазничной и орбитальной областях. После иссечения патологического очага (опухоли, травматического рубца) размер образовавшегося дефекта достигал 5x6 см.
Путем мобилизации поверхностного соединительнотканного комплекса с использованием аллосухожильных нитей, проведенных через глубокие слои дермы, как правило, удавалось одномоментно восполнить дефект мягкими тканями. Напряженное состояние мягкого остова поддерживается путем фиксации его к нижне-глазничному фасциальному узлу. При этом, напряжение скользящих структур создавалось путем деформации дермы. Мобилизации поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки в пределах физиологического смещения приводила соответственно к релаксации кожи.
В одном случае в качестве опорных структур нами использована надкостница спинки носа и частично медиальный глазничный фасциальный узел. У данного пациента дефект ткани находился в области наружного носа и переносицы.
Наибольших деформативных возможностей нами удалось достигнуть при пластике местными тканями по поводу рубцовых дефектов височной и теменной области. Путем одномоментной деформации поверхностного соединительнотканного комплекса с использованием аллосухожильных нитей удалось закрыть дефект мягких тканей размерами 5x8 см. В качестве опорных структур использовали височно-глазничный фасциальный узел и собственную фасцию височной областей.
Отдельную группу в наших наблюдениях составили пациенты, которым по различным показаниям выполнена вертикальная подтяжка средней зоны лица с использованием аллосухожильных нитей. В данных случаях основная операция сочеталась с дополнительными корректирующими вмешательствами: подвешивание угла рта, каркасная пластика нижнего века, подвешивание верхнего века и другие.
Сама операция вертикальной подтяжки средней зоны лица выполняется в целом по общепринятой схеме. Разрез кожи нижнего века производится отступая 1-2 мм от ресничного края. Затем отсепаровываетсякожно-мышеч-ный лоскут в направлении нижнего края орбиты и проводится ограниченное препарирование дермально-жирового лоскута вниз и латерально от margo orbitalis.
