Введение к работе
Актуальность темы
Согласно данным разных авторов, частота послеоперационной ликво-реи составляет от 1 до 20 % (Белов А.И., 2000; Алексеев СИ. с соавт., 2002; Кадашев БА с соавт., 2002; Linskey М.Е. et al, 1990; Sen С. et al, 1993; Janecka LP., 1994). Даже относительно низкая частота ликвореи, которая варьирует в пределах 2-4 %, может привести к значительному продлению периода госпитализации пациентов, а также к таким грозным осложнениям, как менингит, возникающий приблизительно в 5-25 % случаев (Bryce G.E. et al., 1991; Symon L, Pell M.F., 1991; Ebersold MJ. et al, 1992; Nutik S.L., Korol H.W., 1995; Costantino P.D., Wolpoe M.E., 1999; William T.C., Martin H.W., 1993).
Зависимость частоты послеоперационной ликвореи от различных факторов отражена в ряде исследований (Black P.M. et al, 1987; Sen C.N., Sekhar L.N., 1993; Costantino P.D., Wolpoe M.E., 1999; Seller R.W., Mariani L, 2000; Kelly D.F. et al, 2001; Cappabianca P. et al, 2002; Santamarta D. et al, 2003 и др.). Однако эти работы не нашли дальнейшего развития при оптимизации этапа предоперационного планирования, оценки степени риска и, соответственно, выбора эффективного метода предотвращения послеоперационной ликвореи.
За последние 30 лет предложено множество пластических материалов (Mayfield F.H., 1980; Horowitz J.H. et al, 1984; Cantore G. et al, 1987; Sekhar L.N. et al., 1992; Yamagata S. et al, 1993; Ohbayashi N. et al, 1994; Parizek J. et al, 1996; 1997; Warren W.L. et al., 2000; Kelly D.F. etal, 2001 и др.), широко стали применять биологические клеящие композиции (Белов А.И., 2000; Че-рекаев ВА с соавт., 2004; Waldbaur Н., Fahlbusch R., 1986; Symon L., Pell M.F., 1991; Menovsky Т. et al, 2002), достигнут значительный прогресс в пластической хирургии (Тиглиев Г.С. с соавт., 1994; Чиссов В.И. с соавт., 1997; УмеренковАГ., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Миланов И.О., 1998; Белов А.И., 2000; Yamamoto Y et al, 1995; Schwartz M.S. et al, 1999). Тем ни менее герметизация твердой мозговой оболочки (ТМО) остается сложной и нерешенной проблемой (Costantino P.D. et al, 2001).
Сложность герметизации ТМО при хирургии основания черепа связана с анатомическими особенностями этой зоны и техническими трудностями работы в глубокой и узкой ране. В этих условиях наложить швы практически невозможно, и поэтому герметизация ТМО остается большой проблемой даже с развитием микрохирургической техники.
Анализируя большой арсенал существующих трансплантатов и их положительные качества, следует отметить, что применение аутотранспланта-тов в хирургии основания черепа по-прежнему является «золотым стандартом» (Tachibana Е. et al, 2002).
Для герметизации ТМО на основании черепа чаше всего применяется
фасция, надкостница или жировой аутотрансплантат. Недостаточно изученными остаются герметизирующие свойства и закономерности приживления этих трансплантатов. Малоизученной остается и динамика изменений ауто-трансплантатов в отдаленном периоде после операции.
Предотвращение послеоперационной ликвореи составляет комплекс мероприятий, включающий не только реконструкцию дефектов основания черепа, но и организацию целенаправленного послеоперационного лечения пациентов. Одним из важных компонентов послеоперационного ведения больных является наружное люмбальное дренирование ликвора (Белов А И., 2000; Шкарубо А.Н., с соавт., 2004; Черекаев ВА с соавт., 2004; Dagi T.F., Eugene D.G., 1988; Freije J.E. et al, 1992; Sen C.N., Sekhar L.N., 1993; Yama-kami I. et al, 1996). Однако на сегодняшний день не сформулированы общепринятые показания к применению системы наружного дренирования в качестве метода предотвращения ликвореи.
Таким образом, при наличии внушительного арсенала способов профилактики послеоперационной ликвореи в настоящее время нет единой концепции, обеспечивающей дифференцированный подход к выбору эффективных лечебных мероприятии, направленных на достижение гарантированного предотвращения развития ликвореи.
Все вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы послеоперационной ликвореи и вызывает необходимость разработки и усовершенствования методов профилактики этого осложнения.
Цель исследования
Усовершенствовать тактику предоперационного планирования методов предотвращения и оптимального лечения ликвореи при хирургии основания черепа.
Задачи исследования
Проанализировать факторы, определяющие риск развития послеоперационной ликвореи, и выработать объективные критерии оценки их значимости.
На экспериментальной модели обосновать целесообразность применения жирового и фасциального аутотрансплантатов для герметизации дефектов твердой мозговой оболочки.
С учетом данных экспериментального исследования и их сопоставления с результатами прогнозирования риска развития послеоперационной ликвореи разработать дифференцированный алгоритм применения методов лик-воростаза.
Оценить результаты эффективности примененных методов ликворо-стаза у больных с различными дефектами основания черепа.
Определить динамику изменений жирового аутотрансплатата у оперированных больных.
Научная новизна
Созданная экспериментальная модель изучения послеоперационной ликвореи и выявленные закономерности заживления жировых и фасциальных аутотрансплантатов, применяемых для пластики дефектов твердой мозговой оболочки, обеспечивают возможность выбора оптимального метода герметизации путей истечения ликвора, сформированных после оперативных вмешательств на базальных отделах черепа.
Выделенные четыре анатомические зоны основания черепа четко отражают формирование путей ликворотока. При локализации послеоперационных дефектов в переднецентральной и заднелатеральной зонах имеется более высокий риск развития ликвореи. Дефекты, локализованные в латеральной и задней зонах, характеризуются менее высоким риском развития ликвореи.
Разработанная шкала оценки факторов риска и предложенный алгоритм дифференцированного применения методов ликворостаза создают возможность максимально эффективного предотвращения и лечения ликвореи у больных с патологическими процессами основания черепа.
Практическая значимость работы
Предложенная и апробированная шкала оценки риска развития послеоперационной ликвореи позволяет с высокой точностью определить степень риска развития ликвореи в послеоперационном периоде.
С внедрением в практику разработанного в эксперименте применения свободного жирового аутотрансплантата появилась возможность надежной герметизации сложных дефектов твердой мозговой оболочки на основании черепа, что предотвращает развитие послеоперационной ликвореи.
Разработанные алгоритмы дифференцированного применения методов ликворостаза, включающие реконструкцию дефектов основания черепа и тактику послеоперационного ведения больных, создают условия в наибольшей степени обеспечивающие возможность снижения частоты возникновения ликвореи и достижения устойчивых положительных результатов.
Послеоперационное магнитно-резонансно-томографическое исследование жирового аутотрансплантата, примененного для пластики дефектов основания черепа позволяет с высокой степенью достоверности определить динамику его трансформации.
Положения, выносимые на зашиту
Развитие послеоперационной ликвореи является результатом наличия не только анатомических дефектов основания черепа, но и ряда факторов риска, способствующих возникновению ликвореи.
Придание весового значения в баллах основным факторам риска с количественным их анализом обеспечивает возможность определения степени риска развития ликвореи и выбора оптимального метода ликворостаза.
Дифференцированное применение методов ликворостаза, основанное
на принципе их комплексного сочетания по мере нарастания степени риска развития ликвореи, обеспечивает возможность значительного снижения частоты послеоперационной ликвореи.
4. Магнитно-резонансно-томографическое исследование является методом выбора оценки жизнеспособности жирового аутотрансплантата.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения №1 и Центра челюстно-лицевой и пластической хирургии Городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), а также в педагогический процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация диссертации и публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна из которых - в журнале «Медицинская визуализация» (2005).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); XV Annual Meeting of the North American Skull Base Society (USA, New Orleans, 2004); XVI Annual Meeting of the North American Skull Base Society (Canada, Toronto, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2005).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 212 страниц машинописного текста, 35 таблиц, 78 рисунков. Список литературы включает 357 источников, из них 92 отечественных и 265 зарубежных авторов.
