Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы анастомозирования в колоректальной хирургии 8
1.1. Факторы, влияющие на заживление анастомоза 10
1.2. Способы формирования межкишечных анастомозов в колоректальной хирургии 17
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Методика выпонения погружного инвагинационного толстокишечного анастомоза 32
2.2. Методика выполнения кишечного шва в группе сравнения 34
2.3. Методика экспериментального исследования 35
2.4. Характеристика больных 41
2.5. Комплекс мер по профилактике несостоятельности толстокишечных соустий
2.6. Статистическая обработка материала 54
ГЛАВА 3. Результаты исследований. Эффективность применения погружного инвагинационного анастомоза в хирургии толстой кишки 55
3.1. Результаты применения погружного инвагинационного анастомоза в эксперименте 55
3.2. Клиническая оценка эффективности применения погружного инвагинационного анастомоза 72
3.3. Клинические примеры 85
Заключение 90
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 1
- Способы формирования межкишечных анастомозов в колоректальной хирургии
- Методика выполнения кишечного шва в группе сравнения
- Комплекс мер по профилактике несостоятельности толстокишечных соустий
- Клиническая оценка эффективности применения погружного инвагинационного анастомоза
Введение к работе
Актуальность работы. Удаление патологического очага с последующим восстановлением непрерывности является основным лечебным действием в хирургии желудочно–кишечного тракта, а проблема соединения органов по-прежнему актуальна. Это связано с тем, что осложнения со стороны анастомоза на любом уровне кишечной трубки чреваты тяжелыми последствиями и, нередко, смертью больного. Недостаточность анастомозов желудочно-кишечного тракта является причиной послеоперационного перитонита у 34 – 80% больных (Затонская Н.В., 1993) и в 40 – 60% случаев является причиной смерти (Kyzer S., 1992; Picklemann J. et al., 1999). Цифры эти не претерпели значимых изменений за последние 20 лет, несмотря на прогресс в лечении инфекционных осложнений брюшной полости.
Высокая смертность после несостоятельности швов соустья является причиной отказа от первичных анастомозов при перитоните и кишечной непроходимости, что в значительной степени снижает качество жизни больных, требует сложных повторных вмешательств, процент осложнений и летальности при которых также остается достаточно высоким, достигая 25% (Mosdell D.M. et al., 2001).
В связи с актуальностью проблемы, условия, влияющие на заживление анастомозов желудочно–кишечного тракта, активно изучались и продолжают исследоваться и в настоящее время (Hendriks T. et al., 1998; Kologlu M. et al., 2000; Singеr M.A. еt аl., 2004; Efron D.T. et al., 2003).
Анализ данных, касающихся факторов риска, влияющих на развитие несостоятельности, показал, что немаловажную роль играет выбор способа формирования анастомозов. При этом важно учитывать степень травматизации тканей при пересечении органов и наложении швов, точность сопоставления краев раны и плотность их контакта, степень нарушения кровообращения в области соустья, характер используемого шовного материала, степень выраженности перипроцесса анастомозируемых сегментов.
Поэтому проблема создания механически прочного, биологически герметичного и функционально полноценного анастомоза, особенно при операциях на прямой и ободочной кишке, в условиях выраженного перипроцесса, в условиях «высокого риска» не теряет своей актуальности. Выбор оптимального, совершенного, и клинически обоснованного способа формирования межкишечного соустья в таких условиях является одним из путей профилактики послеоперационных осложнений, в частности несостоятельности. В результате чего будет достигаться одно из основных требований, предъявляемых к кишечным швам – механической прочности и герметичности. К настоящему времени вопрос выбора способа формирования межкишечного соустья в колоректальной хирургии остается нерешенным.
Поиск рациональных методов соединения полых органов вызвал к жизни широкомасштабные экспериментальные и клинические исследования, которые продолжаются до сих пор, и привел к появлению 500 методов ручного шва, сшивающих аппаратов, компрессионных устройств, магнитных, сварных, клеевых и комбинированных соединений. Можно сказать, что абсолютное большинство методов проверку временем не выдержало.
Сохраняющаяся неудовлетворенность результатами применения существующих методов соединения органов проявляется регулярными сообщениями об экспериментальном изучении и внедрении новых методов анастомозирования.
В связи с этим, предлагается разработать и оптимизировать способ формирования межкишечного анастомоза при резекции толстой кишки.
Цель: Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки, путем формирования погружного инвагинационного анастомоза в сравнении с узловыми соустьями, выполненных традиционными способами.
Задачи: 1. В условиях эксперимента разработать новый способ наложения межкишечного анастомоза при резекции толстой кишки.
2. Изучить механическую прочность погружного инвагинационного анастомоза в сравнительном аспекте с соустьями, выполненных узловыми швами.
3. Исследовать физическую герметичность исследуемых соустий.
4. Оценить конструктивные особенности нового анастомоза и его принципиальные отличия от традиционных соустий.
5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов резекции толстой кишки у больных с формированием погружного инвагинационного толстокишечного анастомоза и больных с традиционными узловыми методиками формирования соустий.
Научная новизна исследования. Впервые проведено клинико – экспериментальное исследование, изучена и доказана клиническая эффективность применения погружного инвагинационного анастомоза на толстой кишке в условиях выраженного перипроцесса. Выявлены особенности воспалительной реакции и течение репаративных процессов в области сформированного соустья, изучена его физическая герметичность, механическая прочность, эластичность анастомозов в зависимости от методики кишечного шва. Установлены преимущества погружного инвагинационного анастомоза при резекции толстой кишки, позволяющего достичь оптимального течения биосинтетических процессов в области соустья, уменьшения воспалительной реакции и времени заживления кишечной раны; высокую физическую герметичность, механическую прочность в критические после операции сроки; формирование эластичного рубца.
Обоснована целесообразность использования в колоректальной хирургии погружного инвагинационного анастомоза при резекции толстой кишки. Применение данной методики характеризуется достаточной простотой и физиологичностью. Время оперативного вмешательства при выполнении оригинальной методики сокращается, при этом создается необходимая герметичность сформированного соустья, необходимая в критические сроки послеоперационного периода.
Метод формирования погружного инвагинационного анастомоза внедрен в клиническую практику и апробирован у больных, оперированных по поводу различных заболеваний толстой кишки.
По данной методике получено удостоверение на рационализаторское предложение №1297 от 21.09.2010 г., патент на изобретение №2454191 от 27.06.2012 г. (заявка №2010151767, приоритет изобретения 16.12.2010 г.).
Теоретическая и практическая значимость работы:
1. Применение в клинике оригинальной методики формирования погружного инвагинационного анастомоза позволяет снизить частоту несостоятельности межкишечных соустий.
2. Применяемая методика формирования толстокишечного анастомоза достоверно снижает количество послеоперационных осложнений, что приводит к сокращению сроков пребывания больных на стационарном лечении.
3. Предлагаемый способ формирования погружного инвагинационного анастомоза при резекции толстой кишки, не требует применения дорогостоящего оборудования и дополнительного инструментария, рекомендован для применения специализированных и в общехирургических учреждениях.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность 2-го и 3-го хирургического отделений ГБУ РО ГК БСМП г. Рязани и в учебный процесс на кафедру госпитальной хирургии.
Положения, выносимые на защиту:
1. При резекции толстой кишки предпочтительно формирование погружного инвагинационного анастомоза.
2. В эксперименте и клинической практике надежность анастомозов, сформированных погружным инвагинационным методом, существенно выше традиционных методов (однорядного узлового шва Пирогова – Матешука, двухрядного шва Альберта – Ламбера).
3. Заживление анастомозов, сформированных погружным инвагинационным методом, происходит активнее, быстрее наступает продуктивная фаза воспаления. Раневой дефект замещается узким эластичным рубцом.
4. Использование предложенной методики формирования межкишечного соустья при резекции толстой кишки позволяет снизить частоту несостоятельности, дигисценции сформированного анастомоза, и как следствие этого позволяет улучшить результаты хирургического лечения и течение раннего послеоперационного периода.
Степень достоверности результатов проведенных исследований
Достоверность первичных материалов не вызывает сомнений. Данные, полученные автором, основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны с применением адекватных статистических методик. По теме исследования проведен анализ результатов хирургического лечения 141 больного с различными заболеваниями толстой кишки. Из них у 73 больных резекция толстой кишки завершалась формированием погружного инвагинационного анастомоза, 68 пациентам формирование соустья осуществлялось традиционными методами.
Программа исследований и набор методов полностью соответствовал цели и задачам исследования.
Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования. В исследовании использован достаточный объем литературных источников как отечественных, так и иностранных авторов.
Перспективы дальнейшей разработки темы. Нами было проведено клинико-экспериментальное исследование и доказана клиническая эффективность применения погружного инвагинационного анастомоза на толстой кишке в условиях «высокого риска». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 2-го и 3-го хирургических отделений ГБУ РО ГК БСМП г. Рязани и в учебный процесс на кафедру госпитальной хирургии. А это, несомненно, способствует дальнейшему развитию и совершенствованию способа формирования толстокишечных соустий погружным инвагинационным методом.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно – практической конференции молодых ученых (2011, 2012 гг.), заседаниях научно – хирургического общества (2011 г.), научно – практической конференции, посвященной 80-летию профессора Епишина Н.М. (2011 г.)
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 125 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 196 источников - 128 отечественных и 68 иностранных. Работа содержит 17 таблиц, 27 рисунков.
Способы формирования межкишечных анастомозов в колоректальной хирургии
Попытки лечения ранних, поздних гнойно-септических осложнений, несостоятельности межкишечных соустий консервативными мероприятиями, или сочетанием с релапаротомией, как правило, не приносят успеха. Известно что, несостоятельность кишечных швов в хирургии толстой кишки связана с анатомо-физиологическим строением органа; с реактивностью организма, сохранностью его резервных и адаптационных возможностей; обусловлена стадией и формой опухолевого процесса; связана с тактическими, техническими особенностями во время операции.
С анатомо-физиологическими особенностями органа связывают минимальную толщину мышечного слоя. Характерно наличие гаустр на толстой кишке, тений и жировых подвесков. На отдельных участках отсутствует серозный покров. Эти характерные черты не предрасполагают точное сопоставление сшиваемых тканей [123]. Прецизионное изучение толстой кишки позволило установить особенности ее морфологии, такие как поверхностные и глубокие подслизистые артериальные сплетения [6]. Существование подобной сети необходимо обязательно учитывать при захвате в шов кишечной стенки. Эти сплетения - своего рода полушунты, регулирующие кровоток в слизистой оболочке. При захвате в шов слизистой возникают необратимые, прогрессирующие, распространенные изменения микроциркуляции по линии анастомоза. Подтверждено в эксперименте, что наложение двухрядного анастомоза ведет к значительному нарушению микроциркуляции, транскапиллярного обмена тканей в этой зоне. А это влечет за собой порочный круг нарушений внутристеночного кровообращения, путем нарастания гипоксии, отека и кровоизлияний [10,65].
Значительное количество условно патогенной микрофлоры толстой кишки увеличивают риск развития несостоятельности кишечного шва; вегетирует более 20 транзиторных и постоянных видов аэробов и более 50 видов анаэробов [97]. В зоне сформированного межкишечного соустья всегда возникают очаги ишемии, появляется питательная среда в виде остатков элементов крови, изменяется РН и окислительно - восстановительный потенциал. Эти факторы оказывают благотворное влияние на развитие микрофлоры. Возникающее при этом инфицирование области кишечного шва является закономерным, и зависит непосредственно от вида кишечного шва и концентрации микроба. Микрофлора оказывает непосредственное влияние на регенерацию кишечной раны. Действуя через тканевые фибробласты, она способствует развитию гипоксии, нарушает обмена коллагена, и поддерживает тем самым воспаление и расстраивает механизм регенерации [42]. Замечено, что несостоятельность толстокишечных анастомозов при операциях, выполненных на левой половине ободочной кишки, возникает гораздо чаще, чем на правой половине. Обусловлено это тем, что левые отделы превалируют над правыми отделами толстой кишки по количеству, вирулентности микробной флоры, интенсивности воздействия на область кишечного шва каловых масс и газов, наличием более агрессивной среды. Все это приводит к более частому инфицированию, воспалению тканей в области анастомоза и вокруг него при левосторонних операциях [91].
Операционная травма толстой кишки приводит к изменению в системе висцеро-висцеральных, висцеро-центральных рефлексов. Это влечет длительное нарушение моторной активности, возникновение пареза, кишечной гипертензии, увеличение давления на кишечные швы, снижение биологической герметичности. Возможно формирование внутристеночных абсцессов, способных прорваться в брюшную полость [36,101,142].
Оперативные вмешательства на толстой кишке приводят к угнетению иммунитета, противоинфекционной защиты, ухудшению микроциркуляции в организме, реологических свойств крови, снижению сократимости сердца, гипоксии тканей. Существующие у больных хронические инкурентные заболевания, опухолевая интоксикация, неопластический синдром, ведут к снижению адаптационных, резервных возможностей организма. Что в свою очередь способствует, прежде всего, увеличению частоты послеоперационных осложнений, несостоятельности соустий, летальности у лиц пожилого и старческого возраста [2,82,116,185,190].
Проявления иммунных нарушений при раке толстой кишки являются типичными - в периферической крови снижается количество Т-лимфоцитов, изменяется соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров (у большинства больных повышено), снижаются цитотоксичность натуральных киллеров, уровень иммуноглобулина класса G [103].
Частота несостоятельности толстокишечных анастомозов у больных с наличием злокачественной опухоли гораздо выше, по сравнению с больными неонкологического профиля. Рак толстой кишки ведет к изменению в эвакуаторно-моторной функции, запору, мальабсорбции, количественному изменению соотношения микробных штаммов, увеличению условно-патогенной микрофлоры [1,24,184].
Запущенность заболевания, признаки хронической, а тем более острой кишечной непроходимости, наличие сопутствующей патологии значительно увеличивает процент несостоятельности межкишечных соустий, послеоперационную летальность [81,177].
Вирулентность микрофлоры толстой кишки, инфицирование, поражение кишечной стенки неопластическим процессом приводят к снижению барьерной функции, что в свою очередь обусловливает вовлечение окружающих органов и тканей. И соответственно возрастает число обширных, комбинированных операций. Это непосредственно влияет на тяжесть состояния больного, исход всей операции, надежность толстокишечного анастомоза [38,60,71,108,152].
Погрешность в технике, связанная с недостаточным опытом, квалификацией хирурга, оказывает непосредственное влияние на возникновение несостоятельности анастомоза. Правильно выбранная тактика ведения больного, рациональный способ и объем операции играют важное значение. В противном случае - нерадикальность операции, более сложные условия формирования и заживления соустья [7,88,149].
Методика выполнения кишечного шва в группе сравнения
Все манипуляции с животными проводились в соответствии с международными принципами Хельсинской декларации от 2000 г. о гуманном отношении к животным и приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. Все эксперименты на животных производились в условиях их полного обезболивания, использовались способы лёгкого умерщвления животных выводимых из эксперимента (эвтаназия).
Нами было прослежено и изучено течение послеоперационного периода у 28 кроликов породы «Шиншилла», перенесших резекцию участка толстой кишки с наложением анастомоза конец в конец различными способами формирования соустья. Экспериментальные исследования выполнялись у клинически здоровых кроликов обоего пола, весом 3,5-4 кг. Операцию производили утром натощак. Всем животным была осуществлена предоперационная подготовка, путем изменения и ограничения рациона питания. Все животные были оперированы в асептических условиях, под наркозом: премедикация - атропин 0,5-0,6 мг/кг + димедрол 0,3-0,4 мг/кг; наркоз - Zoletil 50 фирмы Virbac 0,03 мг/кг + «Ксила» 0,05 мл/кг.
Наблюдали за общим состоянием животного. Отмечали особенности его поведения, аппетита, характер и частоту стула, пальпировались органы брюшной полости. В послеоперационном периоде в течение 7 дней проводилась профилактическая антибактериальная терапия препаратом «Байтрил» Bayer 5-8 мг/кг в сутки. Помимо этого мы исследовали и изучили макропрепараты кишечных анастомозов, которые были получены сразу после выведения животных из эксперимента. В сроки 3, 7, 10 сутки после оперативного вмешательства животные выводились из эксперимента с помощью струйного внутривенного введения 15 мл воздуха. Препараты фиксировали в 15% растворе формалина.
Было проведено 2 серии экспериментов (для каждой группы было выделено по 14 животных). В основной группе и группе сравнения формирование кишечного соустья выполнялось атравматическим монофиламентным шовным материалом 6/0 (DemeLene, polypropylene).
В первой серии эксперимента анастомозы формировали погружным инвагинационным швом (рис. 1, 2, 3).
Во второй серии эксперимента анастомозы формировали традиционными узловыми методиками - однорядным серозно - мышечно - подслизистым швом Пирогова - Матешука (рис. 4) и двухрядным швом Альберта - Ламбера (рис. 5).
При патологоанатомическом исследовании важно было оценить наличие экссудата в брюшной полости, его характер, выраженность спаечного процесса, а также макроскопические особенности сформированных анастомозов.
После выведения животных из эксперимента мы выполняли гистологическое исследование срезов препаратов. Выделенные препараты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, промывались в проточной воде и подвергались препаровке. Затем препараты обезвоживались путем проводки через спирты возрастающей крепости и были залиты в целлоидин-парафин. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином. Гистологическое исследование микропрепаратов, полученных в эксперименте, проводилось на базе отделения патоморфологии и патологической анатомии ГБУ РО ПС БСМП.
Автор выражает искреннюю благодарность и глубокую признательность в оказании практической помощи при проведении эксперимента и гистологическом исследовании и консультировании микропрепаратов кандидату медицинских наук, заведующему отделением патологической анатомии ГУЗ РОККД Левитину А.В.
Для оценки процесса заживления межкишечных соустий использовали определение прочности анастомозов.
Исследовали герметичность сформированных анастомозов. Для этого использовали определение давления разрыва методом пневмопрессии в воде (рис. 6).
Метод состоит в следующем: отрезок кишечной трубки с анастомозом, герметично закрытый с обеих сторон, был соединен с манометром и баллоном со сжатым газом. Этот отрезок кишечной стенки помещен в сосуд с водой на глубину 15 см. Определяли давление по манометру, при котором через линию швов начинали просачиваться пузырьки газа. Давление разрыва является мерой сопротивления кишечной стенки нарастающему внутрипросветному давлению.
Определяли силу разрыва, которую необходимо приложить для разрыва кишечной стенки при ее растяжении в направлении, перпендикулярном линии швов (рис. 7).
Изучена эластичность анастомоза, т.е. способность кишечной стенки испытывать определенные напряжения при деформации без нарушения его целостности и затем, после снятия напряжения, восстанавливать прежнюю форму и структуру.
Для этого нами был применен метод, основанный на расчете величины остаточной деформации. Он заключался в следующем: один конец кишечной полоски (А) фиксировался неподвижно, второй (Б) - к браншам динамометра, который растягивал испытуемый образец со скоростью 30 мм/мин до напряжения в тканях 300 г. (ЗН). Ограничение величины 300 г. (ЗН) было установлено эмпирически на интактнои кишке и соответствовало нагрузке, после снятия которой, длина кишечной полоски (L0 полностью восстанавливалась (Lo). В качестве исследуемого отрезка мы брали кишечную полоску длинной 30 мм (Lo), шириной 10 мм (рис.8).
Комплекс мер по профилактике несостоятельности толстокишечных соустий
Таким образом, заживление кишечной стенки в случае применения погружного инвагинационного анастомоза происходило более быстрыми темпами, чем при использовании традиционных узловых методов анастомозирования. Продуктивная фаза воспаления наступала быстрее. В области прокольных каналов очагов нагноения не отмечалось ни в одном из срезов. Раневой дефект закрывался эластичным и узким рубцом. При применении традиционных узловых методов отмечалась более выраженная воспалительная реакция ткани. По видимому это связано с большим объемом шовного материала, который остается в тканях. При этом интерпозиция последнего - узелками внутрь, мешает адаптации однородных слоев кишечной стенки. А это удлиняет сроки регенерации. При применении узловых способов формирования анастомоза отмечено так же что, шовный материал сообщает просвет кишки с более глубокими слоями кишечной стенки. Это способствует развитию инфицирования и бактериального воспаления по ходу лигатурного канала.
При формировании погружного инвагинационного анастомоза мы отметили следующие особенности. Происходит увеличение площадей соприкосаемых серозных оболочек между собой. Срастание их происходит достаточно быстро и тем самым обеспечивается герметичность анастомоза. Герметичность обусловлена появлением фибрина между ними вследствие воспалительной реакции. Формируется манжета - валик высотой 0,2 - 0,3 см в зоне анастомоза, линия кишечного шва, таким образом, частично погружена, инвагинирована. Увеличение количества слоев мышечных клеток приводит к созданию «сфинктерного аппарата». Увеличение площадей соприкосаемых между собой оболочек и повышение внутрикишечного давления способствует ускорению сроков регенерации, уменьшению рубцово - стенотического процесса в соустье. Особое значение имеет подслизистая основа, обеспечивающая наибольшую долю механической прочности кишечного шва. При выполнении инвагинационого анастомоза происходит минимальная травматизация подслизистого слоя. Не нарушается ее сосудистая архитектоника. Это улучшает условия заживления и снижает риск возникновения несостоятельности анастомозов толстой кишки. Повышение внутрикишечного давления в зоне инвагинации повышает эластичность анастомоза.
Проведение эксперимента и сравнение различных техник выполнения межкишечного анастомоза показало, что при формировании соустья погружным инвагинационным швом синтетической нерассасывающейся нитью, наблюдается плотное и прецизионное сопоставление стенок сшиваемых органов, минимальная травматизация тканей с образованием нежного, тонкого соединительнотканного рубца по всему периметру анастомоза. А это в свою очередь приводит к быстрой, полноценной регенерации всех слоев кишечной стенки и линии анастомоза соответственно. Влияние диаметра нити, количество шовного материала на репарацию в области анастомоза не вызывает сомнений. Нами использовано минимальное количество шовного материала.
Проведение комплексного, полноценного гистологического исследования показало, что при использовании погружного инвагинационного шва практически отсутствует острый воспалительный процесс, краевой некроз и экссудат в области соустья. Эпителизация линии кишечного шва начинается с 3-х суток, а появление полногландулярной эпителизации завершается к 10-м суткам эксперимента.
Функция анастомоза (появление перистальтики кишечника, начало отхождения газов и появление первого стула) восстанавливалось со 2-х суток после операции.
Полученные результаты экспериментальных исследований позволили нам обоснованно перейти к выполнению погружного инвагинационного анастомоза в клинической практике. 3.2. Клиническая оценка эффективности применения погружного инвагинационного анастомоза
Полученные результаты в экспериментальной части убедительно доказывают определенные различия в клиническом течении и течении репаративных процессов при применении разных методов анастомозирования. Это, в свою очередь, несомненно, проявляется различием клинического течения в исследуемых группах больных.
Исследуя и анализируя результаты клинической эффективности применения разных способов анастомозирования толстой кишки, определяли следующие характеристики и их различия - время восстановления моторики кишечника, появление первого стула, купирования воспалительной реакции брюшины, время нормализации температуры тела.
Указанные критерии клинических проявлений послеоперационного периода у различных групп пациентов представлены в таблице 14 и иллюстрированы рисунками 21 и 22. Все данные приведены в сутках.
Важно отметить, что в обеих исследуемых группах формирование соустий, межкишечных анастомозов осуществлялось в условиях выраженного перифокального отека, инфильтрации окружающих тканей, наличия очагов склероза, хронического и подострого воспаления анастомозируемых сегментов, выраженного перипроцесса, истончения кишечной стенки.
В основной группе, в обеих подгруппах больных послеоперационный период протекал гладко. Анализируя течение послеоперационного периода и клиническую картину, наблюдали, что у 70,9 % пациентов воспалительная реакция брюшины исчезала уже на 1 - 2 сутки течения послеоперационного периода (р 0,05). При этом живот был мягкий, умеренно болезненный при пальпации, умеренно вздут, симметричный. Восстановление моторики, появление перистальтической активности кишечника было в первые двое суток. В этот период часто появляется резонирующая перистальтика кишечника в виде единичных волн.
Клиническая оценка эффективности применения погружного инвагинационного анастомоза
Толстокишечные и колоректальные анастомозы считаются соединениями повышенного риска, что связано с анатомо-физиологическими особенностями толстой кишки и высоким содержанием микроорганизмов в просвете ободочной и толстой кишки [60,71].
Проблема создания механически прочного, биологически герметичного и функционально полноценного анастомоза, особенно при операциях на прямой и ободочной кишке, в условиях выраженного перипроцесса, в условиях «высокого риска» не теряет своей актуальности.
Современный уровень развития техники оперативных вмешательств, разработанные алгоритмы фармакологической профилактики и лечения гнойно-септических осложнений обеспечивают достижение достойных результатов при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки [115]. Однако проблемы в колоректальной хирургии остаются, и одной из основных является высокая частота несостоятельности швов анастомоза [21,65,150,166,193]. Что в свою очередь обусловливает высокую летальность [12,62,94,95,146,159,179].
Одним из путей профилактики несостоятельности межкишечных соустий является выбор оптимального способа формирования анастомоза в условиях «высокого риска», в условиях воспалительного перипроцесса, выраженного перифокального отека, инфильтрации окружающих тканей, наличия очагов склероза, хронического и подострого воспаления анастомозируемых сегментов, истончения кишечной стенки.
В результате чего будет достигаться одно из основных требований, предъявляемых к кишечным швам - механической прочности и герметичности. К настоящему времени вопрос выбора способа формирования межкишечного соустья в колоректальной хирургии остается нерешенным.
В связи с этим, нами проведено клинико-экспериментальное исследование, в результате которого разработан новый способ формирования межкишечного анастомоза при резекции толстой кишки в условиях перипроцесса. Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки, путем формирования погружного инвагинационного анастомоза в сравнении с узловыми соустьями, выполненных традиционными способами.
Достижению указанной цели служило решение следующих задач: 1. В условиях эксперимента разработать новый способ наложения межкишечного анастомоза при резекции толстой кишки. 2. Изучить механическую прочность погружного инвагинационного анастомоза в сравнительном аспекте с соустьями, выполненных узловыми швами. 3. Исследовать физическую герметичность исследуемых соустий. 4. Оценить конструктивные особенности нового анастомоза и его принципиальные отличия от традиционных соустий. 5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов резекции толстой кишки у больных с формированием погружного инвагинационного толстокишечного анастомоза и больных с традиционными узловыми методиками формирования соустий.
Перспективы дальнейшей разработки темы. Нами было проведено клинико-экспериментальное исследование и доказана клиническая эффективность применения погружного инвагинационного анастомоза на толстой кишке в условиях «высокого риска». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 2-го и 3-го хирургических отделений ГБУ РО ГК БСМП г. Рязани и в учебный процесс на кафедру госпитальной хирургии. А это несомненно способствует дальнейшему развитию и совершенствованию способа формирования толстокишечных соустий погружным инвагинационным методом.
В экспериментальной части работы было изучено течение послеоперационного периода у 28 кроликов породы «Шиншилла», перенесших резекцию участка толстой кишки с наложением анастомоза конец в конец различными способами формирования соустья. Все животные были оперированы в асептических условиях, под наркозом: премедикация — атропин 0,5-0,6 мг/кг + димедрол 0,3-0,4 мг/кг; наркоз - Zoletil 50 фирмы Virbac 0,03 мг/кг + «Ксила» 0,05 мл/кг.
Было выполнено 2 серии экспериментов (по 14 животных в каждой серии). В основной группе и группе сравнения формирование кишечного соустья выполнялось атравматическим монофиламентным шовным материалом 6/0 (DemeLene, polypropylene). В первой серии эксперимента анастомозы формировали погружным инвагинационным швом. Во второй серии эксперимента анастомозы формировали традиционными узловыми методиками - однорядным серозно - мышечно - подслизистым швом Пирогова - Матешука и двухрядным швом Альберта - Ламбера. В сроки 3, 7, 10 сутки после оперативного вмешательства животные выводились из эксперимента.
При патологоанатомическом исследовании мы обращали внимание на наличие экссудата в брюшной полости, выраженность спаечного процесса и макроскопические особенности межкишечных анастомозов.
Для оценки процесса заживления межкишечных соустий использовали определение прочности анастомозов. Герметичность анастомоза определялась методом пневмопрессии в воде. Исследовалось давление разрыва. Определяли силу разрыва, которую необходимо приложить для разрыва кишечной стенки при ее растяжении в направлении, перпендикулярном линии швов. Изучена эластичность анастомоза, т.е. способность кишечной стенки испытывать определенные напряжения при деформации без нарушения его целостности и затем, после снятия напряжения, восстанавливать прежнюю форму и структуру. Регистрировалась степень сужения соустья с определением индекса стенозирования. Все расчеты мы производили на основе формулы, которую предложил в 1977 году Т. Irvin. Во всех сериях опытов определялось время, затраченное непосредственно на формирование анастомозов.
Наличие мутного выпота в брюшной полости мы отметили лишь у 5 экспериментальных животных на 3-й сутки исследования. В 2-х случаях формирование анастомоза осуществлялось инвагинационным способом, в 3-х однорядным узловым швом. Клинических признаков перитонита у животных не было. Спаечно - инфильтративный процесс в зоне межкишечных соустий отмечался в обеих группах экспериментальных животных одинаково, начиная с 3-х суток исследования.
В течение первых 3-х суток показатели физической герметичности анастомозов сформированных погружным инвагинационным способом превышают показатели для соустий, сформированных узловыми швами. С 3-х суток после операции показатели давления разрыва в обеих группах животных начинают расти. На 7-е сутки после операции давление разрыва соустий сформированных погружным инвагинационным методом также превышает показатели для анастомозов, сформированных традиционными узловыми методами. В дальнейшем герметичность всех соустий увеличивается. Темпы ее роста в обеих группах приблизительно одинаковы.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде были выявлены минимальные показатели физической герметичности для узловых методов формирования соустий. Показатели давления разрыва анастомозов сформированных погружным инвагинационным способом превышают показатели для анастомозов, выполненных узловыми методами на 3, 7, 10 сутки эксперимента.
