Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние годы в большинстве стран мира отмечается прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от колоректального рака, что делает особо актуальным вопрос о стратегии и тактике в лечении этой обширной категории больных. В России рак ободочной кишки вышел на 2-3 место в структуре онкологических заболеваний [Пророков В.В. и др., 2001; Яицкий Н.А. и др., 2004; Воробьев Г.И., 2006; Алиев С.А., и др., 2007]. Локализация опухоли в правой половине ободочной кишки встречается в 30-40% случаев [Гарин А.М. и др., 2003]. В настоящее время отмечается устойчивый рост правосторонней локализации рака [Ветшев П.С. и др., 2005]. Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзо-анастомоза является радикальным методом лечения рака правой половины ободочной кишки. Значительно возросло количество доброкачественных заболеваний правой половины ободочной кишки требующих оперативного лечения [Борисов А.П., 2001]. При этом остается высоким количество послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Средние показатели несостоятельности анастомоза, сформированного ручным узловым швом, составляют 2,6-8,4% [Карякин А.М. и др., 1998; Тимофеев Ю.М., Ананьев В.С., 1999; Борисов А П., 2001; Тур Г.Е. и др., 2005; Маскин С.С. и др., 2007; Hashemi M., et al., 1998; Tuech J.J., et al., 2002; Wyrzykowski A.D. et al., 2005; Choy P.Y. et al., 2007]. Послеоперационная летальность также остается высокой и составляет в среднем 2,9-7,1% [Алиев С.А., 2001; Куликов Е.П. и др., 2000; Хавина Е.М. и др., 2000; Бубликов И.Д. и др., 2001; Ханевич М.Д. и др., 2005; Hsu T.C., 2005; Basilico V. et al., 2006].
Основная причина неудовлетворительных результатов заключается в качестве шва и шовного материала, а так же методике формирования анастомоза.
Применение современных скрепочных сшивающих аппаратов сократило время проведения операции, но значительно не уменьшило количество послеоперационных осложнений, так несостоятельность швов составляет от 3,5% до 6,4 % [Tuech J.J. et al., 1996; Resegotti A. et al., 2005; Basilico V. et al., 2006), а летальность от 2,2 % до 6,9% (Lee Y.M. et al., 2001; Tersigni R. et al., 2003; Anwar S. et al., 2004].
Несмотря на совершенствование техники наложения ручных и механических тонко-толстокишечных анастомозов, высокое качество современных шовных материалов, и сшивающих аппаратов, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов анастомозирования: наличие инородных включений в зоне соединения тканей удлиняет сроки регенерации, формирование раневых каналов способствует проникновению эндогенной микрофлоры в глубокие структуры анастомоза и вызывает развитие воспалительной реакции с последующей рубцовой деформацией соустья.
Формирование тонко-толстокишечных анастомозов компрессионным швом улучшило непосредственные результаты операций, так несостоятельность соустья при применении АКА-2 составила 4,3% [Савченко Н.Ф. и др., 1993], а биофрагментального кольца (BAR) - 5,6%, летальность - 5% [Raynaud F. et al.,1998; De Fina S. et al.,2000]. Но аппараты серии АКА сняты с производства, а BAR практически не применяется в России. Компрессионные аппараты АКС выпускается небольшими сериями с 2001 года, и проходят клиническую апробацию [Сухов Б.С. и др., 2003; Каншин Н.Н. и др., 2004].
Кроме прочности швов, большое внимание уделяется таким вариантам соустий, которые в какой-то мере способы восполнить функции удаляемого илеоцекального отдела [Кимбаровский М.А., 1950; Ганичкин А.Н., 1951; Витебский Я.Д., 1968; Думанский Ю.В. и др., 1990; Коптлеулов А.Ж. и др., 1990; Жученко С.П., 1990; Сирота В.Б., 1990; Визнер А.Ф., 1997; Воробьев Г.И. и др., 1998; Жестков И.В., 1998; Жерлов Г.К. и др., 1999; Корабельников А.И. и др.,1999; Кучмасов С.А., 2001; Мухин В.И., 2007]. Инвагинационные анастомозы во многом превосходят обычные тонко-толстокишечные соустья по своей надежности и асептичности. В большинстве случаев анастомозы формируются ручным узловым швом, следовательно, сохраняют его недостатки. Хроническое воспаление в зоне инкапсулированных лигатур приводит к склеротическим изменениям с развитием ригидного зияющего кольца и инволюции инвагината. Следствием этого является утрата анастомозом антирефлюксной функции и моторно-эвакуаторные расстройства желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, несмотря на огромный прогресс в колоректальной хирургии, разработка тонко-толстокишечных анастомозов, приближающихся по своей надежности к абсолютной и одновременно моделирующих илеоцекальный замыкательный аппарат, далека до своего окончательного разрешения. Создание инновационных технологий способов формирования тонко-толстокишечных соустий, обладающих арефлюксными и регулирующими свойствами остается актуальной и приоритетной проблемой.
Улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных с заболеваниями правой половины ободочной кишки на основе разработки и применения, компрессионных инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов выполненных устройствами с эффектом памяти формы.
-
-
Изучить в эксперименте анатомические формы илеоцекального возвышения и выявить закономерности соединения тонкой и толстой кишки.
Изучить морфологические особенности илеоцекального возвышения у животных и на этой основе доказать возможность применения имплантатов с памятью форы для моделирования илеоцекального замыкательного аппарата в эксперименте.
Изучить анатомические особенности строения илеоцекального возвышения у человека на трупном материале и на основании проведенного исследования и экспериментальных данных определить показания к формированию тонко-толстокишечных анастомозов компрессионными устройствами в зависимости от формы илеоцекального возвышения.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных с компрессионными тонко-толстокишечными анастомозами в сравнении с ручными узловыми соустьями.
Определить показания и противопоказания к наложению различных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в клинической практике.
Провести сравнительный анализ функциональных результатов операций с применением компрессионных и традиционных ручных узловых тонко-толстокишечных соустий.
Изучить качество жизни у пациентов с компрессионными и ручными узловыми соустьями.
Научная новизна исследования
Разработано новое направление в колопроктологии - хирургическое моделирование илеоцекального замыкательного аппарата устройствами из никелида титана.
Выявлены различные формы строения илеоцекального возвышения в зависимости от типа соединения тонкой и толстой кишок. Разработаны способы операций с применением компрессионных устройств из никелида титана моделирующие илеоцекальный замыкательный аппарат (патенты РФ: № 2278622 от 27.06.2006; №2275869 от 10.05.2006; заявка на изобретение №2006100654 от 10.01.2006; положительное решение по заявке №2006100654/14).
Определены показания и противопоказания к наложению различных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в клинической практике. Показаны преимущества компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в сравнение с традиционными ручными узловыми соустьями.
Доказано улучшение качества жизни у больных с компрессионными инвагинационными тонко-толстокишечными соустьями, в сравнении с пациентами анастомозы, которым были выполнены ручным узловым швом.
Новизна исследования подтверждена патентными исследованиями. Получено 2 патента на изобретение и положительное решение на выдачу патента, 4 патента на полезную модель.
Практическая значимость работы
Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных соустий новыми устройствами для создания анастомозов уменьшило продолжительность принудительного соединения анастомозируемых отделов кишок, а значит время самой операции. Использование TiNi привело к надежному гемостазу, механической прочности, биологической защищенности структур анастомоза и брюшной полости, что предупреждает развитие несостоятельности анастомоза, перитонита и значимо улучшает послеоперационные исходы.
Новые разработки УКА и межкишечных соустий позволяют в условиях непроходимости накладывать первичные анастомозы. В крайне осложненных условиях, виду опасности несостоятельности соустья, применяется первично-отсроченный компрессионный инвагинационный поперечный тонко-толстокишечный анастомоз с выведением илеостомы. После стихания воспалительных процессов и отторжения устройства формируется компрессионное соустье с арефлюксными свойствами. Илеостома закрывается в ранние сроки, что способствует сокращению сроков реабилитационных мероприятий.
Применение инновационных технологий формирования тонко-толстокишечных анастомозов устройствами на основе TiNi сократило сроки госпитализации, улучшило качество жизни больных.
Похожие диссертации на Разработка и применение компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в хирургии ободочной кишки (экспериментально-клиническое исследование)
-
