Введение к работе
Актуальность темы. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой серьезную проблему и имеет ряд особенностей, характерных для современного этапа В результате широкого применения высокоэффективных противоязвенных препаратов во всем мире снизилось количество операций, выполняемых в плановом порядке. Встречаемость гастродуоденальных язв во взрослой популяции достигает б - 10% (Лапина Т Л и соавт, 1996; Correa Р , Schmidt В А., 1995), ежегодные финансовые потери, связанные с заболеванием, только в США достигают 5,65 млрд. долл (Sonnenberg A., Everhart J.E, 1997) Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в терапии ЯБ, в нашей стране отмечается рост заболеваемости и числа осложнений (Кузин Н.М, 2001).
В России количество больных с ЯБ в начале XXI века остается стабильным - порядка 162,5 на 100 тыс. населения (Федоров В Д, 2003) Несмотря на прогресс, достигнутый при консервативном лечении, до настоящего времени не существует метода, исключающего операцию у всех пациентов (Черноусов А.Ф и соавт., 1996, Millat В., et al, 2000). В России отмечается тенденция увеличения количества операций, выполняемых по абсолютным показаниям, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, операционная летальность возросла на 20-30% (Кузин МИ, 2001) Рекомендации по хирургическому лечению больных ЯБ были сформулированы на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995) и Всероссийской научной конференции хирургов России и стран СНГ (Саратов, 2003), среди которых необходимо отметить новые подходы и методы функциональных органосохраняющих операций, позволяющие качественно улучшить результаты
Часто выбор тактики достаточно субъективен, так как эффективность доступных методов обследования имеет свои пределы (Логунов К В., 1999) Высока значимость ранней диагностики ЯБ болезни и критериев ее неблагоприятного течения.
Остается нерешенным вопрос о динамическом наблюдении за морфофункциональным состоянием гастродуоденальной зоны у больного при консервативном лечении, определении показаний к оперативному вмешательству и оценка состояния после оперативного вмешательства. Современный стандарт диагностики - эндоскопическое исследование -инвазивный метод с опасностью Н.р. контагиозности, минимальными условиями комфортности Диагностика состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК сложна, в обычных условиях часто недоступна, при использовании эндоскопии или рентгеноскопического исследования - оценка основана на косвенных признаках. " Пределы эффективности рентгенологического изучения морфо-функционального состояния верхних отделов ЖКТ не превышают 80 - 85%, при осложненных формах уровень ошибочных заключений возрастает (Кишковский А Н, 1984).
Последние 15 лет отмечен резкий рост публикаций по применению УЗИ желудочно-кишечного тракта (Лемешко ЗА, 1989, Лемешко ЗА, Пиманов СИ., 2003, Матвеев Е.А., 2000., Seitz К, 1992, Sauerbrei Е.Е. 1992). Однако при этом.
не оценена достоверность метода при диагностике местного морфологического состояния желудка и ДПК, функционального состояния гастродуоденального комплекса, как в норме, так и при патологии
не верифицированы ультразвуковые критерии тяжести течения ЯБ, как у неоперированных, так и у оперированных больных
не дана сравнительная оценка эффективности ультразвуковой диагностики при решении ряда важных тактических вопросов с оценкой глубины язвы (агрессивность течения болезни), таких осложнений как перфорация и пенетрация язвы, стеноза и его компонентов (отек, рубец), качества заживления язвы, нарушения работы клапанных структур
малоизученными остаются вопросы оценки эффективности УЗИ в динамическом наблюдении за процессами патогенеза и саногенеза язвенного дефекта, диагностики дуодено-гастрального рефлюкса и хронических нарушений дуоденальной проходимости.
Это диктует необходимость стратификации методического решения диагностических и тактических задач при язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста с использованием УЗИ желудка и ДПК. Изложенное предопределяет актуальность цели и задач выполненной работы
Цель исследования: разработать алгоритм ультразвуковой диагностики желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении язвенной болезни для обоснования выбора лечебной тактики
Задачи исследования:
1. Изучить информативность ультразвукового исследования при выявлении морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дать сравнительную оценку ультразвукового исследования и референтных методов исследования (рентгенологического и эндоскопического методов) в верификации хирургической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Усовершенствовать методики ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки на основе улучшения визуализации ультразвуковой картины.
4. Разработать рациональный алгоритм выбора хирургической тактики при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом
результатов ультразвукового исследования желудка и
двенадцатиперстной кишки
Научная новизна.
1. Дана оценка эффективности ультразвуковой диагностики морфо-функцио-нального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки при неблагоприятном течении язвенной болезни, и выявлены ультразвуковые критерии при различных формах патологии
Усовершенствованы методики ультразвуковой диагностики состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, разработан способ ультразвуковой диагностики демпинг-синдрома после резекции желудка.
Разработан алгоритм трансабдоминальной сонографии желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении язвенной болезни в плане выбора лечебной тактики.
Практическая значимость работы.
Внедрение в диагностический процесс УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет повысить эффективность обследования больных язвенной болезнью Разработанные модификации визуализации и изучения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки облегчают диагностику. Выбор способа оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей течения язвенного процесса и данных трансабдоминальной сонографии желудка и двенадцатиперстной кишки в динамическом контроле за результатом лечения позволяет оптимизировать лечебную тактику в ургентной и плановой хирургии язвенной болезни
Положения, выносимые на защиту.
1. УЗИ - эффективный метод исследования морфо-функционального
состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий
достоверную интерпретацию местных морфологических и функциональных
изменений, соответствующий эффективности референтных методов
диагностики, позволяющий в динамике оценивать течение язвенного
процесса, эффективность лечебных мероприятий, дифференцировать
характер патологических изменений и определять дальнейшую тактику в
плановой и ургентной хирургии
2. Выбор лечебной тактики при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки должен проводиться с учетом выявления УЗ
критериев агрессивности процесса (симптомов нарушения целостности
полого органа, низкого качества рубцевания язвы и периульцерозной зоны,
соотношения рубцового и отечного компонентов при формировании
пилородуоденального стеноза) и функционального состояния
гастродуоденального сегмента ЖКТ (анатомической и функциональной
целостности привратника, наличия и степени дуодено-гастрального
рефлюкса).
3 Стойкие нарушения гастродуоденальной моторики: дуодено-гастральный рефлюкс 3 степени, нарушение замыкательной функции привратника, исключают проведение ваготомии, в этом случае операция выбора - резекция
желудка с выключением ДПК Превалирование отечного компонента при формировании стеноза позволяет проводить дифференцированную терапию - на первом этапе эффективна консервативная терапия
Вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы и включал' основные идеи планирования исследования, сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, участие в разработке методик ультразвукового исследования, статистическую обработку полученных материалов, внедрение результатов в лечебный процесс
Апробация работы.
Основные положения диссертациии и результаты изложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им НД Монастырского СПб МАПО (2006), XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005), Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007», (Санкт-Петербург, 2007) По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ Александровская больница (Санкт-Петербург), ФГУЗ ЦМСЧ № 122 (Санкт-Петербург) Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПБ МАЛО
Структура и объем диссертации:
Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение с выводами и практическими рекомендациями Указатель литературы содержит 194 работ отечественных и 94 работы зарубежных авторов Текст иллюстрирован 18 таблицами, 29 рисунками.
