Введение к работе
Актуальность темы ' \
За последние два десятилетия в результате разработки и широкого внедрения новых эффективных лекарственных препаратов значительно сократилось число операций при язвенной болезни, выполняемых по относительным показаниям, но в то же время количество операций, выполняемых по поводу осложненных гастродуоденальных язв, не уменьшается (Черноусое А.Ф. и Богопольский П.М., 2000; Кузин МИ., 2001; Панцырев Ю.М и соавт., 2003; Millat В, и соавт., 2000; Swain С, 2000 и др.]. До сих пор в РФ ежегодно от тяжелых осложнений язвенной болезни умирает около 6 тыс. человек [Кузин Н.М. и Крылов Л.Н., 1999], в Европе более 20 тысяч [Майстренко Н.А. и Мовчан К.Н., 2000], в США - около 6 тыс. человек [Петров В.П., 2001]. Так, например летальность при язвенном гастродуоденальном кровотечении и в настоящее время составляет 10-14% [Панцырев Ю.М. и соавт., 2003].
Таким образом, можно утверждать, что и на современном этапе развития медицины определенные разновидности гастродуоденальных язв остаются устойчивыми к консервативной терапии и склонны давать тяжелые осложнения, то есть, показания к хирургическому лечению язвенной болезни сохраняются практически в прежнем виде.
В хирургии распространено понятие "трудные" язвы двенадцатиперстной кишки. Это понятие несколько шире, чем "осложненные язвы", так как подразумевает наличие различных, иногда очень больших технических трудностей выполнения как паллиативных, так и радикальных экстренных и плановых операций, что бывает связано с неблагоприятными местными анатомическими изменениями. В то же время при некоторых тяжелых осложнениях язвенной болезни хирургическая операция может и не представлять особых затруднений (например - ушивание острой перфоративной или кровоточащей язвы, типичная резекция желудка при декомпенсированном бульбарном рубцово-язвенном стенозе и пр.).
Многие авторы обоснованно полагают, что при осложненных дуоденальных язвах ваготомия помогает плохо, а наиболее радикальной операцией остается резекция желудка [И.Н. Пиксин и В.И. Давыдкин, 1997; С.Г. Григорьев и В.К. Корытцев, 1999; В.Н. Чернов и соавт.,1999; В.Н. Сацукевич, 2001; С.А. Совцов и соавт., 2001 и др.]. Но именно при таких язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка, таких, как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Если частота несостоятельности дуоденачьной культи после всех резекций желудка по способу Бильрот-И в целом составляет от 0,3 до 1,5%, то после резекций, выполняемых по поводу именно «трудных» дуоденальных язв этот показатель возрастает на порядок, а по некоторым данным, достигает 18-19%. Летальность при этом осложнении доходит до 50-70% [Бугаев А.И. и соавт., 1992; Волков Е.Ю., 1992; Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Жерлов Г.К. и соавт., 2000 и др.].
Между тем, в хирургической литературе насчитывается от 150 до 200 и даже более способов обработки культи двенадцатиперстной кишки, что определенно говорит об отсутствии одного оптимального [Навроцкий И.Н., 1972; Черноусое А.Ф. и соавт., 1987; Вальтер В.Г. и соавт., 1995 и др.].
Поэтому актуальна проблема дальнейшего совершенствования техники резекции желудка при осложненных (особенно больших и гигантских, пенетрирующих и кровоточащих) язвах двенадцатиперстной кишки, а именно - разработка способов надежного укрытия так называемой «трудной» дуоденальной культи, позволяющих предупредить возникновение несостоятельности ее швов.
Все это обусловило цель и задачи данной работы.
Цель работы
Улучшение результатов резекции желудка при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки путем разработки нового достаточно простого и надежного способа пластического укрытия дуоденальной культи за счет демукозированного серозно-мышечного лоскута с сохраненным кровоснабжением, формируемого из антрального отдела резецируемого желудка.
Задачи исследования
1. Разработать в экспериментах на трупах способ формирования
дуоденальной культи с помощью демукозированного серозно-мышечного
конуса, сформированного из антрального отдела желудка, инвагинируемого в
просвет двенадцатиперстной кишки и позволяющего надежно тампонировать
язвенный кратер.
В экспериментах на животных при выполнении резекции желудка дать оценку сложности и надежности формирования дуоденальной культи подобным способом и изучить переносимость животными этой операции.
В экспериментах на животных путем пневмопрессии на 3, 5, 7, 11-е сутки после резекции желудка исследовать степень герметизма, то есть прочность сформированной предложенным способом дуоденальной культи.
В экспериментах на животных путем гистологического исследования в указанные и в более отдаленные сроки (21,25,30,45,60-е сутки) исследовать степень и динамику приживления и эпителизации инвагинированного конусообразного серозно-мышечного лоскута.
5. В клинике оценить возможность эффективного применения
разработанного способа пластического укрытия дуоденальной культи с
одновременной тампонадой язвенного кратера при резекции желудка у
больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна
Впервые разработан новый наиболее надежный и достаточно простой пластический метод формирования герметичной дуоденальной культи с одновременной биологической тампонадой язвенного кратера при больших и гигантских, пенетрирующих и стенозирующих, кровоточащих (то есть "трудных") язвах двенадцатиперстной кишки с помощью инвагинации в ее просвет свернутого в виде конуса демукозированного лоскута, выкроенного из антрального отдела резецируемого желудка с сохраненным магистральным кровоснабжением.
Практическая значимость
Разработанный достаточно простой пластический метод формирования дуоденальной культи обеспечивает ее надежную герметичность и благополучное заживление в обычные сроки после резекции желудка и применим в самых неблагоприятных анатомических ситуациях. Это позволяет резко снизить опасность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде и. соответственно, - послеоперационную смертность от этого тяжелого осложнения. Разработанный способ укрытия "трудной" культи двенадцатиперстной кишки дает возможность широкого применения более надежной и радикальной операции резекции желудка при осложненных дуоденальных язвах, в том числе и в экстренных ситуациях. Это позволит снизить число тяжелых осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, таких, как повторное кровотечение из ушитой язвы, пилородуоденальный стеноз (после органосохраняющих операций) или повторное кровотечение из рецидивной язвы.
Внедрение в практику
Разработанный способ пластического укрытия культи
двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу осложненных дуоденальных язв внедрен в практику работы хирургического отделения ГКБ №2 им. М.Э. Эфендиева г. Баку Азербайджанской республики.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ «Новые технологии в клинической практике» (январь 2003 г.).
6 Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. Объём и структура работы
Диссертация написана на русском языке, представлена на 115 листах компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит, 28 рисунков, 3 клиничесісих примера.
Список литературы включает 260 публикаций, в том числе 199 отечественных и 61 иностранных авторов.
![Структурные и функциональные изменения двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4507/209755.png "Структурные и функциональные изменения двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Арсентьев Игорь Николаевич")