Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на углубление знаний о патогенезе язвенной болезни, разработку и внедрение прогрессивных терапевтических методов лечения утверждать о решении этой важной проблемы преждевременно [Дамбаев Г.Ц. 2002, Ковалев А.И. 2006, Бебуришвили А.Г. 2007, Лобанков В.Н. 2011]. Прободная язва пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), как в прошлом, так и на сегодняшний день, остается одной из важнейших проблем клинической медицины, имеющей большую медицинскую и социальную значимость [Черноусов А.Ф. 2006, Савельев В. С. 2009, 2011]. Число перфоративных пилородуоденальных язв в России возросло за последние годы до 13,0 на 100000 населения [Ю. М. Панцырев с соавт. 2003], а по Омской области за 2009 год 18,8 на 100 тыс. [Портал правительства Омской области 2010]. Ушивание перфоративного отверстия при прободной пилородуоденальной язве остается одним из наиболее часто применяемых оперативных пособий и выполняется у 53-90% больных [Гульман М.И. 2003, Малков И.С. 2012, Howell H.S. 2008, Lui F. Y. 2010]. Однако данное оперативное пособие часто является объектом справедливой критики. Причин две. Во-первых, условия его применения создают высокую вероятность несостоятельности швов (1,5 - 3%), возникающей обычно в первые 10 суток после операции [Горский В.А. с соавт. 2005]. Во-вторых, присутствует риск деформации и последующего стенозирования пилородуоденального сегмента, особенно, если рубцовый процесс и деформация пораженного участка присутствовали до перфорации [Оноприев В.И. 2006].
Степень разработанности темы
По мнению большинства исследователей, в настоящее время не существует «идеального» хирургического вмешательства при перфоративных пилорических и дуоденальных язвах [Штофин С.Г. 2006, Панцырев Ю.М. 2008, Крылов Н. Н. 2012, , 2010, Kamani F. 2010]. Известно более 40 способов устранения перфорации [Крылов Н. Н. 2012]. Существующие методы мониторинга течения раннего послеоперационного периода не в полной мере способны отразить процессы заживления раны в месте ушивания.
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что проблема лечения и послеоперационного мониторинга пациентов с прободной пилородуоденальной язвой является актуальной задачей и требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных инноваций, в связи, с чем и были определены цель и задачи исследования.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных прободной пилородуоденальной язвой при достенотической рубцовой деформации путем применения разработанного способа ушивания перфоративного отверстия двухуровневым непрерывным швом без захвата слизистой и индивидуализации послеоперационного лечения на основе ультразвукового мониторинга заживления раны.
Задачи исследования
1. Разработать способ ушивания перфоративного отверстия при прободной пилородуоденальной язве путем использования двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой и провести сравнительную оценку в эксперименте.
2. Разработать и внедрить в клиническую практику ультразвуковой способ количественного мониторинга за процессом заживления раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта.
3. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения больных прободной пилородуоденальной язвой с применением разработанного способа ушивания перфоративного отверстия с использованием двухуровневого непрерывного шва без захвата слизистой и индивидуализации послеоперационного лечения на основе ультразвукового мониторинга заживления раны.
Научная новизна исследования
Впервые разработан (Патент РФ на изобретение № 2 372 856 от 20.11.2009г.) способ ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой при хирургическом лечении больных с прободной язвой, определены показания и противопоказания к его применению в клинической практике.
Впервые изучена в эксперименте механическая прочность ушитой перфорации при использовании способа ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой, на пятые сутки после операции в 1,4 раза превышающая таковую, при применении двухрядного шва и в 1,5 раза, при тампонировании перфорации сальником, что морфологически обоснованно послойным заживлением раны.
Впервые разработан (Патент РФ на изобретение № 2 474 385 от 10.02.2013г.) способ ультразвукового мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки в ближайшем послеоперационном периоде, позволяющий количественно оценить процессы, происходящие в области операции, индивидуализировать и повысить эффективность лечения за счет обоснованной коррекции, определены показания и противопоказания к его применению в клинической практике.
Впервые на основе значительного числа клинических наблюдений проанализированы результаты хирургического лечения больных прободной пилородуоденальной язвой с послеоперационным ультразвуковым мониторингом, у которых применен способ ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой.
Практическая значимость работы
Показана эффективность и целесообразность применения способа ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой для прободных пилородуоденальных язв при достенотической рубцовой деформации, позволяющая улучшить течение репаративных процессов в области язвенного дефекта за счет послойного заживления раны и снизить риск рубцовой деформации просвета пораженного органа в раннем послеоперационном и отдаленном периоде, повысив качество жизни пациентов.
Разработанный способ ультразвукового мониторинга позволяет проводить неинвазивное детализированное наблюдение за состоянием раны пилородуоденальной зоны после операции, использование индекса трофических нарушений позволило проводить количественную оценку процессов заживления раны.
Результаты проведенного объективного анализа применения способа количественного мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте позволили выделить дополнительную группу пациентов с атипичным течением заживления области ушивания, при лечении которых целесообразно дополнительное инструментальное, медикаментозное либо экстракорпоральное воздействие на очаг поражения.
Положения, выносимые на защиту
1. Предложенный способ ушивания перфоративного отверстия непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой для прободных пилородуоденальных язв при достенотической рубцовой деформации в отличие от классических способов предоставляет достижение послойного заживления раны, что обеспечивает большую механическую прочность, снижает риск рубцовой деформации просвета пораженного органа в раннем послеоперационном и отдаленном периоде.
2. Предложенный способ ультразвукового мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта предоставляет инструмент, позволяющий индивидуализировать и повысить эффективность лечения пациентов с прободной пилородуоденальной язвой за счет обоснованного выбора лечения, в том числе противоязвенного, является доступным и легко тиражируемым в клинической практике.
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения БУЗОО ГК БСМП №2 г. Омска, используются в учебном процессе на циклах усовершенствования по хирургии на кафедре хирургических болезней и урологии ПДО ОмГМА.
Степень достоверности и апробация результатов: Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на IV, V, VI межрегиональных конференциях, посвященных памяти академика РАМН, профессора Полуэктова Л.В. (Омск, 2010, 2011, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара», посвященной 70-летию ГК БСМП №2 г. Омска (Омск, 2011), на I съезде Общероссийской Общественной Организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов», «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, Краснодарский край, Россия, 2011), на II съезде Общероссийской Общественной Организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов», «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, Краснодарский край, Россия, 2012).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из которых 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретение.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 53 рисунками. Список литературы включает 189 источников, из них 99 отечественных и 90 зарубежных.
Для решения поставленных в работе задач нами проведены экспериментальные и клинические исследования, направленные на поиск новых эффективных способов ушивания прободных язв с достенотической рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки, а так же новых эффективных методов послеоперационного мониторинга заживления ушитой раны, позволяющих своевременно реагировать на возможные отклонения от её типичного течения.
Экспериментальное исследование. Экспериментальный этап исследования проводился на базе ЦНИЛ Омской медицинской академии (зав. ЦНИЛ д.м.н. Долгих Т.И., зав. отделением экспериментальной хирургии д.м.н. Рейс Б.А.). Гистологическое исследование препаратов зоны ушитого дефекта проводилось на базе патологоанатомического отделения БУЗОО МСЧ №.9 (зав.отд. Кузовкин А.Н.) врачом патологоанатомом Иововой Н.И. с консультацией препаратов доктором медицинских наук профессором Коневым В.П. Всего выполнено 4 серии опытов, в которых использовались 152 половозрелые, белые беспородные здоровые крысы обоего пола весом от 190 до 220 граммов, в возрасте от 4 до 6 месяцев, с соблюдением принципов гуманного обращения с животными. Все опыты проходили под общим обезболиванием.
На рисунке 1 представлен дизайн экспериментального исследования.
Моделирование пилородуоденальной язвы (n=152)
Ушивание перфорации
Основная группа nо=59
Группа сравнения nс=93 (2-х рядный nк=45; тампонада сальником nп=48)
Наблюдение в течение 30суток, выведение из эксперимента, оценка механической прочности, деформации, морфологическая оценка
(nк=12; nп=12;
nо=13)
Наблюдение в течение 12суток, выведение из эксперимента, оценка механической прочности, деформации, морфологическая оценка
(nк=10; nп=13;
nо=18)
Наблюдение в течение 5 суток, выведение из эксперимента, оценка механической прочности, деформации, морфологическая оценка
(nк=16; nп=15;
nо=17)
Наблюдение в течение 1 суток, выведение из эксперимента, оценка механической прочности, деформации, морфологическая оценка
(nк=7; nп=8;
nо=11)
Статистическая обработка результатов
Заключение
Рисунок 1. Дизайн экспериментального исследования. Распределение особей по экспериментальным группам и срокам выведения из эксперимента
Моделирование пилородуоденальной язвы производилось по модифицированной методике Okabe, которая заключалась в инъекции 0,05 мл 75% раствора уксусной кислоты в толщу передней стенки ДПК, с последующей перфорацией этого участка раскаленным на огне кончиком пинцета до появления инфильтрации вокруг перфоративного отверстия. Выведение животных из эксперимента выполнялось под наркозом в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом МЗ № 757 от 12.08.77.
В ходе исследования использовались следующие методы: виварный, экспериментальный, морфологический и статистический. Экспериментальный метод исследования включает оценку герметичности и механической прочности, реализуемую путем пневмопрессии изолированного макропрепарата, проводимую при выведении животных из эксперимента на 1, 5, 12, 30 сутки.
На секции тщательно осматривали брюшную полость; производилась макроскопическая оценка состояния зоны операции, определялась степень деформации пилородуоденального сегмента, производился забор материала для гистологического исследования. При гистологическом исследовании препаратов зоны ушитого дефекта окраска осуществлялась гематоксилином – эозином, микроскопическое исследование и фотопротоколирование выявленных изменений производились с помощью микроскопа ЛОМО ЕС «Бимам-13», с увеличением х35,200,320, оснащенного цифровой камерой Canon EOS 550D. При микроскопии оценивали тканевой и клеточный состав в зоне ушивания перфоративного отверстия, динамику заживления и сосудистых изменений, клеточный состав инфильтратов вокруг шовного материала.
Клинические исследования. Клинические исследования проведены в клинике хирургических болезней ОмГМА (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Ю.Т. Цуканов) на базе отделения общей хирургии ГК БСМП-2 г. Омска. В основу клинического раздела работы положен анализ результатов лечения 101 пациента с прободной пилородуоденальной язвой за период с 2008 по 2011-е годы. Из них больных с перфоративной язвой ДПК было 75(74,3%), пилорического отдела желудка – 26 (25,7%). Возраст пациентов колебался от 15 до 78 лет (средний 34,8+ 1,2 лет). Мужчин было 87 (86,1%), женщин – 14(13,9%). В течение первого часа после перфорации в стационар поступили 16 (15,84%) больных, в сроки от 1 до 6 часов – 64 (63,37%), 30 из них в первые 2 часа от момента перфорации. Чуть более 10% наблюдений сроки перфорации составили от 7 до 12 часов и от 13 до 24 часов соответственно. Сезонность перфоративных пилородуоденальных язв была отмечена у 56 (55,45%) больных, поступивших в весенне-осенний период, максимальное количество перфораций – 16 (15,84%) приходится на май. Сопутствующая патология отмечена у 32 (31,68%) пациентов, малый процент сопутствующей патологии объясняется преимущественно молодым возрастом пациентов с прободными язвами.
Критерии включения в исследование: установленный диагноз «прободная пилородуоденальная язва», с её локализацией на передней стенке пилорического, корпорального и базального сегментов, длительность заболевания не более 24 часов, наличие достенотической рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки, согласие пациента на вовлечение в исследование.
Критерии исключения: длительность заболевания более 24 часов, наличие стеноза с формированием псевдодивертикулов двенадцатиперстной кишки, локализация язвы в апикальном и постбульбарном сегментах, каллёзная язва.
В основную группу включено 50 пациентов, оперированных по представленной методике. Группа сравнения состояла из 51 пациента, прооперированного по общепринятой методике с ушиванием перфоративного отверстия 2-х рядным узловым швом, при этом первый ряд традиционно проводился через все слои стенки [Шалимов А. А., 1975г].
Сравнение проведено по следующим показателям: 1) длительность операции; 2) количество послеоперационных осложнений; 3) длительность стационарного лечения; 4) эндоскопическая картина заживления язвенного дефекта на 9-10 сутки послеоперационного периода; 5) результаты ультразвукового мониторинга проблемной зоны на 4,6,8,10 сутки после операции.
Для оценки состояния пациентов применена общепринятая схема обследования. Интраоперационное исследование заключалось в оценке степени достенотической рубцовой деформации пилородуоденального сегмента. Фиброгастродуоденоскопия производилась в эндоскопическом отделении БСМП-2 врачами Кириченко Александром Алексанровичем и Кукушкиным Василием Александровичем аппаратом Olympus GIF type E3 на 6 и 10 сутки после операции. Её результаты оценивались по следующим параметрам: 1) стадия заживления язвенного дефекта; 2) конфигурация язвенного дефекта или рубца; 3) выраженность деформации пилородуоденального сегмента. Чрезкожное трансабдоминальное УЗИ желудка и ДПК выполнялось в отделении лучевой диагностики БСМП-2 врачом Михайленко Светланой Ивановной на приборе Sonoace-6000С (Medison) конвексным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц и линейным датчиком частотой 7,5 МГц.
Отдаленные результаты после операции по поводу прободной пилородуоденальной язвы изучены у 62 (61,4%) пациентов из 101. В сроки от 6 месяцев до 3,5 лет после оперативного вмешательства, обследованы 32 (64%) пациента основной группы и 30 (58,8%) пациентов группы сравнения, с использованием модифицированной шкалы Visick [Афендулов С.А., 2008], при личном осмотре, по результатам ФГДС и рентгенологического исследования.
Статистическую обработку исследуемых параметров проводили с использованием: критериев Крамера-Уэлча, Вилкоксона-Манна-Уитни, Фишера, Пирсона, критерия однородности хи-квадрат (c2). Уровень значимости (р) < 0,05.
