Введение к работе
Актуальность исследования.
Свищевая форма хронического парапроктита одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике колопроктолога. По данным литературы, в структуре колопроктологических заболеваний ректальные свищи, составляют от 15% до 30% (Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Турутин А.Д. 2007; Bacon H.E.A. 1949; Corman M.L. 1984; Vasilevsky C.A. et al., 1984). Более чем у 30% больных с данной патологией выявляются сложные формы хронического парапроктита. Они характеризуются экстрасфинктерным и высоким транссфинктерным расположением свищевого хода, его ветвлением, наличием дополнительных свищевых ходов и гнойных полостей в параректальной клетчатке, а так же упорным рецидивирующим течением. При профилактических осмотрах и обращаемости больных с прямокишечными свищами, указывают, что до 0,5% лиц трудоспособного возраста страдают данным заболеванием (Мансуров Ю.В. и соавт., 2007). Высокие показатели заболеваемости свищами прямой кишки можно объяснить не только поздним обращением больных с острыми формами парапроктита за специализированной помощью, но и нерадикальным лечением больных (Слесаренко С.С. и соавт., 2005).
Радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является только хирургическое вмешательство. К настоящему времени опубликовано более 100 методов оперативного лечения больных с хроническим парапроктитом, свищами прямой кишки (Ерышев В.В. 1970; Мандзюк В.Д. 1972; Селиванов В.И. 1974; Саламов К.Н. 1977; Дульцев Ю.В. и соавт., 1978; Гульмамедов Ф.И. и соавт., 2001; Чубаров Е.Е. 2003; Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Chabanon R. 1961; Culp C.E. 1984; de Parades V. et al., 2008; Wang J.Y. et al., 2009).
При высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки в хирурги чаще всего используют четыре основных вида оперативного вмешательства: иссечение свища, с ушиванием его культи в промежностной ране с задней дозированной сфинктеротомией - метод А.Н. Рыжиха (в двух вариантах); иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала; иссечение свища с ушиванием сфинктера; иссечение свища с проведением лигатуры. Лигатурный способ, иссечение свища с ушиванием сфинктера, а также операции по методу А.Н. Рыжиха имеют высокий риск развития послеопреационной недостаточность анального сфинктера и недостаточной радикальности (Федоров В.Д. и соавт., 1984; 1976; Кузьминов А.М., 2003; Алиев Э.А., 2007; Athanasiadis S. et al., 1994). После иссечения свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала сохраняется высокая вероятность ретракции, либо некроза низведенного участка, вследствие нарушения микроциркуляции в лоскуте при рубцовом процессе в анальном канале. Кроме того, при неадекватном сращении перемещенного лоскута слизистой с подлежащими рубцово-изменеными тканями стенки анального канала повышается риск несостоятельности пластики внутреннего отверстия и, следовательно, рецидива свища. Выраженный рубцовый процесс в перианальной области, множественные свищи и гнойные полости, не позволяют радикально удалить патологически измененные ткани из-за трудностей при закрытии раневого дефекта (Мансуров Ю.В и соавт., 2007). Как видно описанные выше способы оперативного вмешательства не предусматривают адекватного закрытия и реваскуляризации остаточной полости, стенки прямой кишки и раневого дефекта.
Наличие большого числа известных и вновь предлагаемых способов свидетельствует об неудовлетворенности хирургов результатами лечения сложных транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей, а также об отсутствии унифицированных комплексных подходов к выбору метода операции.
Таким образом, дальнейшая разработка эффективных оперативных вмешательств у больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных со сложными формами хронического парапроктита, высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными ректальными свищами прямой кишки с использованием разработанного способа операции.
Для достижения цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить хирургическую анатомию, топографию и послойное строение прямой кишки, а также фасциально-мышечных структур тазового дна (в том числе, наружного сфинктера, мышц, поднимающих задний проход) и ягодичной области в возрастном и конституциональном аспектах в норме и применительно к возможности выполнения фасциомиопластических операций.
-
Разработать технику операции по иссечению сложных ректальных свищей с пластикой остаточной полости путем формирования фасциально-мышечных лоскутов на питающей ножке.
-
В эксперименте на животных обосновать преимущества фасциомиопластических операций применительно к замещению остаточной полости при осложненных формах парапроктита, оценить морфологические изменения и состояние регенерации зоны пластики в динамике.
-
Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести патологического процесса у больных с хроническим парапроктитом полными сложными ректальными свищами.
-
Внедрить в клинику разработанный способ операции и провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с парапроктитом, сложными высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными ректальными свищами известным и оригинальным способами.
Научная новизна работы.
Диссертационная работа представляет клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые определены особенности хирургической анатомии мышечных и фасциальных структур тазового дна, наружного и внутреннего сфинктера в конституциональном и в возрастном аспектах применительно к фациомиопластическим операциям. Полученные данные позволяют обосновать сроки и выбор метода оперативного лечения высоких транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей.
Впервые на основе полученных топографоанатомических и экспериментальных данных разработан способ хирургического лечения, предусматривающий ликвидацию остаточной полости и реваскуляризацию зоны пластики(Федеральный патент РФ № 2326604 от 20.06.08г.).
Новым является обоснование дифференцированного подхода к выбору метода операции при экстрасфинктерных свищах в зависимости от индивидуальных конституциональных параметров и типа тазовой топографии.
Впервые в эксперименте на животных изучена возможность реваскуляризации стенки прямой кишки и зоны пластики за счет фасциально-мышечного лоскута на питающей ножке.
Принципиально новой является разработанная балльная шкала оценки тяжести патологического процесса, которая позволяет определить показания к выбору определенного способа операции.
Впервые проведена клиническая апробация предложенного способа операции и проведен сравнительный анализ его эффективности с общеизвестными способами.
Практическая ценность.
-
Разработана комплексная шкала оценки тяжести патологического процесса у больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, направленная на определение послеоперационного прогноза, вероятности развития осложнений и рецидива заболевания;
-
Анатомически обоснован, разработан и внедрен новый метод оперативного лечения хронического парапроктита, высоких траннссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, путем пластики остаточной полости несвободным фасциально-мышечным трансплантатом (Федеральный патент РФ № 2326604 от 20.06.08).
-
Внедрение нового алгоритма диагностики и лечения больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, позволит индивидуально дифференцировать подход к выбору способа операции, сократить сроки пребывания в стационаре и ускорить сроки заживления за счет ликвидации остаточной полости и реваскуляризации зоны пластики.
Внедрение в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику колопроктологического отделения ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет». Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Топографическая анатомия прямой кишки зависит от конституциональных типов телосложения человека, что необходимо учитывать при пластике параректальных остаточных полостей несвободными фасциально-мышечными трансплантатами.
-
На основании проведенных экспериментальных исследований нами изучены возможности использования несвободного фасциально-мышечного лоскута, применительно к пластике остаточной полости при иссечении ректальных свищей. Изучены в динамике механизмы регенерации и возможности реваскуляризации зоны пластики.
-
Необходимым компонентом обследования больных с ректальными свищами является выполнение фистулографии, позволяющей изучить характер свищевого хода, наличие ответвлений и гнойных полостей, что позволит судить о сложности свищей и формировать хирургическую тактику.
-
В диагностике и выборе тактики лечения ректальных свищей необходимо особое обращать внимание на данные анальной манометрии и трансанального ультразвукового исследования, позволяющих изучить, структурные изменения и функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна.
-
Разработана индексная шкала оценки тяжести патологического процесса, в зависимости от суммы баллов позволяющая определить послеоперационный прогноз и вероятность возникновения осложнений.
-
Пациентам со средней и тяжелой (по индексной шкале от 11 до 20 баллов и более) степенью патологического процесса при свищевых формах хронического парапроктита, целесообразно выполнение оперативного вмешательства с использованием несвободного фасциально-мышечного трансплантата во избежание развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.
-
Клиническая эффективность хирургического лечения больных с транс- и экстрасфинктерными ректальными свищами известными способами составляет 81,25% (хороший функциональный результат – 46,8%, удовлетворительный - 34,45%), а по оригинальной методике – 92,3% (хороший функциональный результат – 61,5%, удовлетворительный 30,7%).
-
На основании сравнительного анализа клинического применения известных способов оперативного лечения и предложенного фасциомиопластического способа у больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки установлено, что применение предложенного способа позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения за счет дополнительной реваскуляризации зоны пластики, снижает риск нагноительных послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на следующих съездах и конференциях: Первом съезде хирургов Южного федерального округа» (Ростов-на-Дону, 2007г.), объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2007г.), юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2009г.), втором съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007г.), II международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2007г.), объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008г.), 12-м Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008г.), Ежегодной конференции гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008г.), 63-ей итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009г.).
Объем и структура диссертации
