Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе развития медицины лечение трофических язв [ТЯ] различной этиологии остаётся важной медико -социальной проблемой в связи с большой распространенностью этого- заболевания (Толстых П.И., 2009, М. Weinrich, 2008). При хронических облитери-рующих заболеваниях сосудов нижних конечностей ТЯ страдает 2-3% населения (Покровский А.В., 2002, К.С Danielson, 2009). Каждый год 0,6 - 0,8% больных, страдающих сахарным диабетом [СЩ, подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях, при этом в 85% случаев ампутациям предшествуют ТЯ (Тараканова О.Е., 2009, К.С Danielson, 2009).
Существует множество подходов к лечению ТЯ и выбор наиболее эффективного метода лечения остаётся вопросом открытым.
Современная программа лечения трофических язв вне этиологии базируется на принципе этапности. В частности, Савельев B.C. [2010] считает, что подход к лечению должен быть комплексным с реализацией таких принципов как "от простого к сложному" и "от дешёвого к более дорогому".
К консервативным методам относятся системная антибактериальная терапия, инфузионная сосудистая терапия, местное лечения с использованием различных мазей, перевязочных средств, раневых покрытий, ферментов. Но все предложенные методики приводят лишь к временному улучшению, а в некоторых случаях и к усугублению язвенного процесса (Оболенский В.Н., 2009, Р. Henke,2010).
В хирургическом лечении используется иссечение ТЯ лазером, плазменными потоками (Ефименко Н.А., 2007, Хасанов А.Г., 2009). Однако, нужно отметить, что применение этих методов приводит к нестойким результатам лечения (Измайлов С.Г., 2003).
При выборе тактики лечения многие авторы указывают на необходимость дифференцированного патогенетического подхода, учитывая что при гистологических исследованиях атеросклеротически измененных сосудов нижних ко-
нечностей у больных СД и у пациентов без диабета выявляются одни и те же изменения, но диабетическая макроангиопатия и облитерирующий атеросклероз имеют принципиальные различия (Чур Н.Н., 2003, К.С. Danielson, 2009).
При СД развитие клинической картины атеросклеротического поражения артерий происходит быстрее, чем у больных не имеющих его, а окклюзионный процесс носит диффузный характер. При атеросклерозе отмечается симметричность поражения. В патологический процесс при СД вовлекаются берцовые, подошвенные сосуды и артериолы. В изолированный атеросклеротическии процесс вовлекаются аорта, подошвенные и бедренные артерии (Стряпухин В.В., 2011, К.С. Danielson, 2009).
Следовательно, хронические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и диабетическая ангиопатия характеризуются поражением капилляров. При данных поражениях сосудистого русла выполнение реконструктивных операций невозможно, это приводит к длительному течению, частым рецидивам ТЯ, малигнизации, что в значительной степени снижает качество жизни пациентов (Чернов В.Н., 2009, М. Schnirring-Judge, 2010).
В последнее время появилось новое перспективное направление в лечении ТЯ - использование биотехнологий (Седов В.М., 2007, М. Griffin, 2010).
В России в качестве биологических технологий используется живой эквивалент кожи, объединяющий живые клеточные элементы с биоматериалом, состоящего из геля с фибробластами, выращенными на его поверхности эпи-дермальными кераноцитами (Гавриленко А.В., 2008, Седов В.М., 2007, Федоров В.Н., 2002, М. Griffin, 2010). Но широкого практического применения данные технологии не получили, из - за сложностей, связанных с организацией лабораторий для культивирования клеток.
Вышеизложенное многообразие подходов к лечению ТЯ свидетельствует об актуальности проблемы лечения данной нозологии, что диктует поиск новых решений данного вопроса.
Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и сахарном диабете. Задачи исследования:
-
Разработать экспериментальные модели трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом сахарном диабете у лабораторных животных.
-
В эксперименте на лабораторных животных обосновать эффективность применения аллогенных клеточных культур в лечении трофических язв при хронической артериальной недостаточности и аллоксановом сахарном диабете.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод лечения трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете с применением клеточных технологий.
-
Изучить результаты клинического исследования.
Научная новизна исследования. Впервые разработаны экспериментальные модели трофической язвы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом сахарном диабете на животных - белых крысах линии Wistar. В экспериментальных моделях оценена и доказана эффективность трансплантации аллогенных фибробластов по периметру язвы с предварительным её иссечением. Установлено, что трансплантация фибробластов способствует стимуляции репаративной регенерации в зоне патологического процесса.
Впервые в клинической практике разработан и внедрён хирургический метод лечения трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете с применением аллогенных фибробластов (патент №2412659 от 27.02.2011). Доказана эффективность разработанного метода хирургического лечения при сравнительном анализе течения раневого процесса в сравниваемых группах. Впервые в клинической практике для лечения больных с ТЯ были использованы аутологичные клетки, полученные при пункции крыла подвздошной кости больного.
Впервые в клинической практике при трофической язве на фоне артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарного диабета для оценки степени ишемии и эффективности проводимого лечения в зоне патологического процесса было использовано определение уровня лактата периферической крови. Практическая значимость работы
Впервые предложен метод хирургического лечения трофических язв с применением радиохирургического иссечения дефекта, наложением фенестра-ций, введением аллогенных фибробластов с одновременной пластикой дефекта расщеплённым кожным лоскутом. Обосновано применение предложенной схемы консервативной терапии. Впервые изучена корреляция уровня лактата крови в зоне поражения с показателями микроциркуляции с целью прогнозирования течения раневого процесса.
Впервые предложен метод лечения трофических язв нижних конечностей с применением аутологичных клеток, полученных при пункции крыла подвздошной кости больного с дальнейшим введением культуры клеток по периметру трофической язвы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Экспериментальные модели трофических язв при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и аллоксановом сахарном диабете являются оптимальным вариантом изучения влияния клеточных технологий на процессы регенерации при трофической язве.
-
Аллогенная трансплантация фибробластов в экспериментальной модели трофической язвы при хронической артериальной ишемии и сахарном диабете является эффективным методом лечения, позволяет ускорить процесс регенерации и сроки заживления язв.
-
Аллотрансплантация фибробластов по периметру язвы с предварительным её иссечением и фенестрацией дна язвы с одномоментной пластикой дефекта расщеплённым кожным лоскутом является эффективным методом в ком-
плексном лечении больных с трофическими язвами при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сахарном диабете. 4. Разработанный метод комплексного лечения с применением клеточных технологий позволяет снизить пребывание больного на койке с 34,8±4,7 койко -дней до 21,1±3,1 койко -дней, то есть в 1,6 раза.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы включены в курс лекций и практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ. Результаты диссертации используются в практике хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, клиники БГМУ, ГКБ № 8, № 21 г. Уфы.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: Межрегиональной юбилейной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (2006 г.); Межрегиональной юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и транс-фузиологии ИПО (2009 г.); заседаниях Ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, 2007, 2008, 2009 гг.), конференции врачей (Уфа, БСМП, 2008, 2009, 2010гг); межкафедральном совещании хирургических кафедр БГМУ (2009,2010 гг).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 - в рецензируемых ВАК изданиях, получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 23 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 307 литературных источника, в том числе 126 работ иностранных авторов, приложения.
