Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние десятилетия наблюдается значительное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, увеличились заболеваемость и смертность, при этом основным резервуаром туберкулезной инфекции являются больные с деструкцией легочной ткани и больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [Ерохин В В , Чуканов В И , Мишин В Ю , 2006,2007].
Хирургическое лечение больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких связано с большими трудностями и не только технического плана, усугубляет ситуацию постояпно растущее число больных, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза В целом современная химиотерапия оказывается неэффективной у 20-35% больных туберкулезом легких Результаты хирургического лечение больных прогрессирующим и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких невысоки, осложнения составляют 40%, а летальность 25% [Перельман М И, 2000, Наумов В Н, 2001] Риск оперативных вмешательств у данной категории больных связывают с активностью специфического процесса, непереносимостью противотуберкулезных препаратов, плохим их проникновением в очаг поражения, лекарственной устойчивостью к ним возбудителя, выраженными нарушениями гомеостаза
Исходы хирургических вмешательств, при прогрессирующем течении туберкулеза легких, в значительной степени зависят от качества предоперационной подготовки, ее возможностей в достижении стабилизации туберкулезного процесса, снижении интоксикации, а также от способности легких к развитию компенсаторно-восстановительных процессов, как в очаге инфекции, так и окружающей паренхиме [Наумов В Н. и соавт, 2000, 2001, Ерохин В В , Лепеха Л Н, 2003] В этом аспекте представляется необходимым использование комплексного воздействия различных факторов патогенетической терапии, таких как фармакологическая активация сурфактантной системы легких, экстракорпоральная терапия и
иммунокоррекция, которые благоприятно влияют как на специфическое, так и неспецифическое воспаление в легких
Вместе с тем недостаточно изученным является влияние методов патогенетической терапии на результаты хирургического лечения у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких [Наумов В Н и соавт, 2005, Ерохин В В и соавт , 2003, Мишин В Ю , Чуканов В И 2006, Челнокова
0 Г , 2007] Так, возможности использования фармакологических препаратов в
качестве активаторов выработки сурфактанта в измененном туберкулезным
процессом легком не выяснены, литературные данные о применении
экстракорпоральной терапии на этапах хирургического лечения у больных
туберкулезом легких единичные и не носят концептуального характера
Таким образом, совершенствование методов патогенетической терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких па этапах хирургического лечения, является актуальной проблемой современной фтизнохирургии
Цель исследования
Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких за счет применения в пред - и послеоперационном периоде новых алгоритмов комплексного патогенетического лечения, включающих в себя коррекцию нарушений легочного сурфактанта, экстракорпоральную терапию и иммунокоррекцию
Задачи исследования
Провести сравнительное исследование активирующего влияния различных муколитических препаратов на сурфактаптпую систему легких здоровых кроликов
Разработать тактику фармакологической активации выработки легочного сурфактанта амброксолом (лазолваном) и оцепить результаты ее применения у
5 больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких па этапах хирургического лечения
Разработать алгоритм экстракорпоральной терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и оценить ее влияние на коррекцию нарушений гомеостаза.
Оценить результаты применения экстракорпоральной терапии в сочетании с фармакологической активацией сурфактантной системы легких у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения,
Оценить результаты применения фармакологической активации сурфактантной системы легких в комплексе с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и гепатитами на этапах хирургического лечения,
Изучить результаты предоперационной подготовки больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких па фоне применения комплексной патогенетической терапии (по разработанному алі оритму)
7. Провести сравнителыгую оценку результатов хирурі ического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких, в зависимости от примененных методов патогенетической терапии
Научная новизна
Впервые создана научная база, разработана тактика и алгоритм
комплексного патогенетического лечения больных прогрессирующим
деструктивным туберкулезом легких в пред — и послеоперационном периоде, включающего в себя коррекцию нарушений легочного сурфактанта, экстракорпоралыгую терапию и иммунокорреюдию
Впервые экспериментально доказано и обосновано длительное применение амброксола (лазолвапа) в качестве активатора легочного сурфактанта Впервые клинически обоснована и разработана тактика фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном,
6 посредством нєбулайзерной аэрозольтерапии в различных модификациях и сочетаниях у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения
Установлено, что длительная аэрозольтерапия лазолваном, обладает пролонгированным эффектом и способствует ремиссии клинических симптомов, что особенно важно для хирургических больных, потому что достижение «светлого» промежутка необходимо для проведения оперативного вмешательства, ранее невозможного
Изучены возможности малообъемного плазмафереза в регулировании агрегатного состояния крови, его влияние на микроциркуляцию в легких и коррекцию гомеостаза у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения
Впервые в комплексной предоперационной подготовке больных
прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и гепатитом
применена фармакологическая активация сурфактантной системы легких в сочетании с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией
Доказано, что наилучшие результаты предоперационной подготовки
больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и
хирургического лечения получены при использовании на фоне этиотролной терапии сочетания фармакологической активации сурфактантной системы легких с экстракорпоральной терапией и фармакологической активации сурфактантной системы легких с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией
Практическая значимость работы
1 В результате исследования разработана тактика и алгоритм комплексного патогенетического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периоде, с применением фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном, экстракорпоральной терапии и иммунокоррекцией лейкинфероном
Длительная аэрозольтерапия лазолваном, обладает пролонгированным эффектом и способствует ремиссии клинических симптомов, что имеет большое практическое значение для хирургических больных, потому что при достижение «светлого» промежутка возможно проведение оперативного вмешательства, ранее отсроченного
У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких целесообразно применение малообъемного плазмафереза Исследование показало возможности плазмафереза в регулировании агрегатною состояния крови, улучшении микроциркуляции в легких и в коррекции нарушений гомеостаза
Применение сочетанпой патогенетической терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в предоперационном периоде способствует активации сурфактантной системы легких, коррекции нарушений функции печени, купированию эндотоксикоза на фоне восстанозления иммунной реактивности лейкинфероном и компенсации непереносимости противотуберкулезных химиопрепаратов, улучшению системы гемостаза и микроциркуляции в легких
5 Использование сочетанной патогенетической терапии у больных
прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и
послеоперационном периоде имеет большое практическое значение для
повышения эффективности хирургического лечения, так как спосоосгвует
уменьшению частоты развития интраоперационных и послеоперационных
осложнений, а также снижению послеоперационной летальности
Положения, выносимые на защиту
1 Для комплексного хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких разработана тактика фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном с целью коррекции нарушений легочного сурфактанта, реализованная посредством небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном в пред и - послеоперационном периоде
Фармакологическая активация сурфактантной системы легких лазолваном в сочетании с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией применена у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения
У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких целесообразно применение малообъемного плазмафереза, который способствует регулированиию агрегатного состояния крови, улучшению микроциркуляции в легких и коррекции лекарственной непереносимости
У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких с гепатитом использовали фармакологическую активациию сурфактантной системы легких лазолваном в сочетании с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией в пред - и- послеоперационном периоде
Применение сочетанной патогенетической терапии по разработанному алгоритму в предоперационном периоде у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких способствует активации сурфактантной системы легких, коррекция нарушений функции печени, купированию эндотоксикоза, на фоне восстановления иммунной реактивности лейкинфероном и компенсации непереносимости противотуберкулезных химиопрепарагов, что позволяло адекватно подготовить больных к хирургическим вмешательствам
Из примененных модификаций фармакологической активации сурфактантной системы легких, в большей степени повышению эффективности хирургического лечения и снижению летальности в послеоперационном периоде способствовало сочетание с плазмаферезом или сочетание с плазмаферезом и лейкинфероном
Апробация работы
Основные положения работы изложены на научных конференциях ГУ ЦНИИТ РАМН (1999-2005), на заседании секции легочной хирургии Московского научного общества фтизиатров (1999-2003), на 13- национальном
9 конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт - Петербург - 2003 на 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 1-ом Учредительном конгресс Евроазиатского респираторного общества, Москва - 2005, на 13-ой конференции Московского общества гемафереза, Москва - 2005, на 14-ой конференции Московского общества гемафереза, Москва - 2006, на 12-ой Российской конференции «Гспатология сегодня», Москва - 2007, на 5 Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергологии (сертификат за лучший доклад), на 5 Европейском конгрессе по астме, Москва - 2007, на 9-ом съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва - 2007, на 8 Российском съезде фтизиатров «Туберкулез в России год 2007», Москва - 2007, на заседании апробационной комиссии ГУ ЩШИТ РАМН 25 05 2007 г
Объем п структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, илчюстрирована 63 таблицами и 18 рисунками Библиография содержит 352 литературных источника, в том числе 204 отечественных и 148 зарубежных
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 40 работ
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ ЦНИИТ РАМН Патент на изобретение «Способ определения резорбционной функции плевральных листков», № 2193349, Москва, 27 ноября 2002 г.
