Введение к работе
Актуальность темі. Нарушения в системо кроволимфообрздения занимают значительное место в патогенезе цирроза почепи (Руснь-як-Фольди-Сабо, 1957, А.Б. Краев, ISG5, Б.А. Королев, В.А. Га-гушии, 1973, М.Д. Пандора с еоапг., IS74-I980, A.M. Гранов с со-авг., 1961, 1982, И.А. Рябухин с еоавт., IS86, Г.А. Моргунов с еоавт., IS87, А.А. їїалиисв с еоавт., 1288, н. Ерріп^ег , IS35, A. Ihimont, J. Mulholland, 1060, U. Witte et al., 1981). В 1982 году Д.Л. ПиковскіїЯ и Б.В. Алексеев сформулировали положение о портально-лиіфатпческой гипертєнзии, суть которого заключается в имеющейся коррелятивной зависимости между портальным и лимфатическим давлением в системе печень-грудной проток у Оольяга с диффузными дорауениямя печени вследствие лрогрос-сированля от ранних форм хронического процесса да осложненного цирроза ( Д.Л. Пиковский с еоавт., 1972-1982, И.Я. Покшанов, 1973, Л.Е. Чернышенко, А.А. Сушко, 1973, А.Г. Бебуришвили, IS82, 1986, Б.В. Алексеев с еоавт., 1986). Прп внепеченочно-'і портальной гипертензли взаимосвязи между давлением в системе воротной вены я грудном протоке но установлено (В.М. Лебезев, 1977, А.К. Ераияшанцев, 1983, Б.В. Алексеев с еоавт., 1986). А.Г. Бебуряшвчли, 1982, 1983, изучав, состояние подпєчєночнс-a-j лимфатического коллектора, получил клиническое подтверждение этой концепции у больных хроническим активним гепатитом на стадия перехода в цирроз. Экспериментального ооосиованпя кли- ническях данных с использованием методов количественной оценки лимфатической гнпор-ц ::зяи (ЛГ) при различное уровнях блокады портального кровотока не получено.
Диагностика портальной гяпертензпя (ИГ) в стаднії декомпенсации не представляет трудностей и достаточно детально разработана. Диагностическая програмка базируется на иивазпвнше мето-
дах. В то же время, сосудисто-контрастные исследования: ангиография чревного ствола, спленопортография - на дают необходимой информации о стадии п активности цирроза печени, сопровождаются большим процентом осложнений (Г.Е. Островєрхов, 1969, А.А. Савченко, 1977, Л.А. Иомелова, 1984, A. Yiallet et al., 1970, P. bourguet et el. , 1984). Структурные изменения достоверно диагностируются лапароскопией с прицельной пункционной биопсией печени (А.С. Логинов, IS65, 1969, Р.Х. Васильев, 1976, Ю.Б. Атшюв, 1J8I). Однако в доклинической стадии развития ПГ, когда нет парккоза, сплеаомогадии и асцита, инвазивнне методы те]іяют свою информативность.
Б последнее десятилетие с успехом стала применяться ультразвуковая диагностика, которая позволяет не только диагностировать ИГ, но и более, чем б 90 % случаев устанавливает ее причину (li.E. ЕиЪгаоопуаш et al. , 1985, Н.Е. Вияве et al., IS86,
Современная хирургия ПГ основана на да<йвренцарован:-о!і под хиде к выбору обьема и негода операции в зависимости от уровня блокады портального кровотока, стадии развития цирротичзского процесса, фазы его активности, стелена выра&енноета, формы проявления и определяется тремя основными направлениями: I) Стабилизация цирротического процесса; 2) декомпрессия портальной сиа темы; 3) коррекция лилфоогтока из системы печень-грудной проток
-3-Б.Л. Королев с соавт., 1971-1974, М.Д. Пациора, 1974, В.Г. Астапенко, О.И. Рубахов, 1981, А.Е. Борисов, 1903, 1991, В.И. Астафьев с соавт., 1988, Г.Н. Андреев, 1990, Г.М. Лукоякова с соавт., IS90, Д.В. Усов, 1990, U. Jacquet et Ш.. , 1983). Ля\ф-ввнозное шунтирование используется гласнім образом у больнцх в стадии декомпенсации и мало изучено как патогенетическое вмешательство на доасцитяческой стадии цирротячесюто процесса (Б.А. Королев с соавт.. 1974, P.P. Саат<ш с соавт., ІШЗ, К.II. Цацаниди с соавт., 1985, А.С. Шадильдин с соавт., I9C5, I.N. Anabtawi , IS64.F. Bresadola et al. . IS82). Вместе С тем, вмешательство на шее не всегда эффективно в силу функциональной недостаточности протока и возможности блокирования иутсл ли.чіюоттока от печопи в проксимальній отделах С И. А. Рябухян с соавт., Т986, Ф.Г. Назыров, 1988, А.В. Вахидоз с соавт., 1990, В.А. Хороиаев, 1990, т.е. UdwadLa, 1982). Поэтому рассматривается вопрос о формировании дополнительных путей оттока на уровне брюшной полос "та (А.А. Шаликов, ВЛІ. Коротшій, 1980, В.М. Ло-безев, Т.С. Ъохяг.. 1990, А.В. Вахидов с соавт., 1990).
Таким образом, диагностика неосломешшх форм ПГ создает условия для проведения хирургической коррекции с учетом патогенетических механизмов, что позволит улучшить результаты оперативного лечения больных с диффузными поражениями печени. Выше-излояойноо определяет актуальность данного иселедоваїшя.
Цель работа. Повышение эффективности ранней дпагностгки портально-лиглрслічсскоіі глпертензии при хронических заболеваниях печени до іиіиквческих проявлений и уточнение.показаний к хирургическому шопатольству.
Для достижения указанной цели поставлена следующие задачи:
I. Изучить в эксперименте состояние подпоченочного дпі^а-
-4-тііческого коллектора при пре- и постсянусоидзлъных формах Сло-кадо портального кровотока.
-
Определить критерии нарушения лимфообращения у больных с диффузными поражениями печени.
-
Обосновать техническую возможность формирования лимЗзове-нозного aiiaOTOi-..-. ;а (ЛВЛ) мовду млечной цистерной и нижней лолой поной.
-
Разработать критерии прогрессироваяия цирротического процесса на основании даншос ультразвукового, реогра^ичэского и лапароскопического методов исследования.
-
Дать оденку результатам хирургического лечения большх
с да:!'фузиш.л поражениями печени, используя ультразвуковое исследование (УЗИ) и гетраполярную реографи».
6. Уточнять показания к хирургическому лечению, опираясь
на дашшв УЗИ, лапароскопии с учетом центральной и внутргшече-
ночной гемодинамики, состояния грудного лимфатического прото
ка (ГЛП).
Научная новизна. Б эксперименте разработан метод диагностики ЛГ в системе печень-грудной проток, основанный на определении пространственной ориентировка структур печеночных лимфатических узлов (ЛУ)
Обосшва"а техническая возможность создания лиьфовенозного анастомоза между лимфатической цистерной и нижней полой в^"ой с учетом деталей их хирургической акатошш.
Разработана ультразвуковая семиотика диффузных поражений печени, позволяющая диагностировать ПГ на доклиническом этапе.
Проведена сравнительная оценка УЗЇІ и тетраполярной реогра-фии, что дало возмо&ность прогнозировать прогреослрованме цир-ротического процзсса.
Драктическая значимость работ». Проведенные исследования показали, что УЗИ наиболее информативно в диагностике диффузных поражений печени, ослогленшос ПГ. Это позволило в ряде случаев отказаться от применения с диагностической целью от лапароскопии и исключить из программы обследования спленопор-тографию.
С учетом разработанного в эксперименте прямого критерия диагностики АГ дано патогенетическое обоснование необходимости коррекции нарушений лимфообращения на всех этапах прогрес-сировапия цирротического процесса, что определило целесообразность превентивного наложения. JBA у больных с развивающейся лортально-лимфатлческой гипертензяей.
Представлены ультразвуковые и реографические критерии о^ь фективности оперативного вмешательства у Оольшх с портально-лю,фатическск гипертензией.
Показана необходимость сочетанного применения ультразвукового, реографичзскогэ и лапароскогнческого методов исследования при выооре объема отраций при диффузных поражениях печени.
Внедрение. Результаты juicoej-raigaoHHoii работы внедренн в практику хирургических отделений объединенной клинической больницы & 7 л больницы № 4 МСЧ ВГТЗ города Волгограда.
Нололения. внноснм.ге на зацчту:
-
УЗИ является наиболее информативным методом исследования развивающейся портальной гипертенззд и позволяет определю критерии прогрессирования цирротического процесса.
-
Учет пространственной ориентировки структур регионарных к печени Ш доказывает существование ЛГ на доклиническом этапе развития ПГ.
-
Сочетание ультразвукозого и реогргфического методов ди-
агностики позволяет более достоверно прогнозировать течение патологического процесса в печени и результаты хирургического вмешательства.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата. Получены удостоворения на 3 рационализаторских предложения.
Апробация диссертации. Основные материалы диссертации опробиропаїш и доложены:
на ХХХХІУ и ХХХХУ научных сессиях Волгоградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (Волгоград, 1989,1990).
на XI областной конференции молодых учеїшх-медиков л врачей (Волгоград, 1989).
на Всероссийской конференция хирургов "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки" (Тюмень, 1990).
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введе
ния, пяти глав, заключения, выводов, практических рекоменда
ций и списка литературы, изложенных на страницах машино
писного текста, содержит 30 таблиц, фотографий. Библиогра
фический указатель включает источников отечественной и
- иностранной литературы.
