Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы лечения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется ростом числа больных с заболеваниями сосудов, неудовлетворительными результатами лечения, высоким уровнем инвалидизации и, следовательно, социальной значимостью этой патологии. Хронической артериальной недостаточностью (ХАН) страдают 0,5-6,9% населения (Кошкин В.М., 1999; Hun-ink M.G.M., Wong J.B., Donaldson М.С. et al, 1995; Klevsgard R., 2002). Нарастание перемежающейся хромоты и переход ее в критическую ишемию конечности (КИНК) и гангрену происходит в 15-20% наблюдений (Ван Ридт Дорт-ланд З.В.Х., Экельбоум Б.К.,1997). Отмечается постоянный рост числа больных с данной патологией (Абдуллаходжаева М.С, Дауреханов A.M., 2002).
Несмотря на то, что коллатеральное кровообращение при окклюзиях аор-тобедренного сегмента довольно детально изучено (Савельев B.C., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. и др., 1975; Покровский А.В., 1979; Сухарев И.И., 2002), отсутствуют данные о динамике изменения коллатерального кровотока в процессе произведения реконструктивных операций и, тем более, на отдаленных сроках после нее. Между тем, от этого зависит не только непосредственный результат операции, но и сохранение конечности при окклюзии шунта, кровообращение дистального отдела толстой кишки, спинного мозга, послеоперационная импотенция. Эти факторы во многом определяют качество жизни больного, что является основополагающим моментом реконструктивной хирургии (Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А., 1999). Потенциальные возможности коллатерального кровообращения - один из факторов, который необходимо учитывать при прогнозировании перспектив консервативной терапии, а, следовательно, при установлении показаний к хирургическому лечению. Но критерии, позволяющие охарактеризовать эти резервы, не определены.
Нерешенность основной проблемы - контроль ^$>еищ(М№Я№Яаджро-
ІИБЛНОТЕКА |
«ft«
4 тического процесса и адекватности послеоперационной терапии - обусловливает неудовлетворительные отдаленные результаты оперативного лечения. Адекватную консервативную терапию получают не более 20% оперированных больных (Савельев B.C., Кошкин В.М., Кунижев А.С., 2004). Пятилетняя проходимость шунтов составляет 75-85% (Давидович Л, Лотина С, Войно-вич Б. с соавт., 1999; Григорян Г.Г., 2001; Taurino М., Maggiore С, Шссі В. et al., 2002; Al-Omran М., Tu J.V., Johnston K.W. et al, 2003). В этой ситуации коллатеральное кровообращение зачастую является той «соломинкой», которое спасает конечность. Нарушение сформированной системы коллатерального кровообращения зачастую делает повторную реконструкцию невозможной из-за развития необратимой ишемии, или из-за нешунтабельности артерий (Восканян Ю.Э., Вырвыхвост А.В., Таций Ю.П. и др., 2000).
Поэтому изучение коллатерального кровотока при аоргобедренных окк-люзиях и при их хирургическом лечении позволит выяснить новые аспекты патогенеза оперативных вмешательств, конкретизировать показания к хирургическому лечению, предложить рациональные способы профилактики нарушений окольного кровотока с целью создания условий для его развития в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Актуальность проблемы и недостаточная изученность некоторых ее важнейших аспектов определили цель и задачи нашего исследования.
Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с обли-терирующими заболеваниями артерий аортобедренного сегмента путем оценки состояния коллатерального кровообращения и создания оптимальных условий для его сохранения и развития при хирургическом лечении.
В соответствии с целью сформулированы следующие задачи:
В эксперименте - выявить зависимость коллатерального кровотока от способа реконструктивной операции.
Изучить варианты коллатерального кровообращения при окклюзиях артерий аортобедренного сегмента и его состояние после хирургического лечения и разработать методологию анализа коллатерального кровообраще-
5 ния, применимую в клинических условиях.
Определить роль коллатерального кровообращения в сохранении конечности при естественном течении заболевания и при хирургическом лечении.
Выявить факторы (топографо-анатомической характеристики патологии и оперативной техники), влияющие на сохранение и развитие коллатерального кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна. Систематизированы и классифицированы пути коллатерального кровообращения с точки зрения отдаленного прогноза заболевания.
Разработана методология, позволяющая анализировать состояние коллатерального кровотока в клинических условиях.
Определен отдаленный прогноз при течении облитерирующего заболевания без оперативного лечения, сравнительно с результатами хирургической коррекции в зависимости от различных факторов.
Впервые определена проходимость основных коллатеральных сосудов на отдаленных сроках после реконструкций артерий аортобедренного сегмента, в том числе, при различных вариантах операций.
Показано влияние способа произведения операции на состояние коллатерального кровотока.
Впервые определена возможность ретроградной васкуляризации внутренней подвздошной артерии через дистальный анастомоз «конец в бок».
Практическая значимость. Предложены новые критерии, на основании которых можно прогнозировать течение заболевания, а, следовательно, конкретизировать показания к оперативному лечению и оптимизировать технику операции.
Результаты исследования определяют пути профилактики нарушения системы коллатерального кровообращения, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Предложенная методология анализа коллатерального кровообращения может быть легко применима в клинике при использовании общепринятых методов исследования больных с заболеваниями сосудов (рентгеноконтраст-ной ангиографии, ультразвукового дуплексного сканирования)
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии и микрохирургии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан. Казанского Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и С? РФ», кафедры хирургических болезней №2 и кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на Девятой (Кемерово, 1999) и Одиннадцатой (Казань, 2001) Международных Конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), на совместном заседании Научного общества кардиологов и ангиохирургов (Казань, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 95 работ отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 39 рисунками.
