Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста (клиника, диагностика, лечение) 11
1.1 Особенности патоморфологии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста 11
1.2 Особенности клинического течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста 12
1.3 УЗ- диагностика острого холецистита 14
1.4 Современные взгляды на лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста 16
1.4.1 Холецистэктомия 17
1.4.2 Видеолапароскопическая холецистэктомия 17
1.4.3 Холецистэктомия из минилапаротомного доступа 18
1.5 Декомпрессионные вмешательства при остром холецистите 18
1.5.1 Холецистостомия 18
1.5.2 Лапароскопическая холецистостомия 21
1.5.3 Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия 22
1.5.4 Пункции желчного пузыря 24
1.6 Мукоклазия желчного пузыря у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском 25
1.7 Основные представления о полимерных гидрогелях и возможности их применения в медицине 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1 Клиническая характеристика наблюдаемых больных 32
2.2 Методика обследования больных острым холециститом 34
2.3 Характеристика выполненных оперативных вмешательств 38
2.4 Характеристика экспериментального раздела работы 42
2.5 Статистический анализ 44
Глава 3. Миниинвазивные методы лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с высоким анестезиологическим риском 46
3.1 Пункционная санация ЖП у больных острым холециститом 46
3.2 Чрескожная чреспеченочная холецистостомия у больных ОХ 51
3.3 Пункционная санация паравезикальных абсцессов 60
3.4 Микробиологическое исследование желчи 63
3.5 Сравнительная оценка лечения больных ОХ с использованием миниинвазивных и традиционных методик 65
Глава 4 Применение биодеградирующего имплантата «ММ-геля» в эксперименте и клинике при лечении больных острым холециститом 70
4.1 Изучение влияния «ММ-геля» на окружающие ткани в эксперименте 70
4.2 Морфологическое подтверждение биодеградации «ММ-геля» в эксперименте 72
4.3 Применение «ММ-геля» в клинике у больных ОХ 80
Заключение 96
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Современные взгляды на лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста
- Методика обследования больных острым холециститом
- Пункционная санация паравезикальных абсцессов
- Морфологическое подтверждение биодеградации «ММ-геля» в эксперименте
Введение к работе
Актуальность темы. Острый холецистит остается актуальной
проблемой современной неотложной хирургии. Заболеваемость острым
холециститом по-прежнему остается на высоком уровне 20-25% пациентов
хирургических отделений (Васильев В.В., 2001; Галлингер Ю.И., 2002).
Количество деструктивных форм заболевания у пациентов старшей
возрастной категории нередко превышает 40% (Ермолов А.С., 2005). Уровень
послеоперационной летальности у данной категории больных остается
высоким и достигает при операциях на высоте приступа 20% (Капралов С.В.,
2010; Altmeir G., 2001), а при наличии у пациентов тяжелой сопутствующей
патологии послеоперационная летальность превышает 40-50% (Затевахин
И.И., 2000; Тагиева М.М., 1998). Однако в случае выполнения оперативного
вмешательства в отсроченном или плановом порядке после дообследования
больных и коррекции сопутствующих заболеваний уровень
послеоперационной летальности может быть значительно снижен не
превышает 0,5-1% (Кузнецов Н.А., 2000).
Для больных пожилого и старческого возраста в связи со значительной
ролью сосудистого фактора в развитии острого холецистита характерно
раннее и особенно быстрое развитие гнойно-некротического процесса в
стенке желчного пузыря нередко в сочетании с атипичной клинической
картиной, затрудняющей диагностику заболевания и влияющей на
дальнейшее лечение (Жидков С.А., 2005; Затевахин И.И., 2005).
С целью снижения уровня послеоперационной летальности при
диагностировании у пациента пожилого или старческого возраста с
сопутствующими заболеваниями острого деструктивного холецистита
целесообразно проведение двухэтапного лечения с применением различных
видов декомпрессии желчного пузыря (лапароскопическая холецистостомия,
через минидоступ, под УЗ-контролем) (Коровин А.Я., 2005; Ichikawa M.,
1996) и вторым этапом – отсроченной холецистэктомии (Капралов С.В.,
2010; Жидков С.А., 2005).
В случае наличия у пациентов тяжелых некорригируемых заболеваний
и сохранения высокого операционно-анестезиологического риска
выполнение декомпрессии желчного пузыря рассматривается как
окончательный метод лечения острого холецистита. Однако наличие и
длительное стояние холецистостомической трубки само по себе снижает
качество жизни больных, а также может способствовать развитию
осложнений. Нередко после декомпрессионной санации желчного пузыря
развиваются повторные приступы острого холецистита и могут
формироваться наружные желчные свищи.
Одним из способов завершения холецистостомии является облитерация
просвета желчного пузыря, что равносильно удалению органа и
предотвращает развитие осложнений. Существуют физические и химические
методы мукоклазии желчного пузыря. "Отключение" желчного пузыря для
исключения воздействия повреждающих факторов на желчные протоки
производят эндоскопически путем диатермокоагуляции, инфильтрацией
спирто-новокаиновой смесью или во время лапароскопической
холецистостомии (Гуляев А.А., 1998; Никуленков С.Ю., 1998). Однако ни один из ранее описанных методов не является достаточно эффективным и безопасным способом облитерации полости желчного пузыря, нередко они приводят к развитию различных осложнений.
Анализ данных литературы показывает, что проблему
совершенствования лечения острого холецистита у больных старших возрастных групп следует признать актуальной и нерешенной в современной неотложной абдоминальной хирургии. Поэтому необходим поиск иных щадящих миниинвазивных методов лечения острого холецистита у больных старших возрастных групп, выполнение радикального оперативного лечения, которым невозможно в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском. Эти положения определили цель настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста путем разработки и внедрения новых миниинвазивных методов.
Задачи исследования
-
Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм у больных острым холециститом с использованием миниинвазивных декомпрессионных вмешательств под УЗ-контролем.
-
Дать оценку эффективности применения чрескожных вмешательств под УЗ-контролем у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском.
-
В эксперименте с использованием патоморфологического метода исследования изучить биологическую совместимость биодеградирующего материала "ММ-гель".
-
Оценить возможность облитерации желчного пузыря путем применения «ММ-геля» в эксперименте на кроликах.
-
Разработать и внедрить в практику миниинвазивные вмешательства под УЗ-контролем с целью облитерации желчного пузыря путем введения «ММ-геля».
Научная новизна
Проведен комплексный анализ и сравнительная оценка результатов применения, характера и тяжести осложнений после традиционных и миниинвазивных вмешательств у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.
Обоснована целесообразность и дана оценка эффективности
чрескожных миниинвазивных методов для декомпрессии желчного пузыря и
купирования воспаления в комплексном лечении острого холецистита, как в
качестве окончательного хирургического лечения, так и в виде подготовки к
операции посредством снижения операционно-анестезиологического риска.
Впервые с целью облитерации полости желчного пузыря был в
эксперименте, а затем в клинике использован синтетический
биодеградирующий материал "ММ-гель".
Практическая значимость
Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм у больных острым холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Применение миниинвазивных методов декомпрессии желчного пузыря
у больных острым холециститом способствует ранней их активизации, не
требует значительных материальных затрат, позволяет значительно снизить
риск интраоперационных осложнений, осложнений связанных с
применением общей анестезии, что в конечном итоге способствует снижению летальности у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Чрескожные миниинвазивные методы декомпрессии желчного пузыря выполняемые под УЗ-контролем, могут быть выполнены в любом случае, независимо от анатомических и конституционных особенностей и тяжести состояния больного.
-
Использование пункций желчного пузыря с целью его санации позволяет выполнять эти манипуляции под местной анестезией, не влияет на качество жизни больных, позволяя избегать длительного стояния холецистостомы и связанных с ней осложнений.
-
Минимальное количество осложнений, развивающихся при миниинвазивных вмешательствах, не приводят к тяжелым осложнениям и не являются фатальными.
-
Имплантация в полость желчного пузыря «ММ-геля» может служить методом выбора лечения направленного на облитерацию его полости и являться безопасной альтернативой традиционной операции.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
-
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы» (7 декабря 2011г., г. Москва),
-
На 2686 заседании Московского общества хирургов «Миниинвазивные технологии в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском» (6 декабря 2012г., г. Москва),
-
ХХХIХ научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (5-6 марта 2013г., г.Москва);
-
4-й Международной конференции "Biomaterials and Nanobiomaterials: Recent Advances and Safety and Ecology Issuess" (5-12 мая 2013г., г.Ираклион, Греция);
-
Заседании кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова совместно с научными сотрудниками МКНЦ ЦНИИГ 13.03.2014г.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составило более
80%. Основано на самостоятельном ведении пациентов с острым
холециститом; участии в миниинвазивных вмешательствах у большей части
больных, вошедших в исследование (в качестве оперирующего хирурга или
ассистента); личном участии в экспериментальной части работы in vivo;
внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; личном
анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей
медицинской документации; проведении медико-статистического анализа
полученных результатов; оформлении научных статей, выступлении на
научно-практических конференциях; написании и оформлении
диссертационной работы. Оригинальность работы 81%.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в тезисах и 2 журнальных статьях. Все статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук («Эндоскопическая хирургия» и «Диагностическая и интервенционная радиология»).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу хирургического отделения городской клинической больницы № 68 Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Объем и структура работы
Современные взгляды на лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста
Многие авторы подчеркивают сложность клинической диагностики ОХ у больных пожилого и старческого возраста. В ряде работ отмечается стертость и атипичность клинической картины ОХ и частое ее несоответствие патоморфологическим изменениям в ЖП [11, 18, 19, 92]. Однако другие хирурги считают, что различий в клинических проявлениях и течении ОХ у больных разных возрастных групп нет [26, 33, 73, 96, 101, 118]. Также существует мнение, что, несмотря на схожую симптоматику, у больных старшей возрастной группы клиническое течение ОХ, характеризуется более частой деструкцией стенки ЖП [40, 51, 77, 82, 111, 118, 156]. Основные клинические проявления ОХ (высокая температура, резкие боли, раздражение брюшины, лейкоцитоз) у больных старшей возрастной группы чаще всего или отсутствуют, или выражены незначительно [23, 39, 69, 73,101]. то объясняется тем, что в процессе старения в организме происходят изменения в иммунной, эндокринной, сосудистой и нервной системах. Характерна выраженная эндогенная интоксикация на фоне имеющихся изменений и сопутствующих заболеваний [76, 106, 160].
Многие авторы отмечают различную степень встречаемости и нечеткость проявлений симптомов ОХ. К наиболее достоверным симптомам относят: 1) боль в правом подреберье (77100%); 2) симптом Ортнера (67,477,7%). Иррадиация болей, диспепсические явления, симптомы Мерфи, Мюсси и др. встречаются гораздо реже (2,123,4%) [19, 26, 39, 73, 101, 118]. Также ненадежной в диагностическом и прогностическом плане у пожилых больных является температурная реакция [32]. Многие авторы отмечают незначительную реакцию и отсутствие закономерности изменений переферической крови в зависимости от формы ОХ [26, 32, 36, 73, 101]. Перечисленные трудности в диагностике ОХ у данной категории больных приводят к поздней госпитализации, что в значительной степени опредопределяет высокий процент послеоперационных осложнений и высокую летальность [32, 135, 188].
Сдерживающим фактором, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, является повышение степени операционного риска у больных пожилого и старческого возраста в связи с сопутствующими заболеваниями [128, 135, 140, 188]. Наиболее часто у больных ОХ выявляются заболевания сердечно-сосудистой системы (100%), бронхов и легких (67,3%), почек (13,3%), сахарный диабет (22,1%) [69].
Тяжесть состояния больных пожилого и старческого возраста ОХ обусловлена осложнениями основного заболевания и сопутствующими заболеваниями [64, 115]. У данной категории больных проявляет себя «синдром взаимного отягощения», когда в результате приступа ОХ и последующей интоксикации наступает декомпенсация сопутствующих заболеваний, что в свою очередь приводит больного к неоперабельному, с точки зрения радикальной операции, состоянию [73, 77, 101]. Все вышеперечисленные факторы определяют трудности лечения этой категории больных, и во многом связаны с наличием сопутствующих заболеваний, и сниженной реактивностью организма, что приводит к осложнениям, которые обусловлены повышенным риском операции [112, 130, 140, 155]. С другой стороны, своевременное купирование воспалительного процесса в ЖП способствует улучшению общего состояния и создает наиболее благоприятные условия для лечения сопутствующих заболеваний.
Поскольку, клиническая картина ОХ у больных пожилого и старческого возраста нередко стертая, лабораторные данные часто не отражают истинную картину воспаления, то своевременность лечения требует своевременной диагностики [32, 135, 188]. С целью установки точного диагноза и обоснованного выбора тактики лечения используется ультразвуковое исследование (УЗИ) [89, 155].
В настоящее время одним из наиболее доступных и достоверных методов диагностики ОХ является УЗИ органов брюшной полости.
В результате сравнения применения ультразвукового и рентгенологического методов при исследовании органов гепатобилиарной системы было установлено, что для определения размеров и формы ЖП и протоков предпочтительно проводить холангиографию, для определения функции желчевыводящей системы — сцинтиграфию, а для диагностики ОХ — УЗИ [5, 82, 88, 114, 129].
Многие авторы к преимуществам УЗИ относят: простоту, безопасность, возможность применения неограниченное количество раз, независимо от тяжести состояния больного. Достоверность исследования по результатам различных исследований составляет 9698.2% [62, 82, 88, 89, 114, 155].
К основным объективным признакам ОХ в настоящее время считаются следующие [60, 63, 80, 175]:
1.Увеличение размеров ЖП 10см и его объема 70см3. Особое внимание уделяется поперечному размеру, как наиболее достоверно измеряемому при УЗИ. Увеличение размеров более чем 10 4см считается одним из признаков нарушения оттока желчи и возможного при этом воспаления [61, 128, 171]. Данные изменения при ОХ выявляли у 55,776,6% больных [63, 88, 175]. 2.Изменения стенки ЖП. Толщина стенки в норме составляет от 0.30.4см, до 0,62,5см при воспалительном процессе [12, 88, 183]. Утолщение стенки пузыря является диагностическим критерием ОХ, и коррелирует с тяжестью деструктивных изменений ЖП. Контур стенки при ОХ становится менее отчетливым, проявляется картина относительно равномерной слоистости стенки [63, 80, 175].
3.Изменения содержимого в полости ЖП. Чаще всего в полости ЖП определяются конкременты. Рефлективное содержимое в полости пузыря фиксируется из-за изменения реологических свойств желчи, это связано с наличием в ЖП густой желчи, гноя, детрита.
4.Изменения в окружающих тканях при ОХ. ти изменения встречаются при выраженном воспалительном процессе, занимающем всю стенку ЖП, и при развитии таких осложнений, как эмпиема, гангрена, перфорация и перевезикальный абсцесс. К основному признаку изменений в окружающих тканях относят: наличие перипузырной жидкости в виде тонкой гипоэхогенной полосы до 0,2-0,3см, связанной с наличием гнойного выпота и перипузырного инфильтрата [60, 80, 175].
Важным моментом диагностики ОХ является динамическое УЗИ. Для больных пожилого и старческого возраста именно ухудшение УЗ- картины может быть решающим фактором при принятии решения об оперативном лечении.
Однако нельзя считать УЗИ основным методом для диагностики ОХ, т.к. даже опытные специалисты УЗ- диагностики иногда находят затруднительным выявлять деструктивные изменения в стенке ЖП [89, 155]. Результаты исследования необходимо рассматривать в сочетании с клиническими данными каждого пациента [82, 88], т.к. ложноотрицательные данные могут привести к задержке хирургического вмешательства, а гипердиагностика — к поспешным и ненужным операциям [82, 114].
Методика обследования больных острым холециститом
В исследованиях использовали комплексную диагностику ОХ. Всем больным при поступлении в стационар выполнялось клиническое обследование, включая: тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания, данных о сопутствующей патологии, аллергических реакциях. Проводилось первичное объективное обследование больного (осмотр и пальпация), исследование гемодинамических показателей, осмотр врачей других специальностей, консультация терапевта, при необходимости узкого специалиста (кардиолог, эндокринолог и др.), анестезиолога. Клиническая картина у больных характеризовалась выраженным полиморфизмом, и проявлялась как в виде латентных и атипичных форм заболевания, имевшихся у 126 (37,4%) больных, так и в виде тяжелых осложнений (абсцессы, перитонит) 23 (6,8%). Самостоятельно или чаще в различных сочетаниях у больных наблюдались следующие характерные признаки ОХ: болевой синдром 248 (73,6%), лихорадка 194 (57,6%), пальпируемый желчный пузырь 112 (33,2%) и т.п.
В первые сутки от момента поступления пациентам выполняли стандартные общебольничные исследования. Методики лабораторного исследования включали в себя общепринятые (клинические) анализы мочи и крови, биохимические методы определения содержания в крови общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, натрия, калия, кальция, глюкозы, щелочной фосфотазы, амилазы, аминотрансфераз и др. Общий анализ мочи выполняли на аппарате «Clinitek status» фирмы Siemens с использованием тест-полосок. Общий анализ крови осуществляли на гематологическом анализаторе «SWELAB 920 EO», «HORIBA ABX MICROS ES 60», биохимические исследования крови производили на автоматическом анализаторе «Dimension Xpand» (США).
Основные полученные при обследовании лабораторные показатели обеих групп представлены в таблице 2.2. Таблица 2.2 Лабораторные показатели у пациентов изучаемых групп при поступлении в стационар Определяемый параметр Основная группа Группа сравнения Норма Гемоглобин, г/л 112,0 ±20,1 112 ±34 115 - 140 Лейкоциты, тыс 13,5 ± 5,5 16,2 ±5,9 4 - 9 Общ. белок, ммоль/л 76,7 ± 3,8 70,0 ± 8,4 66 - 83 Общ. билир., мкмоль/л 16,6 ± 7,7 16,9 ± 7,1 0 - 21 Мочевина, ммоль/л 9,3 ± 3,9 9,9 ± 4,6 2,9 - 8,3 Креатинин, мкмоль/л 83 ± 34,3 84,6 ± 32,1 45 - 97 АлАт, МЕ/л 86,1 ± 76,1 80,9 ± 74,9 0 - 35 При анализе исходных лабораторных данных у больных обеих групп при поступлении в стационар преимущественно выявляли лейкоцитоз крови, в некоторых случаях определяли незначительную билирубинемию, явления печеночно-почечной недостаточности, уровень общего белка в группе сравнения был достоверно ниже (p 0,05), уровень АлАТ в основной группе выше (p 0,05).
При обследовании больных проводили следующие инструментальные исследования: в обязательном порядке всем больным выполняли УЗИ органов брюшной полости, КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию ( ГДС); по показаниям: лапароскопию.
УЗИ органов брюшной полости выполняли на аппаратах Toshiba Aplio 500 (Япония), Logic7 (США), с применением датчиков конвексного и секторального сканирования частотой 3.3 и 5 МГц соответственно.
Рентгенологические исследования проводили на флюрографе РЕНОКС-флюро (Россия) и аппарате Fudji (Япония). ндоскопические исследования выполняли с использованием фиброгастродуоденоскопов фирмы «Pentax»: P 34, P24 и «Olympus» Video (Япония). Решающее значение в установлении диагноза, определении показаний к оперативному лечению и оценке его эффективности принадлежало УЗИ. В ходе исследования была использована эхографическая классификация В.М. Буянова и соавт.(1994) представленная в таблице 2.3. Таблица 2.3 Виды острого холецистита в основной и группе сравнения Форма ОХ Осн. гр. Гр. сравн. ОХ без деструкции стенки 21 (11,6%) 18 (11,5%) ОХ без внепузырных осложнений 127 (70,2%) 89 (57,1%) ОХ перивезикальным инфильтратом/ абсцессом ЗО (16,7%) 43 (27,6%) ОХ с распространенным перитонитом 3 (1,7%) 6 (3,8%) Всего 181 (100%) 156 (100%) При последующем гистологическом исследовании удаленного препарата в группе сравнения были установлены следующие морфологические формы ОХ (табл. 2.4): При оценке морфологических форм заболевания группу сравнения преимущественно составляли пациенты с флегмонозной формой воспаления ЖП. Оперативное вмешательство осуществлялось в различные сроки от момента госпитализации, в среднем в основной группе на 3 сутки, в группе сравнения – 5,1 сутки.
При обследовании у всех пациентов как основной, так и группы сравнения были выявлены различные сопутствующие заболевания (табл. 2.5). Таблица 2.5 Сопутствующие заболевания у больных основной и группы сравнения
Атеросклероз сос.н\к., гангрена 1 0,6 Другие заболевания 93 51,4 82 52,6 У всех больных ОХ имелось более одного сопутствующего заболевания: по два заболевания у 34 (18,8%) больных основной и у 40 (25,8%) больных группы сравнения, по 3 заболевания у 55 (30,4%) основной и у 50 (32,6%) группы сравнения; у остальных 92 (50,8%) в основной и у 90 (42,3%) в группе сравнения 4 и более, в том числе ожирение 2-3ст, хронические заболевания печени, почек, заболевания эндокринной системы, другие хронические заболевания.
Таким образом, основная и группа сравнения были практически идентичны по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, характеру заболевания. При анализе исходных данных в обеих группах статистически значимых различий выявлено не было (p 0,05).
Пункционная санация паравезикальных абсцессов
В послеоперационном периоде в течение 3 дней кроликам вводился антибактериальный препарат Байтрил 2.5% 0.6мл 1раз в сутки подкожно. Обработка раны осуществлялась бриллиантовым зеленым.
После вывода из эксперимента путем введения летальной дозы миорелаксанта, осуществляли патологоанатомическое исследование. Вскрывали брюшную полость, проводили макроскопическую оценку органов, иссечение участка печени с прилегающим к ней ЖП, с последующей декапитацией животного. Фиксацию макропрепаратов для гистологического исследования осуществляли в 10% нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на базе отделения патанатомии ГКБ № 68. Микропрепараты печени и ЖП изготавливали после стандартной проводки исследуемых тканей, микросрезы исполняли на микротоме «Raiher», толщина среза 2 мкн, окраска гематоксилин-эозин по стандартной методике. Исследование препаратов проводили с цифровой обработкой информации на светооптическом микроскопе фирмы «Olimpus BX 51» с камерой «Color View», с увеличением 630 и 1000 раз. Оценку результатов гистологического исследования осуществляли при помощи морфометрической программы обработки Cell-F. Итоги эксперимента
Практически полная биодеградация «ММ-геля» и замещение его соединительной тканью наблюдалось к концу 3 месяца после имплантации препарата.
При вскрытии брюшной полости через 3 месяца после операции. В брюшной полости выпота нет. Спаечный процесс не выражен. Брюшина серо-розового цвета, без геморрагий. Печень не увеличена в размерах, визуально не изменена. Селезенка визуально не изменена. Желчный пузырь представлен в виде рубцового тяжа диаметром 5мм, длиной 2см, плотный на ощупь, на разрезе просвет не определяется, представлен плотной соединительной тканью белесого цвета (Рис.4.10). Другие органы без видимых изменений.
Область желчного пузыря, макроскопически представляющая из себя рубец длиной 2 см, на поперечном разрезе представлена полостью 0,5 см и 0,3 см с коллагенизированными фиброзными стенками и частично сохраненной эпителиальной выстилкой. В просвете полости слущенный некротизированный эпителий, детрит, бесструктурные массы, синтетический материал «ММ-гель» не визуализируется (рис. 4.11). Рисунок 4.11 Поперечный срез макропрепарата. ЖП частично облитерирован, замещен фиброзной тканью (указан стрелками). Окраска
гематоксилин-эозин. Ув. 1: 100 В стенке частично облитерированного ЖП отмечается частичное и местами полное замещение мышечной оболочки фиброзной тканью. В мышечной оболочке исчезает разделение на пучки за счет фиброзирования межмышечных пространств, теряется структурность мышечного слоя. При этом снижается васкуляризация за счет облитерирования капилляров во всех слоях стенки. Сохранены сосуды в области ложа ЖП (рис. 4.12).
Стенка пузыря представлена грубой фиброзной тканью с частично слушенным эпителиальным слоем. Мышечная оболочка не визуализируется.
Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 1:100 Выраженная атрофия слизистой оболочки. На сохранных участках слизистая представлена одним слоем кубического эпителия без подлежащей рыхлой соединительной ткани. пителиальный слой лежит непосредственно на фиброзированной стенке. Прилежащий слой печеночной ткани с гидропической дистрофией гепатоцитов (рис. 4.13).
Биодеградирующий материал в полости ЖП отсутствует, в просвете детрит. Слизистая оболочка в виде однослойной выстилки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 1: 100 Тем не менее, большая часть печени обычного строения, без воспалительной инфильтрации портальных трактов и долек, с полным сохранением архитектоники (рис.4.14).
Паренхима печени с сохранением нормальной клеточной и тканевой архитектоники. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 1: 100 Вывод: Полная биодеградация «ММ-геля» происходит в течение 3 месяцев, с замещением его разрастаниями плотной фибропластической ткани и облитерацией полости ЖП.
Применение «ММ-геля» в клинике у больных ОХ В ходе исследования биодеградирующий имплантат «ММ-гель» был использован у 11 пациентов ОХ с целью облитерации ЖП. Группу составили пациенты из основной группы исследования (181 человек) по отношению к которым были применены малоинвазивные методы лечения ОХ в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском, находившиеся на лечении в ГКБ №68 г. Москвы с 2009 по 2011г. В данную группу были включены пациенты пожилого и старческого возраста, которым оперативное вмешательство было противопоказано в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и высоким операционно-анестезиологическим риском; все они были госпитализированы более чем через 72 часа от начала приступа.
сем больным в первые сутки после госпитализации в стационар было проведено клиническое обследование, исследование гемодинамических показателей, консультация терапевта в обязательном порядке, при наличии у пациента другой патологии консультация узкого специалиста. Пациентам выполняли стандартные общепринятые (клинические) анализы мочи и крови, биохимические методы определения содержания в крови общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, натрия, калия, кальция, глюкозы, щелочной фосфатазы, амилазы, аминотрансфераз и др.
В обязательном порядке всем больным были сделаны следующие инструментальные методы обследования: КГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, ГДС; по показаниям: лапароскопия.
При оценке лабораторных результатов у пациентов данной группы отмечался лейкоцитоз крови, повышение уровня мочевины, креатинина, в некоторых случаях выявлялась умеренная билирубинемия, повышение трансаминаз, гипергликемия, кислотно-щелочные изменения (табл. 4.2).
Морфологическое подтверждение биодеградации «ММ-геля» в эксперименте
Рецидивы заболевания за рассматриваемый период не наблюдали. Таким образом, при гистологическом исследовании тканей организма экспериментального животного (кролик) после подапоневротической имплантации "ММ-геля", было установлено, что через 3 месяца после операции, имплант в зоне введения не определяется, на месте имплантации имеется рыхлая неоформленная соединительная ткань, легко разделимая как острым, так и тупым путем, без воспалительной реакции.
Результаты имплантации «ММ-геля» в полость желчного пузыря у экспериментальных животных также дали положительные результаты. Летальные исходы среди животных отмечены не были. При гистологическом исследовании желчных пузырей было установлено, что полная биодеградация «ММ-геля» происходит в течение 3 месяцев, с замещением его разрастаниями плотной фибропластической ткани и облитерацией полости ЖП.
С целью облитерации полости ЖП в клинике «ММ-гель» был введен 11 пациентам. При применении «ММ-геля» у больных ОХ с целью «отключения» желчного пузыря был использован баллонный катетер. Отвердевание гидрогеля в полости ЖП после его имплантации происходило в течение 3-5 минут.
При анализе лабораторных данных после введения импланта у больных было отмечено снижение уровня лейкоцитов крови (p 0,05), снижение гемоглобина и эритроцитов отмечено не было. В биохимическом анализе крови достоверно ниже был уровень креатинина, трансаминаз и глюкозы (p 0,05).
При контрольных УЗИ в послеоперационном периоде было установлено, что объем ЖП соответствовал объему введенного в него синтетического материала, с однородной неутолщенной стенкой; без признаков перифокального воспаления. В результате дальнейшего наблюдения за пациентами (6-12мес), при УЗИ было выявлено, уменьшение размеров ЖП, с практически отсутствующей свободной полостью.
При анализе результатов использования «ММ-геля» у больных ОХ было установлено, что ни один из случаев применения гидрогеля не явился причиной, приведшей к тяжелым осложнениям и летальным исходам. С целью оценки эффективности применения «ММ-геля» для облитерации полости ЖП в течение 12 месяцев удалось провести наблюдение за 6 больными, рецидивы ОХ у них отмечены не были.
Таким образом, перед использованием «ММ-геля» большое внимание следует уделить определению показаний и противопоказаний к возможному радикальному оперативному лечению в плановом порядке. В случае невозможного радикального оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском, применение «ММ-геля», с целью облитерации полости ЖП, может служить альтернативным способом лечения ОХ, однако внедрение его в повседневную практику требует дальнейшего развития и изучения методики.
Заболеваемость ОХ у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском остается на высоком уровне. Течение ОХ у данной группы больных характеризуется быстрым развитием деструктивных процессов в стенке ЖП, стертой атипичной клинической картиной. Тяжесть состояния больных часто усугубляется развивающейся в результате интоксикации декомпенсацией сопутствующих заболеваний, что приводит их к неоперабельному, с точки зрения радикальной операции состоянию.
Использование двухэтапного хирургического лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском с использованием щадящих миниинвазивных методов декомпрессии ЖП позволяет подготовить пациента к радикальному этапу лечения. В случае сохранения высокого риска радикального оперативного лечения необходима облитерация полости ЖП, что равносильно удалению органа и предотвращает развитие осложнений. Существует большое количество различных методов мукоклазий. Однако сам по себе этот факт весьма настораживает, т.к. большое количество способов говорит об их недостаточной эффективности. Дальнейшая разработка методики мукоклазии ЖП остается актуальной, требует четкого определения последовательности применения всех манипуляций необходимых для ее осуществления.
Целью настоящего исследования явилась попытка улучшения результатов лечения больных ОХ пожилого и старческого возраста с высоким анестезиологическим риском путем разработки и внедрения, новых миниинвазивных методов.
Диссертационная работа состоит из экспериментального и клинического разделов. кспериментальная часть работы была проведена в условиях вивария МГМСУ, гистологические исследования были выполнены на базе отделения патанатомии ГКБ № 86. Клинический раздел диссертационного исследования был выполнен в клинике кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ, располагающейся на базе ГКБ № 68.
Во время клинического этапа исследования была использована активно выжидательная тактика с использованием различных декомпрессионных методов лечения регламентированная приказами Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Клинический раздел исследования был проведен в период с 2005 по 2011г. Всего в исследование было включено 337 больных ОХ пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском. Из данных больных было сформировано две исследуемые группы, основная и группа сравнения. 181 пациент вошел в состав основной группы, 156 в состав пациентов группы сравнения. По отношению к пациентам группы сравнения в ходе исследования были применены традиционные методы лечения ОХ (холецистэктомии, лапаротомные или лапароскопические холецистостомии и т.п.). В основной группе были использованы миниинвазивные вмешательства под УЗ-контролем.
Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, характеру воспаления. Основную массу больных обеих групп составили пациенты женского пола пожилого возраста, средний возраст больных составил 69,7 ± 2,3. Соотношение мужчин и женщин в основной группе было 1: 3,4, а в группе сравнения 1: 3,6. Средний срок от момента начала заболевания до госпитализации в основной группе составил 3,9 ±2,1, а в группе сравнения — 4,3 ± 1,3 дня. Поздняя госпитализация была связана преимущественно с трудностями диагностики на догоспитальном этапе и поздней обращаемостью больных за медицинской помощью.
