Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современный взгляд на проблему паренхиматозного гемостаза (обзор литературы) 10
Глава II Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика материалов и методов экспериментального исследования 30
2.2. Характеристика материалов и методов клинического исследования 36
Глава III Морфологические изменения в области ложа желчного пузыря после воздействия препарата «Гемостоп» эксперименте 57
Глава IV Анализ результатов лечения больных с острым холециститом без нарушения системы гемостаза
4.1. Клиническая характеристика и интраоперационный период I группы клинических наблюдений 68
4.2. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции у больных без нарушения системы гемостаза 75
4.3. Клиническая характеристика и интраоперационный период II группы клинических наблюдений 81
4.4. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием препарата «Гемостоп» у больных без нарушения системы гемостаза 87
4.5. Сравнительная оценка I и II групп клинических наблюдений 92
Глава V Анализ результатов лечения больных с острым холециститом с нарушения системы гемостаза
5.1. Клиническая характеристика и интраоперационныи период группы больных острым холециститом с нарушением системы гемостаза 99
5.2. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использование электрокоагуляции у больных с нарушением системы гемостаза 106
5.3. Клиническая характеристика и интраоперационныи период у пациентов IV группы клинических наблюдений 113
5.4. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием препарата «Гемостоп» у больных с нарушением системы гемостаза 118
5.5. Сравнительная оценка III и IV групп клинических наблюдений 124
Глава VI Клинико-экономический анализ применения нового способа интраоперационного гемостаза при видеолапароскопическом лечении острого холецистита 133
Заключение 145
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список литературы 173
Приложение № 1 196
Приложение №2 197
- Современный взгляд на проблему паренхиматозного гемостаза (обзор литературы)
- Морфологические изменения в области ложа желчного пузыря после воздействия препарата «Гемостоп» эксперименте
- Клиническая характеристика и интраоперационныи период группы больных острым холециститом с нарушением системы гемостаза
- Клинико-экономический анализ применения нового способа интраоперационного гемостаза при видеолапароскопическом лечении острого холецистита
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) неуклонно увеличиваются, ее доля на сегодняшний день достигает 40% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (Ермолов А.С. 2005). В Европе и в том числе в России холелитиазом страдают более 20 млн. человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн. человек (Луцевич О.Э., 2007).
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала «золотым стандартом» в лечении острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (Даненков А.С., 2007).
Каждый год в мире производят 2,5 млн. операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, среди них увеличивается удельный вес миниинвазивных вмешательств, особенно видеолапароскопических холецистэктомий (Токин А.Н., 2007, 2008).
В гепатобилиарной хирургии одной из важнейших задач, требующих новых подходов к решению, являются надежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперационного периода. Описано множество методов остановки кровотечения при операциях на печени, однако, проблема до настоящего времени остается нерешенной (Борисов А.Е., 2007). Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причин конверсии при ЛХЭ (Галлингер Ю.И., 2007).
Наиболее серьезные проблемы с гемостазом возникают, как правило, при выполнении экстренных холецистэктомий (Багненко С.Ф., 2006, Malik A., 2007), а также у больных с сопутствующей патологией приводящей к нарушениям в свертывающей системы крови (Toda K., 2007). К таким патологиям относятся заболевания печени (Доскалиев Ж.А., 2006, Agarwal S., 2005): цирроз, гепатиты различных этиологий которые нарушают синтез факторов свертывания и приводят к повышенной кровоточивости при оперативных вмешательствах, особенно это актуально в условиях воспаления (McCormack L., 2007). «Искусственное» нарушение свертываемости наблюдается у больных с кардиальной и сосудистой патологией (Маньков А.В., 2008, Toda K., 2007), а также у больных с заболеваниями органов дыхания (Damiani G., 2008). Данные нарушения характеризуются необходимостью приема у этой категории больных антикоагулянтов, дезагрегантов, а также гормоносодержащих препаратов (Ганков В.А., 2009, Bhattachrjee P.K., 2005). Частота интра- и послеоперационных кровотечений у этих больных в несколько раз превышает частоту данных осложнений у лиц без нарушения в системе гемостаза и составляет от 7 до 46% (Назыров Ф.Г., 2007). Также неблагоприятным фактором для развития интраоперационного кровотечения служит наличие менструации у женщин во время выполнения оперативных вмешательств (Шевченко Ю.Л., 2005). Неблагоприятным фактором, ведущим к нарушению системы гемостаза, является сам карбоксиперитонеум (Уразов И.Х., 2005, Черепанин А.И., 2010).
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с острым холециститом (ОХ) путем разработки и клинического использования новых методов гемостаза при видеолапароскопическом лечении.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1) Обосновать показания и противопоказания к выбору варианта гемостаза при лапароскопических вмешательствах по поводу ОХ.
2) Обосновать индивидуальный выбор методов гемостаза в зависимости от состояния свертывающей системы крови пациента.
3) В эксперименте на животных изучить в динамике морфологические изменения в области ложа желчного пузыря при применении отечественного гемостатического препарата «Гемостоп».
4) Изучить результаты клинического использования препарата «Гемостоп» при лапароскопических холецистэктомиях.
5) Изучить результаты клинического использования разработанного устройства для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря у больных ОХ с нарушениями свертывающей системы крови.
6) Провести сравнительный анализ клинического использования различных видов гемостаза при лапароскопических операциях у больных с ОХ и у больных с нарушением свертывающей системы крови.
Научная новизна исследования
Диссертационная работа представляет клинико-экспериментальное исследование.
-
В эксперименте на животных изучены морфо-функциональные изменения в ложе желчного пузыря после применения гемостатического препарата «Гемостоп».
-
Разработано и применено оригинальное «устройство для гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря» (патент РФ №91279 от 10.02.2010).
-
Разработана и применена техника гемостаза с использованием отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» при паренхиматозных кровотечениях из ложа желчного пузыря в ходе лапароскопических операции по поводу ОХ.
-
Новым является достижение эффективного гемостаза при паренхиматозных кровотечениях из пузырного ложа у больных ОХ во время лапароскопических операции с использованием гемостатического препарата «Гемостоп» у больных с нарушением системы гемостаза.
-
Впервые по данным клинических исследований проведено сравнение эффективности различных способов гемостаза с выявление преимуществ использования препарата «Гемостоп» у больных с нарушением свертывающей системы крови.
Практическая значимость исследования
Разработан и внедрен в клиническую практику способ обработки ложа желчного пузыря с использованием отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» позволяющий уменьшить нежелательное термического повреждение печени, ускорить репаративные процессы в ложе желчного пузыря, снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений при ЛХЭ.
В результате использования отечественного препарата «Гемостоп» при паренхиматозном кровотечении из ложа желчного пузыря удалось улучшить результаты ЛХЭ у больных ОХ, а также снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных с нарушение системы гемостаза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
В настоящее время проблема интрапоперационного гемостаза во время холецистэктомии является весьма актуальной ввиду высокой частоты как самих оперативных вмешательств, так и риска развития как интра-, так и послеоперационных осложнений. Существующие на сегодняшний день метода локального гемостаза не позволяют выделить доминантный. На основе собственных исследований нами предложен метод гемостаза с использованием препарата «Гемостоп» при паренхиматозном кровотечении из пузырного ложа.
-
Использование отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» для обработки ложа желчного пузыря вместо электрокоагуляции при ЛХЭ приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.
-
На основе собственных результатов доказана клиническая эффективность препарата «Гемостоп» в достижении окончательного гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря у больных с острым калькулезным холециститом (ОКХ) и нарушением свертывающей системы крови.
Апробация работы и публикации
Результаты научных исследований доложены на конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Россия, г. Геленджик, 3 – 5 ноября 2010); заседаниях Ростовского областного Научного общества хирургов (2010, 2011).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 6 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получен патент РФ на полезную модель №91279 от 10.02.2010.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения клиники РостГМУ, хирургических отделений ГУЗ ОБ №2 и БСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону).
Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере Hewlett-Packard Pavilion dv5 – 1048 er с использованием операционной системы Windows 7 и Microsoft Office Exel 2007, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (216 источников, в том числе 120 отечественных и 96 иностранных авторов), приложений (2). Работа иллюстрирована 64 рисунками и 22 таблицами.
Современный взгляд на проблему паренхиматозного гемостаза (обзор литературы)
Заболеваемость желчнокаменной болезнью неуклонно увеличиваются, ее доля на сегодняшний день достигает 40% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [47, 86]. В Европе и в том числе в России холелитиазом страдают более 20 млн. человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн. человек [18, 25, 28].
В 1986 г. немецкий хирург E.Muhe, несколько месяцев спустя в июле 1987 г.- французский хирург Ph.Mouret [180], сообщили сенсационную новость о первой ЛХЭ у больного: с калькулезным холециститом.- Это событие, названное «Второй Великой Французской революцией»; открыло перед хирургами широчайшие возможности малоинвазивной хирургии!, .".
ЛХЭ ворвалась в:, общую хирургию как, никакая из: прежде существовавших операций. В России первая ЛХЭ была выполнена1Ю;И. Раллингером в 1991 году. ЛХЭ за последнее десятилетие стала «золотым стандартом» в лечении острого калькулезного холецистита; поскольку отличается малой; травматичностью и» низкой; частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [41]".
В? гепатобилиарной хирургии одними из важнейших задач, требующих новых подходов к решению, являются надежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное:. течение послеоперационного периода.. Описано- множество методов, остановки кровотечения при операциях на печени, однако проблема остается нерешенной [12, 184]. Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причин конверсии при ЛХЭ [26]. Наибольшее количество осложнений возникает, как правило, во время операций по поводу деструктивного холецистита. Одним из таких осложнений является кровотечение из паренхимы печени и ложа желчного пузыря, и которое составляет 15% [19]. Процент конверсии связанный с кровотечением из ложа желчного пузыря и паренхимы печени составляет 5.1% [24, 91].
Еще в 1973 году академик Петровский Б.В. указывал на первостепенность роли интраоперационного гемостаза и подчеркивал значимость «дальнейших углубленных исследований в плане создания более совершенных способов остановки кровотечения...» [83].
Одну из главных ролей в обосновании новых способов» гемо- и билистаза из ложа желчного пузыря играют точные знания анатомии сосудов печени и внутрипеченочных желчных путей [195], так как именно вариабельность и сложная анатомическая структура последних являются-причинами кровотечения и желчеистечения как в момент оперативного вмешательства; так и в ближайшем послеоперационном периоде [32]. Помимо- густой артериальной сети представляется интересным строение венозного русла паренхимы печени, отсутствие клапанов в венозных сосудах и плохая способность последних к сокращению [93]і Так же надо помнить и о довольно крупных субкапсульных абберантных протоках до 2 мм в диаметре анастомозирующихся с ходами Люшке, повреждение которых во время холецистэктомии зачастую способствует желчеистечению во время и после операции [23, 100]. Определенную роль в билиарее в раннем послеоперационном периоде играет резкое повышение давления во вне- и внутрипеченочных желчных протоках (до 500 мм.вод.ст.), а также физиологический спазм сфинктера Одди [80, 118]. При видеолапороскопических операциях на желчных путях [112, 133, 198] риск желчеистечения из пузырного ложа возрастает при завершении оперативного вмешательства, когда прекращается инсуфляция углекислого газа [бб]. Это явление связано с выравниванием как внутрибрюшного, так и внутрипротокового давления при цифрах 5-6 мм Hg с последующей билиареей (а, возможно, и кровотечением из вен области пузырного ложа) согласно градиенту давления в свободную брюшную полость [120].
Одним из предрасполагающих факторов развития технических трудностей как при открытых, так и лапароскопических операциях на биллиарном тракте [30, 186] следует считать внутрипеченочное расположение желчного пузыря [2, 101], что сопровождается травматизацией окружающих тканей, которые в условиях воспаления отличаются повышенной кровоточивостью [130, 137, 214].
Однако, одно лишь знание анатомии сосудистого русла внутри печени и архитектоники выводящих желчных протоков не является решением вопроса сложности остановки, а так же массивности кровотечения и билирреи из ложа желчного пузыря, но позволяет, если не прогнозировать, то, по крайней мере предполагать о возможном развитии подобных осложнений в интра- и.послеоперационном периодах [48, 155, 181, 222].
Существующие на сегодняшний день методы гемостаза при, кровотечениях из печени, в частности, ложа желчного пузыря, можно разделить на четыре группы: механические, биологические, химические, физические [8, 34].
Старейшим механическим методом остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, «прошедшим огонь и воду...», является тампонирование ложа желчного пузыря марлевыми салфетками. В конце XIX века после холецистэктомии для предупреждения геморрагии из ложа желчного пузыря применялась компрессия пузырного ложа тампонами, смоченными дезинфицирующими растворами [82]. Однако, несмотря на все недостатки данной методики, а именно - образование спаек, ослизнение тампона с формированием абсцессов и свищей брюшной полости, а также нагноение послеоперационной раны [20], данная методика активно применяется и пропагандируется многими хирургами и в настоящее время как кратковременный, так и пролонгированный, до 3-6 суток, способ гемостаза ложа желчного пузыря [13, 94].
В качестве окончательного гемостаза при паренхиматозном кровотечении наиболее часто используется метод гепаторафии, заключающийся в ушивании печени П-, 8-образными швами, использовании шва Петрова, шва Drobni с фибриновыми «пуговицами», перитонизация ложа желчного пузыря, в том числе в модификации Тальмана как одиночными, так и непрерывными швами, тампонирование сальником, круглой связкой и другие методики [65, 78, 82, 138].
Наложение гемостатических швов в области проекции тела желчного пузыря1 достаточно безопасно, чего нельзя сказать про область шейки и кармана Гартмана, где под ложем пузыря проходит правая ветвь собственной печеночной артерии, правый печеночный проток и правая ветвь портальной вены [20, 93, 100]. Иногда вышеуказанные протоки и сосуды располагаются на поверхности печеночной паренхимы, что в свою очередь, при формировании шва может привести к их сдавлению и повреждению [27]. В таких случаях нередко формируются внутрипеченочные микроабсцессы, а под листками брюшины над ложем желчного пузыря — «слепой карман» [58]. Также за счет сдавления питающих сосудов возможно образование некрозов [138], причем локализация последних может находится на значительном удалении от места прошивания [1]. Повреждение варикозно-расширенных сосудов области пузырной ямки является одной из редких причин интраоперационного кровотечения, что, хоть и отмечается в единичных случаях, может служить причиной развития серьезных осложнений [179].
Следует отметить, что применение гепаторофии при обработки ложа желчного пузыря во время видеолапароскопических операций весьма проблематично, что существенно пролонгирует оперативное вмешательство [63].
Заслуживает внимания методика остановки паренхиматозного кровотечения подведением турникета под lig. hepatoduodenalis,.. так называемый Pringle-manuevre, с последующим прошиванием: источника кровотечения [192]. Прием пережатия lig. hepatoduodenalis не является новым, его активно применяют интраоперационно для временного гемостаза. Данная методика с положительным эффектом применима и при: кровотечениях из ложа желчного пузыря, однако, этот способ рассчитан на кровотечение из ікрупньїх сосудов; что встречается-до вольно редко при гемо-ибилирреи из ложа желчного пузыря5[23, 54, 100, 175];
По мнению Итала: Э. (2006),. перитонизация ложа, желчного пузыря; является обязательным:этапом открытой холецистэктомии, так:как-позволяет обеспечить надежный гемо- и билистаз в послеоперационном: периоде, однако; данная методика не всегда применима.при видеолапароскопических вмешательствах [82] :
Морфологические изменения в области ложа желчного пузыря после воздействия препарата «Гемостоп» эксперименте
Обзорная световая микроскопия гистологических препаратов печени экспериментальных животных (мини-свиней) спустя сутки после хирургического удаления желчного пузыря и обработки его ложа препаратом «Гемостоп» свидетельствует, прежде всего, о сохранности дольковой организации органа, в котором классические пяти-шестигранные печеночные дольки разделены тонкими прослойками рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани. В принципе сохранена и структура печеночных балок (пластинок). В обнаруживаемых в междольковой соединительной ткани кровеносных сосудов очевидны некоторые проявления деструктивных изменений их стенок — гомогенизация цитоплазмы эндотелиоцитов и гладких миоцитов, гиперхроматоз ядер. Утрата контуров клетками соединительной ткани сопряжена с незначительным отеком стромы печени. В просвете междольковых сосудов обычно обнаруживаются конгломераты из утративших форму и сконцентрировавшихся в сплошную массу эритроцитов. Характерные для междольковых кровеносных сосудов проявления подобного «застоя» эритроцитов также распространяются и во внутридольковые кровеносные капилляры (обычно расширены, особенно в центре дольки), центральные вены и подцольковые вены. В их просветах весьма типично присутствие сгустков склеившихся и измененных по форме эритроцитов (рис. 9).
В междольковых желчных выводных протоках весьма четко контурирован однослойный однорядный призматический каемчатый эпителий с малым объемом цитоплазмы эпителиоцитов и близ расположенными ядрами. Кариоплазма некоторых ядер гемогенизирована. В большинстве их видны глыбки хроматина и мелкие ядрышки. Локальные морфологические изменения очевидны и в более крупных артериальных и венозных сосудах печени.
По отношению к центрально проходящим в печеночных дольках венам (центральным) демонстративно радиальное расположение печеночных балок и внутридольковых синусоидальных кровеносных капилляров. Гепатоциты периферических отделов долек в основном лежат сплошной массой «тесно прижавшись» друг к другу и кровеносные капилляры между печеночными балками (пластинками) выглядят в виде небольших дилятированных овальных пространств. Печеночные клетки, располагающиеся ближе к центру дольки, имеют крупные светлые ядра с маргинированным хроматином и типичными ядрышками. Встречаются гепатоциты с двумя ядрами или же с крупными ядрами и ядрышками. Последние обычно увеличены в размере, базофильны и нередко располагаются под кареолеммой. Очагово отмечается мутное набухание или зернистая дистрофия гепатоцитов, не являющаяся тяжелым повреждением клеток. Изредка обнаруживаются одиночные- или- небольшие группы из нескольких печеночных клеток с признаками цитолиза. Цитоплазма гепатоцитов может быть вакуолизирована. Содержание гликогена весьма вариабельно (вплоть до отсутствия) в разных клетках и в разных дольках, но всегда его снижение более выражено по периферии печеночных долек. В печеночной паренхиме, расположенной под капсулой, гепатоциты также отличаются базофилией ядер-и небольшим количеством глыбок хроматина в кариоплазме, малыми размерами ядрышек, слабой базофилией, вакуолизацией и гомогенизацией цитоплазмы. Достоточно много двухъядерных клеток.
На поверхности и вне среза ткани печени, а также в просвете сосудов определяются одиночные, разной величины (размером от гепатоцита до лимфоцита), чаще круглые, малопрозрачные, опалесцирующие, ШИК-положительные чужеродные структурные элементы «Гемостопа» с X-образным или звездообразным дефектом в центре, которые могут фрагментироваться по протяжении этих дефектов и давать клиновидные, округлые или другой формы, но чаще овальные малкие осколки. В просвете сосудов, точнее - синусоидов они могут лежать внахлест, но чаще становятся гомогенными, слабобазовильными. Массы этих структур эмболизируют просвет синусоидов на большем или меньшем протяжении, прижимают к стенке имеющиеся в просвете синусоидов эритроциты. провоцируя их агрегацию или агглютинацию, нарушая или прерывая микроциркуляцию. По мере утилизации эти массы в просвете синусоидов становятся мелкозернистоволокнистыми. Они очень активно фагоцитируется клетками Купфера, которые раздуваясь при этом, блокируют просвет синусоида.
На уровне отдельных долек паренхимы печени синусоиды очагово расширены. Эндотелиоциты на значительном протяжении их не определяются. Количество клеток Купфера увеличено и большинство из низ пребывают в состоянии фагоцитоза, увеличены в размере, имеют овальную или шаровидную форму с отжатым к цитолемме ядром (рис. 10).
Ядра некоторых купферовских клеток резко гипертрофированы; в цитоплазме определяется слабо базофильная, почти бесцветная гомогенная масса, иногда чуть отстоящая от плазмолеммы через посредство мелких резорбционных вакуолей. Такие клетки ШИК-отрицательны и часто блокируют просвет синусов, где можно изредка встретить единичные неизмененные эритроциты или скопления их в виде «монетных столбиков», а также остатки разрушенных эритроцитов. Чаще же на значительном протяжении отмечается сладжирование крови с формированием очагово перекрывающих просвет синусоидов мелких округлых или удлиненных структур из агрегированных (чаще) или агглютинированных эритроцитов (рис.11). Поддольковые вены пусты или содержат эритроциты, плазму со следами «Гемостопа». В них также встречаются колонии микроорганизмов -вероятный результат блокады клеток Купфера.
При гистологическом исследовании ткани печени животных на 3-й сутки эксперимента, в отличие от описанного более раннего срока экспериментального исследования, наблюдались следующие изменения:
1. Синусоиды чаще были расширены, что является компенсаторно -адаптивной реакцией на гипоксию.
2. Очагово выражен лизис агглютинированных эритроцитов (рис. 13) и деструкция «Гемостопа» способствовали улучшению реологических показатели крови.
Локально определявшиеся в синусоидах (рис. 14) единичные неизмененные эритроциты, ПЯЛ и лизирующиеся агглютинаты эритроцитов и их фрагменты отражали положительную динамику реологических показателей крови, несмотря на еще часто определявшиеся очаги агрегации и агглютинации эритроцитов.
Таким образом, проведенные гистологическое исследование печени в течение первых трех суток после экспериментальной холецистэктомии и применения «Гемостопа» свидетельствуют об обнаружении проявлений нарушения микроциркуляции в прираневых (поврежденных) участках органа в связи, с блокирование прохождения, крови по синусоидам:, Последние (на этот срок исследований) заполнены «Гемостопом», который очагово не только заполняет просвет синусоидов, но и прессует имеющиеся; в: нем эритроциты. Эти изменения локально нарушают микроциркуляцию и в некоторых других сосудах (полнокровие вен триад или наличие только плазмы в некоторых поддольковых венах).
Поскольку нарушение микроциркуляции? в печени не является тотальным; поэтому дистрофические изменения, гепатоцитов носят очаговый и нерезко выраженный характер и относятся, вероятно, к гипоксическим.
«Гемостоп» активно фагоцитируется клетками Купфера, блокада которых ослабляет иммунитет, что подтверждается наличием колоний микроорганизмов в просвете вен, отводящих кровь из печени.
Как показали гистологические исследования печени экспериментальных животных на 3-й сутки выраженность патологических изменений ее гепатоцитов типа зернистой дистрофии и мелкоочагового некроза.с ПЯЛ-инфильтрацией существенно не нарастает и обусловлена, как и к концу 1-х суток, состоянием микроциркуляции в органе. Наблюдавшееся ее улучшение, вероятнее всего связано с лизисом агглютинированных эритроцитов и деструкции «Гемостоп-эмболов».
Клиническая характеристика и интраоперационныи период группы больных острым холециститом с нарушением системы гемостаза
Третью группу больных составили 27 больных ОКХ с нарушением системы гемостаза.
При объективно осмотре, помимо типичных жалоб на боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, у 7 (26%) больных имелась иктеричность склер и кожных покровов и у 10 (37%) имелось повышение температуры тела до 37,4 - 38,0 С.
При поступлении всем больным выполнялось исследование OAK, уровня билирубина в крови, амилазы, ACT, АЛТ, мочевины, креатинина. Лабораторные результаты представлены в таблице 17.
Как видно из табл. 17 у больных III группы клинических наблюдений при поступлении отмечалось увеличение лейкоцитоза относительно нормы в среднем до 15,9±1,46Т0 /л, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов до 16,2±1,32%, повышение общего билирубина в среднем до 25,7±2,6 мкмоль/л, а также повышение активности АЛТ и ACT в среднем до 0,37±0,08 мкмоль/л и 0,34±0,07 мкмоль/л соответственно.
У всех больных имелись нарушения системы гемостаза по данным-коагулограммы представленных в таблице 18.
Как видно из табл. 18 у больных третьей группы имелось увеличение MHO в среднем до 1,22±0,11, а также АЧТВ в среднем до 39,2±1,23 сек. Причиной нарушения свертывания в большинстве 13 (48,15%) случаев являлось наличие ишемической болезни сердца и ее осложнений. На фоне приема антикоагулянтов (варфарин, фенилин) и дезагрегантов (аспирин, аспирин-кардио, тромбо-асс и. др.) у данной категории больных при исследовании коагулограммы определялось повышенное значение MHO, АЧТВ, ТВ: У больных с сопутствующими заболеваниями печени (гепатит, цирроз), ввиду нарушения функции печени, при анализе показателей коагулограммы определялось пониженное содержание фибриногена. У больных с сопутствующим ревматоидным артритом и хронической почечной недостаточностью, на фоне приема гормональных препаратов (преднизолон), так же отмечалось увеличение АЧТВ и ТВ.
По данным УЗИ органов брюшной полости, размеры желчного пузыря варьировали от 91x46 до 142x57 мм составляя в среднем 108,3±2,24 мм в длину и 50,3±0,11 мм в ширину, при средней толщине стенки желчного пузыря 4,2±0,18 мм. У всех пациентов, по данным УЗИ, в просвете желчного пузыря отмечалось наличие конкрементов. У 4 пациентов (14,8%) по данным УЗИ был диагностирован холедохолитиаз с расширением общего желчного протока в среднем до 8,0±0,5 мм. Данным пациентам перед операцией выполнялось ЭРПХГ, по результатам которой причиной механической желтухи являлось наличие в просвете общего желчного протока конкремента, или в 3 (11,1%) случаях двух или более конкрементов. Всем больным с целью декомпрессии желчных путей и восстановлению пассажа желчи выполнена ЭПСТ с литоэкстракцией. Во всех случаях был восстановлен пассаж желчи по желчным путям (рис. 38).
При ревизии органов брюшной полости, характер воспалительных изменений в стенке желчного пузыря не отличался от рассмотренных ранее случаев. У 14 (51,9%) определялось наличие плотного инфильтрата с едва различимой границей между стенкой желчного пузыря- и фиброзной капсулой печени. Последняя, в 5 (18,5%) случаях, у больных с сопутствующим циррозом печени, имела бугристую поверхность, выступая из-под края реберной дуги на 5 - 8 см. У 4 (14,8%) имелся перивезикальный абсцесс.
При отделении желчного пузыря от его ложа с использованием монополярной электрокоагуляцией, в условиях воспаления, было весьма сложно контролировать степень повреждения паренхимы печени. В некоторых случаях глубина термического повреждения ткани печени достигала 10-12 мм, сопровождаясь повреждением вен расположенных в ложе желчного пузыря, а- также мелких желчных ходов Люшка. В некоторых случаях в результате диссекции была повреждена стенка желчного пузыря.
После воздействия элекрокоагуляции в ложе- желчного пузыря оставался плотный темно-коричневый струп с участками» обугливания черного цвета.
В данной группе интраоперационные осложнения имели-место у 14 (51,8%) пациентов. Все осложнения возникли при отделении желчного пузыря от печени и обработки его ложа. Характер и количество осложнений представлены в таблице 19.
Как видно из табл. 19 интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря наблюдалось у 8 (29,6%) больных. Причинами кровотечения являлось повреждение электродом-крючком печеночных вен в 3 (11,1%) случаях, расположенных в ложе желчного пузыря и в 5 (18,5%) случаях имелось интенсивное паренхиматозное кровотечение при отделении желчного пузыря от печени. Дополнительная коагуляция сосудов приводила к большему повреждению стенки вены и усилению кровотечения. У 2 (7,4%) больных окончательный гемостаз был достигнут подведением к ложу желчного пузыря марлевых тампонов, в 5 (18,5%) случаях потребовалась дополнительная аппликация гемостатического материала Surgicel fibrillar (рис.39), а в 1 (3,7%) случае развившееся паренхиматозное кровотечение стало причиной конверсии. После перехода на лапаротомию, кровотечение было остановлено прошиванием ложа желчного пузыря, что увеличило травматичность операции и пролонгировало оперативное вмешательство на 40-50 минут. Кровопотеря во всех случаях составляла от 150 до 350 мл.
Перфорация желчного пузыря имела место у 6 (22,2%) больных. В 5 (18,5%) случаях перфорационное отверстие было герметизировано клипсой, а у 1 (3,7%) больного попытка герметизировать перфорационное отверстие оказались неэффективны. Производилась аспирация жидкого содержимого, а выпавшие конкременты диаметром до 8 мм собирались эндозалшмом и извлекались. Конкременты свыше 8 мм собирали в латексный контейнер и в конце операции удаляли из брюшной полости вместе с желчным пузырем. После удаления желчного пузыря подпеченочное и поддиафрагмальные пространства промывались раствором фурациллина.
Послеоперационный период после перфорации стенки желчного пузыря во всех случаях протекал без осложнений, однако это удлиняло времени операции на 15-20 минут в зависимости от содержимого желчного пузыря.
Продолжительность операции у больных III клинической группы колебалась от 51 до 94 минут, составив в среднем 71,7±4,42 минуты.
Приведем клинический случай.
Больная Л., 64 лет (история болезни №10858/645) DS: ЖКБ, ОКФХ, холедохолитиаз, механическая желтуха, ИБС, стенокардия напряжения ФК 2, поступила в экстренном порядке 1.06.2010 через 2 суток от начала? заболевания с клиникой острого холецистита. Из анамнеза: в связи с сопутствующей кардиальной патологией, больная регулярно принимает кардиомагнил 75 мг, варфарин 2,5 мг. При исследовании свертывающей системы отмечается повышение MHO до 1,17 и АЧТВ до 38,2 сек. На УЗИ при поступлении желчный пузырь 115 х 42 мм, стенка до 5 мм, просвет заполнен конкрементами. Холедох - 10 мм. Общий билирубин 47,8 мкмоль/л, прямой 38,4 мкмоль/л. Больной выполнили ЭРПХГ, ЭПСТ, литоэкстракцию. После проведения предоперационной подготовки больная оперирована. При лапароскопической ревизии брюшной полости обнаружен инфильтрат в подпеченочном пространстве. Инфильтрат разделен.
Клинико-экономический анализ применения нового способа интраоперационного гемостаза при видеолапароскопическом лечении острого холецистита
Результаты экономического анализа сроков и общей стоимости ведения пациентов с острым холециститом с учетом выполнения видеолапароскопии и внедрения новых способов интраоперационного гемостаза представлены в таблицах 23, 24, 25, 26, 27. Как видно из таблицы 23, во II и IV группах клинических наблюдений, в которых применялись новые способы интраоперационного гемостаза (препарат «Гемостоп» и «Устройство для остановки кровотечения»), выявлены наименьшие сроки госпитализации пациентов с острым холециститом в хирургическом стационаре по сравнению с I и II группами клинических наблюдений.
При расчете стоимости каждого из разработанных способов лечения острого холецистита в хирургическом стационаре принимались во внимание все затраты за период исследования и стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью (Приложение к Приказу МЗ и СР РФ от 23.11.2004 г. № 261). В расчет стоимости ведения пациентов с острым холециститом в хирургическом стационаре, стоимости операции и сопутствующих лечебных технологий были включены: стоимость стандартных диагностических исследований в пред- и послеоперационный периоды, стоимость анестезии, расходы на амортизацию оборудования, оплату труда персонала, оплату стоимости расходных материалов, стоимость лекарственной терапии в пред-, интра- и послеоперационный периоды и стоимость нелекарственных способов интраоперационного гемостаза, стоимость койко-дня и госпитализации в группах. Цены указаны на 31.04.11.
Как видно из таблицы 27, прямые медицинские затраты на оказание медицинской помощи в хирургическом стационаре пациентам с острым холециститом оказались наименьшими во II группе пациентов с отсутствием в анамнезе нарушений в работе свертывающей системы крови, у которых с целью интраоперационного гемостаза применялся инновационный препарат «Гемостоп», по сравнению с I группой пациентов, а также в IV группе пациентов с наличием в анамнезе нарушений в работе свертывающей системы крови, у которых целью интраоперационного гемостаза применялся инновационный препарат «Гемостоп» и «Устройство для остановки кровотечения», по сравнению с III группой пациентов. Во II и IV группах клинических наблюдений была получена экономия по следующим статьям: сроки госпитализации, стоимость анестезии (эндотрахеальный наркоз), расходных материалов и лекарственных препаратов. Анализ вышеперечисленных показателей позволяет заключить, что наибольшее перераспределение средств наблюдалось в IV группе пациентов с острым холециститом, у которых была выбрана инновационная тактика интраоперационного гемостаза, что позволило полностью компенсировать рост расходов на лекарственные препараты, расходные материалы, анестезию, госпитализацию и сэкономить финансы.
Результаты анализа КЖ по шкалам PGWB и NPH у пациентов с острым холециститом с учетом внедрения новых способов интраоперационного гемостаза и выполнения видеолапароскопического метода представлены в таблицах 28,29. Как видно из таблицы 28, во всех группах пациентов после выполнения видеолапароскопического вмешательства как с применением стандартного способа интраоперационного гемостаза, так и с применением препарата «Гемостоп» и «Устройства для остановки кровотечения», наблюдалось достоверное увеличение индекса психологического благополучия по шкале PGWB при отсутствии статистически значимых различий по этому показателю во всех группах до операции. Показано, что более высокие средние значения индекса PGWB зарегистрированы во II и IV группах клинических наблюдений после операции по сравнению с I и II группами, при этом наибольший показатель отмечен во II группе клинических наблюдений.
Оценка КЖ пациентов с острым холециститом в условиях применения разных способов интраоперационного гемостаза и видеолапароскопической техники операции продемонстрировала следующую динамику показателей по шкалам опросника NPH: наиболее значимые изменения выявлены по показателям шкал «Энергичность», «Эмоциональные реакции», «Сон», «Социальная изоляция», «Физическая-активность» и «Одышка» у пациентов II группы после операции по сравнению с аналогичными показателями І в-Г и IV группах пациентов; достоверное улучшение показателей шкал «Болевые ощущения» и «Эмоциональная реакция» отмечено во II и IV группах пациентов после операции по сравнению с I и II группой пациентов, однако по данному показателю не обнаружено достоверных межгрупповых различий (таблица 29).
Следовательно, анализ результатов исследования КЖ пациентов с острым холециститом в хирургическом стационаре в условиях выполнения видеолапароскопической техники оперативного вмешательства и внедрения новых способов интраоперационного гемостаза выявил, что наилучшие показатели индекса PGWB и опросника NPH отмечены во II и IV группах пациентов после операции, что свидетельствовало об эффективности применения препарата «Гемостоп» и «Устройства для остановки кровотечения» с целью интраоперационного гемостаза по сравнению со стандартной электрокоагуляцией. В таблице 30 показано существенное снижение частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений видеолапароскопического лечения острого холецистита, в том числе, общесоматических осложнений и осложнений, связанных с зоной операции, во II и IV группах клинического наблюдения по сравнению с I и II группой пациентов, что также свидетельствовало об эффективности применения новых способов интраоперационного гемостаза.
Результаты сравнительного анализа «Затраты-эффективность» стандартного и новых способов интраоперационного гемостаза у пациентов с острым холециститом при выполнении- видеолапароскопической техники операции представлены в таблице 31. При проведении расчетов коэффициента СЕА оказалось, что наименее затратно-эффективным является использование способа интраоперационного гемостаза препаратом «Гемостоп» у пациентов с острым холециститом и отсутствием в анамнезе нарушений в работе системы гемостаза и комбинированного способа интраоперационного гемостаза препаратом «Гемостоп» и «Устройством для остановки кровотечения» у пациентов с острым холециститом и наличием в анамнезе нарушений в работе системы гемостаза. Нами- показано, что наивысший показатель эффективности ведения пациентов с острым холециститом в хирургическом стационаре зарегистрирован во II группе клинических наблюдений, в которой применялся, препарат «Гемостоп» с целью интраоперационного гемостаза. Проведение детального анализа эффективности применения стандартного и новых способов интраоперационного гемостаза на основе расчета интегрального коэффициента эффективности позволило обнаружить, что наиболее эффективным способом интраоперационного гемостаза у пациентов с острым холециститом при выполнении видеолапарскопической техники операции является комбинированный способ, включающий применение препарата «Гемостоп» и «Устройства для остановки кровотечения».
Результаты анализа для принятия решения о выборе стратегии ведения пациентов с острым холециститом в хирургическом стационаре представлены на рисунке 65. На рисунке 65 показано древо решений, в котором определены варианты лечения острого холецистита в хирургическом стационаре и потенциальные преимущества выбора способа интраоперационного гемостаза. Нами оценивалась вероятность эффекта при каждом варианте лечения. Затем оценивалось КЖ в каждом из вариантов, после чего мы рассчитывали предполагаемую валидность каждого варианта путем перемножения вероятности и желательности исхода лечения.
