Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота послеоперационной раневой инфекции по данным различных авторов в настоящее рт-емя достигает 10-4(, превысив уровень осложнений, существовавши де широкого внедрения антибиотиков в хирургическую практику (Ю.О.Есакев с соавт.1979; Н.Е.ЕиколаевД981; Б.И.Стручков и В.К.Гостищев,І9Є2; А.П.Еолесов с соавт.1984; Б.М.Буянов и С.С.МаскжнДЭЭО).
Раневая инфекция нередко протекает в виде тяжелых напоєний, флегмон, способствует возникновению эвентрации, послеоперационных грыж, кишечных свищей, лигатурных свищей.
Послеоперационные раневые осложнения существенно удлиняет сро
ки стационарного и амбулаторного лечения, продолжительность времер
ной утраты трудоспособности, часто становятся причиной повторных
госпитализаций, повторных хирурги" еских вмешательств, ухудшает
функциональные и косметические резулі"атк хирургического лечения
и нередко оказываются причиной летальних исходов. Затраты на лече
ние гнойно-воспалительных осложнений хирургических ран достигают
нескольких миллиардов долларов в год (М.И.Кузин,1981; С.И.Тихонов,
1963; А.С.Когак с соавт.13Е5; В.С.СидоринДЭВб; Н.Н.Каншкн с
СОаБТ.1989,1991; O.Horeyseck et al. 1968).
Пгодеоперационные раневые осложнения, віданая неинфекцнокные, носят сложный подиэтиологический характер. Причины этих ослсжнєеиі: условно разделяют на факторы 'общего характера, зависящие от нарушений гоыеостаза и иммунитета, и причины местного характера, связанные с физико-биологическими особенностями хирургической раны. как очага повреждения тканей и внедрения микрофлоры. Ікксгиє исследователи счь^авт, что у большинства больных местные факторы являются ведущими в этиологии раневых осложнений (И.В.Давыдовекий, І952Д969; Б.И.Стручков и В.К.ГостищезД979Д982; Н.Н.Канпшк с.
-4-. соавт.1988,1969; Я.Зслтан,1977).
Однако, несмотря на обилие работ по проблеме этиологии и патогенеза послеоперационных раневых осложнений многие из них носят общий, а подчас и декларативный характер и не раскрывают истинной роли того или иного фактора в возникновении конкретного раневого осложнения, отсутствует комплексная оценка роли местных факторов в этиологии раневых ослоенєний.
В настоящее время разработано множество способов профилактики послеоперационной ранеЕОй инфекции. Основным и самым распространенным методом предупреждения нагноений заслуженно считается антибактериальная терапия. Хороший эффект оказывает однократное, внутривенное введение антибиотиков последнего поколеш/ во время оперативного вмешательства (Ы.И.Кузин с соавт.I9S3; Е.ШЇлебнпкоз с соавт. 1987; М.М. м.м.Нагез et аЪ-1981). Однако, несмотря на широкое прицененсе традиционь^Ё антибактериальной терапии,у хирургических больных частота послеоперационной раневой инфекции продслкает оставаться на высоком уровне (И.И.Деряоин с соавт.,1981; У.Милани,1972; L. Brock ,1975; P.A. Klinget ai. ,1990). Это объясняется снижением эффективности антибактериальной терапии вследствии повышения удельного веса антибиотикорезисчентных штаимов микроорганизмов, изменением видового состава микрофлоры, изменением ижунорезистентности и аллергизадаей населения (А.М.Маршак и й.И.Кодкер,1974; В.М.Мельникова с соавт.,1977; O.K.Скоб^лкин с соавт.,1979; М.Л.Горбунова с соавт.,1987; Д.Д.Мєньпшкоб,і988).
Наименьшее развитие и распространение получила методы хирургической профилактика, направленные на устранение непосредственно з самой ране причин раневых осложнений, нет научного обоснования такого направления в профилактике послеоперационных осложнений. Все сказанное свидетельствует о высокой актуадьпости именно мест-
- 5 -яоії, хирургической ггрсфіш. .тшш послеоперационных раневых ослсіше ний.
Целы) настоящего исследования являетеч разработка методик эффективной местной профилактики послесперацискЕ^ раневых соложении.
Для решения этой цели били поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту и характер послеоперационных ратевых осложнений Е госпитальном и постгссшггалхясм периодах леч;->;и: хирургических больных и показать зконошческий ущерб, накосжі. . этил осложнениями.
-
На экспериментальных моделях ушитых,ран исследовать значение местных факторов в этиологии раневых осложнен» \
-
Изучить особенности заживления и динамику прочности швоп и рубца апоневреза белой линии япьота в эксперименте. Изучить функциональные характеристики ушитою срєдішнсго апоневроза в зависимости от вида шовного материала, сне :оба формирования шва и узлов,
-
Разработать антибактериальный повний материал я провести сравнительные исследования биологических и физические свойств различных шовных материалов.
-
Дать клиническую оценку неординарным методикам закрытия ла-паротодаых ран при высоком риски эвентрадаи и тяжелого нагпоеккя раны, а такзе разработать к усовершенствовать необходимый для этого инструментарии.
5. Разработать аппарат для эф± ектпвного профилактического промывания ран и оценить эту методику в эксперименте и клинике.
?. Разработать специаяьные лекарственные препараты для местной профилактической антибактериальной терапии и провести их экспериментальную и клиническую апробацию.
8. Обосновать показания и оценить эффективность профилактичес-
кого аспирациокно-срсшвкого дренирозания послеоперационных ран.
9. Дать сравнительную клиническую оценку разработанным методам 2 новым хирургическим материалам для местной профилактики послеоперационных раневых осложнений.
Научная новизна полученных результатов. Впервые на большом клиническом материале изучена частота ж характер псстгоспитальных раневых осложнении и показан их удельный вес в структуре послеоперационных осложнений. Показан экономический ущерб, связанный с развитием госпитальных и постгосгштальнкх раневых осложнений.
Исследовано значение местных факторов, определяющих морфологический субстрат раны в этиологии раневых осложнений. Изучен пато-ысрйоз раневых осложнений и показано значение хар:ктера и степени микробной обсеыененностж, травмы и ишемии паразулонарных тканей, дезитализированных тканей, шовных материалов и способов ушивания раны в патогенезе нарушений раневого процесса. Установлено, что понятие "критической дозы" инфекта неравнозначно для внутрикожного заражения (дермонекротическая проОа) и контаминации экспершенталь-ной раны. Заражение экспериментальных ран даже в дозах, превышающих критические, не является обязательной причиной нагноания при отсутствии других этиологических факторов. Изучена динамика шгкроб-ного пейзана в процессе заживления ран и ее зависимость от характера микробного агента.
Изучена частота послеоператшонных грыж и эвентраций у больных после операции на органах брюшной полости. ..оказано, что причинами этих осложнений, кроме нагноения хирургической раны, служат неправильная оценка анатомического строения брюшной стенки, неправильный выбор шовного материала, способа форіжрования шва и узлов.
Исследованы особенности заживления и динамика прочности шеов е рубца апоневроза бедой линии кивота. Дана функциональная харак-
теристика ряда шоеяых мате_ залов и швов в процессе заживления рак:.-.
Разработан антибактериальный шовный материал. Показано, что покрытие полиамидных: нитей биосовыестишм сополимером, содержащим антибактериальные препараты, придаст шовном:/ :.. .териалу пролснгиро-занные антибактериальные свойства и способствует снижению частоты послеоперационных раневых осложнений, предупреждает развитие лигатурных свищей.
Разработана специальная лекарственная $орыа аптиСттотиков для местной профилактической антибактериальной терапии. По. азано, что иммобилизация антимикробных лекарственных вєїдестз в полимерах обеспечивает длительное н равномерное выделение их в ткани раны, способствует стимуляции репаративпых процессов и эйективно преду-прездает развитие нагноений. Ыестная антибактериальная терапия с. использованием специальных лекарственных форм обеспечивает целенаправленное терапевтическое воздействие антибиотиков на рану.
Разработана методика профшактп :еского промиваная опера-донных ран импульсным пульсирующим душей а аппарат для ее осуществления. Показано, что проливание тканей раны в конце операции спосоОствует снижении Микробной обеєменекности в І0С0 раз, активно вымывает из ран кроме жкрофлоры кроьь, фибрин, участки девитадизпрованнок тка-ни, способствуя предупреедениэ раневых осложнений и стідауляции ре-парат^вных процессов.
Практическая ценность работы. Разработан комплекс методик местной хирургической профилактики послеоперационных раневых осложнений, включавши рациональный подход к. ушзаяпга лапаротомной раны, выбор шовного материала, способа формирования шва и узлов, промы-ванне ран импульсным пульсирующем душем жидкости под давлением, местную антибактериальную терапию с использованием специальных лекарственных форм, аспирационно-прсмывное дренирование раны. Разработанные методы и новые хирургические шовные материалы позволили
- 8 -сократить частоту послеоперационных раневнх оелоаненнй более чем в 4 раза, сроки стационарного лечения, получать значительный экономический эффект.
Показана зависимость надежности ушавания срединной дапаротоано! раны от выбора шовного материала, способа ^ормированна шва ж узлов. Даны рекомендации по ушиванию апоневротжческого слоя срединных ла-паротомных ран при использовании традиционных шовных материалов.
Разработан антибактериальный шовный материал капромед, не уступающий по своим физическим характеристикам капрону и пригодный для ушивания каркасного слоя лапаротошых ран. Яапромед обладает пролонгированными антибактериальными свойствами.и обеспечивает, при его использовании, снижение частоты после операнде mx раневнх ослов нений.
Разработан портативный аппарат для пропивания ран импульсный пульсируащим душем жидкости под давлением, отвечающий всем требованиям хирургической асептики. Аппарат прошел клинические испытания и внедрен в промышленное производство. Пропивание операционных ран в конце операции импульсным пульсирующим душем жидкости иод давлением способствует существенному сниаеншо частоты нагноений хирургических ран.
Разработаны специальные лекарственные форш антибиотиков для местной профилактической антибактериальной терапии. Разработанные лекарственные средства обладат"* местным пролонгированным антдбакте риальным действием, а нанесение их на рану предупреждает количєсїв нагноений более чем в 4 раза.
Внедрение. Разработан аппарат для промывания ран импульсным пульсирующим душем кидаорти "Санар-03" и получено разрешение кши-"*ета по ноеой медицинской технике МЗ СССР на промышленное произвол jtbo ж клиническое применение (протокол & II от 22 декабря 1908г.)
.-9--B 1991 г.. начинается прошптенное производство аппарата "Санар-03" на заводе "Вшшел" МАЛ СССР.
Разработаны новые лекарственные форш ант" 'потиков для лестной профилактической антибактериальной терашш, ожидающие пролонгированной местной терапевтической активностью. На разработанные препараты получено разрешение комитета по новой медицинской технике МЯ СССР на клинические испытания (протокол В I от IS февраля 1987 г.).
Разработан новый антибактериальный шовный материал, капрсиед А. Получено разрешение комитета по новой медицинской технике Ш СССР на прошшленное производство и клиническое применение капроиеда А (протокол & 5 от 19 июня 1986 г.). В 1990 г. начат нроыыЕдекЕЫй випуск капромеда А на опытном заводе НПО "Экран" и .."Л "Универс".
Разработанные метода местной профилактики послеоперационных р_а-невых осложнений, изложенные в 2-х методических редсиендацпях МЗ РСФСР на теш: "Аспирационные метол? профилактики нагноения послеоперационных ран" и "Профилактика / лг-.тоений хирургических ра_" рекомендованы для широкого внедрения в работу хирургических отделений. ' Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых НИИ скорой помощи ем.Н.З.Скли-фосовского; на ХУ съезде хирургов Украинской ССР (Симферополь, 1984г.); на городской научно-практической конференции врачей г. Зеленограда (1984г.); на Московском городском обществе микробиологов, зшдаыгологов и паразитологов им,И.И.Мечникова (1985г.); на XXXI Всесоюзном съезде хирургов СССР (Ташкент,1386г.^, на 2-й Всесоюзной конференции по ранам и раневой инфекции-(Москва, 1986 г.); на научно-практической конференции "Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и 12 перстной кишки" (Ленинград,1987г.); па научно-практической конференции по кошлекснсму лечению перитонита (Тула,1988г.); на зонаяьной тучно-практической конференции
"Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травмато
логии" (Москва,I9S8 г.); на 1-ой конференции проктологов г.Москвл
"Пути совершенствования прсктологической службы города" (Москва,
'1988 г.); на Всесоюзной школе "Применение в медицине изделий и ма
териалов с направленной .физиологической активностью" (Москва,
1988г.); на Пленуме всесовзной проблемной комиссии и областной на
учно-практической конференции "Современные метода диагностики и
лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости"
(Симферополь, 1988 r.)j на Всесоюзном семинаре, посвященной 90-де-
тизо со дня рождения основатели науки об антибиотиках в СССР акаде
мика АШ СССР З.В.Ерколъевой (Ыосква, 1988 г.); на УП Всероссийс
ком съезде хирургов (Ленинград, 1989 г.); на 1-ой Р.зсовзнои кон
ференции "Современные подхода к разработке эффективных перевязоч
ных средств и шовных материалов" (Москва, 1989 г.); на 2314-м за
седании хирургического і.аучнего общества г.Москвы и Московской об
ласти (1990 г.); на Зонатъной конференции "Актуальные вопросы хи
рургической инфекции" (Семипалатинск, 1991 г.); на Всесоюзной шко
ле "Применение полимеров в хирургии" (Москва, 1991 г.).
о Публикации. По материалам выполненных исследований опубликова-
но 32 научные работы, получено 5 авторских свидетельств па изобретения, 3 приоритетные справки по заявкам на изобретения и 7 рационализаторских предложений.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, восьми глав, закличенЕя, выводов, практически., рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на ^94 страницах шші.-еописного текста (без списка литературы) и иллюстрирована 3G рисунками и Ч 9 таблицами. Список литературы включает G Ц 3- источников, из которых Ц \ (, работ па русском и ЭА(э на иностранном языках.
