Введение к работе
Актуальность данной проблемы определяется и тем, что в 30% случаев после резекции желудка развиваются как непосредственные, так и отдаленные осложнения и синдром.
Наиболее сложную и тревожную группу после резекции желудка по Бйльрот П составляют больные с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, чаотота которой по данным различных авторов (Г.Л. Александрович о соавт., 1982, В.И. Гуоак с соавт., 1986, Г.Д. Иоселиани с соавт., 1986, В.П. Спивак с соавт., 1986 и др.) колеблется от I до 9,3% с летальным исходом в 30-60% случаев (Т.Д. Вилявин с соавт., 1984, А.Г. Земляной с соавт., 1985 и др.).
По мнению ряда исследователей (А.В.Мельников с ооавт.,1955; Г.М.Голубков 1966; Н.С. Утяшев о соавт., 1967; М.И. Кузин. 1969; И.Н. Навроцкий, 1972; Я.Д. Витебский о соавт., I986J
А.Е. Костин, 1989, Ф.К. Папазов с соавт., 1989, К, tccicouyj^'
с соавт., 1986, М../?лі*** с соавт., 1969 и др.) послаоперацион-
пая дуоденальная гипертензия является ведущей причиной расхождения швов кулі.ти двенадцатиперстной кишки.
Кроме недостаточности дуоденальной культи, осложнения связанные с прогрессирующим нарушением дуоденальной проходимооти, какими являются синдром приводящей петли, поотрезекционные холециститы и панкреатиты, встречаются у 1,6-21,9% оперированных (А.П. Мирзаев, 1976; Г.А. Булгаков, 1977; В.Н. Понаморенко с соавт., 1982; П.Ф. Бытка с соавт., 1984; Ю.М.' Панцырев с соавт., 1985 и др.).
Наиболее частым послеоперационным осложнением является рсфлюкс-гастрит (25,5%-IOO%), который связан как о отсутствием антирефлюксной функции применяемых желудочно-кишечных и аелу-дочно-дуоденальных соустий, так и с прогрессированием хронических нарушение дуоденальной проходимости после резекции желудка (Г.Г.Барамидзе, 1984; Я.Д. Витебский с соавт., 1985; В.Ф. Са-енко с соавт., 1985; О.М. Гуцу с соавт., 1986 и др.). По мнению ряда авторов одной из основных причин развития рака оперированного желудка является раздражение слизистой оболочки кишечным содержимым, забрасываемым через анастомоз (Я.Д. Витебский 1979, 1981, АЛ. Патютко, 1984 и др.).
Демпинг-синдром различной степени, развившийся в результате нарушения пищеварительного графика (отсутствие регулирующей функции гастродуодено и гастроэнтеро анастомозов) выявляется у 1,6 - 585 оперированных (Г.Г. Караванов и О.В. Филъц, I960; Г.Д. Вилявин, Б.А. Бердов, 1975 и др.).
Такое большое количество как непосредственных, так и отдаленных осложнений делают актуальными вопросы сохранения трудоспособности и трудоустройства больных после резекции желудка. Число инвалидов колеблется от 14,3% до 45% (С.А. Сидоркина,
1961; В.Н. Корж с соавт., 1985, Ю.П. Спиженко с соавт., 1988 и др.). Следует учесть, что большинство из оперирующихся по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстнок кишки составляют самый трудоспособный возраст (30-50 лет).
Таким образом, Наличие некорригированных хронических нарушений дуоденальной проходимости и отсутствие клапанной функции применяемых желудочнокишечных соустий в значительной степени дискредитируют в целом обоснованные методы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цель работы. Дальнейшее изучение механизма развития пост-гастрорезекционных осложнений и синдромов для разработки патогенетически обоснованных методов профилактики постгастрорезекцион-ных расстройств, связанных с нарушениями дуодвнальнсй проходимости и неклапанной функцией применяемых анастомозов.
Задачи исследования:
І. В эксперименте.
-
Дать характеристику происходящим вторичным изменениям в желудке, желчном пузыре и поджелудочной железе в зависимости от интенсивности дуоденальной гипертензии и дуоденсгэстрального и дуоденобилиарного рефлюксов.
-
Комплексно изучить по какой причине в каком органе гепатопанкреатодуоденальной зоны (желудок, желчный пузырь, поджелудочная железа) относительно раньше развиваются патологические изменения при нарушениях дуоденальной проходимости.
-
Установись зависимость асокуаторной функции культи двенадцатиперстной кишки от конструкции гастроэнтероанастпцоса:
а) при резекции желудка по Бильпот П Гофмейстеру-Финстереру,
б) при резекции-желудка по Бильрот П с применением клапанных, по
перечных, узких гастрознтероанастоі.м.іов на сравнительно коготкей
приводящей петле.
2. В клинике.
-
Дать комплексную оценку состояния моторно-эвакуатор-ной функции двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Изучить состояние моторно-эвакуаторной функции культи двенадцатиперстной кишки при различных модификациях резекции желудка по Быльрот П.
-
Показать необходимость диагностики хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных язвенной болезнью
с целью обязательно!! досперационной целенаправленное осгаци:: желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.
-
Обосновать необходимость адэкватной коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости и применения клапанных гастроэнтероанастомоза у больных, оперирующихся по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у двух групп больных:
I группа - больные с резекцией желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера;
П группа - больные после резекции желудка с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости и с применением клапанных желудочно-кишечных соустий.
2.6. У группы больных с постгастрорезекционными синдромами
проанализировать причины их развития. Б свете изучения отдален
ных результатов реконструктивных операций показать необходимость
коррекции нарушений дуоденальной проходимости с применением
клапанных нолудочнокишечных соустий и их значительную роль в
профилактике и лечении большинства заболеваний оперированного келудка.
Научная новизна. Впервые:
установлена в эксперименте последовательность развитая патологических изменений в желудке, желчном пузыре и поджелудочной нелезе и их взаимосвязь при частичных нарушениях дуоденальной проходимости и при полном дуоденостазе;
установлена зависимость степени морфофункциональных изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны от выраженности дуоденальной ггпертензии и массивности дуодено-гаст-рального и дуодено-билиарного рефлюксов;
обоснован новый взгляд на этиологию и патогенез большинства постгастрорезекционных осложнений и синдромов при язвенной болезни;
разработаны методы хирургического лечения язвенной болезни яелудка и двенадцатиперстной кишки с целью профилактики ряда постгастрорезекционных осложнений и синдромов.
Практическое значение. Полученные результаты экспериментальных и клинических исследований иокззали необходимость включения в план дооперационпого аболедования при язвенной болезни методов диагностики ранних форм хронических нарушений дуоденальной проходимости и количественной оценки дуоденогастрального рефлюкса.
В план дооперационпого обследования необходимо включить специальные, доступные методы биохимической и бактериологической диагностики дуодено-гастрального и дуоденобилиарного реф-люксов. При соответствующих показаниях долина быть /проведена дооперационная санация келудка, двенадцатиперстной кийки и желчевыводящих путей.
Применение клапанных, арефлюконых гастроэнтероанастомозов и адекватная коррекция выявленных хронических нарушений дуоденальной проходимости являются надежными методами: I) профилактики развития большинства поотгастрорезекционных осложнений, 2) улучшения ближайших и отдаленных результатов, 3) снижения летальности и инвалидности после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кшцки. Эти рекомендации предопределяют возможности хирургической профилактики возникновения предопухолевых заболеваний и рака резецированного желудка.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Нарушения дуоденальной проходимости способствуют развитию вторичной недостаточности клапанного аппарата органов анатомофизиологически тесно связанных с двенадцатиперстной кишкой с развитием дуоденогастрального и дуоденобилиарного ройлюксов. Б динамике, раньше развивается недостаточность пи-лорического клапана, который является клапаном частичной барьерной функции, а позже недостаточность сфинктеров желчевыво-дящих путей, обладающих абсолютной барьерной функцией.
-
С развитием дуоденогастрального и дуоденобилиарного рефлюксов, гипо- и ахлоргидрии овязано вторичное инфицирование содержимых желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря.
-
Причина развившейся гипертензии в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильроту П в модификации Гофмейстера-Финстерера заключается в самой методике операции - обширная резекция, сравнительно длинная приводящая петля, продольное сечение тонкой кишки и широкий просвет желудоч-нокишечного соустья.
-
Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходи-
- э -
мости и применение клапанных анастомозов .являются надежными методами профилактики большинства постгсстрорезокцио.чных осложнений и синдромов при язвенной болезни (недостаточность ивов культи двенадцатиперстной кишки, постгастрозенционные холецистит и панкреатит, синдром приводящей петли, демпинг-синдром, рефлшс-гастрит).
Внедрение в практику. Полученные в работе данные позволили внедрить предложенные способы профилактики постгоотрорезекци-онных осложнений при язвенной болезни в клинических больницах № 4 г. Тбилиси и № I г. Кутаиси, в Боржомской ЦРБ. На основании материалов диссертации составлены и внедрены в практическую работу 4 методических рекомендаций.
Апробация работы.и публикации. Материалы диссертационного исследования многократно доложены на кафедре хирургических болезней № 3 лечебного факультета, республиканских и Всесоюзных конференциях, съездах хирургов Закавказья и Молдовы, Всесоюзном симпозиуме.
Апробация работы проходила на совместном заседании кафедры хирургических болезней № 3 лечебного факультета Тбилисского государственного медицинского института и сотрудников хирургических отделений клинической больницы й 4 г.Тбилиси 28 февраля 1992г. Работа рекомендована к защите 28 февраля 1992г.
По теме диссертации опубликовано 22 работы написанных лично 2 и в соавторстве 20 из которых 6 в центральных изданиях, 4 рационализаторских предложения.
Структура диссертации. Работа .изложена на 309 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования (7 глав)-, заключения и выводов. В диссертации содержится 34 таблицы и 107 рисунков. В библиографический
- 10 -указатель включено 277 отечественных и 158 зарубежных авторов.
