Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Органосохраняющие операции в лечении язвенной болезни 12
1.2. Резекция желудка как первичная операция при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 17
1.3. Хирургическое лечение ранних осложнений резекций желудка 23
1.4. Хирургическая коррекция постгастрорезекционных синдромов 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 51
2.2. Клиническая характеристика больных постгастрорезекционными осложнениями 63
2.3. Методы исследования 69
ГЛАВА 3. Экспериментальное и клиническое исследование гемомотородинамики трубчатой культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов 83
3.1. Локальный кровоток в шовной полосе при различных вариантах ручного кишечного шва в эксперименте и клинике 83
3.2. Интрамуральная гемодинамика и моторная активность трубчатой культи желудка при первичной резекции желудка в эксперименте 87
3.3. Интрамуральная гемодинамика и моторная активность трубчатой культи желудка при реконструктивной резекции желудка в эксперименте и клинике 89
ГЛАВА 4. Показания к трубчатой резекции желудка, технические особенности первичной и реконструктивной трубчатой резекции желудка 95
4.1. Уточнение показаний к трубчатой резекции желудка и антирефлюксным операциям на кардии 95
4.2. Формирование желудочной трубки при первичной и реконструктивной резекции желудка 101
4.3. Способы формирования кишечных культей при первичной и реконструктивной трубчатой резекции 104
4.4. Восстановление желудочно-кишечной непрерывности при первичной и реконструктивной трубчатой резекции 108
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение ранних осложнений резекции желудка 118
5.1. Классификация, диагностика и лечение острых (ранних) постгастрорезекционных анастомозитов 118
5.2. Биоэлектрическая активность трубчатой культи желудка после первичной и реконструктивной операции с различными желудочно-кишечными анастомозами 129
5.3. Эвакуаторная функция культи желудка после различных способов резекций желудка 139
ГЛАВА. 6. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 148
6.1. Частота и выраженность клинических синдромов после резекции желудка по поводу осложнений язвенной болезни 148
6.2. Функциональное состояние культи желудка после различных способов резекции желудка 150
6.3. Отдаленные клинические результаты различных способов резекции желудка 171
ГЛАВА 7. Отдаленные результаты реконструктивных операций при постгастрорезекционных синдромах 179
7.1. Результаты физикального обследования и клинические симптомы у больных после реконструктивных резекций желудка 179
7.2. Исследование секреторной функции культи желудка после реконструктивных резекций 182
7.3. Эндоскопическая характеристика результатов реконструктивных резекций желудка 186
7.4. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка после реконструктивных операций 189
7.5. Клинические результаты реконструктивных резекций желудка по поводу изолированных и сочетанных постгастрорезекционных синдромов 196
Обсуждение результатов и заключение 202
Выводы 217
Научно-практические рекомендации 219
Библиографический указатель 221
- Резекция желудка как первичная операция при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Клиническая характеристика больных постгастрорезекционными осложнениями
- Формирование желудочной трубки при первичной и реконструктивной резекции желудка
- Биоэлектрическая активность трубчатой культи желудка после первичной и реконструктивной операции с различными желудочно-кишечными анастомозами
Введение к работе
Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (М.И.Кузин, 2001; Ю.М.Панцырев, 2003; А.И.Чернооков, 2006). Несмотря на применение современных противоязвенных препаратов, количество больных с осложненным течением язвенной болезни не снижается (В.В.Сумин, 1997; А.С.Ермолов, 2008; Ю.М.Панцырев, 2008); язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, у 60 % больных язвенная болезнь осложняется стенозированием, перфорацией и кровотечением (В.М.Тимербулатов, 2003; Г.В.Пахомова, 2008; В.В.Рыбачиков, 2008), что требует выполнения оперативного пособия, в том числе по неотложным показаниям. В этой связи остро встает вопрос выбора метода операции (Ю.В.Майорова, 1996; Л.Ф.Тверитнева, 2008).
Не умаляя достоинств ваготомии, операцией выбора при осложненной язвенной болезни желудка и ДПК большинство хирургов считают резекцию желудка (А.С.Ермолов, 2006; В.К.Гостищев, 2007; М.А.Евсеев, 2008). Среди причин неудовлетворительных результатов остаются несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки (Н.А.Никитин, 2005; В.В.Плечев, 2008; Г.Д.Одишелашвили, 2008), а также осложнения со стороны желудочно-кишечного анастомоза (А.А.Ибатуллин, 2002; С.С.Исмоилов, 2002; Кудба, 2006). Постгастрорезекционные синдромы развиваются у 10-85,9% больных (В.Н.Репин, 1998; Т.Т.Сабиров, 2000; З.Т.Ширинов, 2005). Развитие постгастрорезекционных осложнений находится в прямой зависимости от способа резекции желудка и метода формирования желудочно-кишечного анастомоза, восстановления желудочно-кишечной непрерывности и морфогенеза регенерации соустий (Н.М.Хорошилов, 1995; А.П.Швальб, 2005). Одним из важнейших факторов в развитии постгастрорезекционных синдромов является дуоденогастральный рефлюкс вследствие утраты привратника после традиционных резекции желудка (Д.Ю.Воронов, 2004; И.П.Чумбуридзе, 2004; Correa P.,1995), приводящий к рецидиву язвы анастомоза и отводящей кишки, полипозу культи желудка и развитию рака культи желудка (В.П.Петров, 1984; А.В.Федоров, 1992; Т.Г.Чернова, 1995; Ю.А.Нестеренко, 1995; Fergusson G.H.,1990). Демпинг-синдром, как проявление функциональной неполноценности соустий и потери резервуарной функции культи желудка, а также в силу конструктивных особенностей выполнения резекции желудка развивается у 20-70% пациентов, у 3-5% протекает с особой тяжестью, приводя к инвалидизации и снижению качества жизни (В.А.Кузнецов, 1993). Пептические язвы после резекции желудка выявляются у 0,2-13,5% (Я.М.Вахрушев, 1998; Rieu P.N.,1994), часто осложняются пенетрациями и кровотечениями (В.А.Овчинников, 2002). Реконструктивные операции при постгастрорезекционных синдромах отличаются технической сложностью, отсутствие систематизированных литературных данных затрудняет выбор метода хирургической коррекции (Г.Р.Аскерханов, 1998; В.Н.Репин, 1998; В.А.Овчинников, 2002; В.В.Плечев, В.М.Тимербулатов, 2008). Летальность при повторных и реконструктивных операциях достигает 9,5-10,9% (Г.Р.Аскерханов, 1998; В.А.Овчинников, 2002).
Внедрение более выгодных в функциональном отношении вариантов операции, включающих элементы пластики, сохраняющих или моделирующих замыкательные привратникоподобные механизмы, создают благоприятные условия для снижения частоты ранних осложнений резекции желудка, предупреждения постгастрорезекционных синдромов и возможность их адекватной хирургической коррекции.
Цель исследования - улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и различными постгастрорезекционными осложнениями путем оптимизации хирургической тактики и совершенствования оперативной техники.
Задачи исследования
-
Изучить в эксперименте и клинике состояние локального интрамурального кровотока и моторной активности в отделах трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции желудка; проанализировать изменения параметров локальной гемодинамики желудочно-кишечных анастомозов в зависимости от способа кишечного шва и при моделировании регионарной ишемии.
-
Обосновать показания к резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; усовершенствовать технические приемы формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции; разработать пилорусмоделирующие желудочно-кишечные анастомозы в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности.
-
Изучить клинико-эндоскопические формы и разработать классификацию острых постгастрорезекционных анастомозитов; исследовать характер ранних нарушений моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от метода операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза.
-
Исследовать в отдаленном периоде функциональное состояние культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов после первичной резекции в зависимости от метода операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза.
-
Обосновать возможность применения трубчатой резекции желудка при изолированных (демпинг-синдром, пептическая язва анастомоза, синдром приводящей петли) и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнениях, требующих хирургической коррекции.
Научная новизна
Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях с позиций изменения состояния локального интрамурального кровотока и моторной активности резецированного желудка в сравнительном аспекте продемонстрированы преимущества трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной операции. Установлена зависимость состояния локальной гемодинамики желудочно-кишечных анастомозов от способа их формирования различными видами кишечного шва и доказаны преимущества усовершенствованного однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва (патент РФ № 2180531). Детализированы показания к выполнению резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании выявленных интраоперационно гемомотородинамических параметров пилороантрального отдела желудка (патент РФ № 2261043); уточнены показания к антирефлюксным операциям на кардии (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005114123). Разработаны способы формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции; способы формирования желудочно-кишечного анастомоза однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности. На основании комплексного изучения функционального состояния однорядных желудочно-кишечных анастомозов доказаны их пилорусмоделирующие свойства. Разработаны способы формирования кишечных культей, способ профилактики несостоятельности кишечных культей при первичной и реконструктивной резекции желудка (патент РФ № 2198601). Предложены клинико-эндоскопическая классификация и способ лечения острых постгастрорезекционных анастомозитов. На основании изучения гемомотородинамических параметров культи желудка, желудочно-кишечного анастомоза и отводящей кишки в отдаленном послеоперационном периоде разработан способ диагностики хронического постгастрорезекционного анастомозита (патент РФ № 2230484) и выявлены критерии функциональной неполноценности желудочно-кишечного анастомоза. Доказана возможность формирования трубчатой культи желудка при реконструктивной операции и преимущества ее в хирургической коррекции изолированных и сочетанных постгастрорезекционных осложнений.
Практическая значимость
Формирование трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции сохраняет адекватный внутристеночный кровоток и моторную активность в дистальном ее отделе, что создает условия для восстанавления гастродуоденальной непрерывности прямым или терминолатеральным анастомозом. Комплекс интраоперационных мероприятий по прогнозированию эффективности ваготомии позволяет оптимизировать хирургическую тактику при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом. Разработанный усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый кишечный шов в вариантах пилорусмоделирующих желудочно-кишечных анастомозов при первичной трубчатой резекции желудка снижает частоту ранних послеоперационных осложнений и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Технические особенности формирования кишечных культей позволяют снизить частоту несостоятельности швов при первичной и реконструктивной резекции желудка. Клинико-эндоскопическая классификация острых постгастрорезекционных анастомозитов позволяет прогнозировать течение ранного послеоперационного периода и оптимизировать хирургическую тактику. Выявленные критерии функциональной неполноценности желудочно-кишечных анастомозов и способ диагностики хронического постгастрорезекционного анастомозита у больных без нарушения эвакуаторной функции культи желудка позволяют разработать комплекс мероприятий по снижению частоты поздних постгастрорезекционных осложнений. Реконструктивная трубчатая резекция желудка улучшает результаты хирургической коррекции изолированных и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Трубчатая культя желудка при первичной и реконструктивной резекции; усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый кишечный шов при желудочно-кишечном анастомозировании, с позиций сохранения адекватного интрамурального кровотока и моторной активности являются функционально выгодными по отношению к другим способам резекции желудка и вариантам формирования желудочно-кишечного анастомоза.
-
Формируемые усовершенствованным однорядным серо-серозномышечноподслизистым кишечным швом желудочно-кишечные анастомозы при трубчатой резекции желудка являются функционально-активными пилорусмоделирующими структурными образованиями.
-
Завершение трубчатой резекции желудка восстановлением гастроинтестинальной непрерывности однорядными пилорусмоделирующими анастомозами улучшает ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
При необходимости хирургической коррекции тяжелых изолированных и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений целесообразно выполнение реконструктивной трубчатой резекции желудка.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертации используются в работе хирургического отделения ГКБ № 2 и хирургического отделения ГКБ №8 (клиника кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения № 1 МУЗ МСЧ «Ижмаш» (клиника кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения I РКБ (клиника кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения МСЧ № 3 (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмень (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ТюмГМА); в учебном процессе со студентами, слушателями клинической интернатуры и ординатуры; слушателями ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА.
Апробация работы
Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены: на заседании Ассоциации хирургов Удмуртской республики в 2000, 2004, 2005 г.г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии», Ижевск, 1998 г; на IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г.; на XVIII Всероссийской научной конференции с Международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик, 2002 г.; на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», Саратов, 2003 г.; на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2005 г.; на 7-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2005»; Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе, Москва, 2006 г.; на научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии», Москва, 2009 г.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ; 4 учебно-методических пособия; 3 информационных письма для хирургов УР. Получено 4 патента на изобретение, 1 - положительное решение о выдаче патента на изобретение, 6 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации
Резекция желудка как первичная операция при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
При выполнении данного способа резецирующей операции в модификации В.П. Петрова (1998), с целью повышения ее результативности и профилактике нежелательных последствий, нами выявлены технические особенности и условия: - при формировании культи ДПК и культи тонкой кишки применяли «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей» (патент РФ на изобретение № 2198601); - при формировании Ру петли, тонкую кишку пересекали на расстоянии 15-20 см от дуоденоеюнального угла, с пересечением двух прямых сосудов и с максимальным сохранением артериальных брыжеечных аркад. Мобилизацию тощей кишки осуществляли на участке протяженностью 3,5-4 см; - желудочно-кишечный анастомоз с Ру петлей накладывали, отступив на 2-3 см от ушитого конца кишки. При этом не создается натяжение сосудов брыжейки тонкой кишки при фиксации ее терминального конца к культе желудка по малой кривизне и не образуется «слепого мешка», что в дальнейшем, не препятствует эвакуации содержимого из культи желудка; - культю желудка фиксировали к отверстию в мезоколон так, чтобы гастроэнтероанастамоз располагался ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки; - длина Ру петли составила 40-45 см. Анализируемые группы больных с первичными резекциями желудка, сопоставимы по полу и возрасту; локализации язвенной болезни; тяжести клинического течения и формированию осложнений (хГ=3,06; р=0,547). Тактические установки в отношении сроков и объема оперативного вмешательства, характер сопутствующей патологии, условия выполнения операций в группах наблюдения и сравнения сопоставимы. 2.2. Клиническая характеристика больных постгастрорезекционными осложнениями.
Для реализации цели и задач исследования обследовано и оперировано 75 больных с различными постгастрорезекционными осложнениями. Объектом исследования были пациенты, оперированные в хирургических отделениях МУЗ 2-я ГКБ, МУЗ 8-я ГКБ (клиника госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»), МУЗ МСЧ «Ижмаш» (клиника кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА); пациенты гастроэнтерологического и терапевтического отделений МУЗ 8-я ГКБ (клиника кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ИГМА). Статистическая совокупность была сформирована при сплошном наблюдении в период с 1989 по 2008 г.г.
На каждого больного была заведена индивидуальная регистрационная карта, где были зафиксированы данные, представляющие научную информацию. Сбор информации был проведен при анкетировании и индивидуальном опросе пациентов. Клинические данные были получены ретроспективно при выкопировке сведений из амбулаторной карты (учетная форма № 25), проспективно из медицинской карты стационарного больного (учетная форма № 003/у) и непосредственно при проведении дополнительных клинических исследований.
При оценке постгастрорезекционных синдромов придерживались классификации болезней оперированного желудка Г.Р. Аскерханова (1998). Основную группу составили больные, которым в качестве метода хирургической коррекции ПГРС произведена реконструктивная трубчатая резекция желудка с различными вариантами восстановления желудочно-кишечной непрерывности: прямым (термино-терминальным) или термино-латеральным ГДА; поперечным гастроэнтероанастомозом. В группы сравнения вошли больные с реконструктивными резекциями желудка по Бильрот-2 и реконструктивными резекциями по способу Ру. Распределение больных по группам в зависимости от способа хирургической коррекции изолированных и сочетанных постгастрорезекционных осложнений представлено в таблице 2.7. Длительность выявленных постгастрорезекционных осложнений от момента их диагностики до времени выполнения реконструктивной резекции (таблица 2.9) в анализируемых группах больных принципиально не отличалось. В основном, хирургическая коррекция ПГРС выполнена в интервале от 3 до 5 лет после первичной резекции желудка (55 больных; 73,3%). В группе «до 1 года» были пациенты, экстренно оперированные по поводу острокровоточащей хронической пептической язвы желудочно-кишечного анастомоза (3 больных; 4,0%), не знавшие о формировании рецидива заболевания. Еще 2 больных (2,7%) ранее были госпитализированы в хирургический стационар с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» и после консервативного лечения без достоверной установки источника геморрагии были выписаны. В последующем им выполнена экстренная реконструктивная резекция по поводу сочетания язвы ЖКА и псевдополипов гастроэнтероанастомоза. Остальные пациенты неоднократно находились на стационарном лечении в терапевтических и гастроэнтерологических стационарах; периодически получали амбулаторную помощь; госпитализировались в хирургические клиники с отказом от корригирующей операции. Предшествующими первичными резекциями желудка у пациентов с болезнями оперированного желудка были резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера и резекция желудка по Бильрот-1. Показания к экстренной и плановой реконструктивной операции пациентам с постгастрорезекционными осложнениями представлены в таблицах 2Л 0 и 2.11.
Клиническая характеристика больных постгастрорезекционными осложнениями
Биопсию слизистой оболочки области желудочно-кишечного анастомоза и культи желудка выполняли биопсийными щипцами из наиболее измененных участков (воспаление, эрозии, зоны некроза, полиповидные разрастания, гипергрануляции, лигатурные гранулемы). Кусочки слизистой с подслизистым слоем были размерами до 3-4 мм. Для повышения результативности использовали разработанный и внедренный «Многозубый эндоскопический захват» (Рационализаторское предложение ИГМА № 01.02 от 19.06.02 г.) и «Комбинированный инструмент для эндоскопического удаления лигатур» (Рационализаторское предложение ИГМА № 02.02 от 19.06.02 г.).
Эндоскопическое исследование оперированного желудка дополняли пристеночной рН-метрией в двенадцатиперстной или тонкой кишке за линией желудочно-кишечного анастомоза, дистальном отделе культи желудка в непосредственной близости к анастомозу, области «киля», субкардиальном отделе, средней 1/3 культи желудка, нижней 1/3 пищевода. Контакт электрода со слизистой оболочкой составлял 10 секунд, результат оценивали по показаниям ацидогастрометра.
Характер воспаления и особенности репаративной регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечных анастомозов после резекции желудка по поводу язвенной болезни и постгастрорезекционных синдромов, состояние слизистой оболочки культи желудка в наиболее измененных участках изучали на основании оценки морфофункционального состояния при гистологическом исследовании биопсийного (в ряде случаев секционного) материала. Изъятые объекты маркировали, фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки объектов в парафин с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилином-эозином. Кроме этого использовали специальные методы окрашивания (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996): железным гематоксилином по Гейденгайну (ядерный краситель), конго красным (для дифференцировки париетальных клеток собственных желез желудка), резорцин — фуксином Вейгерта (на эластические волокна).
В случаях, использованных для проведения морфометрического исследования, материал обрабатывали в условиях строгой унификации.
При проведении гистологического исследования использовались микроскоп биологический «Биолам-И», объективный микрометр (ГОСТ 7513-55), микрометр винтовой МОВ-1-15 (ГОСТ 7865-56).
В задачу рентгенологического метода (Шнигер Н.У., 1990) после резекции желудка входят выяснение морфологического и функционального состояния культи желудка, анастомоза и участков пищеварительного тракта, его формирующих в различные сроки после операции, выявление возможных осложнений и оценка эффективности проводимого лечения развившихся осложнений. Благитко Е.М. (1995) рекомендует рентгенологический контроль перед выпиской больных, перенесших резекцию желудка с целью раннего выявления и коррекции постгастрорезекционных осложнений. Исследование проводили натощак в сроки 12-14 дней, 6 месяцев, 1 год и более, или по показаниям на любых сроках после операции (нарушение эвакуации из культи желудка, подозрение на несостоятельность желудочно кишечного анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки, формирующийся патологический постгастрорезекционный симптомокомплекс). При рентгенологическом исследовании после резекции желудка. обращали внимание на пищеводно-желудочный переход и функцию кардиального жома, форму культи желудка, тонус ее и перистальтику, скорость и характер эвакуации содержимого в тонкую кишку, частоту и степень сбрасывания бариевой взвеси в приводящее колено анастомозируемой кишки при резекции по Бильрот-2, наличие и выраженность дуодено энтерогастрального рефлюкса, высоту дуодено-еюнального угла, скорость пассажа по тонкой и толстой кишке Прицельно оценивали форму культи желудка, при этом различали цилиндрическую, воронкообразную, ретортообразную, мешковидную формы. Обращали внимание на газовый желудочный пузырь (сохранен или отсутствует) и на определяющийся под ним гиперсекреторный слой (выражен, отсутствует). Кроме того, регистрировали тонус культи желудка (атония, снижен, нормотонус, гипертонус), оценивали неровности контуров по большой и малой кривизне, перистальтику культи желудка (отсутствует, единичная, по большой или малой кривизне, пропульсивная). При оценке типов опорожнения культи желудка мы придерживались основных типов опорожнения по Ю.Е. Березову (1974): 1. Порционная (ритмическая) эвакуация. 2. Непрерывная эвакуация. 3. Непрерывная, переходящая в порционную эвакуация. При рентгенологическом исследовании оперированного желудка мы выделяли следующие тесты: 1) время между началом принятия бариевой взвеси и началом эвакуаторного процесса; 2) время половинного опорожнения культи желудка; 3) время полного опорожнения культи желудка. Учитывая отсутствие единого мнения авторов о сроках эвакуации после резекций желудка в ближайшие и отдаленные сроки, что связано с большим количеством различных вариантов операции (Жерлов Г.К., 2002), мы выделяли для раннего послеоперационного периода (12-14 сутки): — ускоренную эвакуацию (при времени полного опорожнения культи желудка до 1 часа); - нормоэвакуацию (при времени полного опорожнения культи 1-2,5 часа); - умеренно замедленную эвакуацию (период полувыведения бариевой взвеси 2 часа и полного опорожнения культи желудка до 4 часов); - замедленная эвакуация (начальная эвакуация замедленная, период полувыведения превышает 2 часа, период полного опорожнения превышает 4 часа); - стаз (начальной эвакуации нет в покое и при положении больного на правом боку, отсутствует эвакуация через 2-4 часа, бариевая взвесь в культе желудка находится более 8 часов). Исследование выполняли натощак, непосредственно после дачи бариевой взвеси и через 1, 2, 4 часа, по показаниям через 6-8, 12, 24 часа. При дальнейшем рентгенологическом исследовании обращали внимание на желудочно-кишечный анастомоз (его ширина, участие в акте перистальтики, вид); состояние отводящей и приводящей кишки; фиксировали рефлюкс в культю желудка (его появление, частота, интенсивность, длительность). Для отдаленного послеоперационного периода считали ускоренной эвакуацию из культи желудка до 1 часа; нормоэвакуацию в течение 1-1,5 часов; замедленную эвакуацию - более 1,5 часов.
Формирование желудочной трубки при первичной и реконструктивной резекции желудка
Несоблюдение принципа обеспечения адекватного кровоснабжения приводит к ишемии дистального отдела трубчатой культи желудка, усугубляющейся формированием желудочно-кишечного анастомоза, особенно при применении методики «традиционного» двухрядного кишечного шва. Как правило, в дальнейшем это приводит к деструктивными анастомозитами и осложняет течение послеоперационного периода. В отдаленные сроки это предопределяет функциональную неполноценность соустья с нежелательными моторными и рефлюксными нарушениями.
При выполнении первичной и реконструктивной трубчатой резекции желудка с различными способами восстановления желудочно-кишечной непрерывности, необходимым элементом оперативной техники является формирование кишечных культей. Основное требование к способу формирования - обеспечение адекватного кровоснабжения с целью профилактики ишемических некрозов, несостоятельности желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. На сегодняшний день известные способы формирования кишечных культей при резекции желудка не учитывают особенностей ангиоархитектоники. Предлагаемый «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей» (Патент РФ № 2198601) при первичной и реконструктивной трубчатой резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденальным и гастроеюнальным анастомозами для формирования дуоденальной культи; межкишечного анастомоза «бок в бок» при реконструктивной резекции; Бильрот-1 с латеро-латеральным компрессионным анастомозом при формировании желудочной и дуоденальной культи состоит в следующем.
После мобилизации начального отдела ДПК или тощей кишки, определяем зону стыка контралатеральных интрамуральных сосудов. Отступя от этой зоны на 0,5 см дистальнее, накладываем на кишку сшивающий аппарат УО-40 и пересекаем ее после механического шва. Дополнительно перитонизируем аппаратные швы кисетным или двумя полукисетными швами, при этом нить кисетного шва проводим над видимыми интрамуральными сосудами (рис. 4.11; 4.12).
Перитонизацию культи осуществляем кисетным или полукисетными швами с проведением нити шва над видимыми интрамуральными сосудами. Пересечение кишки ниже зоны стыка контралатеральных интрамуральных сосудов и проведение нити шва над видимыми интрамуральными сосудами позволило максимально сохранить адекватный кровоток в сформированной культе ДПК, тем самым снизить риск развития несостоятельности швов культи ДПК. Анастомозирование в условиях нарушенного кровоснабжения, дефицита и натяжения тканей (межкишечный анастомоз при реконструктивной трубчатой резекции, терминолатеральный ГДА при первичной или реконструктивной операции) возможно с применением другого способа формирования кишечных культей (рационализаторское предложение ИГМА «Способ формирования кишечных культей» № 21.03 от 25.12.03 г). Способ осуществляем следующим образом: мобилизованную кишечную культю прошиваем аппаратами УО-40 и пересекаем. За линией скрепочного шва производим рассечение серозно-мышечного футляра и смещение его с обнажением подслизистого слоя на ширину 0,6-0,8 см. (рис. 4.14). Производим повторное прошивание кишечной культи аппаратами УО-40 на уровне выделенного подслизисто-слизистого футляра и отсечение дистальной части культи за линией второго ряда скрепочного шва. Прошитый подслизисто-слизистый футляр инвагинируем в просвет формируемой культи отдельными серозно-мышечными швами. Преимуществом предлагаемого способа является то, что формируемый инвагинат содержит значительно меньшее количество тканей и вследствие этого легко погружается в просвет формируемой кишечной культи без образования слепого кармана. Преимуществом способа также является возможность формирования дигестивного анастомоза максимально близко к краю культи, что особенно важно в условиях дефицита и натяжения тканей. При формировании трубчатой культи желудка расширяются технические возможности для формирования гастродуоденального анастомоза, как при первичной операции, так и при оперативной коррекции постгастрорезекционных синдромов (Сумин В.В., 1997). В наших исследованиях гастродуоденальная непрерывность восстановлена в следующих вариантах: - Терминотерминальный ГДА двухрядным кишечным швом; - Терминолатеральный ГДА двухрядным кишечным швом; - Пилорусмоделирующие ГДА однорядным узловым серо-серозномышечноподслизистым швом (патент РФ № 2180531). Конце-концевой пилорусмоделирующии ГДА формируется однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом (патент РФ № 2180531).
Способ формирования соустья осуществляем следующим образом. По линии предполагаемого анастомоза выполняем рассечение серозномышечньгх слоев передней и задней стенки трубчатой культи желудка, отступя проксимально 0,4-0,5 см от линии скрепочного шва. Серозно-мышечную оболочку смещаем проксимально по периметру культи желудка на 0,6-0,8 см; при этом полностью видны сосуды подслизистого слоя. ДПК ниже луковицы прошиваем аппаратом УО-40, резецированный желудок удаляем. После этого рассекаем серозномышечный футляр ДПК дистальнее аппаратного шва на 0,4-0,5 см до подслизистого слоя. Производим смещение футляров дистальнее на 0,4-0,5 см, при этом обнажается подслизисто-слизистый слой с проходящими в нем интрамуральными сосудами. Отступив на 0,8-0,9 см от края задней стенки трубчатой культи желудка прошиваем серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см от края культи. Затем той же нитью, отступив от края трубчатой культи на 0,3-0,4 см прошиваем серозный, мышечный и подслизистый слои, причем в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя при этом под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя предполагаемой линии пересечения в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя (рис. 4.17).
Биоэлектрическая активность трубчатой культи желудка после первичной и реконструктивной операции с различными желудочно-кишечными анастомозами
Моторная активность желудка, основное значение которой состоит в поддержании тонуса его стенки и перистальтической активности, представляет одно из важных функциональных звеньев пищеварительного тракта. Восстановление моторики культи желудка после операции имеет большое значение для компенсации и восстановления функции пищеварения, этим обусловлена необходимость изучения моторной активности желудочной стенки. Амплитуды колебания биопотенциалов косвенно отражают степень двигательной активности желудка, они могут быть использованы в качестве количественной характеристики моторики оперированного желудка, что необходимо для объективизации при сопоставлении результатов резекции желудка, в том числе с различными способами ее завершения.
Изменения биоэлектрической активности трубчатой культи желудка после первичной резекции в зависимости от восстановления желудочно-кишечной непрерывности (гастродуоденальным или гастроеюнальным анастомозом) исследованы методом электрогастрографии в раннем послеоперационном периоде у 31 больного. Все обследованные пациенты без клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков стеноза выходного отдела желудка; оперированы в плановом порядке, всем выполнена трубчатая резекция желудка с прямым гастродуоденальным (15 больных) или поперечным гастроеюнальным (16 больных) анастомозом двухрядным узловым швом.
Параметры биоэлектрической активности первичной трубчатой культи желудка в зависимости от варианта восстановления желудочно-кишечной непрерывности и сроков после операции отражены в таблице 5.7; 5.8.
До операции у пациентов преобладал нормокинетический тип электрогастрограмм. К 3-м суткам послеоперационного периода отмечено достоверное (t=3,5; Р=0,002) снижение параметров моторной активности трубчатой культи (амплитуды, частоты сокращения, амплитудно-частотного показателя) с соответствием их гипокинетическому типу электрогастрограмм. Показатели биоэлектрической активности (амплитуда и амплитудно-частотный показатель) трубчатой культи достоверно возрастали и к 7-м суткам после операции соответствовали исходным цифрам и нормокинетическому типу ЭГГ (t=0,69; Р=0,495).
Описанные изменения прослежены в группе пациентов, которым первичная трубчатая резекция желудка завершена формированием двухрядного поперечного гастроеюнального анастомоза. Отмечено достоверное снижение показателей моторной активности с гипокинетическим типом ЭГГ первичной трубчатой культи к 3-м суткам (Р 0,05) послеоперационного периода и восстановлением нормокинетического типа ЭГГ к 7-м суткам после операции (Р 0,05). Выявленные закономерности при, анализе показателей моторной активности трубчатой культи в раннем после операционном периоде, позволяют сделать вывод о том, что на восстановление моторной функции первичной трубчатой культи способ восстановления желудочно-кишечной непрерывности не оказывает существенного влияния в случае завершения резекции желудка «традиционным» двухрядным анастомозированием. С целью уточнения влияния на сроки восстановления моторной активности трубчатой культи желудка при первичной операции при завершении резекции желудка пилорусмоделирующими желудочно кишечными анастомозами, сформированными однорядным узловым серо серозномышечноподслизистым швом, произведено изучение биоэлектрической активности резецированного желудка у 19 пациентов в раннем послеоперационном периоде. Группы составили 11 больных после первичной ТРЖ с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза и 8 пациентов после завершения первичной ТРЖ пилорусмоделирующим гастроеюнальным анастомозом. При анализе электрогастрограмм в сроки 3, 7, 14 суток после резекции желудка в основной группе изменения амплитуды сокращения биоэлектрической волны (А, мВ) представлены в таблице 5.9. Таким образом, у больных с пилорусмоделирующим ГДА амплитуда сокращения достоверно увеличивалась с 0,18±0,03 мВ на 3 сутки до 0,28+0,03 мВ на 7 сутки, что соответствует нормокинетическому типу электрогастрограмм, и к 14 суткам после операции составила 0,45±0,04 мВ. В группе больных пилорусмоделирующим ГЕА амплитуда сокращения достоверно увеличилась от 0,16±0,04 мВ на 3 сутки до 0,22±0,03 мВ к 7 суткам. К 14 суткам послеоперационного периода амплитуда возросла до 0,48±0,06 мВ. Изменения амплитуды сокращения между группами в соответствующие сроки были недостоверны. Увеличение амплитуды с приближением ее значения к гиперкинетическому типу к концу 2-й недели после операции объясняется моделированием искусственного препятствия (клапана) при анастомозировании. Частота сокращения при анализе ЭТТ у больных с однорядным пилорусмоделирующим ГДА и группы с пилорусимитирующим ГЕА представлена в таблице 5.10.
