Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современное состояние проблемы осложнений желчнокаменной болезни 12
1.2. Способы хирургического лечения желчнокаменной болезни и их осложнения
1.3. Морфологические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и их значение в хирургии желчных путей
Глава 2.Материал и методы исследования
2.1. Клинические наблюдения, методы исследования и лечения 55
2.2. Материал и методы морфологического исследования 74
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Структурные особенности БСДК при желчнокаменной болезни 77
3.2. Клиническая характеристика острого панкреатита после ЭРХПГ и ЭПСТ, его профилактика и лечение 105
3.3. Клинические варианты кровотечений после ЭПСТ, их профилактика и лечение
3.4. Ретродуоденальные перфорации при ЭПСТ, значение анатомических вариантов БСДК в их возникновении и клиническом течении
3.5. Изменения БСДК в различные сроки после первичных и повторных папиллотомий 184
3.6. Сравнительный анализ традиционных и эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки 214
Обсуждение полученных результатов 234
Выводы 249
Практические рекомендации 251
Библиография 253
- Современное состояние проблемы осложнений желчнокаменной болезни
- Клинические наблюдения, методы исследования и лечения
- Структурные особенности БСДК при желчнокаменной болезни
- Изменения БСДК в различные сроки после первичных и повторных папиллотомий
Введение к работе
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения за последние годы, стали ведущей патологией в большинстве клиник мира, о чем свидетельствует большинство публикаций на эту тему (18, 31,55, 190, 263, 277, 393, 462).
Одним из наиболее грозных осложнений ЖКБ является нарушение желчеоттока различного генеза, основными причинами которого является холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), хронический панкреатит со сдавлением терминального отдела общего желчного протока. Частота этих осложнений пропорционально увеличивается в зависимости от возраста и достигает 42% (15, 17, 51, 133, 149, 183). Хирургическое лечение холедохолитиаза - один из наиболее трудных разделов билиарной хирургии. Трудности обусловлены сложностью лечения данной патологии, преобладанием пациентов пожилого и старческого возрастов, проблемами точной диагностики и многовариантностью хирургического лечения. Не последнюю роль играют и вариабельные морфологические изменения структур перифатериальной зоны, возникающие до или в течение патологического процесса (401, 407, 414, 417, 423, 428).
Накопленный к настоящему времени клинический и морфологический материал указывает на ведущее значение патологических изменений БСДК в патогенезе нарушений оттока желчи на уровне терминального отдела холе-доха (15, 19, 26, 81, 180, 215, 233).
Однако тактические подходы в лечении больных с нарушениями желчеоттока весьма вариабельны и противоречивы. Одни авторы (77, 181, 234, 318) настаивают на выполнении различных вмешательств на БСДК, другие же (90, 172, 175, 271, 281, 286, 287, 293, 305, 333, 434, 510) отстаивают позицию необходимости сохранения сфинктерной функции сосочка, предлагая различные варианты коррекции нарушенного желчеоттока как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Весьма вариабельны способы лечения больных с механической желтухой при осложненной ЖКБ. Несмотря на высокий уровень хирургической техники, анестезиологической и реанимационной помощи, традиционные операции представляют серьезную травму для больных, обусловливают нарушения топографоанатомических соотношений органов, что ведет к функциональным и органическим нарушениям. Кроме того, они сопровождаются большим количеством. осложнений (9,3-26,5%) и высокой летальностью (5,5-20,0%), особенно у больных старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией (31, 48, 49, 51, 55, 90, 103, 318). В связи с этим все больший интерес вызывает использование малопнвазивных методов — в первую очередь эндоскопических, таких как ЭПСТ, назобилиарное дренирование, литоэкстрак-ция и механическая литотрипсия, транспапиллярное эндопротезирование холе-доха (186,190,247,261,263,275,291,294, 322,325,363).
К настоящему времени одной из самых распространенных и признанных операций на БСДК является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), позволившая значительно расширить возрастные рамки таких больных и снизить летальность, особенно при механической желтухе и билиар-ном панкреатите. Но накопленный большой опыт говорит о сохраняющемся достаточно высоком проценте осложнений после ЭПСТ в ближайшем послеоперационном периоде (8, 12, 15, 25, 28, 34, 255, 268). Различны также и оценки состояния желчных путей в отдаленном периоде после ЭПСТ, при нарушении автономности их. Одни авторы указывают на низкий процент рефлюкс-холангита и рестенозов (100, 101, 162, 223, 462), другие приводят противоположные данные (2, 20, 29, 199). Дуоденобилиарный рефлюкс с контаминацией микрофлоры в желчные пути, наличие парафателлярных дивертикулов описываются как одна из основных причин рецидивного холели-тиаза (266, 277,312, 327, 372, 392, 393, 394, 409, 423).
Открытым остается вопрос о целесообразности и возможности выполнения ЭПСТ у больных с дивертикулами перифателлярной области (24, 28, 135, 136,314,328,351,356).
ЭПСТ, даже произведенная в условиях специализированных клиник, имеет частоту осложнений, достигающую 7,5-10,6% (8, 34, 310, 319, 321, 365, 406, 490, 516), при этом летальность достигает 1,5-2,0%. Естественное стремление снизить процент специфичных для данной методики осложнений привело к внедрению сфинктеросохраняющих операций, таких как баллонная дилатация БСДК (284, 296, 343, 358, 361, 369, 385, 400). Применение данной методики исключает возникновение кровотечений и ретродуоденальных перфораций. Однако увеличилась частота развития панкреатита, а ограничения метода, заключающиеся в малом (до 8 мм) диаметре отходящих конкрементов, вынуждают чаще применять механическую литотрипсию, также обладающую характерными осложнениями (повреждения холедоха, отрыв струны, вклинение корзинки с конкрементом и т.д.) (317, 359, 385, 420).
Развивающиеся высокотехнологичные методики разрешения холедохо-литиаза, такие как дилатационная, ударная, лазерная и электрогидравлическая литотрипсия, требуют предварительного выполнения ЭПСТ. Кроме того, сами методики имеют специфичные осложнения и, что немаловажно, применение этих методов весьма ограничено их сложностью и высокой стоимостью оборудования (91, 99, 113, 117, 118, 150, 189, 236, 291, 295, 297, 303,326).
В связи с этим проблема выбора оптимального способа лечения в каждом конкретном случае чрезвычайно усложнилась в связи с появлением большого числа малоинвазивных методик.
Различны и противоречивы классификации и лечебные подходы в устранении так называемого «постхолецистэктомического синдрома», хотя большинство исследователей склоняется к ведущей роли нарушений желче-оттока в его развитии (53, 55, 80, 81, 161, 162, 241, 251, 350). Достаточно большой процент (до 12%) безуспешных эндоскопических манипуляций на БСДК заставляет искать новые пути повышения их эффективности. Различные методики атипичного вскрытия БСДК требуют точного знания вариант-
ной анатомии в зависимости от внешних параметров сосочка, доступных визуализации.
Неполная разработка вопросов клинической морфологии БСДК определяет отсутствие единства по ряду принципиальных вопросов, определяющих выполнение ЭПСТ. К их разряду относится определение оптимальной протяженности рассечения сосочка, коррекция лечебной тактики в связи с изменениями сосочка, обусловленными как его патологией, так и возрастными особенностями, определение адекватности восстановления желчеоттока в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Главным вопросом остается профилактика осложнений ЭПСТ, построенная в зависимости от клинической ситуации и морфологических особенностей БСДК.
Без решения данных проблем затруднены разработка и обоснование оптимальных вмешательств на БСДК, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизация эндоскопических методов лечения холангиолитиаза с учетом структурных вариантов и изменений большого сосочка, направленных на улучшение результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.
Задачи исследования:
изучить особенности и частоту макроскопических вариантов БСДК при желчнокаменной болезни в разных возрастных группах;
определить морфометрические характеристики и микроскопические особенности структуры сфинктеров БСДК в норме и при желчнокаменной болезни;
изучить взаимосвязь внешнего строения БСДК с длиной интраму-рального отдела общего желчного протока и безопасного папиллотомическо-го разреза;
определить клинически значимые особенности строения интраму-ралыюго кровеносного русла БСДК в аспекте профилактики кровотечений при ЭПСТ;
изучить патоморфологические особенности заживления папиллото-мических разрезов в разные сроки и их возможное значение в возникновении осложнений при повторных вмешательствах на БСДК;
провести анализ причин осложнений при ЭПСТ, определить клинические и морфологические предпосылки их возникновения;
систематизировать клинические и морфологические варианты кровотечений, острого панкреатита и ретродуоденальных перфораций как осложнений оперативных вмешательств на БСДК;
провести сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных способов лечения осложненной желчнокаменной болезни с определением их оптимального сочетания;
на основе определения клинико-морфологических особенностей осложнений ЭПСТ разработать комплекс рекомендаций и алгоритмы по их профилактике и лечению.
Научная новизна и практическая значимость.
В результате комплексного морфологического исследования впервые установлены особенности внешнего строения БСДК в связи с изменениями, происходящими вследствие возрастной инволюции, при желчнокаменной болезни и их сочетании. Показано, что форма сосочка отражает как его анатомические варианты, так и изменения вследствие хронического папиллита при желчнокаменной болезни.
Установлено, что при определении длины папиллотомического разреза необходим учет формы сосочка, коррелирующей с расстоянием от его устья до дистального отдела общего желчного протока, вскрытие просвета которого определяет полноту ЭПСТ. При точечной форме БСДК это расстояние наименьшее. Однако истинный размер ЭПСТ определяется длиной интраму-ральной части сосочка, мало зависящей от его внешней формы.
Впервые проведено клинико-морфологическое исследование динамики изменений БСДК после папиллотомии в различные сроки. Выявлены структурные предпосылки относительной безопасности выполнения повторных папиллотомии в ранние сроки и вероятных осложнений в поздние сроки. На основании морфологических исследований определены оптимальные сроки выполнения повторных папиллотомии.
В результате клинико-морфологического анализа осложнений ЭПСТ выявлены основные причины развития острого панкреатита, кровотечений из БСДК и ретродуоденальных перфораций. Впервые определены морфологические особенности интрамуральных кровеносных сосудов БСДК, имеющие значение в развитии кровотечений при ЭПСТ.
Обоснована целесообразность разделения кровотечений, осложняющих ЭПСТ, на 2 группы: возникающие на фоне выраженной печеночной недостаточности (холемические) и связанные с пересечением крупных сосудов в толще стенок БСДК со стороны просвета двенадцатиперстной кишки. Доказана приоритетная роль консервативной гемостатической терапии при холе-мических кровотечениях, в том числе и с профилактической целью. При пересечении крупных сосудов методом выбора является максимально раннее выполнение открытых хирургических вмешательств на БСДК для остановки кровотечения.
Описаны возможные механизмы развития ретродуоденальных перфораций при «благополучных» папиллотомиях, их клинико-анатомические варианты, предложены меры профилактики и дифференцированные подходы к лечению.
Определен алгоритм действий по профилактике острого панкреатита при манипуляциях на БСДК; показана необходимость папиллотомии с целью ликвидации протоковой гипертензии при контакте папиллотома с главным панкреатическим протоком.
Предложен метод двухэтапного контрастирования желчных протоков при холангитах, уменьшающий вероятность развития осложнений при ЭПСТ.
Проведенный сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных вмешательств при осложненной желчнокаменной болезни позволил определить оптимальные сочетания способов лечения ее различных форм.
Предложенные дифференцированные подходы к лечению осложненных форм желчнокаменной болезни, профилактике и лечению осложнений ЭПСТ, обоснованные клинико-морфологическими исследованиями, позволили снизить частоту осложнений и общую летальность при ЭПСТ в 4,5 раз.
Положения, выносимые на защиту
Выполнение эндоскопических вмешательств на БСДК должно производиться с учетом внешней формы БСДК (цилиндрическая, коническая, точечная), определяющей общий размер папиллотомии, складывающийся из протяженности видимой части сосочка и длины интрамуральной части, определяющей истинный размер папиллотомии. Последний является относительно постоянным и не зависит от формы сосочка. Внешняя форма сосочка подвержена изменениям в связи с возрастной инволюцией, вследствие патологических изменений при желчнокаменной болезни и их сочетания. При желчнокаменной болезни происходит достоверно ранняя атрофия структур сфинктеров БСДК.
Патоморфологические особенности заживления папиллотомических разрезов в различные сроки, заключающиеся в отсроченности фазы организации и ангиогенеза, определяют относительную безопасность повторных ЭПСТ в ранние сроки; в поздние сроки опасность кровотечений при повторных ЭПСТ возрастает вследствие рубцовых изменений структур рассеченного БСДК. Одной из основ рецидивного холедохолитиаза после папиллотомии является формирование микролитов на деэпителизированных раневых и Рубцовых поверхностях папиллотомического канала. В связи с указанным, при наличии условий более целесообразным является выполнение одноэтапных папиллотомии.
Тактика профилактических и лечебных мероприятий при возникновении осложнений ЭПСТ должна определяться с учетом клинико-
морфологических особенностей БСДК. Лечебная тактика при кровотечениях зависит от двух основных механизмов их возникновения - связанных с пересечением крупных сосудов БСДК и вызванных повреждением мелких сосудов на фоне холемических нарушений гемостаза, что связано с особенностями строения интрамуральных сосудов сосочка. Возникновение острого панкреатита после ЭПСТ связано с непосредственным повреждением панкреатического протока и не является следствием дистантного воздействия коагулирующего тока. Клиническое течение ретродуоденальных перфораций зависит от уровня их возникновения и состава содержимого, попадающего за-брюшинно.
4. Лечебная тактика при осложненной желчнокаменной болезни в зависимости от клинической ситуации должна строиться на основе оптимального сочетания различных форм традиционных и малоинвазивных методов, не являющихся альтернативными. Основным фактором, определяющим выполнимость и объем операций, является наличие и степень выраженности механической желтухи. Первичной целью вмешательств на желчных путях должны быть диагностика причин нарушений желчеоттока и его максимально возможное восстановление естественным путем, без обязательного стремления к радикализму во всех клинических ситуациях.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Томск, 2002), Пленуме научного общества гастроэнтерологов России и XXX ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003), 67-й и 68-й научных сессиях КГМУ (Курск, 2001, 2002), Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001). Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней Белгородского государственного универ-
ситета, кафедры клинических дисциплин института последипломного образования и кафедры патологии БелГУ, кафедры хирургических болезней №2, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры гистологии Курского государственного медицинского университета, хирургических отделений Белгородской областной клинической больницы 24.09.2004 г. По теме диссертации опубликовано 4Q печатных работ, данные исследования включены в монографию «Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки» (Белгород, 2002).
Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГБ №1 и №2 г. Белгорода, областной клинической больницы г. Белгорода, в учебный процесс на кафедре хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедре клинических дисциплин института последипломного образования и кафедре патологии БелГУ, кафедре гистологии Курского государственного медицинского университета, в практическую работу Белгородского областного патологоанатомического бюро, отделения патологической анатомии больницы скорой медицинской помощи г. Курска.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 304 стр. текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 6 подглавах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами, 17 диаграммами, 4 схемами, 20 снимками (УЗИ и холангиограммы), 9 макрофото, 35 микрофото, 17 рисунками, 2 графиками. Список использованной литературы включает 535 источников (262 отечественных и 273 иностранных).
Современное состояние проблемы осложнений желчнокаменной болезни
За последние два десятилетия желчнокаменная болезнь (ЖКБ) заняла лидирующие позиции как по заболеваемости населения, так и по росту хирургической активности, особенно увеличивающейся с внедрением в практику малоинвазивных методов лечения. Так, по данным K.D. Lillmoe, Н.А. Pitt (1992), в США около 20 млн. человек являются носителями желчных камней и ежегодно диагностируется еще 1 млн. больных. При этом около 6 тыс. человек умирают от причин, связанных с осложнениями ЖКБ, в том числе и. проводимых по этому поводу оперативных вмешательств. В Западной Европе среди взрослого населения заболевания желчного пузыря и желчных протоков поражают почти каждую пятую женщину и десятого мужчину. В России ежегодно обращаемость по поводу ЖКБ составляет в среднем 5-6 человек на тысячу населения, то есть около 1 млн. человек в год. По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения г. Москвы (Тучина Л.М. и соавт., 2001), распространенность желчнокаменной болезни за 6 лет (1993 - 1998 гг.) возросла на 40,8%, рост заболеваемости среди взрослого населения составил за этот период 66,2%. В мире ежегодно выполняется около 1,5 млн. холецистэктомий, в том числе в России 200 - 300 тыс.
Среди страдающих холелитиазом основной вес составляют лица пожилого и старческого возрастов, что чаще обусловлено большой длительностью самого заболевания (263, 316, 492).
Однако известно, что длительно существующая ЖКБ у 42% пожилых пациентов сопровождается холедохолитиазом, то есть приобретает осложненное течение (53, 82, 96, 131, 137, 151, 175, 202, 251, 310, 316, 324, 507). Сходные данные приводят Н.М. Кузин и соавт. (1995), указывая, что больным старшей возрастной группы произведено 65% всех интраоперационных холеграфий, 85% всех дренирований холедоха, 79% всех холедохолитотомий и 81% всех папиллосфинктеротомий. Аналогичные результаты получены Г.А. Клименко (1998) и А.В. Оноприевым (2001), диагностировавшими холе-дохолитиаз в возрасте от 17 до 59 лет у 17,3%, от 60 до 69 лет - у 26,3%, от 70 до 79 лет - у 33,8%), старше 80 лет - у 38,9%) пациентов.
Особенно актуальным является осложненное течение холедохолитиаза, сопровождающееся развитием механической желтухи, гнойного холангита. Данное сочетание отмечается в 20-30% случаев, при этом послеоперационная летальность у больных с данной патологией составляет 15-45% (4, 9). Основной причиной летальности является прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность; присоединение же холангиогенных гнойных осложнений усугубляет течение заболевания и повышает летальность (125, 373, 379, 380, 397). Рост числа больных с генерализованными формами холангита в значительной мере объясняется как увеличением числа пациентов с осложненной ЖКБ, так и снижением эффективности антибактериальных препаратов (218).
Значительную часть осложнений ЖКБ составляют поражения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Рубцовые стенозы и камни БСДК являются причиной нарушений пассажа желчи, панкреатического сока у 15 - 30% больных с осложнёнными формами калькулезного холецистита (39, 148, 172, 174, 201, 340). По данным М.А. Мовчуна, А.Д. Тимошина (1992), более половины (55,4%) всех вмешательств на общем желчном протоке проводится по поводу доброкачественного стеноза БСДК.
Внедрение малоинвазивных методов лечения ЖКБ постепенно позволило повысить хирургическую активность и снизить общую летальность, но вместе с этим лавинообразно растет число больных, которым операция не принесла облегчения, остаются и усиливаются симптомы заболевания. Число таких больных колеблется от 4,8% до 50% и не имеет существенной тенденции к уменьшению (3, 5, 56, 126, 362). Э.И. Гальперин (1988), В.В. Грубник (1991), R. Crward (1991) связывают неудовлетворительные результаты лечения больных с ЖКБ с отсутствием полной информации о состоянии БСДК, периампулярной зоны, холедоха, протоковой системы печени и поджелудочной железы.
К настоящему времени накоплен достаточно убедительный морфологический материал и клинический опыт, позволяющие говорить о значении воспалительных и гиперпластических изменений БСДК при ЖКБ и после хо-лецистэктомий в патогенезе нарушений оттока желчи на уровне папиллы с развитием так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) (54,70,73,74,81,130,254).
Исследования Н. Fodisch (1972), явившиеся одними из первых, а затем В.Д. Березова, Л.А. Шимкевич (1983) выявили поражения складок-клапанов БСДК как следствие воспалительных изменений при ЖКБ. Хронический калькулезпый холецистит с длительностью заболевания до трех лет приводит к гипертрофии клапанов, а при длительном течении заболевания - к их деформации и атрофии.
Морфологические классификации стенозирующего папиллита в основном схожи и отражают общие патоморфологические изменения, лежащие в основе стеноза. М.Я. Рыбус, Ф.П. Воробьев (1977) выделяли склеротическую, аденоматозную и смешанную формы стенозирующего папиллита. К ним по классификации В.Н. Сильченко (203, 215) добавились язвенно-некротическая и аденомиоматозная формы.
Поражения БСДК, развивающиеся при ЖКБ и имеющие своим исходом стеноз или недостаточность сосочка, занимают ведущее место в ряду клинически выявляемых причин острого и хронического панкреатита (10, 36, 65, 173, 205, 222, 253). Главенствующими заболевания сосочка, сочетающимися с панкреатитом, являются те, которые приводят к стойким или транзи-торным нарушениям проходимости желчных путей и внутрипротоковой ги-пертензии. Среди них наиболее значимы стеноз БСДК, полипоз, околососоч-ковые дивертикулы (35, 36, 37, 40, 54, 264, 267, 389). Стеноз БСДК чаще всего является осложнением папиллита или следствием механических препятствий (желчные камни, опухоли, опухолеподоб-ные образования, паразиты), а стенознрующнй папиллит рассматривается как явление вторичное - следствие пассажа камней, приступов панкреатита, хо-лангита, язвенной болезни; его причиной может быть и дискинезия сфинктера Одди при нарушениях моторики двенадцатиперстной кишки (377, 437, 504). Поэтому стеноз часто сочетается с холедохолитиазом (65), а в 44,6% случаев сопровождается панкреатитом (223). В этой связи следует отметить, что ущемленные камни БСДК среди причин острого панкреатита составляют небольшую долю (3 - 7,2%) (116, 173), а в целом холедохолитиаз в сочетании с острым панкреатитом встречается в 19,5-21% случаев (36, 192). Это положение относится и к хроническому панкреатиту. Большое значение в его развитии имеет не сам факт холедохолитиаза, а его длительность, частота реци-дивирования холангита, характеризуемая как «персистирующий холедохолитиаз» (65).
Данные многих авторов (10, 21, 65, 116) свидетельствуют о причинной роли ЖКБ в 25% случаев хронического панкреатита и не менее чем у половины общего числа больных с панкреатитом, что говорит о большой значимости временной, но повторяющейся блокады БСДК в развитии острого панкреатита, особенно при микрохоледохолитиазе.
Клинические наблюдения, методы исследования и лечения
Важным признаком является присутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, ее характер. Резкий, гнилостный запах содержимого двенадцатиперстной кишки, грязная, мутная желчь свидетельствуют о наличии холангита.
Весьма характерны обширные эрозивные поражения слизистой двенадцатиперстной кишки при холангите, остром билиарном панкреатите вследствие вклинение камня в БСДК. После разрешения основного процесса эрозии эпителизируются в течение 5-7 суток. Весьма прогностически неблагоприятным является увеличение числа эрозий, их слияние по типу острых язв. Эти признаки говорят о прогрессировании основного, фонового заболевания, что требует немедленной коррекции тактики лечения.
Описанное многими авторами в качестве признака вклиненного в БСДК конкремента отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке мы встретили у 46 из 51 больного с острым билиарным панкреатитом. В 5 случаях наблюдалось не только присутствие желчи, но и ее поступление при подтвержденном вклинении конкремента в БСДК.
Сложной является и дифференциальная диагностика между раком желудка, аденометозным паппллитом и вклиненным камнем БСДК (если из устья не виден конкремент). В этих случаях мы выполняем папиллотомию игольчатым электродом на границе средней и верхней трети БСДК протяженностью 3-4 мм. Такой разрез позволяет увидеть конкремент — в этом случае ЭПСТ продолжается над ним на длину, необходимую для его спонтанного отхождения. Если же под напором выделяется желчь или начинают визуализироваться ткани в просвете БСДК в виде «цветной капусты» - это свидетельствует в пользу ракового или аденоматозного поражения. В этих случаях дальнейшие манипуляции продолжаются с использованием только стандартного папиллотома, что защищает устье вирсунгова протока от контакта с игольчатым электродом и позволяет избежать постманипуляциошюго панкреатита.
Ретроградную холангиографию мы выполняем по общепринятой методике, при этом используем ряд специальных приемов, позволяющих избежать осложнений в результате использования этого инвазивного метода диагностики. 1. Наиболее оптимальной является предложенная нами методика выведения дуоденоскопа в удобное для канюляции положение (описано ниже). 2. Не следует при канюляции проводить катетер сразу глубоко даже в случаях свободного его движения. При попадании в вирсунгов проток такое продвижение чревато повреждением последнего с развитием острого панкреатита. 0,5 мл контрастного вещества вполне достаточно для того, чтобы сориентироваться в расположении канюли, и безопасно в плане гидродинамической травмы аценарного аппарата поджелудочной железы. З.Для контрастирования используется только теплый (35-37) и разбавленный до 15-20% контраст. Это позволяет выявить мельчайшие дефекты наполнения, которые скрываются при использовании высококонцентрированных растворов. 4. Используем небольшое количество контрастного вещества при клинической картине холангита, чтобы избежать восходящего инфицирования. 5. Применение «диагностической» ЭПСТ для выполнения РХПГ при безуспешной канюляции БСДК, предлагаемое рядом авторов, на наш взгляд, не совсем оправдано и рискованно. Во-первых, в диагностике механической желтухи существуют и другие не менее информативные методики, такие как УЗИ, MPT, КТ. Во-вторых, при отсутствии желтухи подобный метод таит в себе потенциальную опасность грозных осложнений, таких как ретродуоденальпая перфорация, панкреонекроз, которые представляют большую опасность для больного, чем диагностируемое заболевание.
В-третьих, холеграфию не сложно выполнить интраоперационно вместе с решением вопроса о причинах и способах коррекции нарушений желче-оттока.
При затруднениях в канюляции или обнаружении холедохолитиаза во время операции мы используем антеградную папиллотомию.
Ниже приводится описание ее выполнения при лапароскопической хо-лецистэктомии. Производится выделение элементов шейки пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия с мобилизацией желчного пузыря из ложа на 2-3 см, что дает возможность, поворачивая его, изменять угол канюляции пузырного протока. Последний клипируется у стенки пузыря и дистальнее вскрывается ножницами на 3/4 окружности. Исходя из сложившихся топогра-фо-анатомических условий выбирается место на передней брюшной стенке для прокола толстой иглой, наиболее соответствующее проекционно оси пузырного протока. Через иглу вводится мочеточниковый катетер, захватывается дисекто-ром и проводится в пузырный проток. Благодаря предшествующей мобилизации пузыря и целостности протока, это удается легко выполнить. Следующим этапом производится холангиография. С целью предотвращения растекания контрастного вещества можно клипировать пузырный проток на катетере с усилием, сохраняющим свободное движение последнего. Для выполнения ЭПСТ катетер продвигается дистально, до выхода из БСДК, что определяется по появлению просвета двенадцатиперстной кишки при контрастировании. В этот момент дуоденоскоп вводится в желудок. Сложности его проведения в двенадцатиперстную кишку и правильного выхода на БСДК, обусловленные положением больного на спине, преодолеваются предложенным нами приемом.
Двумя зажимами, введенными в брюшную полость через троакары, большая кривизна желудка вместе с лежащим на ней дуоденоскопом поднимается вверх, до образования зрительной прямой между абдоминальным отделом пищевода и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. После выполнения этого этапа дуоденоскоп проводится к БСДК на «короткой петле», что позволяет свободно манипулировать им в двенадцатиперстной кишке.
Структурные особенности БСДК при желчнокаменной болезни
В последние годы при патологии органов панкреатобилиарной зоны все более широкор распространение получают методы эндоскопической ретроградной холагиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папилло-тосфинктеротомии (ЭПСТ). Высокая диагностическая ценность РХПГ, достигающая 91-94%, и высокая эффективность ЭПСТ при нарушениях желче-оттока различного генеза в сочетании с малой травматичпостью привели к тому, что эти методы заняли ведущее место в лечебно-диагностическом комплексе многих клиник (16, 99, 127, 177, 197).
Неуклонно растет количество врачей, владеющих этими методиками, и количество выполненных исследований и манипуляций (8).
Помимо классических вмешательств, получивших широкое распространение, таких как ЭПСТ, литоэкстракция с помощью корзинки Дормиа, назобилиарное дренирование, в клиническую практику все активнее внедряются новые эндоскопические вмешательства: различные виды внутри- и вне-протоковой литотрипсии (дистанционная ударно-волновая, механическая, лазерная, электрогидравлическая), билиарно-дуоденальное дренирование с помощью эндопротезов различной конструкции (Sherman S., Gottlieb К., Lehman G.,F., 1994; Cipoletta L., Marmo R., Mutignani M. et. al., 1997; Costamagna G., 2000).
Комплексное применение этих методов повышает эффективность транспапиллярных вмешательств при заболеваниях, сопровождающихся хо-лестазом, и позволяет во многих случаях отказаться от хирургической коррекции.
Однако накопленный опыт показывает, что даже после выполнения РХПГ осложнения встречаются в 2,2-5% случаев, а летальность доходит до 0,2-0,3% (8, 408). Значительное увеличение этих цифр происходит при использовании инвазивных, «агрессивных» методов, таких как ЭПСТ, литот-рипсия (Franceschi D., Brandt С, Margolin D. et. al., 1993; France R.C., Roberts J., Symmonds R. et. al., 1993; Cisek P.L., Greaney G.C., 1994; Widdison A.L., Long-staff A.J., Armstrong C.P., 1994). По данным литературы, осложнения после этих вмешательств встречаются у 3,3-18% пациентов, а летальность составляет 0,4-2% (20, 77, 82, 252, 255, 323, 406).
По поводу этих осложнений у 1-4%о больных, которым проводилось эндоскопическое вмешательство, приходится выполнять хирургическую операцию (77). На втором месте после кровотечений находится острый панкреатит как осложнение эндоскопических вмешательств на БСДК (82, 252). Частота его развития достигает 1,3-4% (145, 323, 406), при этом хирургическое лечение требуется у 5-10% больных, а цифры летальности колеблются от 8 до 13% (Б 2, 3, 94, 96). В качестве основных причин развития панкреатита после ЭПСТ рассматриваются механическая и коагуляционная травма дистальной части панкреатического протока вследствие грубых манипуляций при канюляции, длительное воздействие коагуляционного тока на ткани БСДК при их рубцовом перерождении, а также осмотическая и гидродинамическая травма ацинусов поджелудочной железы. Развитие этого грозного осложнения является фактором, сдерживающим более широкое внедрение и распространение эндоскопических вмешательств на БСДК в клиническую практику. Проблема лечения острого панкреатита - одна из наиболее дискута-бельных в литературе последнего времени. Но главенствующим принципом остается комплекс профилактических мероприятий по предупреждению этого грозного осложнения. Нами в период с 1996 по 2002 год выполнено 769 эндоскопических па-пиллосфинктеротомий по поводу холедохолитиаза, стеноза БСДК, терминального отдела холедоха, в том числе и при осложненных формах (механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит).
Изменения БСДК в различные сроки после первичных и повторных папиллотомий
Исследование морфологических изменений БСДК в различные сроки после папиллотомии проведено на аутопсийном материале 16 случаев (5мужчины, 11 женщин в возрасте от 62 до 82 лет). В 1 случае непосредственной причиной смерти было кровотечение после папиллотомии, в 2-х хо-лангиогенные абсцессы печени и панкреатогенный сепсис, в остальных смерть наступила от причин, непосредственно не связанных с вмешательствами на БСДК (инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочных артерий, суицид, печеночная недостаточность). По срокам наблюдений материал представлен 1 случаем наступления смерти через 2 часа после ЭПСТ, 7 случаями на 3-й сутки после первичной папиллотомии, 3 случаями на 7-е сутки, 1 случаем на 9-е сутки после первичной и 2-е после повторной папиллотомии, 1 - на 17-е сутки после первичной и 3-й после повторной папиллотомии, 1 - через 30 дней после ЭПСТ, 1 - через 6 месяцев после повторных ЭПСТ, 1 - через 9 месяцев после ЭПСТ.
Через 2 часа после ЭПСТ в стенке БСДК наблюдаются вызванные термическим воздействием некроз, нарушения кровообращения и формирующийся лейкоцитарный инфильтрат.
На 3-й сутки после ЭПСТ в стенке БСДК в области папиллотомическо-го разреза выявлены изменения, обусловленные термической и механической травмой (микрофото 17). Рельефные образования общего канала сосочка и терминальной части общего желчного протока - складки-клапаны — полностью разрушены и десквамированы в просвет вместе со скоплениями поли-морфноядерных лейкоцитов. Зона коагуляционного некроза, затрагивающего все компоненты слизистой оболочки, распространяется до границы между собственной пластинкой слизистой оболочки, включая зону расположения желез. В поверхностных участках собственной пластинки в мелких сосудах образуются лейкостазы, фибриновые и фибриново-тромбоцитарные тромбы.По периметру БСДК зона повреждения затрагивает окружность «крыши» и склонов сосочка - участок между примерно 15 и 20 часами по верхней части циферблата часов. Главный панкреатический проток, типичным местом расположения устья которого является нижний сегмент окружности БСДК, в область папиллотомического разреза и перифокального коагуляционного некроза в изученных нами наблюдениях вовлечен не был.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. X 600 На уровне собственных желез сосочка в строме формируется перинек-ротический лейкоцитарный вал, сосуды полнокровные, с эритро- и лейкоста-зами. Межсфинктерные участки стромы отечные, с мелкими очагами начальной полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрации.
На 7-е сутки после ЭПСТ папиллотомический разрез зияющий, развернут в виде «лодочки» от устья до орального угла (макрофото 7). Стенки его отечные, с очагами выраженного полнокровия, участками имбибированы компонентами желчи. При поперечном рассечении сосочка через область па-пиллотомии макроскопически, как и через трое суток, обнаружена ограниченность области значимых повреждений верхним сегментом окружность канала, без вовлечения устья главного панкреатического протока, располагавшегося типично в области 17-18 часов по циферблату.
