Введение к работе
Актуальность исследования. Спаечная болезнь брюшины продолжает оставаться одной из сложных и до конца нерешенных проблем абдоминальной хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным ростом числа и объема операций на органах брюшной полости (Гатауллин Н.Г., 1966; Симонян К.С., 1966; Блинов Н.И., 1968; Арутюнян С.И., 1975; Ганцев Ш.Х., 1982; Хунафин С.Н., 1986; Женчевский Р.А., 1989; Земляной А.Г., 1989; Плечев В.В., 1990; Мынбаев О.А., 1997; Плечев В.В., Тимербулатов В.М., 1999; Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Федоров В.Д. и др., 2004; Чекмазов И.А., 2008).
Одними из основных клинических проявлений спаечной болезни брюшины являются: хронический абдоминальный болевой синдром, спаечная кишечная непроходимость, у женщин репродуктивного возраста трубно-перитонеальное бесплодие.
По данным литературы, у 55-70% пациентов, после абдоминального хирургического вмешательства развивается спаечный процесс в брюшной полости, который способен привести к такому грозному осложнению, как острая спаечная кишечная непроходимость (Тимербулатов В.М. и др., 2002; Бебуришвили А.Г. и др., 2007; Menzies D. et al., 2006). Послеоперационная летальность при неблагоприятном течении острой спаечной кишечной непроходимости достигает 16-25% (Ермолов А.С. и др., 2005).
Тяжелые осложнения, которые могут развиться вследствие образования спаек, послужили стимулом для большого количества исследований методов предупреждения их возникновения. Тем не менее, этиология и патогенез развития брюшинных спаек до сих пор недостаточно изучены, а большинство из предлагаемых противоспаечных методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности применения. Наиболее сложной задачей в клинике является профилактика рецидива острой спаечной кишечной непроходимости, который достигает 60-70% (Плечев В.В. и др., 2004). Поэтому поиск надежных средств профилактики развития спаечной болезни брюшины остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Шавалеев Р.Р. и др., 2005; Бебуришвили А.Г. и др., 2006; Воробьев А.А. и др., 2007; Ellis H., 2005).
Наиболее эффективными методами профилактики спаечной болезни брюшины считается использование малотравматичных хирургических технологий во время операций, а также лекарственных средств, позволяющих предупреждать развитие брюшинных спаек в послеоперационном периоде (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Плечев В.В., 2008).
Существует необходимость определения в предоперационном периоде специфичных маркеров для выявления группы пациентов, предрасположенных к развитию спаечной болезни брюшины и проведения профилактических интраоперационных мероприятий (Женчевский Р.А., 1989; Чекмазов И.А., 2008).
Все изложенное выше явилось основанием к проведению целенаправленных экспериментально-клинических исследований, направленных на разработку комплексных методов профилактики спаечной болезни брюшины.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных, оперированных на органах брюшной полости путем прогнозирования спаечного процесса в брюшной полости и разработки интраоперационных мероприятий, направленных на предупреждение развития спаечной болезни брюшины.
Задачи исследования:
-
Провести клинический анализ больных спаечной болезнью брюшины для определения динамики и вариантов течения заболевания в зависимости от этиопатогенетических факторов.
-
Обосновать в эксперименте применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой для профилактики послеоперационных спаек.
-
Оценить в эксперименте эффективность использования ферментного препарата «Коллагеназа КК» для профилактики послеоперационных брюшинных спаек.
-
Изучить в эксперименте использование «Циклофосфана» в качестве препарата, оказывающего угнетающее влияние на процесс спайкообразования в брюшной полости.
-
Определить в эксперименте степень выраженности спаечного процесса при интраоперационной серозопластике в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить динамику изменения содержания сывороточных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде у больных спаечной болезнью брюшины в качестве показателя избыточного спайкообразования.
-
Изучить полиморфизм генов цитокинов – интерлейкина-1В, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли - у больных спаечной болезнью брюшины и дать оценку клинико-генетическим ассоциациям в прогнозировании риска заболевания.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения интраоперационных способов профилактики спаечной болезни брюшины.
Научная новизна исследования
Впервые в эксперименте обоснована возможность применения препарата «Коллагеназа КК» и биополимера окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК для профилактики брюшинных спаек (патент РФ №2191782 от 27.10.02г., патент РФ №2233164 от 27.07.04г., патент РФ №2282454 от 27.08.2006г., патент РФ № 2310469 от 20.11.07).
Впервые в эксперименте изучено влияние препарата «Циклофосфан» на развитие спаечного процесса в брюшной полости. Доказана эффективность интраоперационного применения препарата «Циклофосфан» с целью предупреждения рецидива спаечной болезни брюшины.
Разработан новый способ интраоперационной серозопластики для профилактики спаечной болезни брюшины, позволяющий создавать из висцерального листка брюшины противоспаечный барьер (патент РФ №2275865 от 10.05.2006г, патент РФ №2286722 от 11.10.2006).
Впервые на основании изучения изменения уровня фракций сывороточных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде доказана их прогностическая значимость в развитии спаечной болезни брюшины.
Впервые изучена взаимосвязь генотипов и гаплотипов генов, кодирующих цитокины с развитием спаечной болезни брюшины. Показано, что полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли-, интерлейкина 1-B, интерлейкина - 6 вносят вклад в формирование генетической структуры предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины, вызванного воздействием интраоперационных факторов.
Практическая значимость
-
Создана унифицированная модель развития спаечного процесса в брюшной полости, позволяющая проследить этапы морфогенеза спаечной болезни в эксперименте.
-
Выявлена прогностическая значимость исследования фракций уровня гликозаминогликанов в крови при развитии послеоперационного спаечного процесса.
-
Разработан комплексный метод профилактики брюшинных спаек с применением препаратов «Циклофосфан», «Коллагеназа КК» на основе данных морфогенеза и иммуногенеза спаечной болезни брюшины.
-
Разработан новый биодеградируемый биополимер на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой, позволяющий создавать противоспаечный барьер в области травмированной брюшины.
-
На основании полученных результатов показана целесообразность определения полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли-, интерлейкина - 1B, интерлейкина- 6 с целью выявления предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины у оперируемых больных.
-
Предложенные методики интраоперационной серозопластики десерозированных участков тонкой кишки позволяют предупредить развитие рецидива спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В раннем послеоперационном периоде определение содержания уровня гликозаминогликанов в крови позволяет выявить предрасположенность к развитию спаечной болезни брюшины.
-
Генетическими маркерами развития спаечной болезни брюшины являются полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли-, интерлейкина 1-B, интерлейкина 6.
-
Применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой позволяет создавать эффективный противоспаечный барьер в области десерозированной брюшины.
-
Использование препарата «Коллагеназа КК» предупреждает развитие спаечного процесса в зоне травмы серозной оболочки органов малого таза.
-
Интраоперационный способ сегментарной и лоскутной серозопластики является надежным способом профилактики спайкообразования при локальных травматических повреждениях серозной оболочки кишки.
-
Для профилактики рецидива спаечной болезни может использоваться интраперитонеально цитостатический препарат «Циклофосфан».
Реализация результатов работы
Тема диссертационной работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Научная работа в 2006 году получила первое место на конкурсе молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. В 2007 году получен грант правительства Республики Башкортостан на проведение научного исследования в рамках конкурса молодых ученых и молодежных научных коллективов. В конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (в рамках Московской медицинской академии им. Сеченова) в 2007 году исследовательская работа удостоена третьего места в номинации «Клиническая практика».
Итоговые результаты диссертационного исследования, посвященные вопросам профилактики спаечной болезни брюшины используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций для хирургов, студентов, клинических интернов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургических болезней ГОУ ВПО БГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научной конференции «Хирургия - 2002» (г. Москва, 2002г.); VIII, IX, X, XI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.); 11 –м и 13 –м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2007г., 2009г.); VII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке (г. Томск, 2006); II съезде колопроктологов России с международным участием (г.Уфа, 2007г.); выездном Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (г. Курск, 2007 г.); 12-й, 13-й Российской Гастроэнтерологической недели (г. Москва, 2006, 2007 г.г.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан (г. Уфа, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.); заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2006, 2007, 2008, 2009 г.г.), расширенном межкафедральном совещании и проблемной комиссии «Хирургические болезни» (г. Уфа, 2007, 2008 г.г.), заседании кафедры хирургических болезней; общеклинической конференции МЛПУ ГКБ № 8 г. Уфы по проблеме спаечной болезни (2006, 2007, 2008, 2009 г.г.).
Публикации
Материалы диссертации изложены в 44 печатных работах, из них 9 в изданиях, входящих в перечень ВАК Минобразования РФ. Издана 1 монография. По теме диссертации получены 6 патентов на изобретения РФ и 1 патент на полезную модель РФ, 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем работы
Работа состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы исследования изложены на 260 страницах машинописного текста. Указатель литературы включает всего 377 источника, из них 260- отечественных и 117 - зарубежных авторов.
