Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Современные концепции в хирургическом лечении осложненной яз венной болезни 12
1.2 Особенности изменения гомеостаза у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, перфорация) 19
1.3 Особенности предоперационной подготовки и больных с осложненной язвенной болезнью (стеноз, перфорация) желудка и двенадцатиперстной кишки 24
1.4. Применение гипербарической оксигенации у больных язвенной болезнью желудка и ДПК 27
1.5.Использование озонотерапии и струйных технологий в хирургии 31
Глава II. Материал и методы собственных исследований
2.1 Общая характеристика материала и методов исследований 38
2.2 Методы проведения экспериментальных исследований, по разработке и изучению метода высоконапорной гидроимпульсной санации 41
2.3 .Методики выполнения лабораторных исследований 44
2.4. Характеристика клинических групп больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной перфорацией 49
2.5 Характеристика клинических групп больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной декомпенсированным пилородуоденостенозом 54
Глава III. Разработка метода высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости и влияние на организм здоровых животных
3.1 Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации на показатели интоксикационного синдрома у здоровых животных 60
3.2 Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему у здоровых животных 63
3.3 Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации на показатели PACK у здоровых животных 68
Глава IV. Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости на динамику течения острого перфоративного перитонита
4.1 Разработка модели острой перфоративной язвы, осложненной острым распространенным перитонитом 77
4.2 Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости на показатели интоксикационного синдрома у животных с острым перфоративным перитонитом 82
4.3 Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантно системы у животных 2-й серии опытов экспериментального раздела исследований 85
4.4 Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости на состояние системы PACK у животных 2-го этапа экспериментального раздела исследования 90
4.5 Оценка эффективности применения высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости при лечении острого экспериментального перитонита 98
Глава V. Клиническое применение высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости у больных острым распространенным перфорационным перитонитом
5.1 Изучение эффективности метода ВГИС в комплексном лечении больных с перфоративной язвой желудка и ДНК, осложненной острым распространенным перитонитом 101
5.2. Техника выполнения гидроимпульсной озоновой санации брюшной полости 107
5.3 Разработка алгоритма ведения больных с перфоративными явами желудка и двенадцатиперстной кишки 111
Глава VI. Оптимизация лечебной тактики больных с язвенным декомпенсированным пилородуодено-стенозом
6.1 Изучение особенностей течения периоперационного периода у больных с язвенным пилородуоденостенозом 115
6.2 Разработка методик предоперационной подготовки у больных с язвенным декомпенсированным пилороду оденальным 122
6.3 Изучение эффективности применения озонотерапии в предоперационном периоде у больных с язвенным декомпенсированным пилородуоденостенозом 131
6.4 Особенности послеоперационного ведения больных с применением ГБО и озонотерапии 133
6.5 Разработка алгоритма ведения больных с декомпенсированным пилородуоденостенозом 137
6.6 Особенности хирургической тактики у больных с язвенным декомпенсированным пилородуоденостенозом 146
Заключение 150
Выводы 176
Практические рекомендации 177
Список литературы 180
Приложение 219
- Современные концепции в хирургическом лечении осложненной яз венной болезни
- Общая характеристика материала и методов исследований
- Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации на показатели интоксикационного синдрома у здоровых животных
- Разработка модели острой перфоративной язвы, осложненной острым распространенным перитонитом
Введение к работе
Актуальность проблемы: Язвенная болезнь полиэтиологическое системное заболевание, характеризующееся стойким рецидивирующим течением, высоким риском развития тяжелых, опасных для жизни осложнений, и имеющее неуклонную тенденцию к увеличению частоты встречаемости. В России насчитывается около 12 млн. больных, у которых практически ежегодно отмечается рецидивирование данного патологического процесса (В.И.Оноприев, 1995; А.Е.Борисов, 2003.;). Сегодня известно более 1000 способов лечения ЯБ, а количество препаратов используемых для консервативной терапии превышает 500. Несмотря на появление новых высокоэффективных препаратов добиться полного успеха в лечении язвенной болезни удается не всегда (С.А.Афендулов, 2003.; В.М.Лобанков, 2004; Н.А.Майстренко, 2003; R.L.Blackett,1990;). Среди осложнений ЯБ в настоящее время наибольшее значение для хирургов общего профиля имеют: кровотечение, прободение, пилородуоденальный стеноз (А.Ф.Черноусов, 1997; В.А.Кубышкин, 2003.; Н.М.Кузин, 2003.,G.Winkeltau et al.,1988;). Перфорация у больных с ЯБ развивается в 4-10% случаев, при этом чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20-30 лет с кратким язвенным анамнезом или его полным отсутствием и локализуется преимущественно в двенадцатиперстной кишке (до 75%) . В 10% случаев перфорация гастродуоденальных язв сопровождается кровотечением (И.Н.Есютин, 1997; А.Е.Борисов, 2002; В.К.Гостищев, 2003). Несмотря на успехи современной хирургии, летальность при перфоративных язвах не имеет существенной тенденции к снижению и составляет от 5 до 17,9 % (В.С.Савельев, 1997;Ю.А.Пархисенко, 1997;А.Е.Борисов, 2003., Панцырев Ю.М., и др., 2003; J.Y.Baron,2000). Кроме того, до настоящего времени нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к ушиванию перфорационного дефекта в условиях видеолапароскопической техники (Сажин В.П.,2003; П.И. Кошелев, 2004; Л.А.Поташов, 2004; С.К.Кшп, P.Goh, 1992; L.G. Blomgren, 1997).
Актуальной остается и проблема лечения больных с пилородуоденаль-ным стенозом, особенно в стадиях и декомпенсации (В.А. Кубышкин., 2003; H.Ellis, 1986,1987;). Так, до настоящего времени послеоперационная летальность у больных декомпенсированным пилородуоденостенозом достигает 7-9%, а при гастрогенной тетании - 25-30% (А.Г.Магомедов, 1991; Н.М.Кузин, 2000;М.Н.Окоемов, 2003;).
Однако при лечении указанного контингента больных эффективность проводимого комплекса лечебных мероприятий не всегда оказывается достаточной. В первую очередь это касается больных пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующей патологией длительным анамнезом заболевания и др. (В.А.Кисляков, 1996; В.С.Савельев, Яблоков Е.Г.,1996.; В.П.Сажин, А.В Федоров,. 1999.; А.Г.Бебуришвили, 2003.; Т.Б.Дубошина, 2003.; П.М.Назаренко, 2003).
По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему. Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн. долларов (В.Х.Василенко, 1987.;А.Ю.Барановский, 1998.;N.Demartines et al., 1992;).
В последние годы наметилась тенденция к уменьшению количества плановых оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни и как следствие этого увеличение числа экстренных операций при перфоративной язве в 2 раза и в 3 раза при гастродуоденальных кровотечениях (А.Е.Борисов ,2003; Г.А.Булгаков, 2003; В.К.Гостищев, 2003, П.М.Назаренко, 2003;). Это""-сказывается непосредственно на результатах лечения, причем остается высокой послеоперационная летальность при перфоративной язве и при гастро-дуоденальных кровотечениях, что было отмечено на Всероссийской конференции хирургов в сентябре 2003 года в г. Саратове (В.Д.Федоров 2003).
Результаты лечения пациентов с перфоративной язвой осложненной разлитым перитонитом в настоящее время еще далеки от желаемых, о чем свидетельствуют многочисленные труды (В.Л.Асташов, 1996;З.М.Сигал, 1998; Б.К.Шуркалин, 2000; В.Ф.Куликовкий, 2002; А.Н.Афанасьев, 2004;
Y.P.LeTreut, 1993;)
Одним из основных этапов комплексного лечения больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в значительной мере определяющим прогноз заболевания, является стратегическое моделирование индивидуальной программы периоперацион- ного периода (П.А.Госткин, 1994; А.С.Ермолов, 1999;А.С.Слесаренко, 1999; В.НЛернов, 1999; И.Г.Ермаченко, 2000; В.К.Гостищев, 2003.;
Н.М.Майстренко, 2003).
Все вышесказанное свидетельствует о большой медицинской и социальной значимости указанной проблемы, что объясняет повышенный интерес специалистов к оптимизации диагностических и лечебных алгоритмов в отношении данной патологии с учетом накопленного опыта в наиболее передовых лечебных учреждениях.
Цель исследования.
Повышение эффективности хирургического лечения больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем обоснования тактики хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений, разработки комплексной программы интенсивной терапии в периоперационном периоде, создания новых диагностических и лечебных алгоритмов.
Задачи исследования.
1. Изучить и определить динамику основных волемических и метаболических нарушений у больных с язвенным пилородуоденостенозом в стадии декомпенсации.
2. Обосновать комплексную программу предоперационной подготовки и интенсивной терапии в послеоперационном периоде у больных с де компенсированным язвенным пилородуоденостенозом с применением ГБО и озонотерапии.
3. Разработать и обосновать диагностические алгоритмы, определяющие тактику хирургического лечения у больных с язвенным пилородуоденостенозом в стадии декомпенсации.
4. Изучить в условиях эксперимента на лабораторных животных возможности применения высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости электрохимически активированными растворами хлорида натрия с целью профилактики развития гнойного перитонита при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Разработать методики клинического применения высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости электрохимически активированными растворами хлорида натрия, определить основные показания и противопоказания к их использованию у больных с гастродуо-денальными перфоративными язвами.
6. Оценить эффективность предложенных диагностических и лечебных алгоритмов, программы интенсивной терапии в периоперационном периоде, а также метода высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости в комплексе лечения изучаемого контингента больных.
Научная новизна исследования.
Разработана тактика хирургического лечения больных с язвенным пилородуоденостенозом, комплексная программа предоперационной подготовки и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде на основании изучения основных вариантов нарушений гомеостаза у больных с декомпенсированным язвенным пилородуоденостенозом, оценена её эффективность.
Предложены новые дифференциально-диагностические алгоритмы для больных с пилородуоденостенозом и перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Разработан новый способ высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости озонированными растворами хлорида натрия у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, определены показания и противопоказания к его применению.
Показана высокая эффективность применения разработанных диагностических и лечебных алгоритмов, программы интенсивной терапии в пе-риоперационном периоде с включением ГБО и озонотерапии, методов регионарной гастродуоденотерапии и высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором хлорида натрия.
Практическая значимость работы. Разработана программа рациональной, патогенетически обоснованной, интенсивной терапии в пред - и раннем послеоперационном периодах с использованием гипербарической оксигенации и озонотерапии, повышающая эффективность коррекции основных нарушений гомеостаза и обеспечивающая снижение риска радикального хирургического вмешательства. На основании математического метода экстремальной группировки признаков предложены новые диагностические алгоритмы для больных с декомпенсиро-ванным язвенным пилородуоденостенозом, позволяющие оценить степень выраженности волемических и метаболических нарушений, определить продолжительность предоперационной подготовки больных и осуществить обоснованный выбор тактики оперативного вмешательства. Обосновано применение и показана высокая эффективность нового способа высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости озонированным изотоническим раствором хлорида натрия при осложнённых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфоративная язва, осложнен ная разлитым перитонитом). Разработанные методы комплексного хирургического лечения больных с декомпенсированным язвенным пилородуодено-стенозом позволяют значительно сократить продолжительность предоперационной подготовки (на 4,2±0,8 сут р 0,05) и длительность интенсивной терапии в послеоперационном периоде (на 2,2±0,4 сут р 0,05), уменьшить количество послеоперационных осложнений (на 15,3 %) и летальности (с 10% до 3,4% в 1 и во 2 основных группах).
Внедрение в практику и апробация работы. Разработанные дифференциально-диагностические алгоритмы, определяющие тактику интенсивной терапии и хирургического вмешательства, внедрены в практическую работу отделений общей хирургии №1, 3 и гнойной хирургии ОКБ №1 г. Воронежа, «НУЗ Дорожной клинической больницы ст. Воронеж 1», ГКБ №2 им. К.В.Федяевского, больницы скорой медицинской помощи (ГКБ №10 г. Воронежа), ГКБ №9 г. Воронежа. Полученные данные внедрены и используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, факультетской хирургии и общей хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Основные положения диссертации доложены: на Научно практической конференции « Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии » (Курск 1991); Всероссийской научно практической конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань 1992); Всероссийской научно практической конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Волгоград 1993); XIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар 1995), XI Областной научно практической конференции «День науки » (Липецк 1999), конференции «Современные подходы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002); юбилейной научно-практической конференции «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях» (Воронеж 2003); «Новые технологии в биологии и медицине», межрегиональной научно практической конференции молодых ученых (Воронеж 2004), научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости » (Харьков 2005).
Положения, выносимые на защиту.
1. Традиционное ведение периоперационного периода у больных с язвенным декомпенсированным пилородуоденостенозом имеет неблагоприятные последствия (высокий процент осложнений и летальности).
2. Гипербарическая оксигенация и озонотерапия в комплексном лечении больных язвенным декомпенсированным пилородуоденостенозом позволяет сократить сроки предоперационной подготовки и существенно уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
3. Оптимизация предоперационной подготовки больных язвенным декомпенсированным пилородуоденостенозом при применении оксигенобаро-терапии и озонотерапии дает возможность расширить показания к радикальному хирургическому вмешательству - резекции желудка.
4. Использование ГБО и озонотерапии в комплексе предоперационной подготовки у больных с язвенным декомпенсированным пилородуоденостенозом уменьшает риск операции.
5. Экспериментальные исследования при остром перфорационном пери-. тоните доказали эффективность применения высоконапорной гидроимпульсной санации позволяющей улучшить результаты хирургического лечения больных с перфоративными язвами.
Современные концепции в хирургическом лечении осложненной яз венной болезни
Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также ее осложнений остается актуальной проблемой гастроэнтерологии, что обусловлено как широким распространением заболевания, так и неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения (А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, 1996,2003; И.И.Затевахин и др., 1997; 1999; Н.М. Кузин, Н.Н. Крылов, 1999,2003; Baron J.Y, 2000).
Язвенная болезнь поражает до 10% населения экономически развитых стран и стран СНГ (В.Х. Василенко, 1987; А.А.Шептулин, 1987; Н.А.Майстренко 2003; Herrington J.L, 1998). Несмотря на использование современных противоязвенных средств, зажившие язвы рецидивируют у 32,6-87,5% пациентов, а у 12-30% развиваются пилородуоденальный стеноз и пе-нетрация (В.А.Кубышкин 2003; М.Н.Окоемов, 2003; Ю.М.Панцырев 2003; Beger H.G et al., 1988; P.Klein, H.P.Hummer, K.H.Deeg, 1988).
Общепризнанным среди клиницистов является положение о том, что хирургическому лечению подлежат больные с осложненным течением язвенной болезни (Оноприев В.И.,1995; Яблоков Е.Г., 1996; Ю.А. Пархисенко, 1997; Саенко В.Ф., Пустовит А.А., 1999; M.Hobsley, 1988). Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у части больных не могут быть признаны удовлетворительными. Это обусловлено тем, что летальность после плановой операции - резекции желудка составляет 0,8-4,0%) (В.В. Сумин , 1997; Н.М.Кузин, 2003), а после ваготомий 0-2,98 % (В.А.Кубышкин 2003). В отдаленном периоде у 15-83,4% пациентов развиваются постгастро-резекционные синдромы (ПГРС) (Горбашко А.И., 1991; Gowen G.F. et al.,1994; E.Bruce, et.al.,1996) и у 10-29,3% - постваготомические (Панцырев
Ю.М., Сидоренко В.И., 1993; Джумабаев С.У., 1999), которые требуют как консервативного, так и хирургического лечения (Курыгин А.А., 2004; J.B. Marshal et ai., 1980; R.M.Zollinger, E.H.Ellison ,1980)
Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки насчитывает более 120 лет. Развитие этой хирургии имело успешные периоды и продолжительные годы разочарований, и это в известной степени зависело от взглядов теоретиков на этиологию и патогенез заболевания. (Д.Л.Пиковский, 2001).
В 20-е годы XX столетия в хирургическом лечении конкурировали две операции гастроэнтеростомия и резекция желудка. Далее резекция желудка, благодаря усилиям С.С.Юдина, вытеснила гастроэнтеростомию. В 60-70-е годы XX столетия начала внедряться операция ваготомия. В настоящее время проксимальная селективная ваготомия как самостоятельная операция применяется ограниченным числом хирургов (О.В.Бабкин, 2003; Н.М.Кузин 2003; В.А.Кубышкин, 2003; Ю.М.Панцырев, 2003; В.И.Оноприев 1995,1998,2003; H.O.Graffner, G.F.Liedberg, J.E.AJsasson, 1985; Blomgren L.G., 1997). Другие хирурги находят показания к резекции желудка, преимущественно способом Бильрот -1 (Ю.А.Пархисенко, 1997; М.А.Агеев, 1998; Г.Р.Аскерханов, 1998; М.А.Топчиев, 1999; П.В.Еременко, 2003; Е.Н.Любых , 2003; В.Г.Плешков, 2003).
В последние годы наметилась тенденция к уменьшению количества плановых оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни и, как следствие этого, увеличение в 2 раза числа экстренных операций при перфоратив-ной язве и в 3 раза при гастродуоденальных кровотечениях (А.Е.Борисов,2003.; Г.А.Булгаков, 2003.; В.К.Гостищев, 2003; П.М.Назаренко, 2003;). Это сказывается непосредственно на результатах лечения, причем остается высокой послеоперационная летальность при перфо-ративной язве и при гастродуоденальных кровотечениях, что было отмечено на Всероссийской конференции хирургов в сентябре 2003 года в г. Саратове (В.Д.Федоров 2003).
Перфоративная язва встречается в 4-10 % всех случаев гастродуоденальных язв, чаще при язвах ДГЖ (С.И.Перегудов, 1998,2004; А.И.Станулис ,1999; T.F.Gorey, F.Lennon, SJ.Hefferaan, 1984). Около 10 % перфоративных язв сопровождаются кровотечением (И.Н.Есютин 1997; А.Е.Борисов, 2002; В.К.Гостищев, 2003). Основными клиническими симптомами являются "кинжальная" боль, дефанс мышц передней брюшной стенки, уменьшение кишечных шумов, непосредственная или отраженная болезненность при пальпации. Ретгенография в вертикальном положении выявляет наличие свободного газа под диафрагмой в 75-80 % случаев, что подтверждает диагноз. Состояние требует немедленного хирургического вмешательства. В последнее время появились сообщения о применении УЗИ брюшной полости в постановке диагноза «перфоративная язва» (А.П.Михайлов, 1998; А.С.Ермолов, 2003;) Кроме риска язвенного кровотечения, перфорация приводит к развитию перитонита в первые часы. Вследствие этого тактика хирурга на протяжении последних десятилетий не меняется в отношении хирургического лечения больных с перфоративными язвами желудка и ДНК. Чем быстрее будет оперирован больной, тем лучше результат течения послеоперационного периода. Большинство хирургов (В.И.Булынин 1998;В.И.Оноприев,2003) придерживаются основных принципов до 6 часов от момента наступления перфорации, возможно, выполнить радикальное хирургическое вмешательство.
Общая характеристика материала и методов исследований
В соответствии с поставленной целью предметами исследования в настоящей работе явились разработка комплексной программы лечения больных с наиболее тяжелыми осложненниями язвенной болезни (включая декомпенси-рованный пилородуоденостеноз, и перфоративные язвы с постперфоративным перитонитом) с применением различных методов озонотерапии и ГБО; разработка и изучение метода высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости (ВГИС); создание комплексной программы ведения больных с острой перфоративной язвой гастродуоденальной зоны, осложненной острым распространенным перитонитом, основанной на использовании метода ВГИС. Настоящая работа состоит из двух разделов: экспериментального и клинического.
Экспериментальный раздел исследований посвящен разработке и изучению метода ВГИС, изучению его влияния на организм здоровых животных и течение экспериментальной модели перфоративной язвы, осложненной острым распространенным перитонитом.
С целью получения высоконапорных гидроимпульсных потоков жидкости были проведены исследования по модернизации устройства «УГОР-1М» (приложение 2, рис. 3). На основании накопленного опыта был выбран оптимальный режим потока жидкости, который создавали с помощью сопловой системы, имеющей диаметр формообразующего жиклера 0,2 мм под давлением в энергетическом блоке устройства 2-5 атм с частотой 0,5-1 Гц. При этом интенсивность воздействия высоконапорных гидроимпульсных потоков на биологические ткани регулировали изменением расстояния от конца сопловой системы до обрабатываемой поверхности.
Отработку режимов проводили на 234 белых крысах в 2-х сериях опытов. В процессе исследований изучали влияние высоконапорных гидроимпульсных потоков лекарственных растворов на организм здоровых животных и течение острого перфоративного перитонита.
В 1-й серии опытов изучали воздействие высоконапорных гидроимпульсных потоков на организм здоровых животных. Эксперименты проведены на 90 белых крысах. Изучали динамику изменений показателей эндотоксикоза, пере-кисного окисления липидов, состояние систем антиоксидантной защиты и регуляции агрегатного состояния крови (PACK).
Во 2-й серии опытов оценивали эффективность включения высоконапорных гидроимпульсных потоков лекарственных растворов в лечение острого перфоративного перитонита. Эксперименты проведены на 144 белых крысах. Изучали общее состояние животных, данные лабораторных и бактериологических исследований, показатели летальности (приложение 2, рис. 6).
Моделирование острого экспериментального перитонита (ОЭП) произведено на 40 белых крысах. Эксперимент проведен в 4 группах по 10 животных (приложение 2, рис. 4-5).
Возраст и вес всех животных соответствовал показателям половозрелых особей. Перед проведением экспериментов животные находились под наблюдением в течение двух недель и при выявлении каких-либо заболеваний выбраковывались. Лабораторных животных выводили из эксперимента в состоянии глубокого наркоза.
Экспериментальные исследования проводились в строгом соответствии с принципами гуманного обращения с лабораторными животными, изложенные в Приказе Минздрава СССР № 755 от 12 августа 1977г.: "О мерах по дальнейшему совершенствованию форм работы с использованием экспериментальных животных".
Клинические исследования основаны на анализе результатов лечения 253 больных с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК, в том числе, 73 пациентов с постперфоративным перитонитом (основную группу составили 32 больных, контрольную - 41); 180 пациентов с язвенным декомпенсированным пилородуоденостенозом (контрольная группа 60 пациентов, 1 основная - 60, 2 основная - 60).
Изучение эффективности разработанных методов проводили с учетом общего состояния больных, динамики показателей эндотоксикоза, характера осложнений, летальности.
Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствие с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведен методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критериям Вилкоксона, Вилкоксона-Манна-Уитни, Стью-дента (В.Ю.Урбах). Различия считали достоверными при значении р 0.05. Для расчетов и оформления статистического материала использовали персональный компьютер Pentium 200 ММХ и пакета прикладных компьютерных программ MS Excel 5.0
Для оценки достоверности различия значений показателей в сравниваемых группах по каждому показателю было рассчитано выборочное среднее, а также 95-ти процентные доверительные интервалы для генеральных средних.
Изучение влияния высоконапорной гидроимпульсной санации на показатели интоксикационного синдрома у здоровых животных
Промывание брюшной полости 0,02% водным раствором хлоргексиди-на приводило к увеличению СМП к 4 часам на 11,2% с последующей их нормализацией к 12 часам и дальнейшим ростом к 36 часам на 8,6% по сравнению с результатами 1-й контрольной группы (табл. 9). Промывание брюшной полости озонированным 0,9% раствором NaCl с концентрацией озона 1000 мкг/л способствовало повышению изучаемого показателя к 4 часам на 20,2%, снижению к 12 часам до 10,2% выше и повторному его увеличению к 36 часам на 14,5% по сравнению с 1-й контрольной группой. ВГИС 0,02% водным раствором хлоргексидина способствовала увеличению СМП на 22,0% к 4 часам, их нивелированию к 12 часам на 13,6% выше и дальнейшему повышению к 36 часам на 21,6% по сравнению с данными 1-й контрольной группы. ВГИС озонированным 0,9%) раствором NaCl с концентрацией озона 1000 мкг/л приводила к плавному увеличению изучаемого показателя к указанным срокам на 24,9%, 25,8%, 26,2% соответственно. При изучении динамики лейкоцитов крови у животных 1-й серии опытов экспериментального раздела исследования были получены следующие результаты (табл. 10). приводило к увеличению изучаемого показателя к 4 часам на 10,8% , с последующим его нивелированием к 12 часам до 2,7%о выше, к 36 часам — до 4,3% выше по сравнению с результатами 1-й контрольной группы. Промывание брюшной полости озонированным 0,9% раствором NaCl с концентрацией озона 1000 мкг/л приводило к повышению уровня лейкоцитов крови на 19,9% с последующим их плавным снижением к 12 часам на 18,9% выше, к 36 - на 9,2% выше показателей 1-й контрольной группы. ВГИС 0,02% водным раствором хлоргексидина способствовала плавному увеличению уровня лейкоцитов крови к 4 часам на 21,8%, к 12 часам на 23,5%, к 36 часам - на 27,6% по сравнению с данными, полученными в 1-й контрольной группе. ВГИС озонированным 0,9% раствором NaCl с концентрацией озона 1000 мкг/л способствовал повышению лейкоцитов крови к 4 часам на 32,4%, со снижением к 12 часам на 17,9% выше и дальнейшим повышением к 36 часам на 20,4% выше по сравнению с результатами, полученными в 1-й контрольной группе. При изучении динамики лейцинаминопептидазы были выявлены следующие закономерности. Промывание брюшной полости 0,02% водным раствором хлоргексидина способствовало повышению изучаемого показателя к 4 часам на 15,2%, к 12 часам - на 21,6%, с дальнейшим его снижением на 5,6% выше по сравнению с результатами 1-й контрольной группы исследования (табл. 11). Промывание брюшной полости озонированным 0,9% раствором NaCl с концентрацией озона 1000 мкг/л инициировало рост лейцинаминопептидазы к 4 часам на 24,3%, к 12 часам - на 35,6%, с последующим его нивелированием на 11,0% выше по сравнению с 1-й контрольной группой 1-й серии опытов экспериментального раздела исследования. ВГИС 0,02% водным раствором хлоргексидина приводила к увеличению изучаемого показателя к 4 часам на 16,8%, к 12 часам - на 28,3, с незначительным снижением к 36 часам на 22,2% по сравнению с результатами, полученными в 1-й контрольной группе. ВГИС озонированным 0,9% раствором NaCl с концентрацией озона 1000 мкг/л способствовал повышению лейцинаминопептидазы к 4 часам на 37,3%, к 12 часам - на 74,1%, с ее снижением к 36 часам до уровня на 38,0% выше по сравнению с результатами 1-й контрольной группы. Таким образом, промывание брюшной полости 0,02% водным раствором хлоргексидина и озонированным раствором с концентрацией озона 1000 мкг/л приводило к повышению показателей синдрома интоксикации к 4 часам с их существенным снижением к 36 часам практически до уровня 1-й контрольной группы. Прршенение ВГИС приводило к более выраженному изменению изучаемых показателей, оставаясь к 36 часам значительно выше показателей 1-й контрольной группы, что, возможно, связано с повышением биодоступности лекарственного раствора.
Разработка модели острой перфоративной язвы, осложненной острым распространенным перитонитом
К настоящему времени предложено значительное количество различных моделей острого перитонита, которые можно распределить на 3 группы: бактериальное обсеменение брюшной полости патогенными микроорганизмами, в том числе и на фоне деструктивного очага; перфорация различных отделов желудочно-кишечного тракта; введение в брюшную полость веществ, провоцирующих развитие перитонита. В то же время указанные модели, на наш взгляд, имеют и определенные недостатки - существенные различия клинической картины и локализация инфекционного процесса, сложность прогнозирования тяжести воспалительного процесса. Целью данного исследования явилось моделирование перфоративной язвы, осложненной распространенным перитонитом, которая соответствовала бы патофизиологической картине заболевания и основным требованиям экспериментальной хирургии. Разработку экспериментальной модели перфорационного перитонита проводили на 40 белых крысах с массой тела 180-200 граммов, содержащихся в стандартных условиях вивария. Животные были разделены на 4 группы по 10 особей (таблица 25). Животным 1-й группы под эфирным наркозом внутрибрюшинно вво-дили 3 мл 3% каловой взвеси (степень обсеменённости 10 -10 ). Во 2-й группе, в отличие от 1-й группы животным вводили 3 мл 3% каловой взвеси с примесью 0,05 мл аутокрови, забранной из хвостовой вены. В 3-й группе, в отличие от 2-й группы, объем аутокрови был увеличен до 0,1 мл, в 4-й группе - до 1,0 мл (Таблица 25). Контроль за состоянием подопытных животных осуществляли через 24, 48 и 72 часа после внутрибрюшинной инъекции. При анализе результатов моделирования перитонита были получены следующие результаты (таблица 26). Через 24 часа от начала эксперимента у всех животных 1-й группы появилась классическая симптоматика перитонита, однако степень её интенсивности была слабовыраженной. При изучении клинико-лабораторных показателей отмечалось нарастание количества лейкоцитов (25±0,8х109/л), па-лочкоядерный сдвиг, незначительная лимфоцитопения (59±3,0 %) и умеренное повышение СОЭ (10±0,9 мм/ч) (таблица 26). У животных 2-й и 3-й групп наблюдалась ярко выраженная симптоматика перитонита: животное резко реагировало на прикосновение к животу, регистрировалось увеличение частоты дыхательных движений и сердечных сокращений. Отмечался выраженный лейкоцитоз (31±1,7 х109/л и 39±1,2х109/л), палочкоядерный сдвиг, лимфоцитопения (52±7,0 и 48±4,0), увеличение СОЭ (12±0,5 и 16±1,2 мм/ч). Животные 4-й группы находились в терминальном состоянии: адинамичны, имелись нарушения ритма дыхания и частоты сердечных сокращений, наблюдались отсутствие аппетита и патологические реакции на пальпацию живота. Клинико-лабораторные данные говорили о значительном лейкоцитозе (44±1,2х 109/л), выраженном палочкоядерном сдвиге, лимфоцитопении (45±5,0) и увеличении СОЭ (21±0,8 мм/ч). Через 48 часов после внутрибрюшинной инъекции у животных 1-й группы ухудшения состояния не отмечалось. Клинико-лабораторные данные также мало изменились (лейкоциты 26±0.5 х109/л, лимфоциты - 60±3,7, СОЭ - 9±0,8 мм/ч) (таблица 27). Животные 2-й и 3-й групп были вялыми, адинамичными, аппетит отсутствовал, сохранялось двигательное возбуждение при пальпации живота. Показатели крови свидетельствовали о нарастании лейкоцитоза, палочкоя-дерном сдвиге, лейкопении и увеличении СОЭ (лейкоциты - 39±0,5 и 43±0,9 х109/л; лимфоциты - 50±7,0 и 48±6,0; СОЭ - 17±0,4 и 19±0,7 мм/л). Из животных 4-й группы к 48 часам после внутрибрюшинной инъекции погибла одна особь, остальные - в течение следующих 3-х часов. Клинико-лабораторные данные позволили выявить лейкоцитопению, а также повышение СОЭ (лейкоциты - 10,0±0,3х109/л; лимфоциты - 47±4,0; СОЭ - 20±0,7 мм/ч). При макроскопическом исследовании брюшной полости на аутопсии обнаружен геморрагический мутный выпот с неприятным запахом. На вздутых петлях кишечника имеются наложения фибрина, плохо снимающиеся пинцетом; отмечается гиперемия висцеральной и. париетальной брюшины с инъекцией сосудов. При бактериологическом исследовании выпота получен рост Е.соИ со степенью обсемененности 108-109 микробных тел/мл (таблица 28).
