Введение к работе
Актуальность проблемы. Резекции и реконструктивные операции на полых органах желудочно-кишечного тракта составляют 12-15% всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости [Курыгин А А 2001, Макаров К И 2000, Мумладзе Р Б 2000]
Отмечая значительные успехи современной реконструктивной хирургии в диагностике и лечении заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, следует отметить, что в данном разделе хирургии до сих пор остается много сложных и до конца неразрешенных вопросов
Достижения современной анестезиологии и реаниматологии, появление ряда новых антибактериальных препаратов, расширили показания к радикальным операциям на органах желудочно-кишечного тракта [Макаров К И 2000, Мустафин А X 2001]
Вместе с тем сложность ситуаций при проведении оперативных вмешательств, а также вариабельность внутриорганной архитектоники полых органов желудочно-кишечного тракта, обуславливают развитие большого количества осложнений, оставляют данные операции в категории наиболее сложных [Левин М М 1998, Сигал М 3 1991]
Проведение резекции и последующее формирование анастомоза полого органа является завершающим и важнейшим этапом большинства реконструктивных операций [Гусев О А, Галкин Р.А 1997, Черноусое А Ф 2000, Чибис О А. 1987] По ряду причин, одним из наиболее частых и грозных осложнений, является несостоятельность швов анастомоза, развивающаяся при плановых оперативных вмешательствах в 4-7% случаев, при экстренных операциях достигает 18-22% Показатели летальности при развитии данного осложнения достигают 47-60% и практически не имеют тенденции к снижению [Левин М М. 1998, Мумладзе Р Б 2000, Постолов П М.1988]
Наличие многочисленных исследований, посвященных различным способам и методам профилактики несостоятельности анастомозов полых
органов, свидетельствует о нерешенности проблемы [Зиневич ВП 1997, Курыгин А А 2000, Хасанов А Г 1997, Grim Е 1998, Delaney S.P 1998 ]
Особые трудности возникают при выполнении резекций полых органов желудочно-кишечного тракта у больных пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией внутренних органов, проявлениями атеросклероза [Земляной А Г, Хайдаров Г А 1986, Kinsin Р 2003] Наличие сопутствующих заболеваний нарушает нормальный процесс компенсации, существенно замедляет динамику восстановления функционального состояния организма [Коробаев ХК.1998, Напалков ПН 1981, Поташев Л В1985] В результате, в раннем послеоперационном периоде резко замедляются процессы регенерации не только в области анастомоза и послеоперационной ране, но и во всем организме [Мустафин, А. Х2000, НузовБ Г 2005]
Выявление и изучение причин, приводящих к развитию такого грозного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, совершенствование техники проведения оперативных вмешательств, а также разработка алгоритмов хирургической тактики при выполнении как плановых, так и экстренных оперативных вмешательствах на полых органах, связанных с формированием анастомозов, является одной из актуальных проблем хирургии желудочно-кишечного тракта В этой связи, представляется актуальным поиск новых путей улучшения результатов реконструктивных операций на полых органах желудочно-кишечного тракта Одним из перспективных, является применение стимуляторов репаративной регенерации в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта, так как одной из причин развития несостоятельности анастомозов является невозможность в полной мере восстановить биологический потенциал репаративной регенерации в тканях анастомозов полых органов [Алферов А В 1995, Мустафин, А Х.2000, Нузов Б Г 2005]
Эффективная стимуляция репаративной регенерации,
обеспечивающая полноценное структурное и функциональное
восстановление анастомозируемых органов может явиться основой для разработки принципиально новых хирургических методов профилактики осложнений, в том числе и профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта [Алферов А В 1995, Нигматуллин Р Т 2003, Tebalm G D 2000]
Очевидно, что проведение стимуляции репаративной регенерации в резецированном органе необходимо комплексно сочетать с проведением мероприятий, направленных как на улучшение предоперационной подготовки больного к обширным резекциям и реконструктивным операциям, так и на оптимизацию операционной техники, сохранения адекватного кровоснабжения в зоне анастомоза, а также в назначении рациональной антибактериальной терапии в зависимости от уровня выполнения оперативного вмешательства [Кныш В И 1996, Кузин Н.М 1997, Левин М М 1998, Мумладзе Р Б 2000, Мустафин А X., Хасанов С Р 2004]
Разработка комплексного подхода к методам проведения оперативных вмешательств и профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение несостоятельности при формировании анастомозов полых органов в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта определило цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования. Улучшение результатов лечения при резекциях и реконструктивных операциях в хирургии желудочно-кишечного тракта Задачи исследования
Провести анализ результатов реконструктивных операций и резекций полых органов желудочно-кишечного тракта по материалам клиники.
Изучить в эксперименте динамику морфологических, реометрических и прочностных изменений в стенках анастомозов полых органов, сформированных с применением 5-оксиметилурацила, стимулятора регенерации «Аллоплант», клея «Сульфакрилат», а также их сочетанного
воздействия и обосновать методы профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта
3 Разработать комплекс методов профилактики несостоятельности
анастомозов с применением гофрирующего жома и стимуляторов
репаративной регенерации в хирургии желудочно-кишечного тракта
4 Разработать и экспериментально обосновать способ формирования
межкишечного анастомоза при экстренных оперативных вмешательствах
5 Создать алгоритм хирургической тактики при формировании анастомозов
полых органах в неотложной хирургии желудочно-кишечного тракта
6 Изучить непосредственные результаты лечения больных с применением
разработанного комплекса профилактики несостоятельности анастомозов
Научная новизна На моделях анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта исследовано взаимодействие стимуляторов репаративной регенерации 5-оксиметилурацила и аллогенного стимулятора регенерации «Аллоплант» Установлено их положительное влияние на процессы репаративной регенерации
Доказана эффективность предоперационной подготовки пероральным применением 5-оксиметилурацила в целях профилактики несостоятельности анастомозов при резекциях и реконструктивных операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта (Патент РФ №2304973) и создана лекарственная рентгенконтрастная диагностическая система с бария сульфатом и оксиметилурацилом в форме сферы (Патент РФ 2275197)
В эксперименте и клинической практике доказана эффективность сочетанного местного интраоперационного применения 5-оксиметилурацила с аллогенным стимулятором репаративной регенерации «Аллоплант» и клея «Сульфакрилат» в целях профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта (Патент РФ №2304972)
Разработан инвагинационный способ формирования межкишечных анастомозов, обладающий высокими механическими и биологическими прочностными свойствами, позволяющий применять его в условиях некоторых форм перитонита (Патент РФ №2272578)
Разработаны специальные хирургические инструменты гофрирующий жом для резекций полых органов (Патент РФ №2162301) и гофрирующий жом для малоинвазивных резекций (Патент РФ № 2261060), позволяющие снизить ишемические нарушения и травматизацию стенок полых органов, исключить бактериальное загрязнение операционного поля кишечным содержимым, а также уменьшить продолжительность выполнения операции
В процессе исследования разработаны и применены методы предоперационной эндоскопической подготовки больных с осложненной язвенной болезнью 12 перегной кишки (Патент РФ № 2279881), способ определения жизнеспособности кишки (Патент РФ № 2261042), способ стимуляции послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2261126) Всего, по теме диссертации получено 9 патентов
Практическая значимость работы. Разработан комплекс мероприятий профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта, состоящий из методов предоперационной подготовки, интраоперационной защиты анастомозов и послеоперационного ведения больных
Разработан инвагинационный способ формирования межкишечных анастомозов при неотложных оперативных вмешательствах, позволяющий применять его в условиях некоторых форм перитонита
Гофрирующие жомы для резекций желудка и других полых органов позволяют уменьшить нарушения кровоснабжения в стенках анастомозируемых органов, исключить бактериальное загрязнение операционного поля, а также снизить длительность оперативного вмешательства
Изученные аспекты интраперитонеальной транслокации бактерий при резекциях и реконструктивных операциях полых органов желудочно-кишечного тракта позволили разработать принципы рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерашш
Разработанный алгоритм хирургической тактики при формировании анастомозов полых органов в экстренной хирургии желудочно-кишечного тракта позволяет осуществлять принцип индивидуального выбора способов проведения операции и декомпрессии и стимуляции кишечника в раннем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту.
Стимулятор репаративной регенерации 5-оксиметилурацнл является эффективным средством предоперационной и интраоперационной профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта
Аллогенный стимулятор регенерации биоматериал «Аллоплант» не вызывает реакции тканевого отторжения и в сроки до 30 суток подвергается резорбции с замещением рыхлой соединительной тканью
3 Сочетание 5-оксиметилурацил с аллогенным стимулятором регенерации
биоматериалом «Аллоплант» взаимно потенцируют репаративную
регенерацию тканей, а клеевая пленка «Сульфакрилата» создает
бактериальный барьер и придает дополнительную герметичность
анастомозу
4 Метод инвагинационного формирования межкишечных анастомозов
обладает высокой механической прочностью и позволяет использовать его в
условиях некоторых форм перитонита.
5 Применение гофрирующих жомов для резекций полых органов позволяют
уменьшить послеоперационные осложнения, и оптимизирует проведение
резекций и реконструктивных операций в хирургии желудочно-кишечного
тракта.
6 Оценка бактериального пейзажа и интраперитонеальной транслокации бактерий позволяет применить рациональную антибактериальную терапию в зависимости от уровня желудочно-кишечного тракта, на котором выполняется оперативное вмешательство
Внедрение результатов исследования. Материалы данного исследования и клинические методы апробированы и внедрены в практику клиники БГМУ и городских клинических больниц, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии БГМУ
Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (2001, 2002 гг), на Всероссийских научно-практических конференциях «Новые технологии в хирургии» (Уфа 1998, 2003), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (2007)
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 29 опубликованных статьях, в том числе — 2-х, входящих в список изданий, реферируемых ВАК, 1-й монографии, 1-й методической рекомендации
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой — профессор В В Плечев) ФГУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет (ректор - член-корреспондент РАМН профессор В М Тимербулатов) министерства здравоохранения РФ
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")